โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเน่าเปื่อยเรื้อรังในเด็ก

โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง myelogenous ในเด็ก (XML) - รูปแบบของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังซึ่งเป็นลักษณะที่เพิ่มขึ้นและการขยายอลหม่าน clonal ของเซลล์เม็ดเลือดในไขกระดูกซึ่งเป็นการก่อเนื้องอกประจักษ์ประกอบด้วยในระยะเรื้อรังของ granulocytes ผู้ใหญ่และสารตั้งต้นของพวกเขา.

โรคนี้เกี่ยวข้องกับการก่อตัวของโครโมโซมฟิลาเดลเฟียที่เรียกว่า - translocation t(9;22), с การก่อตัวของยีนแอนติบอดี BCR/ ABL.

โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังในเด็กได้รับการอธิบายไว้ในช่วงต้นศตวรรษที่สิบเก้า เป็นครั้งแรกในบรรดาโรคทางโลหิตวิทยาอื่น ๆ ในช่วงกลางของศตวรรษที่ XX CML เป็นโรคเนื้องอกวิทยาชนิดแรกที่ถอดรหัสพื้นฐานของโมเลกุลของเชื้อก่อโรคและในตอนท้ายของศตวรรษที่ 20 - หนึ่งในคนกลุ่มแรกที่ได้รับการบำบัดแบบจุด (target) therapy เมื่อยาเสพติดทำหน้าที่คัดเลือกเป้าหมายระดับโมเลกุลในเซลล์เนื้องอกที่ก่อให้เกิดการสืบพันธุ์ที่ไม่สามารถควบคุมได้.

[1], [2]

ระบาดวิทยาของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังที่เกิดจากเยื่อหุ้มสมองในเด็ก

โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเน่าเปื่อยเรื้อรังเป็นเรื่องปกติในทุกกลุ่มอายุ แต่พบได้บ่อยในเด็กโตและผู้ใหญ่ โดยทั่วไปเกิดขึ้นเมื่ออายุ 50-60 ปี อุบัติการณ์ของ 1-2 ต่อประชากร 100 รายต่อปีผู้ชายมักประสบปัญหามากกว่าผู้หญิง ในเด็กพบว่าอัตราการเกิดโรค CML อยู่ที่ 0.1-0.5 ต่อเด็กเล็กร้อยละ 100 คิดเป็นร้อยละ 3-5 ของมะเร็งเม็ดเลือดขาวทุกรูปแบบ พบบ่อยในเด็กอายุมากกว่า 10 ปี

อัตราการเกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังเป็น 0.12 ต่อ 100,000 เด็กต่อปีนั่นคือโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังเป็นสาเหตุของโรคเม็ดเลือดขาวในเด็กถึง 3%

[3], [4], [5], [6],

สาเหตุของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังที่เกิดจากเยื่อหุ้มสมองในเด็ก

สาเหตุของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในเด็กไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด ปัจจัยเสี่ยงที่ระบุไว้เฉพาะ CML คือรังสีไอออไนซ์ ตัวอย่างเช่นการเพิ่มขึ้นของการเกิด CML พบได้ในคนที่รอดชีวิตจากการทิ้งระเบิดปรมาณูฮิโรชิมาและนางาซากิในปีพ. ศ. 2488 รวมทั้งผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกพรุนที่ได้รับการรักษาด้วยรังสีเอ็กซเรย์

[7], [8], [9], [10], [11]

โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังที่เกิดขึ้นในเด็กเป็นอย่างไร?

โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเป็นมะเร็งในเด็กเป็นโรคเกี่ยวกับเนื้องอกครั้งแรกที่มีการพิสูจน์ความผิดปกติทางพันธุกรรมที่เรียกว่าโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย ชื่อของความผิดปกตินี้จะได้รับในสถานที่ของการเปิด - เมืองฟิลาเดล, สหรัฐอเมริกา, ในปี 1960 ที่มันครั้งแรกที่เห็นและอธิบายปีเตอร์โนเวลล์ (มหาวิทยาลัยเพนซิล) และเดวิดฮัน (ฟ็อกซ์เชสศูนย์มะเร็ง)

ผลของการโยกย้ายนี้มีส่วนร่วมของโครโมโซม 9 และ 22 ในเวลาเดียวกันส่วนหนึ่งของยีน BCR จากโครโมโซม 22 เชื่อมต่อกับยีนไคเนสไคเนส (ABL) ของโครโมโซมที่ 9 มีการสร้างยีน BCR / ABL ที่ผิดปกติซึ่งเป็นผลิตภัณฑ์ที่มีความผิดปกติของ tyrosine kinase ซึ่งเป็นโปรตีนที่มีน้ำหนักโมเลกุล 210 kDa (แสดงเป็น p210) โปรตีนนี้จะกระตุ้นการทำงานของเอนไซม์ที่ซับซ้อนซึ่งควบคุมวัฏจักรของเซลล์ซึ่งจะช่วยเร่งการแบ่งตัวของเซลล์และยับยั้งกระบวนการซ่อมแซม (ซ่อมแซม) ของดีเอ็นเอ นี้นำไปสู่ความไม่แน่นอนของจีโนมของเซลล์ทำให้มันอ่อนแอต่อการกลายพันธุ์ต่อไป

อาการของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในเด็ก

อาการของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในเด็กจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับระยะของโรคที่ผู้ป่วยอยู่ ระยะเรื้อรังไม่มีอาการเป็นเวลานาน อาการเพียงอย่างเดียวของมันอาจเพิ่มขึ้นในม้าม การวินิจฉัยในช่วงเวลานี้สามารถทำได้โดยใช้การตรวจเลือดทั่วไป ผู้ป่วยที่อ่อนแออ่อนเพลียความเจ็บปวดและรู้สึกหนักในภาวะ hypochondrium ด้านซ้ายโดยเฉพาะอาการแย่ลงหลังกินอาหาร บางครั้งก็มีอาการหายใจถี่และเกี่ยวข้องกับการลดปอดบวมซึ่ง จำกัด อยู่ที่ม้ามขนาดใหญ่ การเพิ่มขึ้นของตับในระยะเรื้อรังของ CML เป็นผลสืบเนื่องจากการเพิ่มขึ้นของม้ามและไม่พบในผู้ป่วยทุกราย

ขั้นตอนของการเร่ง (การเร่งความเร็วความก้าวหน้าของโรค) มีความแตกต่างจากระยะเรื้อรังทางคลินิกเล็กน้อย ม้ามเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว การติดเชื้อแบคทีเรียในเลือดสามารถแสดงอาการเป็นปฏิกิริยาที่เกี่ยวข้องกับการปลดปล่อยฮีสตามีน (อาการคัน, ความร้อน, อุจจาระเหลว) ระยะนี้เป็นลักษณะการเพิ่มขึ้นเป็นระยะ ๆ ในอุณหภูมิของร่างกายมีแนวโน้มที่จะติดเชื้อโรค ในตอนท้ายของเฟสอาการปวดกระดูกและข้อต่ออาจเกิดขึ้นได้

เฟส Blastic (terminal, เฟส Blastic) อาการคล้ายกับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน โรคเมาที่พัฒนาแล้ว โรคโลหิตจางเกี่ยวข้องกับ erythropoiesis ไม่เพียงพอ ดาวน์ซินโดร Hemorrhagic เกิดจากภาวะเกล็ดเลือดต่ำเลือดออกเป็นที่ประจักษ์โดย microcirculatory (petechial-จุดด่างดำ) ประเภท - petechiae หลาย ecchymoses เลือดของเยื่อเมือก ดาวน์ซินโดร hyperplastic ปรากฏตัวเป็นน้ำหนักเพิ่มขึ้นของม้ามและตับแทรกซึม Blastic ในอวัยวะที่แตกต่างกันและเนื้อเยื่อต่อมน้ำเหลือง, ปวดกระดูก เปรียบได้กับการขยายตัวที่เพิ่มขึ้นของม้ามตับที่เห็นมีเพียงเฟส CML วิกฤตระเบิดในช่วงก่อนหน้านี้ม้ามโดยปริมาตรเกินกว่าเสมอตับ นั่นคือเหตุผลที่การขยายตับอาจเป็นหนึ่งในอาการที่ไม่เอื้ออำนวยของโรค

โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังของเด็กและเยาวชน

มักจะปรากฏในเด็ก 2-3 ปีและมีเอกลักษณ์เฉพาะด้วยการผสมผสานของโรคโลหิตจาง, เลือดออกมัวเมาอาการ proliferative ในประวัติศาสตร์และบ่อยครั้งที่เมื่อเข้าสู่คลินิกที่มีเครื่องหมายผื่น eczematous ในการวิเคราะห์จัดแสดงเลือดองศาของโรคโลหิตจางที่แตกต่างกัน (ที่มีแนวโน้มที่จะ macrocytosis) thrombocytopenia เพิ่มขึ้น ESR และ leukocytosis กะคมจน myeloblasts (2 ถึง 50% และอื่น ๆ ) กับการปรากฏตัวของรูปแบบการเปลี่ยนผ่าน (promyelocytes, myelocytes หนุ่มแทง) monocytosis เด่นชัด เม็ดโลหองขาวมักจะอยู่ระหว่าง 25 ถึง 80 x 10 / L. ในไขกระดูก - เพิ่ม cellularity การกดขี่ของ megakaryocytic germ; ร้อยละของเซลล์ระเบิดที่มีขนาดเล็กและสอดคล้องกับที่อยู่ในเลือด แต่ทั้งหมดของพวกเขามีสัญญาณของการ anaplasia สัญญาณในห้องปฏิบัติการโดยทั่วไปในรูปแบบของเด็กและเยาวชนยังขาด Ph' โครโมโซมในวัฒนธรรมของเซลล์ไขกระดูกระดับสูงของฮีโมโกลของทารกในครรภ์ (30-70%) ซึ่งแตกต่างรูปแบบของผู้ใหญ่ชนิดมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดในเด็กนี้ เด็กบางคนแสดงการไม่มีโครโมโซมคู่ที่ 7

