ภาวะเป็นพิษจากแอมโมเนีย: อาการและผลที่ตามมา

แอมโมเนียเป็นก๊าซไม่มีสี มีกลิ่นฉุนรุนแรง ใช้กันอย่างแพร่หลายในอุตสาหกรรมและเกษตรกรรม และเป็นสารทำความเย็นในหน่วยทำความเย็น เมื่อได้รับความเข้มข้นสูง แอมโมเนียจะก่อให้เกิดการระคายเคืองอย่างรุนแรงต่อเยื่อเมือก แผลไหม้จากสารเคมีที่ดวงตาและทางเดินหายใจ และในกรณีที่รุนแรงอาจทำให้ปอดเสียหายและภาวะหายใจล้มเหลวที่เป็นอันตรายถึงชีวิตได้ ความไวต่อกลิ่นมักจะช่วยให้ตรวจจับอันตรายได้ตั้งแต่เนิ่นๆ แต่หากได้รับเป็นเวลานาน การปรับตัวของกลิ่นจะลดความตื่นตัวลง [1]

เส้นทางหลักของการสัมผัสคือการหายใจ เมื่อก๊าซสัมผัสกับพื้นผิวที่เปียก จะเกิดแอมโมเนียมไฮดรอกไซด์ ซึ่งเป็นด่างเข้มข้นที่ทำให้เกิดเนื้อตายเหลวและซึมลึกเข้าไปในเนื้อเยื่ออย่างรวดเร็ว ดังนั้น การสัมผัสในระยะสั้นอาจก่อให้เกิดผลที่กลับคืนได้ ในขณะที่การสัมผัสในความเข้มข้นสูงและเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดแผลไหม้ลึก อาการบวมน้ำที่กล่องเสียง และความเสียหายของถุงลมแบบกระจาย [2]

การได้รับแอมโมเนียเฉียบพลันมีลักษณะอาการเริ่มต้นอย่างรวดเร็ว ตั้งแต่ไม่กี่วินาทีจนถึงไม่กี่นาที โดยมีอาการทางตาและระบบทางเดินหายใจเป็นส่วนใหญ่ หากได้รับแอมโมเนียในปริมาณมาก อาจทำให้เสียชีวิตจากการอุดตันทางเดินหายใจเฉียบพลันได้ และในผู้รอดชีวิต ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อและการอักเสบอาจมีความเสี่ยง [3]

ระดับเกณฑ์สำคัญต่อการวางแนว: คนส่วนใหญ่สังเกตเห็นกลิ่นได้ประมาณ 5 ส่วนต่อล้านส่วน มีอาการระคายเคืองรุนแรงในระดับหลายสิบส่วนต่อล้านส่วน และระดับที่เป็นอันตรายถึงชีวิตได้ในระดับหลายร้อยหรือหลายพันส่วนต่อล้านส่วน แนวทางเหล่านี้ถูกนำมาใช้โดยหน่วยงานอาชีวอนามัยและความปลอดภัย รวมถึงหน่วยบริการรับมือเหตุฉุกเฉินในการประเมินความเสี่ยงและการวางแผนอพยพ [4]

อาการและภาพทางคลินิกในระยะเริ่มแรก

อาการเริ่มแรกที่พบ ได้แก่ รู้สึกแสบร้อนอย่างรุนแรงในดวงตา น้ำตาไหล คันในโพรงจมูก ไอ และหายใจลำบาก อาการระคายเคืองจะเกิดขึ้นเกือบจะทันที ซึ่งเป็นการแยกแอมโมเนียออกจากสารพิษบางชนิดที่สังเกตได้น้อยกว่า เมื่อได้รับสารนี้อย่างต่อเนื่อง อาการจะแย่ลงอย่างรวดเร็ว นำไปสู่อาการกลัวแสงและเปลือกตากระตุก [5]

ความเสียหายของทางเดินหายใจส่วนบนจะแสดงอาการออกมาเป็นเสียงแหบ เจ็บหรือแสบร้อนเมื่อหายใจเข้า และกลืนลำบาก อาการบวมของช่องกล่องเสียงอาจลุกลามเป็นเสียงคล้ายเสียงสตริดอร์ (stridor) และภาวะอุดตันที่อาจเกิดขึ้นได้ อาการเหล่านี้ถือเป็น "สัญญาณเตือน" และจำเป็นต้องได้รับการปกป้องทางเดินหายใจตั้งแต่เนิ่นๆ ในโรงพยาบาล [6]

