การฟอกไตเพื่อรักษาอาการพิษเฉียบพลัน

การฟอกไตเป็นวิธีการกำจัดสารพิษ (อิเล็กโทรไลต์และไม่ใช่อิเล็กโทรไลต์) ออกจากสารละลายคอลลอยด์และสารละลายของสารที่มีโมเลกุลสูง โดยอาศัยคุณสมบัติของเมมเบรนบางชนิดในการส่งผ่านโมเลกุลและไอออน แต่ยังคงอนุภาคคอลลอยด์และโมเลกุลขนาดใหญ่ไว้ จากมุมมองทางกายภาพ การฟอกไตคือการแพร่แบบอิสระร่วมกับการกรองสารผ่านเมมเบรนกึ่งซึมผ่านได้

เมมเบรนที่ใช้ในการฟอกไตสามารถแบ่งได้เป็น 2 ประเภทหลัก ได้แก่ เมมเบรนเทียม (เซลโลเฟน คูโปรเฟน เป็นต้น) และเมมเบรนธรรมชาติ (เยื่อบุช่องท้อง เมมเบรนฐานของไต เยื่อหุ้มปอด เป็นต้น) ขนาดของรูพรุนของเมมเบรน (5-10 นาโนเมตร) อนุญาตให้โมเลกุลอิสระที่ไม่จับกับโปรตีนและมีขนาดเหมาะสมกับขนาดรูพรุนของเมมเบรนสามารถทะลุผ่านได้ ความเข้มข้นของส่วนที่ไม่จับกับโปรตีนของสารพิษเท่านั้นที่เป็นจุดเริ่มต้นสำหรับการประเมินเชิงปริมาณของผลที่เป็นไปได้ของการฟอกไต เนื่องจากเป็นตัวกำหนดความสามารถของสารเคมีในการผ่านเมมเบรนเทียมหรือเมมเบรนธรรมชาติ หรือ "ความสามารถในการฟอกไต" คุณสมบัติทางกายภาพและทางพิษวิทยาของสารเคมีที่มีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับความสามารถในการฟอกไต โดยคุณสมบัติทางฟิสิกส์และทางพิษวิทยาของสารเคมีนั้นกำหนดอิทธิพลต่อประสิทธิภาพของการฟอกไตดังนี้:

• สารพิษจะต้องมีน้ำหนักโมเลกุลค่อนข้างต่ำ (ขนาดโมเลกุลไม่ควรเกิน 8 นาโนเมตร) เพื่อให้สามารถแพร่กระจายได้อย่างอิสระผ่านเยื่อกึ่งซึมผ่านได้
• จะต้องละลายน้ำได้และมีอยู่ในพลาสมาในสถานะอิสระที่ไม่ผูกติดกับโปรตีน หรือพันธะนี้ต้องกลับได้ง่าย กล่าวคือ เมื่อความเข้มข้นของสารพิษอิสระลดลงในระหว่างการไดอะไลซิส จะต้องเติมเต็มอย่างต่อเนื่องโดยปลดปล่อยสารพิษออกจากพันธะโปรตีน
• สารพิษจะต้องหมุนเวียนอยู่ในเลือดเป็นเวลาช่วงหนึ่ง ซึ่งเพียงพอที่จะเชื่อมต่ออุปกรณ์ “ไตเทียม” และส่ง BCC หลาย ๆ ตัวผ่านเครื่องฟอกไตได้ ซึ่งอย่างน้อยก็ 6-8 ชั่วโมง
• จะต้องมีความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างความเข้มข้นของสารพิษในเลือดและอาการทางคลินิกของอาการพิษ ซึ่งจะกำหนดข้อบ่งชี้สำหรับการฟอกไตและระยะเวลาในการฟอกไต

จนถึงปัจจุบันนี้ แม้ว่าจะมีอุปกรณ์ “ไตเทียม” ประเภทต่างๆ มากมาย แต่หลักการทำงานของอุปกรณ์เหล่านี้ยังคงเหมือนเดิม โดยประกอบด้วยการสร้างการไหลเวียนของเลือดและสารไดอะไลเสททั้งสองด้านของเยื่อกึ่งซึมผ่านได้ ซึ่งเป็นพื้นฐานในการทำงานของเครื่องไดอะไลซิส-อุปกรณ์แลกเปลี่ยนมวล

