โรคโลหิตจางไดมอนด์-แบล็คแฟน

โรคโลหิตจางไดมอนด์-แบล็กแฟนเป็นโรคโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงแตกบางส่วนที่พบได้บ่อยที่สุดในเด็ก โรคนี้ได้รับการตั้งชื่อตามผู้เขียนที่บรรยายถึงเด็ก 4 คนที่มีอาการแสดงของโรคนี้ในปี 1938

มีรายงานผู้ป่วยโรคโลหิตจาง Diamond-Blackfan มากกว่า 500 ราย โดยพบอัตราเกิดของโรคนี้ประมาณ 4-10 รายต่อทารกเกิด 1,000,000 ราย อัตราส่วนระหว่างเด็กชายกับเด็กหญิงอยู่ที่ประมาณ 1:1 กรณีทางสายเลือดคิดเป็น 10-20% ของผู้ป่วยโรคโลหิตจาง Diamond-Blackfan ทั้งหมด รวมถึงการวินิจฉัยโรคนี้ในฝาแฝดที่เกิดมาเหมือนกันด้วย มีการพิสูจน์แล้วว่าถ่ายทอดทางพันธุกรรมทั้งแบบถ่ายทอดทางยีนเด่นและถ่ายทอดทางยีนด้อย โรคโลหิตจาง Diamond-Blackfan ร้อยละ 80-90 ได้รับการวินิจฉัยในช่วงปีแรกของชีวิต และพบโรคโลหิตจางเมื่อแรกเกิดในผู้ป่วยร้อยละ 25 การวินิจฉัยโรคโลหิตจาง Diamond-Blackfan ในเด็กโตควรพิจารณาด้วยความระมัดระวัง โดยแยกโรค PRCA ที่เกิดขึ้นแล้วออก ประมาณ 25-30% ของผู้ป่วยโรคโลหิตจาง Diamond-Blackfan เกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ของยีนโปรตีนไรโบโซม S19 ซึ่งความสำคัญของยีนนี้ต่อการสร้างเม็ดเลือดแดงยังไม่ทราบแน่ชัด ตำแหน่งโครโมโซมอีกตำแหน่งหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคนี้คือ 8p22-p23

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

สาเหตุและการเกิดโรค

โรคโลหิตจางไดมอนด์-แบล็กแฟนเป็นโรคทางพันธุกรรมที่สันนิษฐานว่าเป็นแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดลักษณะทางพันธุกรรมแบบด้อย โดยมีอัตราเกิดโรคเท่ากันในผู้ป่วยชายและหญิง กลไกการพัฒนาของโรคบ่งชี้ถึงความผิดปกติของเซลล์เม็ดเลือดแดงตั้งต้น ข้อบกพร่องในสภาพแวดล้อมจุลภาคของไขกระดูก การกดการทำงานของเซลล์ และการมีอยู่ของสารยับยั้งฮิวมอรัลในการสร้างเม็ดเลือดแดง อาการคงที่ของโรค ได้แก่ จำนวนหน่วยเม็ดเลือดแดงในไขกระดูกลดลง ระดับอีริโทรโพเอตินในเลือดเพิ่มขึ้น และข้อบกพร่องในเซลล์ไขกระดูกเพิ่มเติม

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

อาการของโรคโลหิตจางไดมอนด์-แบล็คแฟน

อาการจะจำกัดอยู่เพียงอาการซีดและอาการอื่นๆ ของโรคโลหิตจางรุนแรง ภาวะตับและม้ามโตไม่ใช่ลักษณะเฉพาะของโรค แต่ภายหลังจากการเกิดพังผืดและ/หรือตับแข็งอันเนื่องมาจากการมีธาตุเหล็กเกินและการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซีหลังการถ่ายเลือด ตับและม้ามโตจะกลายเป็นอาการทั่วไป

