พิษพาราเซตามอล

พิษพาราเซตามอลอาจทำให้เกิดโรคกระเพาะและลำไส้อักเสบได้ภายในไม่กี่ชั่วโมง และอาจทำให้เกิดความเสียหายต่อตับภายใน 1-3 วันหลังจากรับประทานเข้าไป ความรุนแรงของความเสียหายต่อตับหลังจากรับประทานยาเกินขนาดเพียงครั้งเดียวสามารถคาดการณ์ได้จากความเข้มข้นของพาราเซตามอลในพลาสมา

การรักษาด้วยอะเซทิลซิสเทอีนสามารถป้องกันหรือลดความเป็นพิษต่อตับจากพาราเซตามอลได้

[ 1 ], [ 2 ]

กลไกการเกิดโรค

พาราเซตามอลมีอยู่ในยาที่จำหน่ายหน้าเคาน์เตอร์มากกว่า 100 ชนิด รวมถึงยาสำหรับเด็ก (แคปซูล เม็ด และน้ำเชื่อม) และยาที่ใช้สำหรับอาการไอและหวัด ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์หลายชนิดยังมีพาราเซตามอลเป็นส่วนประกอบด้วย ด้วยเหตุนี้จึงมักเกิดการใช้ยาพาราเซตามอลเกินขนาด สารพิษหลักของพาราเซตามอลคือ N-acetyl-b-benzoquinoneimine ซึ่งผลิตโดยระบบเอนไซม์ไซโตโครม P450 ของตับ และจะถูกกำจัดพิษในตับด้วยกลูตาไธโอน การใช้ยาเกินขนาดเฉียบพลันจะทำให้กลูตาไธโอนที่สะสมอยู่ในตับลดลง ส่งผลให้ N-acetyl-b-benzoquinoneimine สะสมจนเซลล์ตับตาย และอาจส่งผลเสียต่ออวัยวะอื่นๆ (ไต ตับอ่อน) ได้ ในทางทฤษฎี โรคตับจากแอลกอฮอล์และโภชนาการที่ไม่ดีอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บได้ เนื่องจากระบบเอนไซม์ของเซลล์ตับถูกเปลี่ยนแปลงเพื่อผลิต N-acetyl-b-benzoquinoneimine ในปริมาณที่เพิ่มขึ้น และเนื่องจากการสูญเสีย (ซึ่งมักเกิดขึ้นกับผู้ติดสุรา) จึงทำให้มีกลูตาไธโอนสะสมน้อยลง อย่างไรก็ตาม ยังไม่ชัดเจนว่าความเสี่ยงนั้นเพิ่มขึ้นจริงหรือไม่ การดื่มแอลกอฮอล์อาจช่วยป้องกันได้ เนื่องจากเอนไซม์ P450 ของตับจะเผาผลาญเอธานอลเป็นหลัก และด้วยเหตุนี้ จึงไม่สามารถผลิต N-acetyl-b-benzoquinoneimine ที่เป็นพิษได้

ในกรณีพิษ จำเป็นต้องได้รับยาเกินขนาดเฉียบพลันมากกว่า 150 มก./กก.น้ำหนักตัว (ประมาณ 7 กรัมสำหรับผู้ใหญ่) ภายใน 24 ชั่วโมง

การใช้ยาเกินขนาดเป็นเวลานานหรือใช้ยาซ้ำๆ กันเป็นเวลานานอาจส่งผลให้ตับเสียหายได้ในบางกรณี การใช้ยาเกินขนาดเป็นเวลานานมักเกิดจากการใช้ยาเกินขนาดในปริมาณที่ไม่เหมาะสมเพื่อรักษาอาการปวด ไม่ใช่จากการวางยาพิษโดยตั้งใจ

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

อาการ พิษพาราเซตามอล

อาการพิษเล็กน้อยอาจไม่มีอาการ หรืออาจมีอาการเพียงเล็กน้อยภายใน 48 ชั่วโมงหลังการใช้ยา