เมื่อใช้ยาในขนาดที่สูงขึ้น อาจทำให้เกิดความเสียหายต่อหลอดลมและปอดจากสารพิษ ได้แก่ อาการไอ หายใจมีเสียงหวีด หายใจถี่ และไอเป็นเลือด ความเสียหายของถุงลมอาจนำไปสู่ความเสียหายของถุงลมแบบกระจายและภาวะบวมน้ำในปอดที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจภายในไม่กี่ชั่วโมงแรก บางครั้งอาจมีอาการล่าช้ากว่ากำหนด [7]

การสัมผัสผิวหนังทำให้เกิดอาการแดง แสบร้อน และหากสัมผัสเป็นเวลานานหรือรุนแรงอาจทำให้เกิดแผลไหม้จากสารเคมีพร้อมกับตุ่มพองและเนื้อตายได้ อาการกระเด็นเข้าตามักมีอาการปวดอย่างรุนแรง การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว และกระจกตาขุ่น การล้างตาทันทีและเป็นเวลานานจะช่วยลดความลึกของความเสียหายและกำหนดการวินิจฉัยโรคเกี่ยวกับการมองเห็น [8]

ตารางที่ 1 พลวัตในระยะเริ่มแรกของอาการหลังจากได้รับแอมโมเนีย

ช่วงเวลา	อาการที่พบบ่อยที่สุด	ความสำคัญทางคลินิก
วินาที-นาที	อาการแสบตาและโพรงจมูก ไอ น้ำตาไหล	สัญญาณการอพยพออกจากพื้นที่ที่ได้รับผลกระทบในระยะเริ่มต้น
ชั่วโมงแรกๆ	เสียงแหบ เจ็บเวลาหายใจเข้า หายใจถี่ขึ้นเรื่อยๆ	ความเสี่ยงต่อภาวะกล่องเสียงบวมและอุดตัน
ชั่วโมง-วัน	หายใจถี่ขึ้น มีเสียงหวีด อาจมีอาการบวมน้ำในปอด	ข้อบ่งชี้สำหรับการสังเกตอาการและการสนับสนุนระบบทางเดินหายใจ
ทุกช่วงเวลา	ไอเป็นเลือด เจ็บหน้าอกอย่างรุนแรง มีเสียงครืดคราด	สัญญาณเตือนภัย ต้องได้รับการดูแลอย่างเร่งด่วน

สรุปแนวทางการจัดการทางคลินิกและการทบทวน [9]

ผลที่ตามมาและภาวะแทรกซ้อน

ผลกระทบระยะสั้น ได้แก่ แผลไหม้จากสารเคมีที่เยื่อบุตาและกระจกตา กล่องเสียงอักเสบเฉียบพลัน หลอดลมหดเกร็ง หลอดลมอักเสบจากสารพิษ และภาวะบวมน้ำที่ปอด ผู้ป่วยบางรายอาจเกิดภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวหลังจากสูดดมอย่างรุนแรง ซึ่งจำเป็นต้องได้รับออกซิเจนบำบัดและบางครั้งอาจต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ หากไม่ได้รับการดูแลอย่างทันท่วงที ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อแทรกซ้อนและภาวะช็อกจะเพิ่มขึ้น [10]

ภาวะแทรกซ้อนในระยะหลัง ได้แก่ อาการไอเรื้อรัง เสียงแหบ หลอดลมไวเกินปกติ และภาวะทางเดินหายใจทำงานผิดปกติจากปฏิกิริยาตอบสนอง มีรายงานกรณีของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังและหลอดลมโป่งพองหลังจากสูดดมปริมาณมาก ซึ่งได้รับการยืนยันจากการสังเกตอาการเป็นเวลาหลายปี ผู้ป่วยเหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการติดตามผลระยะยาวโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านปอด [11]

ผลกระทบทางจักษุวิทยาที่รุนแรงมีตั้งแต่การกัดกร่อนอย่างต่อเนื่องไปจนถึงการทะลุของกระจกตาและการสูญเสียการมองเห็นในกรณีที่ไม่ได้ล้างตาอย่างทันท่วงทีและเป็นเวลานาน ผลลัพธ์ขึ้นอยู่กับระยะเวลาก่อนเริ่มล้างตา ระยะเวลาในการล้างตา และการควบคุมสมดุลกรด-ด่างของฟิล์มน้ำตา หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับความเสียหายของกระจกตา ควรปรึกษาจักษุแพทย์ทันที [12]