ของเหลวไดอะไลเสทได้รับการเตรียมในลักษณะที่คุณสมบัติออสโมซิส อิเล็กโทรไลต์ และค่า pH ของของเหลวสอดคล้องกับระดับของตัวบ่งชี้เหล่านี้ในเลือด ในระหว่างการฟอกไต ของเหลวจะถูกให้ความร้อนถึง 38-38.5 °C ซึ่งในกรณีนี้ การใช้ของเหลวดังกล่าวจะไม่ทำให้เกิดภาวะสมดุลภายใน การเปลี่ยนแปลงพารามิเตอร์มาตรฐานของของเหลวไดอะไลเสทจะดำเนินการตามข้อบ่งชี้พิเศษ การถ่ายโอนสารพิษจากเลือดไปยังของเหลวไดอะไลเสทเกิดขึ้นเนื่องจากความแตกต่าง (การไล่ระดับ) ของความเข้มข้นทั้งสองด้านของเมมเบรน ซึ่งต้องใช้ของเหลวไดอะไลเสทในปริมาณมาก ซึ่งจะถูกกำจัดออกอย่างต่อเนื่องหลังจากผ่านเครื่องฟอกไต

การฟอกไตถือเป็นวิธีการล้างพิษที่มีประสิทธิภาพสูงในกรณีที่ได้รับพิษเฉียบพลันจากยาหลายชนิดและไฮโดรคาร์บอนที่มีคลอรีน (ไดคลอโรอีเทน คาร์บอนเตตระคลอไรด์) สารประกอบของโลหะหนักและสารหนู สารทดแทนแอลกอฮอล์ (เมทานอลและเอทิลีนไกลคอล) ซึ่งเนื่องจากคุณสมบัติทางฟิสิกเคมี จึงมีความสามารถในการฟอกไตได้เพียงพอ

ควรทราบว่าเมื่อทำการรักษาด้วยการฟอกไต จำเป็นต้องกำหนดความสัมพันธ์ระหว่างอาการทางคลินิกของพิษและความเข้มข้นของสารพิษในเลือดอย่างไดนามิก โดยจะสังเกตเห็นได้ชัดเจนที่สุดเมื่อสัมผัสกับสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท และอาจเปลี่ยนแปลงได้ดังนี้:

• พลวัตเชิงบวกของข้อมูลทางคลินิกในระหว่างการฟอกไตจะมาพร้อมกับการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของความเข้มข้นของสารพิษในเลือด ซึ่งบ่งชี้ถึงการดำเนินไปที่ดีของโรค ซึ่งโดยปกติจะสังเกตได้จากการใช้ HD ในระยะเริ่มต้นในวันแรกของการรักษา
• พลวัตทางคลินิกเชิงบวกไม่ได้มาพร้อมกับการลดลงของความเข้มข้นของสารพิษในเลือดควบคู่กัน การปรับปรุงข้อมูลทางคลินิกในกลุ่มผู้ป่วยนี้สามารถอธิบายได้จากผลดีต่อการขนส่งออกซิเจนที่สร้างขึ้นโดยอุปกรณ์ "ไตเทียม" ซึ่งได้รับการยืนยันจากการศึกษาองค์ประกอบของก๊าซในเลือดที่เกี่ยวข้อง ผู้ป่วยบางรายในกลุ่มนี้มีอาการแย่ลงบ้างและความเข้มข้นของสารพิษเพิ่มขึ้นเล็กน้อยควบคู่กันภายใน 1-5 ชั่วโมงหลังการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม เห็นได้ชัดว่าเกิดจากการที่สารพิษเข้าสู่ทางเดินอาหารอย่างต่อเนื่องหรือความเข้มข้นในเลือดเท่ากับความเข้มข้นในเนื้อเยื่ออื่นๆ ของร่างกาย
• การที่ความเข้มข้นของสารพิษในเลือดลดลงอย่างเห็นได้ชัดไม่ได้มาพร้อมกับการเปลี่ยนแปลงทางคลินิกในเชิงบวก ซึ่งเกิดขึ้นพร้อมกับการเกิดภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว

การปรับเปลี่ยนการกรองของการฟอกไตในระยะพิษมักใช้ในกรณีที่รับผู้ป่วยเข้ารักษาช้า โดยปกติแล้ว จะต้องแก้ไขการเปลี่ยนแปลงของพารามิเตอร์ภาวะธำรงดุลที่เกิดขึ้นอันเป็นผลจากภาวะขาดออกซิเจนและความผิดปกติของการเผาผลาญในระยะยาว ควบคู่ไปกับการกำจัดสารพิษออกจากเลือด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

