โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังในเด็ก

โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในเด็ก (CML) เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดหนึ่งที่มีลักษณะเฉพาะคือมีการแบ่งตัวของเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์ในไขกระดูกเพิ่มขึ้นและไม่มีการควบคุม ซึ่งแสดงออกมาเป็นเนื้องอกที่ประกอบด้วยเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในระยะเม็ดเลือดขาวโตเต็มที่และเซลล์ตั้งต้น

โรคนี้เกี่ยวข้องกับการก่อตัวของสิ่งที่เรียกว่าโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย - ทรานสโลเคชัน t(9;22) พร้อมด้วยการก่อตัวของยีนไคเมอริก BCR/ABL

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในเด็กได้รับการอธิบายในช่วงต้นศตวรรษที่ 19 ว่าเป็นโรคทางมะเร็งเม็ดเลือดชนิดแรกในบรรดาโรคทางมะเร็งเม็ดเลือดชนิดอื่นๆ ในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 CML กลายเป็นโรคมะเร็งชนิดแรกที่สามารถถอดรหัสพื้นฐานทางโมเลกุลของพยาธิวิทยาได้ และในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 CML กลายเป็นโรคทางมะเร็งชนิดแรกที่มีการพัฒนาวิธีการบำบัดแบบจุด (เป้าหมาย) ซึ่งยาจะออกฤทธิ์เฉพาะที่เป้าหมายทางโมเลกุลในเซลล์เนื้องอก ซึ่งจะกระตุ้นกระบวนการสืบพันธุ์ที่ควบคุมไม่ได้

[ 1 ], [ 2 ]

ระบาดวิทยาของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังในเด็ก

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังพบได้ในทุกกลุ่มอายุ แต่พบได้บ่อยที่สุดในเด็กโตและผู้ใหญ่ โดยพบมากที่สุดในผู้ที่มีอายุระหว่าง 50-60 ปี อุบัติการณ์อยู่ที่ 1-2 ต่อประชากร 100,000 คนต่อปี และผู้ชายมักได้รับผลกระทบมากกว่าผู้หญิง ในเด็ก อุบัติการณ์ของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังอยู่ที่ 0.1-0.5 ต่อเด็ก 100,000 คน หรือ 3-5% ของมะเร็งเม็ดเลือดขาวทุกประเภท พบมากที่สุดในเด็กอายุมากกว่า 10 ปี

อุบัติการณ์ของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังคือ 0.12 ต่อเด็ก 100,000 คนต่อปี หรือกล่าวได้ว่าโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังคิดเป็นร้อยละ 3 ของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวทั้งหมดในเด็ก

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

สาเหตุของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังในเด็ก

สาเหตุของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังในเด็กยังไม่ทราบแน่ชัด ปัจจัยเสี่ยงสำหรับ CML ที่ได้รับการอธิบายเพียงปัจจัยเดียวคือรังสีไอออไนซ์ ตัวอย่างเช่น มีรายงานอุบัติการณ์ CML ที่เพิ่มขึ้นในผู้รอดชีวิตจากระเบิดปรมาณูที่ฮิโรชิม่าและนางาซากิในปี 1945 เช่นเดียวกับในผู้ป่วยโรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบที่ได้รับการรักษาด้วยรังสีเอกซ์

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังเกิดขึ้นในเด็กได้อย่างไร?

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในเด็กเป็นโรคมะเร็งชนิดแรกที่มีการพิสูจน์ได้ว่ามีความผิดปกติทางพันธุกรรมที่เรียกว่าโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย ความผิดปกตินี้ได้รับชื่อมาจากสถานที่ค้นพบ ซึ่งก็คือเมืองฟิลาเดลเฟีย สหรัฐอเมริกา โดยในปี 1960 ปีเตอร์ โนเวลล์ (มหาวิทยาลัยเพนซิลเวเนีย) และเดวิด ฮังเกอร์ฟอร์ด (ศูนย์มะเร็งฟอกซ์ เชส) เป็นผู้พบและอธิบายความผิดปกตินี้เป็นครั้งแรก

จากการเคลื่อนย้ายดังกล่าว ทำให้บางส่วนของโครโมโซม 9 และ 22 เชื่อมต่อกัน ในกรณีนี้ ส่วนหนึ่งของยีน BCR จากโครโมโซม 22 จะเชื่อมต่อกับยีนไทโรซีนไคเนส (ABL) ของโครโมโซม 9 ยีน BCR/ABL ที่ผิดปกติจะก่อตัวขึ้น ซึ่งผลิตผลจากยีนนี้คือไทโรซีนไคเนสที่ผิดปกติ ซึ่งเป็นโปรตีนที่มีมวลโมเลกุล 210 kDa (กำหนดเป็น p210) โปรตีนนี้จะกระตุ้นเอนไซม์ที่ซับซ้อนซึ่งควบคุมวงจรของเซลล์ ส่งผลให้การแบ่งตัวของเซลล์เร็วขึ้น และยับยั้งกระบวนการฟื้นฟู (repair) ของ DNA ส่งผลให้จีโนมของเซลล์ไม่เสถียร และอาจกลายพันธุ์ได้ในอนาคต

อาการของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังในเด็ก

อาการของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังในเด็กจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับระยะของโรคที่ผู้ป่วยเป็น ระยะเรื้อรังไม่มีอาการเป็นเวลานาน อาการแสดงเพียงอย่างเดียวคือม้ามโต การวินิจฉัยในช่วงนี้สามารถทำได้โดยการตรวจเลือดทั่วไป ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนแรง อ่อนเพลียมากขึ้น เจ็บปวด และรู้สึกหนักในไฮโปคอนเดรียมซ้าย โดยจะรู้สึกมากขึ้นโดยเฉพาะหลังรับประทานอาหาร บางครั้งอาจมีอาการหายใจสั้น ซึ่งสัมพันธ์กับการลดลงของการเคลื่อนตัวของปอด ซึ่งจำกัดด้วยม้ามขนาดใหญ่ การขยายตัวของตับในระยะเรื้อรังของ CML เป็นผลจากม้ามโตและไม่พบในผู้ป่วยทุกราย

ระยะเร่ง (การเร่งของโรค การลุกลามของโรค) ทางคลินิกนั้นแตกต่างจากระยะเรื้อรังเพียงเล็กน้อย ปริมาตรของม้ามจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ภาวะเบโซฟิเลียในเลือดอาจแสดงอาการทางคลินิกโดยปฏิกิริยาที่เกี่ยวข้องกับการหลั่งฮีสตามีน (อาการคันผิวหนัง รู้สึกร้อน อุจจาระเหลว) ระยะนี้มีลักษณะเฉพาะคืออุณหภูมิร่างกายจะสูงขึ้นเป็นระยะๆ และมีแนวโน้มที่จะเกิดโรคติดเชื้อ ในระยะท้ายของระยะนี้ อาจมีอาการปวดกระดูกและข้อต่อ

ระยะวิกฤตบลาสต์ (ระยะสุดท้าย ระยะบลาสต์) มีอาการทางคลินิกคล้ายกับมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน โดยจะมีอาการมึนเมารุนแรงขึ้น อาการโลหิตจางสัมพันธ์กับการสร้างเม็ดเลือดแดงไม่เพียงพอ อาการเลือดออกที่เกิดจากเกล็ดเลือดต่ำ มีอาการเลือดออกแบบจุดเลือดออกในหลอดเลือด (จุดเลือดออก) เช่น จุดเลือดออกหลายจุด เลือดออกเป็นเลือดจากเยื่อเมือก อาการไฮเปอร์พลาซิสติก มีอาการมีมวลตับและม้ามเพิ่มขึ้น บลาสต์แทรกซึมเข้าไปในอวัยวะและเนื้อเยื่อต่างๆ ต่อมน้ำเหลืองโต ปวดกระดูก ในระยะวิกฤตบลาสต์ จะพบตับโตเทียบเท่ากับม้ามโตใน CML เท่านั้น ในระยะก่อนหน้านี้ ม้ามจะมีปริมาตรมากกว่าตับเสมอ ดังนั้น ตับโตจึงอาจเป็นอาการที่ไม่พึงประสงค์อย่างหนึ่งของโรคได้

โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดเยาว์

มักพบในเด็กอายุต่ำกว่า 2-3 ปี และมีลักษณะเฉพาะคือมีเลือดจาง เลือดออก พิษ และกลุ่มอาการแพร่กระจาย เมื่อทราบประวัติและมักพบผื่นผิวหนังอักเสบเมื่อเข้ารับการรักษาในคลินิก ผลการตรวจเลือดจะพบภาวะโลหิตจางในระดับต่างๆ (มีแนวโน้มเป็นภาวะเม็ดเลือดแดงมาก) เกล็ดเลือดต่ำ ESR สูงขึ้น และเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเป็นไมอีโลบลาสต์ (จาก 2 เป็น 50% หรือมากกว่า) โดยมีรูปแบบการเปลี่ยนผ่านทั้งหมด (พรอมัยอีโลไซต์ ไมอีโลไซต์ เด็ก เม็ดเลือดขาวชนิดแถบ) โมโนไซโทซิสเด่นชัด เม็ดเลือดขาวมักอยู่ในช่วง 25 ถึง 80 x 10 /l ในไขกระดูก - เซลล์เพิ่มขึ้น การกดการทำงานของเมกะคารีโอไซต์ เปอร์เซ็นต์ของเซลล์ระเบิดมีขนาดเล็กและสอดคล้องกับในเลือดส่วนปลาย แต่ทั้งหมดมีอาการของอะนาพลาเซีย อาการทางห้องปฏิบัติการที่เป็นลักษณะเฉพาะของรูปแบบเยาวชน ได้แก่ การไม่มีโครโมโซม Ph' ในเซลล์ไขกระดูก การที่มีระดับฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์สูง (30-70%) ซึ่งทำให้รูปแบบนี้แตกต่างจากมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์ในเด็กในผู้ใหญ่ ในเด็กบางรายอาจตรวจพบการขาดหายไปของโครโมโซมคู่ที่ 7 คู่ใดคู่หนึ่ง

โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังที่เกิดในผู้ใหญ่

บางครั้งมีการวินิจฉัยระหว่างการตรวจร่างกายตามปกติ ระหว่างการตรวจเลือดในเด็กวัยเรียน กล่าวคือ โรคจะค่อยๆ พัฒนาขึ้น มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังแบบไมอีลอยด์ในผู้ใหญ่พบได้บ่อยกว่าในเด็กถึงสองเท่า เชื่อกันว่าผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังแบบไมอีลอยด์ประมาณ 40% ไม่มีอาการทางคลินิกใดๆ ในช่วงเวลาที่ได้รับการวินิจฉัย และได้รับการวินิจฉัยโดยการตรวจเลือดเท่านั้น ผู้ป่วย 20% มีตับและม้ามโต 54% มีเพียงม้ามโต บางครั้งมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังแบบไมอีลอยด์อาจเริ่มจากน้ำหนักลด อ่อนแรง มีไข้ หนาวสั่น มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังแบบไมอีลอยด์มี 3 ระยะ ได้แก่

1. ช้า, เรื้อรัง (กินเวลาประมาณ 3 ปี);
2. ระยะเร่ง (กินเวลาประมาณ 1-1.5 ปี) แต่ด้วยการรักษาที่เหมาะสม โรคก็สามารถกลับไปสู่ระยะเรื้อรังได้
3. ขั้นสุดท้าย (อาการกำเริบขั้นสุดท้าย ระยะที่อาการเร่งขึ้นอย่างรวดเร็ว กินเวลา 3-6 เดือน และมักสิ้นสุดลงด้วยการเสียชีวิต)

ในช่วงเร่งของภาพทางคลินิกและทางโลหิตวิทยาที่ขยายใหญ่ขึ้นของโรค มักจะรู้สึกไม่สบายตัวโดยทั่วไป อ่อนเพลียมากขึ้น อ่อนแรง ท้องโต ปวดในไฮโปคอนเดรียมซ้าย และปวดเมื่อเคาะกระดูก ม้ามมักจะใหญ่ ตับโตน้อยลง ต่อมน้ำเหลืองโตมักจะเล็กน้อย การตรวจเลือดเผยให้เห็นภาวะโลหิตจางปานกลาง จำนวนเกล็ดเลือดปกติหรือเพิ่มขึ้น และเม็ดเลือดขาวสูง (โดยปกติมากกว่า 100 x 10 ⁹ /l) สูตรเม็ดเลือดขาวมีพรอมัยโลไซต์และไมอีโลไซต์เป็นหลัก แต่ยังมีไมอีโลบลาสต์ (ประมาณ 5-10%) และเมตาไมอีโลไซต์ รูปแบบแถบและแบบแบ่งส่วน กล่าวคือไม่มีช่องว่างของมะเร็งเม็ดเลือดขาว มีหลายรูปแบบของซีรีส์อีโอซิโนฟิลและเบโซฟิลิก ลิมโฟไซต์ต่ำ และ ESR ที่เพิ่มขึ้น ในไขกระดูก เมื่อเทียบกับเซลล์ที่เพิ่มขึ้น พบว่าองค์ประกอบบลาสต์เพิ่มขึ้นเล็กน้อย ปฏิกิริยาเมตาไมอีโลไซติกและไมอีโลไซติกที่เด่นชัดถูกสังเกต ในระหว่างการสร้างแคริโอไทป์ พบโครโมโซมขนาดเล็กเพิ่มเติมในกลุ่มคู่ที่ 22 ในผู้ป่วย 95% ซึ่งเรียกว่าโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย (โครโมโซม Ph') ซึ่งเป็นผลจากการเคลื่อนย้ายวัสดุที่สมดุลระหว่างโครโมโซมที่ 9 และ 22 ในระหว่างการเคลื่อนย้ายนี้ โปรโตออนโคยีนจะถูกถ่ายโอน และยีนนี้เป็นสาเหตุของการพัฒนาของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง พบโครโมโซม Ph' ในเด็กที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันร้อยละ 5 และร้อยละ 2 ที่เป็น AML

อาการกำเริบของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังในระยะสุดท้ายเกิดขึ้นเป็นวิกฤตการระเบิดเฉียบพลันที่มีอาการเลือดออกและอาการพิษ ได้แก่ ผิวสีเทาเหมือนดิน ต่อมน้ำเหลืองโตทั่วไป กระดูกเสียหาย อุณหภูมิร่างกายสูงเกินไป โดยไม่จำเป็นต้องเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อเสมอไป