ความเป็นพิษต่อระบบจากการสัมผัสทางการหายใจพบได้น้อยกว่าแผลไฟไหม้เฉพาะที่ แต่ด้วยการสัมผัสทั้งทางตรงและทางอ้อมในปริมาณสูง อาจก่อให้เกิดการอักเสบ ความผิดปกติของระบบเผาผลาญ และความเสียหายต่อเนื้อเยื่อทางเดินหายใจจนเกิดแผลเป็นตามมา นี่จึงอธิบายถึงความจำเป็นไม่เพียงแต่การดูแลฉุกเฉินเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการติดตามอาการที่ล่าช้า แม้ว่าอาการจะดูเหมือนดีขึ้นแล้วก็ตาม [13]

ตารางที่ 2 ตัวอย่างระดับการสัมผัสและผลกระทบที่คาดว่าจะเกิดขึ้น

ระดับประมาณ	สิ่งที่ทราบจากคู่มือ	ความสำคัญทางคลินิก
ประมาณ 5 ส่วนในล้านส่วน	โดยทั่วไปจะมีกลิ่นที่สังเกตได้ชัดเจน ระคายเคืองเร็ว	สัญญาณหลีกเลี่ยงการสัมผัส
สิบส่วนต่อล้านส่วน	ระคายเคืองอย่างรุนแรงต่อดวงตาและทางเดินหายใจ	ต้องเคลื่อนย้ายออกจากพื้นที่และใส่อุปกรณ์ป้องกัน
หลายร้อยส่วนต่อล้านส่วน	อันตรายต่อสุขภาพ อาจทำให้กล่องเสียงและปอดบวมได้	จำเป็นต้องได้รับการดูแลและสังเกตอาการอย่างเร่งด่วน
ประมาณ 300 ส่วนในล้านส่วน	ระดับอันตรายเร่งด่วนต่อชีวิตและสุขภาพ	การอพยพฉุกเฉินและการช่วยเหลือทางการแพทย์
หลายพันส่วนต่อล้านส่วน	เสียชีวิตอย่างรวดเร็วหากสัมผัสต่อเนื่อง	ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากการอุดตันทางเดินหายใจ

สรุปจากข้อมูลระดับบ่งชี้และเกณฑ์การตอบสนองต่อเหตุฉุกเฉิน [14]

การวินิจฉัยและการกำหนดเส้นทาง

การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับความน่าจะเป็นของการสัมผัสเชื้อจริงหรือสูง อาการทั่วไป และผลการตรวจร่างกาย การรักษาก่อนถึงโรงพยาบาลจะให้ความสำคัญกับการอพยพออกจากบริเวณที่ปนเปื้อน ถอดเสื้อผ้าที่ปนเปื้อนออก และล้างผิวหนังและดวงตาที่สัมผัสเชื้อ ในโรงพยาบาล ขั้นตอนแรกยังคงเป็นการประเมินความสามารถในการเปิดทางเดินหายใจและความอิ่มตัวของออกซิเจน พร้อมกับการตัดสินใจเกี่ยวกับการช่วยหายใจ [15]

การตรวจพื้นฐานประกอบด้วยการวิเคราะห์ก๊าซในเลือดแดง การวัดอิเล็กโทรไลต์ การตรวจการอักเสบ และการเอกซเรย์ทรวงอก ในกรณีที่มีอาการทางระบบทางเดินหายใจรุนแรงและสงสัยว่ามีภาวะแทรกซ้อน จะใช้การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) ตามข้อบ่งชี้ ผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดลมหดเกร็งควรใช้การตรวจวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (Pulse oximetry) และการตรวจวัดแบบไดนามิก [16]

หากดวงตาได้รับความเสียหาย จำเป็นต้องล้างตาด้วยน้ำไหลหรือสารละลายไอโซโทนิกทันทีและต่อเนื่องเป็นเวลาอย่างน้อย 15-30 นาที โดยตรวจสอบสมดุลกรด-ด่างของฟิล์มน้ำตาให้อยู่ในระดับปกติ จำเป็นต้องตรวจตาโดยจักษุแพทย์ตั้งแต่เนิ่นๆ และหากพบความเสียหายที่กระจกตา จำเป็นต้องตรวจติดตามผลภายใน 24 ชั่วโมง [17]