ผู้ใหญ่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง

บางครั้งก็มีการวินิจฉัยว่ามีการตรวจสอบเป็นประจำการทดสอบเลือดในเด็กวัยเรียนนั่นคือโรคจะค่อยๆพัฒนาขึ้น ผู้ใหญ่เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังที่เกิดขึ้นบ่อยครั้งเท่าที่เป็นเด็กและเยาวชนถึงสองเท่า คาดว่าประมาณ 40% ของผู้ป่วยที่เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในระยะเวลาของการวินิจฉัยไม่มีอาการทางคลินิกใด ๆ และมีการวินิจฉัยทางโลหิตวิทยา Hepatosplenomegaly พบในผู้ป่วยร้อยละ 20 ในร้อยละ 54 - มีเพียง splenomegaly บางครั้งเรื้อรัง myelogenous มะเร็งเม็ดเลือดขาวเริ่มต้นด้วยการสูญเสียน้ำหนักตัวอ่อนแอไข้หนาว. มีสามขั้นตอนของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง myelogenous;

1. ช้าเรื้อรัง (ประมาณ 3 ปี);
2. เร่ง (ประมาณ 1-1.5 ปี) แต่ด้วยการรักษาที่เหมาะสมโรคสามารถกลับไปยังระยะเรื้อรัง;
3. ขั้นสุดท้าย (ความขุ่นเคืองขั้ว, ขั้นตอนของการเร่งอย่างรวดเร็ว, lasting 3-6 เดือนและมักจะลงท้ายด้วยความตาย)

ในช่วงเวลาของการเร่งขยายภาพทางคลินิกและทางโลหิตวิทยาโรคที่มักจะเป็นที่สังเกตอ่อนเพลียเมื่อยล้าอ่อนเพลียท้องขยายความเจ็บปวดในด้านบนซ้ายปวดเมื่อแตะกระดูก ม้ามมักจะมีขนาดใหญ่มาก ตับจะออกเสียงน้อยลง Lymphadenopathy มักจะน้อยที่สุด ในการวิเคราะห์ของเลือดเป็นโรคโลหิตจางอ่อนปริมาณปกติหรือการเพิ่มขึ้นของเกล็ดเลือดและ hyperskeocytosis (ปกติมากกว่า 100 × 10 ⁹ / ลิตร) promyelocytes สูตรครอบงำเม็ดโลหิตขาว, myelocytes แต่จะเป็น myeloblasts (ประมาณ 5-10%) และ metamyelocytes, แทงและรูปแบบแบ่งกลุ่มเช่นจ. ไม่มี dehiscence มะเร็งเม็ดเลือดขาว หลายรูปแบบของ eosinophilic และชุด basophilic, lymphopenia อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น ในไขกระดูกกับฉากหลังของ cellularity เพิ่มขึ้นสังเกตเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในเซลล์ระเบิดแสดง metamielotsitarnaya และปฏิกิริยา myelocytic เมื่อ karyotyping ใน 95% ของผู้ป่วยแสดงเล็ก ๆ น้อย ๆ พิเศษโครโมโซม 22 ในกลุ่ม TH คู่ - ที่เรียกว่าเดลเฟียโครโมโซม (Ph' โครโมโซม) - ผลของการเป็นวัสดุโยกย้ายสมดุลระหว่างวันที่ 9 และ 22 โครโมโซม ในการโยกย้ายนี้เกิดการถ่ายโอน protooncogene และมันก็เป็นยีนนี้ทำให้เกิดการพัฒนาของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง Ph 'โครโมโซม-ถูกตรวจพบใน 5% ของเด็กที่เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันและ 2% กับ AML

อาการกำเริบของเทอร์มิมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังไหลตามประเภทของวิกฤตระเบิดเฉียบพลันที่มีอาการเลือดออกและพิษสีเทาและสีซีดสีผิวต่อมน้ำเหลืองทั่วไปโรคกระดูก hyperthermia ไม่ได้เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

[12], [13], [14]

การจำแนกโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง myelogenous

ตามการจัดหมวดหมู่ที่ทันสมัยนำโดยองค์การอนามัยโลกในปี 2001 myelogenous ลูคีเมียเรื้อรังในเด็กเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มของโรค myeloproliferative เรื้อรัง (CMPD) ซึ่งยังรวมถึงหายากมากในวัยเด็กโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว neutrophilic เรื้อรัง, โรค hypereosinophilic (เรื้อรังโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว eosinophilic) polycythemia เวร่า thrombocythemia จำเป็น myelofibrosis สาเหตุเรื้อรังและ CMPD ไม่เป็นความลับ นี้ clonal (เนื้องอก) โรคที่พื้นผิวเนื้องอกประกอบด้วยผู้ใหญ่แตกต่างเซลล์ที่ใช้งานตามหน้าที่ของการกำเนิดเม็ดเลือด ในกรณีนี้มีสัญญาณของการ dysplasia ไม่มีขาดเลือด (โรคโลหิตจาง thrombocytopenia, เม็ดเลือดขาว) อาการหลักของโรคส่วนใหญ่ที่เกี่ยวข้องกับโรค hyperplastic (hepatosplenomegaly ร่างกายเนื้องอกแทรกซึม) เพิ่มจำนวนของต่าง ๆ (ขึ้นอยู่กับศูนย์รวม CMPD) เซลล์ในการนับเลือด (เม็ดเลือดแดงเกล็ดเลือด, นิวโทรฟิ eosinophils)