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

การจำแนกโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง

ตามการจำแนกประเภทสมัยใหม่ที่องค์การอนามัยโลกใช้ในปี 2544 มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในเด็กจัดอยู่ในกลุ่มโรคเรื้อรังของเม็ดเลือด (CMPD) ซึ่งรวมถึงมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลเรื้อรัง กลุ่มอาการไฮเปอร์อีโอซิโนฟิล (มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดอีโอซิโนฟิลเรื้อรัง) โรคเม็ดเลือดแดงมากผิดปกติ โรคเกล็ดเลือดผิดปกติเรื้อรัง โรคไมเอโลไฟโบรซิสเรื้อรัง และ CMPD ที่ไม่สามารถจำแนกประเภทได้ ซึ่งพบได้น้อยมากในเด็ก โรคเหล่านี้เป็นโรคโคลน (เนื้องอก) ที่พื้นผิวของเนื้องอกประกอบด้วยเซลล์ต้นกำเนิดจากเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์ที่โตเต็มที่ มีความแตกต่าง และทำงานได้อย่างมีประสิทธิผล ในกรณีนี้ ไม่มีสัญญาณของดิสพลาเซีย ภาวะเม็ดเลือดไม่เพียงพอ (โลหิตจาง เกล็ดเลือดต่ำ เม็ดเลือดขาวต่ำ) อาการแสดงหลักของโรคนี้ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการไฮเปอร์พลาเซีย (ตับและม้ามโต เนื้องอกแทรกซึมในอวัยวะ) การเพิ่มขึ้นของจำนวนเซลล์บางชนิด (ขึ้นอยู่กับชนิดของโรคตับอักเสบซีเรื้อรัง) ในการตรวจเลือดทั่วไป (เม็ดเลือดแดง เกล็ดเลือด เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิล อีโอซิโนฟิล)

ลักษณะเด่นของ CMPD ทั้งหมดคืออาการเรื้อรังซึ่งไม่สามารถระบุระยะเวลาที่แน่นอนในแต่ละกรณีได้ โรคอาจดำเนินไปมากขึ้น อาการของโรคเม็ดเลือดผิดปกติปรากฏให้เห็นในเชื้อโรคหนึ่งหรือหลายตัว การเจริญเติบโตของเซลล์เม็ดเลือดถูกขัดขวาง การกลายพันธุ์ใหม่เกิดขึ้น โคลนเนื้องอกที่ยังไม่โตเต็มที่ใหม่ ซึ่งนำไปสู่การเปลี่ยนแปลง CMPD อย่างค่อยเป็นค่อยไปเป็นกลุ่มอาการผิดปกติของเม็ดเลือด และกลายเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน นอกจากนี้ ยังอาจรักษาแบบ "ไม่ร้ายแรง" ได้ด้วยการเปลี่ยนไขกระดูกด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (ไมเอโลไฟโบรซิส) และเมตาพลาเซียไมอีลอยด์ของม้าม

กลไกการพัฒนาของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังในเด็กได้รับการศึกษาอย่างดี โดยแบ่งระยะต่างๆ ออกเป็น 3 ระยะในระหว่างการดำเนินโรค CML:

• ระยะเรื้อรัง;
• เฟสเร่งความเร็ว;
• วิกฤตระเบิด

ระยะเรื้อรังมีลักษณะทั้งหมดของ MPD เรื้อรัง ภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดแกรนูลโลไซต์โตโปอิซิสและเมกะคารีโอไซต์โตโปอิซิสในไขกระดูกจะแสดงออกมาโดยการเปลี่ยนแปลงในการทดสอบเลือดทั่วไปในรูปแบบของเม็ดเลือดขาวสูงที่เคลื่อนไปทางซ้ายพร้อมกับเกล็ดเลือดสูง ในภาพทางคลินิกในระยะนี้ ม้ามโตเป็นลักษณะเด่นที่สุด

เกณฑ์การเปลี่ยนผ่านสู่ระยะเร่งความเร็ว มีดังนี้

• การปรากฏในผลการตรวจเลือดทั่วไปพบว่ามีเซลล์ระเบิด >10% แต่ <30%
• ผลรวมของบลาสต์และพรอไมอีโลไซต์ในการตรวจเลือดทั่วไปคือ >20%
• จำนวนเบโซฟิลในการตรวจเลือดทั่วไป >20%
• จำนวนเกล็ดเลือดลดลงน้อยกว่า 100,000/μl ไม่เกี่ยวข้องกับการบำบัด
• เพิ่มขนาดม้ามขึ้นร้อยละ 50 ภายใน 4 สัปดาห์
• ความผิดปกติของโครโมโซมเพิ่มเติม (เช่น โครโมโซมฟิลาเดลเฟียตัวที่ 2, การหายไปของโครโมโซม Y, ทริโซมี 8, ไอโซโครโมโซม 17 เป็นต้น)

เกณฑ์การเปลี่ยนผ่านสู่ระยะวิกฤตระเบิด มีดังนี้

• จำนวนเซลล์ระเบิดในเลือดทั่วไปและ/หรือในไขกระดูกเกิน 30%
• การแทรกซึมของเนื้อเยื่อและอวัยวะภายนอกไขกระดูก ตับ ม้าม หรือต่อมน้ำเหลือง

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

การวินิจฉัยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังในเด็ก

ในกรณีส่วนใหญ่ โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในเด็กอาจสงสัยได้จากการตรวจนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ ประวัติการซักประวัติและอาการทางคลินิกมักไม่เฉพาะเจาะจงมากนัก ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษในการตรวจโดยประเมินขนาดของม้ามและตับ การเปลี่ยนแปลงของจำนวนเม็ดเลือดสมบูรณ์ใน CML จะแตกต่างกันไปในแต่ละช่วงของโรค