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

การใช้ยาพาราเซตามอลเกินขนาดเพียงครั้งเดียวอย่างเฉียบพลัน

อาการทางคลินิกที่ผ่าน 4 ระยะ ได้แก่ เบื่ออาหาร อาเจียน คลื่นไส้ ปวดบริเวณใต้ชายโครงขวา อาจพบการทำงานของเอนไซม์แอสปาร์เตตอะมิโนทรานสเฟอเรส (AST) และอะลานีนอะมิโนทรานสเฟอเรส (ALT) เพิ่มขึ้น และในกรณีที่เป็นพิษรุนแรง อาจพบบิลิรูบินรวมและ INR เพิ่มขึ้น การทำงานของเอนไซม์ AST มากกว่า 1,000 U/L มีแนวโน้มว่าเกิดจากพิษพาราเซตามอลมากกว่าในโรคตับอักเสบเรื้อรังหรือโรคตับจากแอลกอฮอล์ อาจเกิดภาวะไตวายและตับอ่อนอักเสบได้ โดยบางครั้งอาจไม่มีภาวะตับวาย หลังจาก 5 วัน ความเสียหายของตับจะค่อยๆ ลดลงหรือลุกลามไปสู่ภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว ซึ่งมักจะถึงแก่ชีวิต

ควรพิจารณาให้ผู้ป่วยทุกรายใช้ยาพาราเซตามอลเกินขนาด เนื่องจากการใช้ยาเกินขนาดมักเกิดขึ้นได้บ่อย นอกจากนี้ ในระยะเริ่มแรก อาการใช้ยาเกินขนาดมักมีเพียงเล็กน้อย อาจถึงแก่ชีวิตแต่สามารถรักษาได้ และผู้ป่วยที่มีความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงหรือเคยฆ่าตัวตายอาจไม่รายงานอาการดังกล่าว

ความน่าจะเป็นและความรุนแรงของความเสียหายของตับสามารถทำนายได้จากปริมาณของยาที่รับประทานเข้าไป หรือแม่นยำกว่านั้นคือจากความเข้มข้นในเลือด หากทราบเวลาที่รับประทานยา สามารถใช้โนโมแกรมของ Ramack-Matthew เพื่อทำนายความรุนแรงของความเสียหายของตับได้ หากไม่ทราบเวลาที่รับประทานยา จะไม่สามารถใช้โนโมแกรมได้ ในกรณีที่รับประทานพาราเซตามอลรูปแบบดั้งเดิมหรือออกฤทธิ์เร็วเกินขนาดเพียงครั้งเดียว (ดูดซึมได้เร็วกว่า 7-8 นาที) ความเข้มข้นจะถูกวัดหลังจากรับประทาน 4 ชั่วโมง และแสดงค่าบนโนโมแกรม หากความเข้มข้นอยู่ที่ 150 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร (990 มิลลิโมลต่อลิตร) และไม่มีอาการมึนเมา ความเสี่ยงต่อความเสียหายของตับจะต่ำมาก ความเข้มข้นที่สูงขึ้นบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของภาวะตับวาย ในกรณีที่รับประทานพาราเซตามอลออกฤทธิ์นานเกินขนาด (ซึ่งมีความเข้มข้นสูงสุด 2 ครั้ง โดยห่างกัน 4 ชั่วโมง) ความเข้มข้นจะถูกวัดหลังจากรับประทาน 4 ชั่วโมง และอีกครั้งหลังจากนั้น 4 ชั่วโมง การรักษาจะระบุไว้หากตัวบ่งชี้ตัวใดตัวหนึ่งเกินพารามิเตอร์เส้น Rumack-Matthew