ลักษณะสำคัญของ KMMP ทั้งหมดเป็นกระแสเรื้อรังซึ่งระยะเวลาในแต่ละกรณีไม่สามารถระบุได้ ในอนาคตโรคนี้สามารถเจริญขึ้นได้มีอาการ dysplasia ของเม็ดเลือดแตกเป็นอย่างน้อยหนึ่งกะหล่ำ การเจริญเติบโตของเซลล์เม็ดเลือดแตกผลการกลายพันธุ์ใหม่เกิดขึ้นตัวอ่อนของเนื้องอกที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะซึ่งนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงของ CMPZ ในกลุ่ม myelodysplastic syndrome และจากนั้นไปเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน นอกจากนี้ยังอาจมี "ใจดี" มากขึ้นด้วยการเปลี่ยนไขกระดูกด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (myelofibrosis) และ myeloid metaplasia ของม้าม

กลไกการพัฒนาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในเด็กได้รับการศึกษาเป็นอย่างดี ในหลักสูตรของ CML แบ่งเป็น 3 ขั้นตอนดังนี้

• ระยะเรื้อรัง
• ระยะเร่ง;
• วิกฤตการณ์ระเบิด

ระยะเรื้อรังมีลักษณะเฉพาะทั้งหมดของ KMMP Granulocytopoiesis และ hyperplasia ในไขกระดูก megakaryocytopoiesis ประจักษ์โดยการเปลี่ยนแปลงในการวิเคราะห์โดยรวมของเลือด leukocytosis มีการเปลี่ยนแปลงไปทางซ้ายตามด้วย thrombocytosis ในภาพทางการแพทย์ในช่วงเวลานี้การเพิ่มขึ้นของม้ามมีลักษณะมากที่สุด

เกณฑ์สำหรับการเปลี่ยนไปสู่ขั้นตอนการเร่งรัดคือ:

• ลักษณะในการวิเคราะห์ทั่วไปของเซลล์ระเบิดในเลือด> 10% แต่ <30%;
• จำนวนของ blasts และ promyelocytes ในการทดสอบเลือดทั่วไป> 20%;
• จำนวน basophils ในการทดสอบเลือดทั่วไป> 20%;
• การลดลงของจำนวนเกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000 / mm3 ไม่เกี่ยวข้องกับการบำบัด
• เพิ่มขนาดม้ามขึ้น 50% เป็นเวลา 4 สัปดาห์;
• ความผิดปกติของโครโมโซมเพิ่มเติม (เช่นฟิลาเดลเฟียโครโมโซมการหายตัวไปของโครโมโซม Y, trisomy 8, isochromosome 17 เป็นต้น)

เกณฑ์สำหรับการเปลี่ยนไปสู่ช่วงวิกฤตคือ:

• จำนวนของเซลล์ในการทดสอบเลือดทั้งหมดและ / หรือในไขกระดูกเกิน 30%;
• การแทรกซึมของอวัยวะและเนื้อเยื่อภายนอกไขกระดูกตับม้ามหรือต่อมน้ำเหลือง

[15], [16], [17], [18]

การวินิจฉัยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในเด็ก

ในกรณีส่วนใหญ่เราอาจสงสัยว่าโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในเด็ก ๆ น่าจะเป็นผลมาจากการตรวจเลือดโดยทั่วไป อาการไม่พึงประสงค์และอาการทางคลินิกตามกฎมีความจำเพาะน้อย ควรให้ความสำคัญกับการตรวจสอบขนาดของม้ามและตับ การเปลี่ยนแปลงในการวิเคราะห์ทั่วไปของเลือดใน CML แตกต่างกันในช่วงเวลาที่แตกต่างกันของโรค

ในการทดสอบทางชีวเคมีทางเลือดจะพิจารณาถึงกิจกรรมของ lactate dehydrogenase ระดับกรดยูริคอิเล็กโทรไลต์ ตัวชี้วัดเหล่านี้จำเป็นสำหรับการประมาณความรุนแรงของกระบวนการสลายตัวของเซลล์ - ส่วนประกอบสำคัญของกระบวนการเนื้องอกใด ๆ ประเมินตัวชี้วัดที่เหลือไนโตรเจน - ยูเรียและ creatinine ระดับและกิจกรรมของเอนไซม์ตับ (ALT, AST, แกมมาฉี่ ALP) เนื้อหาของบิลิรูบินตรงและทางอ้อม