ในการตรวจเลือดทางชีวเคมี จะมีการตรวจวัดกิจกรรมของแลคเตตดีไฮโดรจีเนส ระดับกรดยูริก และอิเล็กโทรไลต์ ตัวบ่งชี้เหล่านี้จำเป็นต่อการประเมินความรุนแรงของกระบวนการสลายตัวของเซลล์ ซึ่งเป็นส่วนสำคัญของกระบวนการเนื้องอกใดๆ การประเมินจะทำจากตัวบ่งชี้ไนโตรเจนที่เหลือ เช่น ระดับยูเรียและครีเอตินิน รวมถึงกิจกรรมของเอนไซม์ตับ (ALT, AST, gamma-GTP, ALP) และปริมาณบิลิรูบินโดยตรงและโดยอ้อม

การวินิจฉัยขั้นสุดท้ายของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังในเด็กจำเป็นต้องทำการตรวจไขกระดูกด้วยการเจาะชิ้นเนื้อและการเจาะคอเพื่อตรวจชิ้นเนื้อ วัสดุที่เจาะจะถูกนำไปตรวจทางเซลล์วิทยาและพันธุกรรม

จากการตรวจไมอีโลแกรม (การวิเคราะห์ทางเซลล์วิทยาของไขกระดูก) ในระยะเรื้อรัง จะพบการเพิ่มขึ้นของเซลล์เม็ดเลือดที่มีเม็ดเลือดขาวชนิดแกรนูโลไซต์และเมกะคารีโอไซต์ ในระยะเร่ง จะพบการเพิ่มขึ้นของเนื้อหาของเซลล์ที่ยังไม่เจริญเต็มที่ โดยพบการเกิดบลาสต์ ซึ่งจำนวนไม่เกิน 30% ภาพของไขกระดูกในระยะวิกฤตบลาสต์จะคล้ายกับภาพในมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน

การตรวจทางพันธุกรรมของไขกระดูกควรประกอบไปด้วยการตรวจแคริโอไทป์ (การตรวจไซโตเจเนติกส์มาตรฐาน) ซึ่งเกี่ยวข้องกับการประเมินสัณฐานวิทยาของโครโมโซมในนิวเคลียสเมตาเฟส วิธีนี้ไม่เพียงแต่สามารถยืนยันการวินิจฉัยได้โดยการตรวจหาฟิลาเดลเฟียโครโมโซม 1(9;22) เท่านั้น แต่ยังรวมถึงความผิดปกติเพิ่มเติมด้วย ซึ่งถือเป็นเกณฑ์ในการเปลี่ยนผ่านของโรคจากระยะเรื้อรังไปเป็นระยะเร่ง

นอกจากนี้ การตรวจทางพันธุกรรมระดับโมเลกุลโดยใช้การผสมพันธุ์แบบอินซิทู (FISH) และปฏิกิริยาลูกโซ่โพลีเมอเรสแบบมัลติเพล็กซ์สามารถตรวจจับได้ไม่เพียงแค่ยีน BCR/ABL ไคเมอริก ซึ่งยืนยันการวินิจฉัย CML เท่านั้น แต่ยังสามารถระบุรูปแบบการตัดต่อต่างๆ (ลักษณะทางโมเลกุลของยีน BCR/ABL - จุดเฉพาะที่โครโมโซม 9 และ 22 ผสานกัน) ได้ด้วย

การตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูกด้วยการเจาะ จำเป็นต้องทำการตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูกด้วยการเจาะไขกระดูกและการตรวจชิ้นเนื้อทางจุลพยาธิวิทยาเพื่อวินิจฉัย CML วิธีนี้ช่วยให้ประเมินความเป็นเซลล์ของไขกระดูกและระดับของพังผืดได้ รวมถึงระบุสัญญาณที่เป็นไปได้ของภาวะดิสพลาเซีย ซึ่งอาจเป็นสัญญาณเริ่มต้นของการเปลี่ยนแปลง

การกำหนดแอนติเจนของกลุ่มฮิสโตคอมแพทิบิลิตี้หลัก (การพิมพ์ HLA) ในผู้ป่วยและสมาชิกในครอบครัว (พี่น้องและพ่อแม่) ดำเนินการเป็นส่วนหนึ่งของมาตรการการวินิจฉัยเบื้องต้นเพื่อกำหนดผู้บริจาคเซลล์ต้นกำเนิดของเม็ดเลือดที่มีศักยภาพ

การศึกษาที่จำเป็นสำหรับ CML ยังรวมถึงการตรวจอัลตราซาวนด์ของอวัยวะในช่องท้องและช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง คลื่นไฟฟ้าหัวใจ และการเอกซเรย์ทรวงอก

[ 19 ]

การวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยแยกโรค CML จะทำโดยใช้ปฏิกิริยาของเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิล ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่ติดเชื้อแบคทีเรียรุนแรง ซึ่งแตกต่างจาก CML ระดับของเบโซฟิลจะไม่เพิ่มขึ้นในระยะเฉียบพลันของการอักเสบ และเม็ดเลือดขาวมีจำนวนน้อยลง นอกจากนี้ ม้ามโตไม่ใช่เรื่องปกติสำหรับผู้ป่วยที่มีปฏิกิริยาของเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิล สำหรับการวินิจฉัยแยกโรคของเม็ดเลือดและปฏิกิริยาของเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลในกรณีที่มีข้อโต้แย้งที่ซับซ้อนที่สุด ขอแนะนำให้ตรวจหาฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ในเม็ดเลือดขาว (ตรวจพบในปฏิกิริยาของเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิล)