ผู้ป่วยโรคโลหิตจาง Diamond-Blackfan มีลักษณะเฉพาะคือมีความผิดปกติแต่กำเนิดในพัฒนาการ แต่ลักษณะและความรุนแรงของโรคจะแตกต่างอย่างมากจากโรคโลหิตจาง Fanconi โรคโลหิตจาง Diamond-Blackfan เรื้อรังก็มีลักษณะเฉพาะเช่นกัน โดยผู้ป่วยบางรายจะหายเองโดยธรรมชาติ โดยมักจะหายในช่วงวัยรุ่น โรคโลหิตจาง Diamond-Blackfan เป็นกลุ่มอาการก่อนมะเร็งเม็ดเลือดขาว โดยพบ AML ในผู้ป่วยอย่างน้อย 8 ราย

การวินิจฉัย

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคโลหิตจางไดมอนด์-แบล็กแฟน:

• โรคโลหิตจางสีปกติ มักเป็นภาวะเม็ดเลือดแดงใหญ่
• ภาวะเรติคูโลไซต์ต่ำอย่างรุนแรง
• ไขกระดูกเซลล์ปกติซึ่งมีปริมาณของสารตั้งต้นของเม็ดเลือดแดงลดลงแยกกัน
• จำนวนเม็ดเลือดขาวปกติหรือลดลงเล็กน้อย
• จำนวนเกล็ดเลือดปกติหรือเพิ่มเล็กน้อย

ระดับฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์อาจสูงขึ้นได้ แต่ก็ไม่ใช่สัญญาณในการวินิจฉัย ในผู้ป่วยโรคโลหิตจาง Diamond-Blackfan ที่พบไม่บ่อยนัก ตั้งแต่ช่วงเดือนแรกของชีวิต จำนวนเอริโทรบลาสต์ดั้งเดิมในไขกระดูกจะเพิ่มขึ้น ซึ่งอาจเข้าใจผิดว่าเป็นเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาว ซึ่งทำให้วินิจฉัยมะเร็งเม็ดเลือดขาวผิดพลาดได้ เมื่ออายุมากขึ้น เซลล์ของไขกระดูกซึ่งตรวจสอบโดยการตรวจชิ้นเนื้อด้วยเทรฟีนอาจลดลงอย่างมาก และผู้ป่วยบางรายอาจเกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำในระดับปานกลาง การศึกษาเฉพาะทางสามารถเผยให้เห็นจำนวนสารตั้งต้นของการสร้างเม็ดเลือดแดงที่ลดลงอย่างรวดเร็ว ซึ่งได้แก่ หน่วยสร้างเม็ดเลือดแดงแบบแตกตัวและหน่วยสร้างเม็ดเลือดแดงแบบโคโลนี ระดับของเอริโทรโปอีตินในผู้ป่วยโรคโลหิตจาง Diamond-Blackfan จะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

โรคโลหิตจาง Diamond-Blackfan ต้องแยกความแตกต่างจาก PKCA รูปแบบอื่นในเด็ก โดยเฉพาะ TED การบันทึกระดับฮีโมโกลบินปกติก่อนที่จะแสดงอาการทางคลินิกของโรคโลหิตจางและอาการจะหายเองโดยธรรมชาติเป็นข้อโต้แย้งที่ขัดแย้งกับโรคโลหิตจาง Diamond-Blackfan