ไม่มียาแก้พิษเฉพาะ ดังนั้นการรักษาจึงเป็นเพียงการรักษาประคับประคอง การให้ออกซิเจนในระยะแรก ยาขยายหลอดลมสำหรับหลอดลมหดเกร็ง การสูดดมออกซิเจนแบบเพิ่มความชื้น การบรรเทาปวด และการป้องกันการติดเชื้อแทรกซ้อนตามที่ระบุ เป็นสิ่งจำเป็น การใช้ยากลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์แบบระบบจะพิจารณาเป็นรายบุคคลหากมีความเสี่ยงต่อภาวะบวมน้ำทางเดินหายใจส่วนบน [18]

ตารางที่ 3 อัลกอริทึมของการดำเนินการหลักและการวินิจฉัย

เวที	การกระทำ	เป้า
ก่อนถึงโรงพยาบาล	นำออกจากบริเวณนั้น ถอดเสื้อผ้าที่เปื้อนออก ล้างผิวหนังและดวงตา	หยุดการสัมผัสและลดความลึกของการไหม้
เมื่อเข้ารับการรักษา	ประเมินความสามารถในการเปิดทางเดินหายใจ ออกซิเจน และการไหลเวียนโลหิต	เริ่มการช่วยหายใจทันที
ห้องปฏิบัติการและเครื่องมือ	ก๊าซในเลือด อิเล็กโทรไลต์ เอกซเรย์ คอมพิวเตอร์เอกซเรย์ หากมีข้อบ่งชี้	ประเมินความรุนแรงของความเสียหายของปอดและภาวะแทรกซ้อน
หน่วยจักษุวิทยา	การล้างจนสมดุลกรด-ด่างเป็นปกติ โดยการตรวจจากผู้เชี่ยวชาญ	ลดความเสี่ยงต่อความเสียหายของกระจกตาถาวร

อ้างอิงจากแนวปฏิบัติทางคลินิกสำหรับแผนกฉุกเฉินและโรงพยาบาล [19]

การปฐมพยาบาลเบื้องต้นและสิ่งที่ควรหลีกเลี่ยง

หยุดการสัมผัสทันที ให้ออกไปสูดอากาศบริสุทธิ์ และถอดเสื้อผ้าที่เปื้อนออก ล้างตาด้วยน้ำสะอาดหรือน้ำเกลืออย่างน้อย 15 นาที หากมีอาการกระตุกของเปลือกตาอย่างรุนแรง อาจใช้ยาชาเฉพาะที่ในสถานพยาบาล ล้างผิวหนังให้สะอาดด้วยน้ำอุ่น หากเกิดอาการปวด ให้ไปพบแพทย์ [20]

ห้ามทำให้อาเจียนหากกลืนสารละลายแอมโมเนีย และห้ามทำให้เป็นกลางด้วยกรดหรือด่าง ในผู้ป่วยที่ยังมีสติ อนุญาตให้เจือจางด้วยน้ำหรือนมปริมาณเล็กน้อยได้ หลังจากนั้นต้องได้รับการตรวจจากแพทย์ ห้ามล้างท้องหรือใช้ถ่านกัมมันต์ในที่เกิดเหตุ [21]

หากมีอาการหายใจถี่ขึ้น เสียงหายใจดังผิดปกติ เสียงแหบ ไอเป็นเลือด หรือเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรง ให้โทรเรียกรถพยาบาลฉุกเฉินทันที ขณะรอความช่วยเหลือ ควรพักผ่อน ควบคุมการหายใจ และเตรียมพร้อมสำหรับการอพยพ การติดต่อหน่วยบริการควบคุมพิษเฉพาะทางตั้งแต่เนิ่นๆ จะช่วยให้สามารถกำหนดเส้นทางได้ [22]

ในสถานที่อุตสาหกรรม การป้องกันประกอบด้วยการระบายอากาศ การฝึกอบรมบุคลากร การเข้าถึงห้องอาบน้ำและที่ล้างตา การปฏิบัติตามระดับการสัมผัสสูงสุดที่อนุญาต และแผนรับมือเหตุฉุกเฉิน สถานที่ทำงานที่ใช้แอมโมเนียปราศจากน้ำต้องปฏิบัติตามอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลอย่างเคร่งครัด [23]