ข้อสรุปขั้นสุดท้ายเกี่ยวกับการมีอยู่หรือไม่อยู่ของ CML ในผู้ป่วยสามารถทำได้โดยอาศัยการศึกษาทางพันธุกรรม โดยพิจารณาการมีอยู่ของโครโมโซมฟิลาเดลเฟียและยีน BCR/ABL

การวินิจฉัยแยกโรค CML กับ CMPZ อื่นๆ จะดำเนินการในผู้ใหญ่ เนื่องจาก CMPZ อื่นๆ มีจำนวนน้อยในประชากรเด็ก CML จึงถูกแยกความแตกต่างกับมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมเอโลโมโนไซต์ในเด็ก (JMML) เท่านั้น โรคนี้ค่อนข้างหายาก (พบได้ 1.3 รายต่อเด็ก 1,000,000 คนต่อปี หรือ 2-3% ของมะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก) โดยเกิดขึ้นในเด็กอายุตั้งแต่ 0 ถึง 14 ปี (ใน 75% ของกรณี - นานถึง 3 ปี) เช่นเดียวกับ CML เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด...

จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ JMML ถือเป็นรูปแบบหนึ่งของ CML ในวรรณกรรมของรัสเซีย อย่างไรก็ตาม JMML มีลักษณะเฉพาะคือมีรูปแบบที่แตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง เป็นมะเร็ง ไม่เสถียรต่อการรักษา CML และมีพยากรณ์โรคที่เลวร้ายมาก ในปี 2001 การแบ่งประเภทของ WHO ได้แยก JMML เป็นกลุ่มพิเศษของโรคที่มีการสร้างเม็ดเลือดเพิ่มขึ้น/มีความผิดปกติของเม็ดเลือด ซึ่งเมื่อรวมกับการแพร่กระจายของเซลล์ที่มีต้นกำเนิดจากเม็ดเลือดที่ไม่สามารถควบคุมได้ จะมีลักษณะเฉพาะคือมีสัญญาณของดิสพลาเซีย ซึ่งเป็นข้อบกพร่องในการแบ่งตัวของเซลล์ไขกระดูก ไม่เหมือนกับ CML JMML ไม่มีโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย (หรือยีน BCR/ABL) JMML มีลักษณะเฉพาะคือมีโมโนไซโทซิสในเลือดส่วนปลาย (มากกว่า 1x109/l) จำนวนบลาสต์ในไขกระดูกใน JMML น้อยกว่า 20% เพื่อยืนยันการวินิจฉัย JMML ต้องมีเกณฑ์อย่างน้อย 2 ข้อต่อไปนี้ด้วย: ระดับฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์เพิ่มขึ้น การมีเม็ดเลือดขาวชนิดไม่เจริญเต็มที่ในเลือดส่วนปลาย เม็ดเลือดขาวสูงเกิน 10x10 ⁹ /l ตรวจพบความผิดปกติของโครโมโซม (ส่วนใหญ่มักเป็นโมโนโซมี 7) ไวต่อสารตั้งต้นไมอีลอยด์มากเกินไปต่อการทำงานของโคโลนีสติมูเลติ้งแฟกเตอร์ (GM-CSF) ในหลอดทดลอง

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

การรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังในเด็ก

หลักการด้านอาหารและระเบียบปฏิบัติ การดูแลผู้ป่วยเป็นไปในลักษณะเดียวกันกับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน ไม่แนะนำให้ทำการผ่าตัดม้ามออก ในภาวะวิกฤตจากการระเบิด การรักษาจะดำเนินการตามแผนการรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์ในเด็กมีความต้านทานต่อการรักษามากกว่ามาก และยังไม่มีการพัฒนารูปแบบการรักษา การรักษาจะกำหนดตามแผนการรักษาของ VAMP, CAMP เป็นต้น

ความพยายามครั้งแรกในการรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในเด็กเกิดขึ้นในศตวรรษที่ 19 ยาชนิดเดียวในขณะนั้นคือสารหนู ซึ่งสามารถทำให้เนื้องอกเล็กลง ลดขนาดของม้าม และลดจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงได้ในช่วงเวลาสั้นๆ ในศตวรรษที่ 20 ยาหลักในการรักษา CML ได้แก่ ไฮดรอกซีอูเรีย ไซทาราบีน ไมเอโลซาน และอินเตอร์เฟอรอน ด้วยความช่วยเหลือของยาเหล่านี้ ทำให้สามารถบรรลุการหายจากโรคได้ไม่เพียงแค่ทางโลหิตวิทยา (ไม่มีอาการทางคลินิกและสัญญาณของโรคในการตรวจเลือดทั่วไปและไขกระดูก) แต่ยังรวมถึงไซโตเจเนติกส์ (ไม่มีการกลายพันธุ์ของ BCR/ABL) อย่างไรก็ตาม การหายจากโรคเป็นระยะสั้น และพบการหายไปของยีนกลายพันธุ์ในผู้ป่วยจำนวนเล็กน้อย เป้าหมายหลักของการบำบัดดังกล่าวคือการถ่ายโอนจากระยะเร่งไปสู่ระยะเรื้อรัง เพิ่มระยะเวลาของระยะเรื้อรัง และป้องกันการดำเนินของโรค

การนำวิธีการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากผู้อื่น (HSCT) มาใช้ในทางปฏิบัติทำให้การรักษา CML ประสบความสำเร็จอย่างมาก ได้มีการแสดงให้เห็นว่าการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากผู้บริจาคที่เกี่ยวข้องที่เข้ากันได้กับ HLA (พี่น้อง) ในช่วงเริ่มต้นของระยะเรื้อรังของโรคช่วยให้รักษาหายขาดได้ในเด็ก 87% ผลลัพธ์จะแย่ลงเล็กน้อยหากปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจากผู้บริจาคที่ไม่เกี่ยวข้องและ (หรือ) ไม่เข้ากันได้กับ HLA เมื่อทำการรักษาในระยะวิกฤตการเร่งหรือระยะบลาสต์ รวมถึงในระยะหลังๆ นับตั้งแต่ได้รับการวินิจฉัยและเมื่อพิจารณาจากการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม

วิธี HSCT ไม่เพียงแต่ช่วยทดแทนระบบสร้างเม็ดเลือดของผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบจากเนื้องอกด้วยระบบที่แข็งแรงเท่านั้น แต่ยังช่วยป้องกันการกลับมาของโรคได้อีกด้วย โดยใช้การกระตุ้นภูมิคุ้มกันต่อต้านเนื้องอกตามปรากฏการณ์ทางภูมิคุ้มกันที่เรียกว่า “กราฟต์ต่อต้านมะเร็งเม็ดเลือดขาว” อย่างไรก็ตาม ควรสังเกตว่าประโยชน์ของการใช้วิธีนี้ควรวัดจากความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากขั้นตอน HSCT ซึ่งมักนำไปสู่การเสียชีวิต

โอกาสใหม่ในการรักษา CML ปรากฏขึ้นหลังจากมีการนำสารยับยั้งไทโรซีนไคเนส BCR/ABL มาใช้ในทางคลินิกเมื่อต้นศตวรรษที่ 21 โดยยาตัวแรก (และจนถึงขณะนี้ยังมีตัวเดียวในรัสเซีย) คือ อิมาทินิบ (Gleevec) ซึ่งแตกต่างจากยาสำหรับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมที่คัดเลือกตามประสบการณ์ ในกรณีนี้ ยาจะใช้กลไกการออกฤทธิ์ในระดับโมเลกุลที่มุ่งเป้าไปที่จุดเชื่อมโยงสำคัญในพยาธิสภาพของโรค ซึ่งก็คือไทโรซีนไคเนส BCR/ABL ที่เป็นพยาธิสภาพ เอนไซม์นี้ได้รับการยอมรับว่าเป็นสารตั้งต้นของยีนไคเมอริก BCR/ABL โดยจะกระตุ้นกระบวนการแบ่งเซลล์ที่ควบคุมไม่ได้และระบบซ่อมแซม DNA ล้มเหลว แนวทางการรักษาโรคมะเร็งนี้เรียกว่าการบำบัดแบบจุด (เป้าหมาย)

การรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในเด็กด้วย imatinib ช่วยให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถตอบสนองต่อระบบเลือดและเซลล์พันธุกรรมได้อย่างครบถ้วนและมีเสถียรภาพ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยบางรายอาจดื้อยาเมื่อเวลาผ่านไป ซึ่งทำให้โรคลุกลามอย่างรวดเร็ว เพื่อเอาชนะการดื้อยา imatinib ผู้ป่วยสามารถใช้สารยับยั้งไทโรซีนไคเนสชนิดอื่น (เช่น dasatinib, nilotinib เป็นต้น) ซึ่งขณะนี้อยู่ในระยะทดลองทางคลินิก ยาที่มีเป้าหมายทางโมเลกุลอื่นในการก่อโรค CML อยู่ระหว่างการพัฒนาเช่นกัน ซึ่งจะทำให้การบำบัด CML เป็นแบบหลายทิศทางในอนาคต ในปี 2548 ข้อมูลที่น่าพอใจครั้งแรกเกี่ยวกับการฉีดวัคซีนพิเศษที่ออกฤทธิ์กับ BCR/ABL ได้รับการเผยแพร่

แม้ว่าผู้ป่วยผู้ใหญ่บางรายจะได้รับทางเลือกในการไม่ใช้ HSCT และใช้สารยับยั้งไทโรซีนไคเนสแทน แต่ปัญหานี้ยังไม่ได้รับการแก้ไขอย่างสมบูรณ์สำหรับเด็กเนื่องจากอิมาทินิบออกฤทธิ์ได้เพียงระยะเวลาจำกัด การศึกษาหลายศูนย์ที่อยู่ระหว่างดำเนินการในปัจจุบันจะช่วยชี้แจงบทบาทของ HSCT และสารยับยั้งไทโรซีนไคเนส รวมถึงยา CML แบบดั้งเดิมอื่นๆ (อินเตอร์เฟอรอน ไฮดรอกซีอูเรีย เป็นต้น) ในเด็ก