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

การรักษาโรคโลหิตจางไดมอนด์-แบล็คแฟน

กลุ่มยาที่มีประสิทธิภาพเพียงกลุ่มเดียวในการรักษาโรคโลหิตจาง Diamond-Blackfan คือกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ โดยทั่วไปการรักษาจะเริ่มด้วยเพรดนิโซโลนทางปากในขนาด 2 มก./กก./วัน คาดว่าจะมีการตอบสนองของเรติคิวโลไซต์ใน 2 สัปดาห์ ตามด้วยระดับฮีโมโกลบินที่เพิ่มขึ้น เมื่อค่าฮีโมโกลบินคงที่ ควรลดขนาดเพรดนิโซโลนลงทีละน้อยจนเหลือขั้นต่ำสุดเพื่อให้รักษาระดับฮีโมโกลบินไว้สูงกว่า 90 ก./ล. บ่อยครั้ง เพื่อรักษาการตอบสนองทางโลหิตวิทยา ให้ใช้ขนาดประมาณ 2.5-5 มก./วัน หรือวันเว้นวันก็เพียงพอแล้ว หากไม่ตอบสนองต่อเพรดนิโซโลนขนาดมาตรฐาน ควรใช้ขนาดที่เพิ่มขึ้นเป็น 5 มก./กก./วัน สามารถใช้ขนาดที่เพิ่มขึ้นในการบำบัดด้วยพัลส์ได้ 7 วัน จากนั้นพัก 2 สัปดาห์ บำบัดด้วยพัลส์ทั้งหมด 3-4 ครั้ง เมื่อได้ผลตอบรับแล้ว สามารถเพิ่มระยะเวลาระหว่างการรักษาได้ หรืออาจเปลี่ยนผู้ป่วยไปใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์รายวันในขนาดมาตรฐาน จากนั้นจึงลดขนาดลงเหลือขนาดต่ำสุดที่มีผลการรักษา การใช้เมทิลเพรดนิโซโลนขนาดสูงพิเศษ 30-100 มก./กก. แม้จะได้รับความนิยมในระดับหนึ่ง แต่ก็ไม่ได้พิสูจน์ว่ามีประสิทธิภาพสูง โดยทั่วไป ผู้ป่วยประมาณ 70% มีความไวต่อการใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ แต่ 20% ของผู้ที่ตอบสนองในภายหลังกลับดื้อต่อยานี้ ที่น่าสนใจคือ ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ในตอนแรกบางรายตอบสนองต่อการพยายามใช้ซ้ำ ดังนั้นจึงต้องทดลองการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์อีกครั้งเป็นระยะๆ (ทุกๆ 1-2 ปี)

การรักษาผู้ป่วยโรคโลหิตจาง Diamond-Blackfan ด้วยปัจจัยการเจริญเติบโต ได้แก่ อินเตอร์ลิวคิน-3 และอีริโทรโพอีติน พิสูจน์แล้วว่าไม่ได้ผลอย่างสิ้นเชิง แม้จะมีหลักฐานทางห้องปฏิบัติการก็ตาม ตำแหน่งของไซโคลสปอรินในการรักษาผู้ป่วยโรคโลหิตจาง Diamond-Blackfan นั้นยังน่าสงสัย แม้จะมีรายงานการรักษาที่ประสบความสำเร็จหลายฉบับ การปลูกถ่ายไขกระดูกจากผู้อื่นสามารถทำได้กับผู้ป่วยที่มีพี่น้องที่มี HLA-genoidentical หากพวกเขาไม่ไวต่อการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์

ผู้ป่วยที่กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ไม่มีประสิทธิภาพหรือใช้ไม่ได้ผลในขนาดยาที่ทำให้เกิดผลข้างเคียงระยะยาวที่ยอมรับไม่ได้ (โรคกระดูกพรุน โรคการเจริญเติบโตผิดปกติ เบาหวาน ต้อกระจก โรคคุชชิง) จำเป็นต้องได้รับการถ่ายเลือดและการบำบัดคีเลชั่นเรื้อรังด้วยดีเฟอร์ร็อกซามีนและ/หรือดีเฟอริโพรน

พยากรณ์

วรรณกรรมให้ข้อมูลการติดตามเด็ก 200 รายที่เป็นโรคโลหิตจาง Diamond-Blackfan: ร้อยละ 22.5 มีอาการสงบตามธรรมชาติ ร้อยละ 41.8 มีอาการสงบขึ้นอยู่กับคอร์ติโคสเตียรอยด์ ร้อยละ 35.7 มีอาการสงบขึ้นอยู่กับการถ่ายเลือด ร้อยละ 27.6 ของเด็กเสียชีวิต