ตารางที่ 4. สัญญาณเตือนและการดำเนินการทันที

เข้าสู่ระบบ	สิ่งที่น่าสงสัย	ก้าวแรก
เสียงหายใจดังผิดปกติ ไม่สามารถพูดเป็นประโยคที่สมบูรณ์ได้	อาการบวมน้ำที่กล่องเสียงและความเสี่ยงต่อการอุดตัน	การดูแลทางการแพทย์ฉุกเฉิน การปกป้องทางเดินหายใจตั้งแต่เนิ่นๆ
หายใจถี่ขึ้น ความอิ่มตัวของออกซิเจนลดลง	การบาดเจ็บของปอดจากพิษและอาการบวมน้ำ	ออกซิเจน การเฝ้าระวัง การรักษาตัวในโรงพยาบาล
อาการปวดตาอย่างรุนแรง มองเห็นภาพเบลอ	รอยโรคกระจกตาชั้นลึก	ล้างต่อแล้วพบจักษุแพทย์ทันที
ไอเป็นเลือด เจ็บหน้าอก	หลอดลมอักเสบ ความเสียหายของถุงลมแบบกระจาย	การวินิจฉัยผู้ป่วยใน การสังเกตอาการ

สรุปข้อเสนอแนะสำหรับฝ่ายรับสมัครและฝ่ายบริการตอบรับ [24]

การพยากรณ์และการสังเกตการณ์

การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับความเข้มข้น ระยะเวลาที่ได้รับสาร ช่วงเวลาของการล้าง และความพร้อมของสารช่วยหายใจ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการไม่รุนแรงและปานกลาง หากได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที จะสามารถหายเป็นปกติได้ การสัมผัสสารสูดดมอย่างรุนแรงมีความเสี่ยงต่อภาวะบวมน้ำในปอดและภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในระยะเริ่มต้น [25]

ในระยะยาว ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการหลอดลมไวเกินปกติ ไอเรื้อรัง เสียงแหบ และหลังจากสัมผัสสารอย่างรุนแรง อาจมีภาวะหลอดลมโป่งพองและภาวะอุดกั้นเรื้อรัง ปรากฏการณ์เหล่านี้ได้รับการอธิบายไว้ในการสังเกตการณ์นานถึง 10 ปี ซึ่งแสดงให้เห็นถึงความจำเป็นในการติดตามผลและการฟื้นฟูสมรรถภาพระบบทางเดินหายใจอย่างสม่ำเสมอ [26]

ความเสียหายของดวงตาเนื่องจากการล้างตาที่ล่าช้าหรือไม่เพียงพอ สัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการสูญเสียการมองเห็นอย่างถาวร การล้างตาอย่างเพียงพอและเร็ว การควบคุมสมดุลกรด-ด่างของฟิล์มน้ำตา และการตรวจติดตามจักษุแพทย์อย่างต่อเนื่อง จะช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ [27]

ในการผลิต การลดความเสี่ยงทำได้โดยการฝึกอบรม การควบคุมทางวิศวกรรม อุปกรณ์ป้องกัน และการปฏิบัติตามแนวทางความปลอดภัย คำแนะนำปัจจุบันเกี่ยวกับความปลอดภัยในการทำงานและการรับมือกับเหตุฉุกเฉินได้รับการปรับปรุงอย่างสม่ำเสมอ และนายจ้างและลูกจ้างควรพิจารณา [28]

ตารางที่ 5 การสังเกตภายหลังเกิดภาวะเฉียบพลัน

ระยะเวลา	สิ่งที่ต้องมองหา	ใครบ้างที่ได้รับการระบุให้ควบคุม?
สัปดาห์แรก	หายใจลำบาก อิ่มตัวลดลง มีไข้	ทุกคนที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง
2-4 สัปดาห์	ไอ เสียงแหบ หลอดลมหดเกร็ง	ผู้ป่วยที่มีความเสียหายของทางเดินหายใจ
1-3 เดือน	ภาวะผิดปกติของระบบทางเดินหายใจตามการตรวจสมรรถภาพปอด	บุคคลที่มีอาการร้องเรียนอย่างต่อเนื่อง
สูงสุด 1 ปีขึ้นไป	อาการของการอุดตันเรื้อรังหรือหลอดลมโป่งพอง	ผู้ที่สูดดมเข้าไปมาก

จากการสังเกตและทบทวนทางคลินิก [29]