เพื่อสร้างการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวที่เป็นโรคมะเร็งที่เกิดจากเชื้อเรื้อรังในเด็กจึงจำเป็นต้องทำการศึกษาเกี่ยวกับไขกระดูก - การเจาะเนื้อเยื่อและไส้เดือนฝอย (trepanobiopsy) วัสดุที่เก็บรวบรวมได้จากการเจาะจะต้องผ่านการตรวจทางพันธุกรรมและพันธุกรรม

ใน myelogram (การวิเคราะห์ทาง cytological ของไขกระดูก) ในระยะเรื้อรังมีการเปิดเผย hyperplasia ของ granulocyte และ megakaryocytic germes ของ hemopoiesis ในช่วงเร่งความเร็วจะมีการเพิ่มเนื้อหาของรูปแบบที่ไม่บรรลุนิติภาวะการปรากฏตัวของการลุกลามซึ่งจำนวนไม่เกิน 30% ภาพของไขกระดูกในช่วงวิกฤตมีลักษณะคล้ายกับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน

การตรวจสอบพันธุกรรมของไขกระดูกควรรวมถึงการตรวจสอบ karyotyping (standard cytogenetic study) ซึ่งเป็นการประเมินค่าทางสัณฐานวิทยาของโครโมโซมในนิวเคลียส metaphase นอกจากนี้ยังเป็นไปได้ไม่เพียง แต่ยืนยันการวินิจฉัยด้วยการค้นพบโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย 1 (9; 22) แต่ยังมีความผิดปรกติเพิ่มเติมซึ่งถือว่าเป็นเกณฑ์สำหรับการเปลี่ยนแปลงของโรคตั้งแต่ระยะเรื้อรังไปจนถึงระยะเร่งตัว

นอกจากนี้การดำเนินการวิจัยทางอณูพันธุศาสตร์โดยการผสมข้ามพันธุ์ในแหล่งกำเนิด (FISH) และ multiplex วิธี Polymerase chain reaction สามารถตรวจพบได้ไม่เพียง แต่ลูกผสมยีน BCR / ABL ซึ่งยืนยันการวินิจฉัยของ CML แต่ยังเพื่อตรวจสอบสายพันธุ์ประกบต่างๆ (คุณสมบัติโมเลกุล BCR / ABL ยีน - จุดเฉพาะที่เกิดการผสมของโครโมโซม 9 และ 22)

พร้อมด้วย biopsy เจาะเพื่อวินิจฉัย CML มีความจำเป็นต้องทำ trepanobiopsy ไขกระดูกด้วยการตรวจสอบทางจุลชีววิทยาที่ตามมาของชิ้นเนื้อ biopsy นี้ช่วยให้เราสามารถประเมิน cellularity ของไขกระดูกและระดับของ fibrosis เพื่อระบุสัญญาณที่เป็นไปได้ของ dysplasia ซึ่งอาจเป็นสัญญาณเริ่มต้นของการเปลี่ยนแปลง

ความหมายของหลักที่ซับซ้อนของแอนติเจน histocompatibility (HLA-พิมพ์) ในผู้ป่วยและสมาชิกในครอบครัวของเขา (พี่น้องและผู้ปกครอง) จะดำเนินการในหมู่มาตรการวินิจฉัยหลักในการตรวจสอบผู้บริจาคเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดที่มีศักยภาพ

ในการศึกษาที่จำเป็นสำหรับ CML ได้แก่ การตรวจอัลตราซาวนด์ของอวัยวะภายในช่องท้องและช่องว่างในช่องท้อง retroperitoneal การตรวจด้วยคลื่นไฟฟ้าหัวใจหน้าอกเอ็กซ์เรย์

[19]

การวินิจฉัยแยก

การวินิจฉัยความแตกต่างของ CML จะกระทำโดยใช้ปฏิกิริยานิวเคลียร์เม็ดโลหิตขาวซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่ติดเชื้อแบคทีเรียรุนแรง แตกต่างจาก CML, ระยะเฉียบพลันของการอักเสบไม่เคยเพิ่มระดับของ basophils, leukocytosis ออกเสียงน้อยลง นอกจากนี้สำหรับผู้ป่วยที่มีปฏิกิริยาของ leukemoid การขยายตัวของม้ามจะไม่เป็นไปในทางที่ผิด ในการวินิจฉัยโรค myeloproliferative และการเกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophilic ในกรณีที่มีการโต้แย้งที่ยากที่สุดควรมีการกำหนดค่า alkaline phosphatase ใน neutrophils (ปรากฏในปฏิกิริยาของ leukemoid)

ข้อสรุปขั้นสุดท้ายเกี่ยวกับการมีหรือไม่มีผู้ป่วยที่มี CML สามารถทำขึ้นบนพื้นฐานของการวิจัยทางพันธุกรรมการกำหนดลักษณะของโครโมโซมฟิลาเดลเฟียและยีน BCR / ABL