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

การได้รับพาราเซตามอลเกินขนาดเรื้อรัง

อาการอาจไม่ปรากฏหรือคล้ายกับอาการของการใช้ยาเกินขนาดเฉียบพลัน ไม่ใช้โนโมแกรมของ Ramek-Matthew แต่ความน่าจะเป็นของตับวายที่มีนัยสำคัญทางคลินิกสามารถประมาณได้จากกิจกรรมของอะมิโนทรานสเฟอเรสและความเข้มข้นของพาราเซตามอลในเลือด หากค่า AST และ ALT ปกติ (<50 U/L) และความเข้มข้นของพาราเซตามอล <10 μg/ml ความเสียหายของตับก็ไม่น่าจะเกิดขึ้น หากกิจกรรมของอะมิโนทรานสเฟอเรสอยู่ในขีดจำกัดปกติ แต่ความเข้มข้นของพาราเซตามอลมากกว่า 10 μg/ml และมีความเป็นไปได้ที่ตับจะเสียหาย ควรวัดกิจกรรมของ AST และ ALT ซ้ำภายใน 24 ชั่วโมง หากกิจกรรมของเอนไซม์ไม่เพิ่มขึ้นหลังจากวัดซ้ำ ความเสี่ยงของตับวายจะต่ำ หากกิจกรรมเพิ่มขึ้น อาจสันนิษฐานได้ว่าตับเสียหาย ควรสันนิษฐานว่าตับเสียหายในกรณีที่กิจกรรมของอะมิโนทรานสเฟอเรสสูงในตอนแรก โดยไม่คำนึงถึงความเข้มข้นของพาราเซตามอลในเลือด

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

ขั้นตอน

เวที	เวลาตั้งแต่การเข้าเรียน	คำอธิบาย
ฉัน	0-24 ชม.	อาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน
ครั้งที่สอง	24-72 ชม.	อาการปวดบริเวณใต้ชายโครงขวา (ลักษณะเฉพาะ) ALT, AST และในพิษรุนแรง อาจพบบิลิรูบินรวมและ INR สูงขึ้น
ที่สาม	72-96 ชม.	อาการอาเจียนและอาการตับวาย ALT, AST, บิลิรูบินรวมและ INR สูงสุด ไตวายและตับอ่อนอักเสบอาจเกิดขึ้นได้ในบางกรณี
สี่	>5 วัน	การเสื่อมถอยของความเสียหายของตับหรือการดำเนินไปสู่ภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว (บางครั้งอาจถึงแก่ชีวิต)

[ 24 ]

การรักษา พิษพาราเซตามอล

หากสงสัยว่ามีพาราเซตามอลอยู่ในทางเดินอาหาร แพทย์จะสั่งให้ใช้ถ่านกัมมันต์ ยาแก้พิษพาราเซตามอลคืออะเซทิลซิสเทอีน ซึ่งเป็นสารตั้งต้นของกลูตาไธโอน โดยจะลดความเป็นพิษของพาราเซตามอลโดยเพิ่มปริมาณกลูตาไธโอนสำรองในตับ และอาจลดด้วยกลไกอื่นด้วย

ในกรณีพิษเฉียบพลัน กำหนดให้ใช้อะเซทิลซิสเทอีนหากความน่าจะเป็นของความเสียหายต่อตับขึ้นอยู่กับขนาดของพาราเซตามอลหรือความเข้มข้นของยาในพลาสมาของเลือด ยานี้จะมีประสิทธิภาพสูงสุดภายใน 8 ชั่วโมงแรกหลังจากได้รับพิษ