เทคนิคการฟอกไตสำหรับอาการพิษเฉียบพลัน

อุปกรณ์	เครื่องไตเทียม
อุปกรณ์ถ่ายโอนมวล	ไดอะไลเซอร์
ระบบทางหลวง	พิเศษแบบใช้แล้วทิ้ง
การเข้าถึงหลอดเลือด	การใส่สายสวนหลอดเลือดหลักด้วยสายสวนที่มีช่องว่างสองช่องโดยใช้หลอดเลือดใต้ไหปลาร้า ตามด้วยการตรวจเอกซเรย์อวัยวะทรวงอก
การเตรียมตัวเบื้องต้น
ภาวะเลือดจาง	ของเหลว 12-15 มิลลิลิตร ต่อน้ำหนักตัวผู้ป่วย 1 กิโลกรัม จนค่าฮีมาโตคริตลดลงภายใน 35-40% และความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลางถึงประมาณ 80-120 มิลลิเมตรปรอท
การเติมเฮปาริน	โซเดียมเฮปาริน 500-1000 IU/ชม. ต่อน้ำหนักตัวผู้ป่วย 1 กก. ในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออก ให้เฮปารินในปริมาณที่ลดลง 1.5-2 เท่า โดยให้ยาทางเส้นเลือดดำอย่างต่อเนื่องในสารละลายกลูโคสหรืออิเล็กโทรไลต์แบบไอโซโทนิก หรือให้เฮปารินเฉพาะที่โดยทำให้โซเดียมเฮปารินไม่ทำงานด้วยโปรตามีนซัลเฟตที่ทางออกของเครื่องฟอกไต
อัตราการไหลเวียนของเลือด	150-200 มล./นาที (ภายในการชะล้างสารพิษเป็นสองเท่า) โดยค่อยๆ เพิ่มอัตราการไหลเวียนไปยังระดับที่ต้องการภายใน 10-15 นาที
ปริมาณการไหลเวียนของเลือด	ครั้งละ 36 ถึง 100 ลิตร ต่อการฟอกไต 1 ครั้ง (5-15 BCC)
ข้อบ่งชี้ในการใช้	พิษทางคลินิกจากสารพิษที่ฟอกไตได้ ยา ไฮโดรคาร์บอนคลอรีน เมทานอล เอทิลีนไกลคอล โลหะหนัก สารหนู การตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบสารพิษที่ฟอกไตได้ในเลือดในความเข้มข้นที่สำคัญ ภาพทางคลินิกที่ชัดเจนของพิษที่หมุนเวียนอยู่ในเลือดเป็นเวลานาน
ข้อห้ามใช้	ความดันโลหิตต่ำที่ดื้อต่อการรักษาและการใช้ยาเพิ่มความดันโลหิต เลือดออกในทางเดินอาหารและช่องท้อง
โหมดที่แนะนำ	ระยะเวลาในการฟอกไต 1 ครั้งไม่น้อยกว่า 6-8 ชั่วโมง ในกรณีพิษบาร์บิทูเรต อาจเพิ่มระยะเวลาได้ (สูงสุด 12-14 ชั่วโมง) โดยอาศัยข้อมูลในห้องปฏิบัติการหรือข้อมูลทางระบบประสาทเชิงบวกก่อนที่จะเริ่มมีอาการมึนงงผิวเผิน ในกรณีพิษรุนแรงจากสารประกอบโลหะหนักและสารหนู ให้ฟอกไตต่อไปอีก 10-12 ชั่วโมงเพื่อฟอกเลือดให้บริสุทธิ์ ปริมาณ การใช้ยูนิตไธออลในกรณีพิษปานกลางจากสารประกอบโลหะหนักและสารหนู คือ 20-30 มล./ชม. ในกรณีพิษรุนแรง - 30-40 มล./ชม. ของสารละลาย 5% เอธานอลในกรณีพิษเอทิลีนไกลคอลและเมทานอล - 2-3 มล. ของสารละลาย 96% ต่อน้ำหนักตัวผู้ป่วย 1 กก. (เจือจาง 10 เท่าในสารละลายกลูโคส 5 หรือ 10%) ในกรณีที่เกิดพิษจากสารอินทรีย์ในใบ ให้เพิ่มขนาดยาแก้พิษ (อะโทรพีน, โคลีนเอสเทอเรสรีแอคติเวเตอร์) 2-3 เท่า หากสามารถควบคุมด้วยห้องปฏิบัติการได้ ให้เพิ่มขนาดยาแก้พิษเพื่อให้ปริมาณยาในเลือดเกินระดับพิษ หากความเข้มข้นของสารพิษในเลือดเพิ่มขึ้นหรืออาการพิษทางคลินิกยังคงอยู่หลังจากสิ้นสุดการฟอกไต ให้ทำซ้ำอีกครั้ง ในกรณีที่เกิดพิษจาก FOI จำนวนครั้งในการฟอกไตจะเพิ่มขึ้นเป็น 4-10 ครั้ง จนกว่าเลือดจะได้รับการชำระล้างสารพิษเมตาบอไลต์และเริ่มฟื้นฟู AChE ให้คงที่ ในกรณีที่เกิดพิษรุนแรง วิธีที่เลือกใช้คือการฟอกไตเป็นเวลานาน (หลายวัน - ต่อสัปดาห์)