การวินิจฉัยความแตกต่างของ CML กับ CMPs อื่น ๆ จะดำเนินการในผู้ใหญ่ เมื่อเทียบกับความหายากที่หายากของ KMMP อื่น ๆ ในประชากรของเด็ก CML มีความแตกต่างเฉพาะกับมะเร็งเม็ดเลือดขาว myelomonocytic (JMML) ของเด็กและเยาวชน นี่เป็นโรคที่หาได้ยาก (ความถี่ 1.3 ต่อ 1,000,000 เด็กต่อปีหรือ 2-3% ของเม็ดเลือดขาว) มันเกิดขึ้นในเด็กตั้งแต่ 0 ถึง 14 ปี (ใน 75% ของกรณี - ถึง 3 ปี) เช่นเดียวกับ CML การขยายตัวของเชื้อโรคที่เกิดจากเชื้อ Granulocyte ที่ควบคุมไม่ได้มีการพัฒนาตับ

ในวรรณคดีประเทศจนกระทั่งเมื่อเร็ว ๆ นี้ได้รับการพิจารณาเป็นตัวเลือก YUMML CML อย่างไรก็ตาม YUMML แตกต่างแน่นอนมะเร็งที่แตกต่างกัน, ความไม่แน่นอนต่อการรักษาของ CML และการพยากรณ์โรคที่น่าสงสารมาก WHO จัดหมวดหมู่ในปี 2001 ได้รับการจัดสรรในกลุ่มพิเศษ YUMML myeloproliferative / โรค myelodysplastic ซึ่งร่วมกับการแพร่กระจายที่ไม่สามารถควบคุมแหล่งกำเนิดของเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดมีลักษณะอาการของ dysplasia - ความแตกต่างข้อบกพร่องของเซลล์ไขกระดูก ในทางตรงกันข้ามกับ CML YUMML ออฟไลน์เดลเฟียโครโมโซม (หรือ BCR / ABL ยีน) สำหรับ YUMML monocytosis โดดเด่นในเลือด (เพิ่มเติม 1h109 / ลิตร) จำนวนเปลืองใน YUMML ไขกระดูกอย่างน้อย 20% เพื่อยืนยันการวินิจฉัย YUMML ยังจำเป็นต้อง 2 หรือมากกว่าเกณฑ์ต่อไปนี้: ระดับที่สูงขึ้นของเม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์การปรากฏตัวของ granulocytes ที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะใน leukocytosis เลือดมากกว่า 10x10 ⁹ / L การตรวจสอบความผิดปกติของโครโมโซม (ส่วนใหญ่มัก - monosomy 7), โรคภูมิแพ้ของบรรพบุรุษ myeloid กับการกระทำของปัจจัยอาณานิคมกระตุ้น ( GM-CSF) ในหลอดทดลอง

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

การรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังที่เกิดจากเยื่อหุ้มสมองในเด็ก

หลักการของอาหารและระบอบการปกครององค์กรในการดูแลผู้ป่วยเป็นเช่นเดียวกับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน ไม่ได้ระบุการตัด Splenectomy ในกรณีของวิกฤตการณ์การระเบิดการรักษาจะดำเนินการตามโปรแกรมสำหรับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน รูปแบบของเด็กและเยาวชนมีความทนทานต่อการรักษามากขึ้นและแผนการรักษาจะไม่เกิดขึ้น กำหนดวิธีการรักษาตามรูปแบบของ VAMP, CAMP และอื่น ๆ

ความพยายามครั้งแรกในการรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในเด็กได้รับการย้อนกลับไปในศตวรรษที่ XIX ยาเพียงอย่างเดียวคือสารหนูซึ่งเป็นไปได้ที่จะทำให้เนื้องอกสั้นลงลดขนาดของม้ามและลดการเกิดเม็ดโลหิตขาว (leukocytosis) ในศตวรรษที่ XX ยาหลักสำหรับการรักษา CML ได้กลายเป็น hydroxyurea, cytarabine, myelosan, interferon ด้วยความช่วยเหลือของพวกเขาก็เป็นไปได้ที่จะได้รับไม่เพียง แต่โลหิตวิทยา (ไม่มีอาการทางคลินิกและสัญญาณของโรคในการวิเคราะห์ทั่วไปของเลือดและไขกระดูก) แต่ยัง cytogenetic (ไม่มีการเปลี่ยนแปลง BCR / ABL) อย่างไรก็ตามการหายตัวไปของอายุสั้นและการหายตัวไปของยีนที่กลายพันธุ์ได้ถูกตั้งข้อสังเกตไว้ในส่วนเล็ก ๆ เป้าหมายหลักของการรักษาเช่นนี้คือการถ่ายโอนจากระยะเร่งให้ระยะเรื้อรังเพิ่มระยะเวลาของระยะเรื้อรังป้องกันความก้าวหน้าของโรค

การแนะนำวิธีการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดด้วยวิธี allogenic (TSCC) ทำให้สามารถบรรลุ CML ได้อย่างมีนัยสำคัญ ผลการศึกษาพบว่าการได้รับ TSCS จากผู้บริจาคที่เกี่ยวข้องกับ HLA (พี่ชายหรือน้องสาว) ในช่วงเริ่มต้นของระยะเรื้อรังของโรคทำให้สามารถรักษาได้ใน 87% ของเด็ก ผลลัพธ์ที่ได้จะค่อนข้างแย่ลงด้วย HSCT จากที่ไม่เกี่ยวข้องและ (หรือ) ผู้บริจาค HLA-เข้ากันไม่ได้ในระหว่างขั้นตอนการรักษาเร่งหรือวิกฤตระเบิดเช่นเดียวกับในช่วงเวลาต่อมาจากเวลาของการวินิจฉัยและบนพื้นหลังของการรักษาอนุรักษ์นิยม

วิธี SCT ทำให้มันเป็นไปไม่เพียง แต่จะเปลี่ยนระบบเม็ดเลือดได้รับผลกระทบการควบคุมสถานีป่วย holyu มีสุขภาพดี แต่ยังให้การดำเนินการป้องกันการเกิดซ้ำของโรคโดยใช้กระตุ้นการทำงานของภูมิคุ้มกันต้านบนพื้นฐานของปรากฏการณ์ภูมิคุ้มกันของ "รับสินบนเมื่อเทียบกับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว" อย่างไรก็ตามควรใช้วิธีนี้เพื่อให้สอดคล้องกับความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนของกระบวนการ TSCC ซึ่งมักนำไปสู่ความตาย

โอกาสใหม่ ๆ ในการรักษา CML ปรากฏขึ้นหลังจากเริ่มนำมาใช้ในช่วงต้นศตวรรษที่ XXI ในการปฏิบัติทางคลินิกของสารยับยั้งของ BCR / ABL-tyrosine kinase ซึ่งเป็นครั้งแรก (และจนถึงปัจจุบันในรัสเซียเท่านั้น) คือ imatinib (glivec) ในทางตรงกันข้ามกับยาเสพติดในการรักษาพยาบาลเลือกสังเกตุในกรณีนี้เป็นกลไกในระดับโมเลกุลของการกระทำของผู้กำกับที่องค์ประกอบสำคัญในการเกิดโรคของโรค - พยาธิวิทยา BCR / ABL-ซายน์ไคเนส เอนไซม์นี้ได้รับการยอมรับว่าเป็นยีนของ BCR / ABL ของยีนไดโอดซึ่งจะก่อให้เกิดกระบวนการของการแบ่งเซลล์ที่ผิดปกติและความผิดปกติในระบบซ่อมแซม DNA วิธีนี้ในการรักษาโรคมะเร็งเรียกว่าการบำบัดด้วยจุด (เป้าหมาย)

การรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในเด็กที่มี imatinib ช่วยให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับการตอบสนองทางโลหิตวิทยาและเซลล์สืบพันธุ์แบบต่อเนื่อง อย่างไรก็ตามเมื่อเวลาผ่านไปผู้ป่วยบางรายมีความต้านทานต่อยาซึ่งจะนำไปสู่ความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วของโรค ในการเอาชนะความต้านทานต่อ imatinib อาจมีการใช้สารยับยั้งไคเนสอื่น ๆ (dasatinib / nilotinib ฯลฯ ) ซึ่งปัจจุบันอยู่ในขั้นตอนของการทดลองทางคลินิกในอนาคตอันใกล้นี้ พวกเขายังพัฒนายาที่มีเป้าหมายระดับโมเลกุลอื่น ๆ ในกระบวนการสร้างต้นกำเนิดของ CML ซึ่งจะทำให้การรักษาด้วย CML เป็นแบบหลายทิศทางในอนาคต ในปี 2548 ได้มีการเผยแพร่ข้อมูลเกี่ยวกับการฉีดวัคซีนเป็นครั้งแรกด้วยวัคซีนพิเศษใน BCR / ABL

ในขณะที่ผู้ใหญ่บางคนตัดสินใจที่จะปฏิเสธจากเอสซีทีในความโปรดปรานของการรักษาโปรตีนไคเนสซายน์สำหรับเด็กของปัญหานี้จะไม่ได้รับการแก้ไขในการเชื่อมต่อกับการดำเนินการ จำกัด เวลาของ Imatinib ชี้แจง HCT บทบาทและซายน์ไคเนสโปรตีนเช่นเดียวกับยาเสพติดอื่น ๆ ทั่วไปสำหรับการรักษาของ CML นี้ (interferon, hydroxyurea ฯลฯ ) ในเด็กที่ช่วยให้การศึกษาหลายศูนย์อย่างต่อเนื่อง