ในกรณีที่เกิดพิษเรื้อรัง แพทย์จะสั่งจ่ายอะเซทิลซิสเทอีนเป็นเวลา 24 ชั่วโมงแรก หากมีแนวโน้มว่าตับจะได้รับความเสียหาย (ALT และ AST ไม่สูงขึ้น ความเข้มข้นของพาราเซตามอลจะเพิ่มขึ้นเล็กน้อย) หาก ALT และ AST ไม่สูงขึ้นในระหว่างการศึกษาซ้ำ (หลังจาก 24 ชั่วโมง) ให้หยุดการให้อะเซทิลซิสเทอีน ในกรณีที่ AST และ ALT เพิ่มขึ้น จำเป็นต้องติดตามเอนไซม์ทุกวันและให้การรักษาด้วยอะเซทิลซิสเทอีนต่อไปจนกว่าพารามิเตอร์เหล่านี้จะกลับสู่ภาวะปกติ หากมีแนวโน้มว่าตับจะได้รับความเสียหาย (โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีกิจกรรมของทรานส์อะมิเนสสูงเมื่อเข้ารับการรักษา) แพทย์จะให้การรักษาด้วยอะเซทิลซิสเทอีนแบบครบชุด

อะเซทิลซิสเทอีนมีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันทั้งเมื่อให้ทางเส้นเลือดดำและทางปาก โดยให้ทางเส้นเลือดดำในลักษณะการให้ยาต่อเนื่อง โดยให้ยาโหลดขนาด 150 มก./กก. ในสารละลายกลูโคส 5% หรือโซเดียมคลอไรด์ 0.9% ปริมาตร 200 มล. เป็นเวลา 15 นาที จากนั้นให้ยารักษาขนาด 50 มก./กก. ในสารละลายกลูโคส 5% หรือโซเดียมคลอไรด์ 0.9% ปริมาตร 500 มล. เป็นเวลา 4 ชั่วโมง จากนั้นให้ยา 100 มก./กก. ในสารละลายกลูโคส 5% หรือโซเดียมคลอไรด์ 0.9% ปริมาตร 1,000 มล. เป็นเวลา 16 ชั่วโมง เมื่อรักษาเด็ก จำเป็นต้องปรับขนาดยาเพื่อลดปริมาณของเหลวทั้งหมดที่ให้ไป ควรปรึกษากับศูนย์พิษวิทยา

ขนาดยาเริ่มต้นของอะเซทิลซิสเทอีนเมื่อรับประทานทางปากคือ 140 มก./กก. จากนั้นจึงกำหนดให้รับประทานยาขนาด 70 มก./กก. เพิ่มเติมอีก 17 ครั้งทุก 4 ชั่วโมง เนื่องจากยานี้มีรสชาติที่ไม่พึงประสงค์ จึงกำหนดให้รับประทานยาโดยเจือจางด้วยเครื่องดื่มอัดลมหรือน้ำผลไม้ในอัตราส่วน 1:4 แต่การใช้ยาอาจทำให้เกิดอาการอาเจียนได้ หากเกิดอาการอาเจียน อาจกำหนดให้รับประทานยาแก้อาเจียนได้ หากเกิดอาการอาเจียนภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากรับประทานยาแก้อาเจียน ให้รับประทานยาอีกครั้ง

การรักษาภาวะตับวายเป็นการรักษาแบบประคับประคอง ผู้ป่วยที่มีภาวะตับวายขั้นรุนแรงอาจต้องได้รับการปลูกถ่ายตับ

พยากรณ์

หากได้รับการรักษาที่เหมาะสม อัตราการเสียชีวิตจะต่ำ ภายใน 24-48 ชั่วโมง อาการที่บ่งบอกว่าเป็นโรคร้าย ได้แก่:

• ค่า pH <7.3 หลังการบำบัดด้วยการแช่น้ำอย่างเพียงพอ
• INR>3;
• ครีเอตินิน >2.6;
• โรคสมองตับระยะที่ 3 (สับสนและง่วงซึม กึ่งมีสติ) หรือระยะที่ 4 (มึนงงและโคม่า)
• ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและเกล็ดเลือดต่ำ

ตรวจสอบพารามิเตอร์ข้างต้น 24 และ 48 ชั่วโมงหลังจากเกิดพิษ พิษพาราเซตามอลเฉียบพลันไม่ก่อให้เกิดโรคตับแข็ง

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]