การรักษาผู้ป่วยในระยะเรื้อรังและระยะเร่งการรักษาแตกต่างกันโดยหลักๆ แล้วในปริมาณยาที่ใช้ ในระยะวิกฤตบลาสต์ เมื่อโรคมีลักษณะคล้ายคลึงกับมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน จะให้ยาเคมีบำบัดปริมาณสูงโดยใช้สูตรการรักษาสำหรับมะเร็งเม็ดเลือดขาวลิมโฟบลาสต์เฉียบพลันหรือมะเร็งเม็ดเลือดขาวไม่ใช่ลิมโฟบลาสต์เฉียบพลัน (ขึ้นอยู่กับโคลนของเซลล์บลาสต์ที่เด่นชัด) ประสบการณ์ทั่วโลกแสดงให้เห็นว่าในระยะวิกฤตบลาสต์หรือระยะวิกฤตบลาสต์ หลังจากการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมเบื้องต้นแล้ว ไม่มีทางเลือกอื่นนอกจาก HSCT แม้ว่าในช่วงโรคดังกล่าว HSCT ให้ผลน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับผลการใช้ในระยะเรื้อรังของ CML

การพยากรณ์โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังในเด็ก

การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น อายุที่เริ่มแสดงอาการ ขนาดของม้าม จำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาว จำนวนเกล็ดเลือด จำนวนอีโอซิโนฟิล และจำนวนเบโซฟิลในเลือดส่วนปลาย นอกจากนี้ ปัจจุบันการบำบัดถือเป็นปัจจัยสำคัญในการพยากรณ์โรค จากการศึกษาที่ตีพิมพ์ พบว่าระยะเวลาการรอดชีวิตโดยเฉลี่ยหลังจากได้รับการยืนยันการวินิจฉัย CML อยู่ระหว่าง 42 ถึง 117 เดือน ทั้งนี้ ควรสังเกตว่าการศึกษาดังกล่าวไม่ได้คำนึงถึงการใช้สารยับยั้งไทโรซีนไคเนสในการรักษา CML ซึ่งเพิ่งนำมาใช้ในทางคลินิกเมื่อไม่นานนี้ ซึ่งคาดว่าจะช่วยเพิ่มระยะเวลาการรอดชีวิตของผู้ป่วย CML ได้อย่างมาก

การพยากรณ์โรคสำหรับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในวัยรุ่นนั้นไม่ดีนัก ผู้ป่วยจะเสียชีวิตในปีแรกของการรักษา ส่วนโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดผู้ใหญ่จะกินเวลานานหลายปี ผู้ป่วยบางรายอาจมีชีวิตอยู่ได้ถึง 10 ปีหรือมากกว่านั้น หลังจากการปลูกถ่ายไขกระดูกและการฉายรังสีสำเร็จแล้ว โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังทั้งสองชนิดก็สามารถฟื้นตัวได้

การสังเกตอาการผู้ป่วยนอกและคำแนะนำ

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในเด็กเป็นโรคเรื้อรัง ดังนั้นผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการตรวจติดตามจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโลหิตวิทยาตลอดชีวิต ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยอิมาทินิบจะได้รับการตรวจสัปดาห์ละครั้งในช่วง 3 เดือนแรกของการรักษา และทุกๆ 2 สัปดาห์หลังจากนั้น ในระหว่างการตรวจทางคลินิก จำเป็นต้องประเมินขนาดของม้าม ระบุอาการของ CML และผลข้างเคียงของอิมาทินิบ แพทย์จะสั่งให้ตรวจนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ โดยกำหนดระดับเรติคิวโลไซต์และจำนวนเม็ดเลือดขาว และตรวจเลือดทางชีวเคมีพร้อมประเมินกิจกรรมของแล็กเทตดีไฮโดรจีเนส

การตรวจทางพันธุศาสตร์โมเลกุลของเม็ดเลือดขาวในเลือดส่วนปลายเพื่อตรวจสอบปริมาณของยีนไคเมอริก BCR/ABb จะดำเนินการทุกเดือน การเจาะไขกระดูกพร้อมการทดสอบทางสัณฐานวิทยาและไซโตเจเนติกส์เพื่อการวินิจฉัยในระยะเริ่มต้นของการเปลี่ยนผ่านจากระยะเรื้อรังไปสู่ระยะเร่งตัวนั้นกำหนดให้ทำทุก ๆ 3 เดือน การเจาะไขกระดูกต้องทำทุก ๆ 6 เดือนเพื่อตรวจสอบระดับของไมเอโลไฟโบรซิส การติดตามผลจะดำเนินการในปีที่ 3 ของการบำบัดและในปีต่อ ๆ ไปขึ้นอยู่กับผลทางคลินิก โลหิตวิทยา และพันธุกรรมโมเลกุลของการรักษา

หลังจากการปลูกถ่าย HSCT ผู้ป่วยมักจะได้รับการติดตามที่ศูนย์ปลูกถ่ายเฉพาะทางตามแผนการที่พัฒนาขึ้นเป็นพิเศษโดยขึ้นอยู่กับวิธีการปลูกถ่าย HSCT ที่ใช้ นอกเหนือจากขั้นตอนการวินิจฉัยและการรักษาที่จำเป็นในการติดตามสถานะการหายจากโรคพื้นฐานแล้ว ยังมีการประเมินความมีชีวิตของการปลูกถ่าย สถานะการติดเชื้อ และการทำงานของปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันแบบ "กราฟต์ต่อต้านโฮสต์" อีกด้วย

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]