การรักษาผู้ป่วยในระยะเรื้อรังและระยะของการเร่งความเร็วแตกต่างกันไปในปริมาณของยาที่ใช้ โดยในระยะวิกฤตระเบิดที่รูปแบบการเกิดโรคที่ชวนให้นึกถึงโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันสูงยาเคมีบำบัดขนาดจะดำเนินการใช้รูปแบบของการรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน lymphoblastic และมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน nonlymphoblastic (ขึ้นอยู่กับแลกเปลี่ยนเซลล์โคลนระเบิด) ประสบการณ์โลกแสดงให้เห็นว่าในช่วงของการเร่งหรือการระเบิดหลังจากที่ได้รับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมเบื้องต้นไม่มีทางเลือกอื่นใดให้แก่ TSCC อย่างไรก็ตามข้อเท็จจริงที่ว่าในช่วงระยะเวลาของโรคนี้ TSCC ให้ผลที่เล็กลงเมื่อเปรียบเทียบกับผลของการประยุกต์ใช้กับระยะเรื้อรังของ CML

การพยากรณ์โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังในเด็ก

การพยากรณ์โรคของโรคขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่างรวมทั้งอายุที่เริ่มมีอาการขนาดม้ามจำนวนของเซลล์ระเบิดเกล็ดเลือด eosinophils และ basophils ในเลือด นอกจากนี้ปัจจุบันเป็นปัจจัยสำคัญในการพยากรณ์โรคถือว่าเป็นวิธีการรักษาอย่างต่อเนื่อง ในการศึกษาที่เผยแพร่แล้วอายุขัยเฉลี่ยหลังจากการยืนยันการวินิจฉัย CML แตกต่างกันไปในช่วง 42 ถึง 117 เดือน ควรสังเกตว่าการศึกษาเหล่านี้ไม่ได้คำนึงถึงการใช้สารยับยั้งไคเนสไคเนสเพื่อรักษา CML ในการปฏิบัติทางคลินิกเฉพาะในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาซึ่งคาดว่าจะทำให้อายุขัยของผู้ป่วย CML เพิ่มมากขึ้น

การพยากรณ์โรคสำหรับเด็กและเยาวชนเป็นเรื่องไม่เอื้ออำนวย - ผู้ป่วยเสียชีวิตในปีแรกของการรักษา ในระยะวัยผู้ใหญ่ระยะเวลาของโรคเป็นเวลาหลายปี ผู้ป่วยบางรายมีชีวิตอยู่ 10 ปีหรือมากกว่า หลังจากการปลูกถ่ายไขกระดูกที่ประสบความสำเร็จและการฉายรังสีทั้งหมดในโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังทั้งสองแบบการฟื้นตัวเป็นไปได้

การสังเกตอาการและข้อแนะนำ

โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวที่เป็นมะเร็งระยะยาวในเด็กเป็นโรคเรื้อรังดังนั้นผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการตรวจสอบโดยนักโลหิตวิทยา การตรวจรักษาผู้ป่วยที่ได้รับ imatinib จะทำการรักษาสัปดาห์ละครั้งในช่วง 3 เดือนแรกของการรักษาในเวลาต่อมา - 1 ครั้งใน 2 สัปดาห์ เมื่อมีการตรวจทางคลินิกเพื่อประเมินขนาดของม้ามให้ระบุอาการของ CML และผลข้างเคียงของ imatinib กำหนดการทดสอบเลือดโดยทั่วไปด้วยการกำหนดระดับของ reticulocytes และสูตร leukocyte และการทดสอบเลือดทางชีวเคมีด้วยการประเมินกิจกรรม dehydrogenase ของแลคเตท

การศึกษาทางพันธุกรรมระดับโมเลกุลของเม็ดเลือดขาวที่อยู่รอบข้างด้วยการกำหนดปริมาณของยีนไดโอด BCR / ABb จะดำเนินการเป็นประจำทุกเดือน การเจาะทะลุของไขกระดูกด้วยการศึกษาโครงสร้างทางสัณฐานวิทยาและเซลล์สืบพันธุ์เพื่อการวินิจฉัยการเปลี่ยนถ่ายเรื้อรังระยะแรกสู่ระยะเร่งให้มีการกำหนดเวลา 1 ครั้งใน 3 เดือน ทุกๆหกเดือนต้องใช้ไขกระดูกเพื่อกำหนดระดับของการเป็นโรคกระดูกพรุน การสังเกตในปีที่สามของการบำบัดจะดำเนินการต่อไปขึ้นอยู่กับผลกระทบทางคลินิกทางโลหิตวิทยาและโมเลกุลของการรักษา

หลังจาก TSCS ผู้ป่วยมักจะสังเกตเห็นในศูนย์การปลูกถ่ายเฉพาะตามรูปแบบที่พัฒนาขึ้นเป็นพิเศษขึ้นอยู่กับวิธีการที่ใช้ TSCT นอกเหนือจากขั้นตอนการวินิจฉัยและการรักษาที่จำเป็นในการตรวจสอบสถานะการให้ความรู้สึกแก่โรคต้นแบบแล้วให้ประเมินความสอดคล้องของการปลูกถ่ายสถานะการติดเชื้อกิจกรรมของปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน "การรับสินบนกับเจ้าภาพ"

[26], [27], [28],