ละเมอหรือละเมอเดิน

ในการจำแนกโรคระหว่างประเทศ (ICD-10) ไม่มีพยาธิสภาพของอาการละเมอ แต่มีอาการละเมอ (ชื่อทางการแพทย์คือ somnambulism) – ชั้น V (ความผิดปกติทางจิตและพฤติกรรม) รหัส – F51.3

ตั้งแต่สมัยโบราณ สภาวะผิดปกติในการนอนหลับนี้ ซึ่งมาพร้อมกับการเคลื่อนไหวโดยไม่รู้ตัว การกระทำบางอย่าง และแม้แต่การพูด มักถูกมองว่าเป็นผลมาจากอิทธิพลเชิงลบของแสงจันทร์ (โดยเฉพาะในช่วงพระจันทร์เต็มดวง) ในความเป็นจริง ดวงจันทร์ไม่มีส่วนเกี่ยวข้องกับเรื่องนี้ การละเมอเป็นความผิดปกติประเภทหนึ่งของการนอน หรือที่เรียกว่าพาราซอมเนีย

[ 1 ], [ 2 ]

ระบาดวิทยา

อาการละเมอพบได้บ่อยในเด็กผู้ชายมากกว่าเด็กผู้หญิง โดยอาการนี้จะรุนแรงที่สุดในช่วงอายุ 8-12 ปี แม้ว่าจะสังเกตเห็นอาการในช่วงอายุน้อยกว่าก็ตาม จากข้อมูลล่าสุด (2015) อัตราการเกิดอาการละเมอในเด็กโดยรวมในช่วงอายุ 2.5-13 ปี อยู่ที่ 29.1%

เชื่อกันว่าการละเมอในผู้ใหญ่ส่งผลกระทบต่อประชากรประมาณ 2.5-3% จากการศึกษาในปี 2010-2012 โดยทีมนักวิทยาศาสตร์จาก American Academy of Neurology (AAN) ภายใต้การอุปถัมภ์ของ National Institutes of Health พบว่าการละเมอพบได้บ่อยในผู้ใหญ่มากกว่าที่เคยคาดไว้มาก

ตามที่ Neurology Journal (พฤษภาคม 2012) เขียนไว้ การละเมอเกิดจากภาวะซึมเศร้า ความวิตกกังวล และโรคย้ำคิดย้ำทำ ในจำนวนชาวอเมริกัน 15,929 คนที่มีอายุมากกว่า 18 ปี (ที่เข้าร่วมการศึกษา) เกือบหนึ่งในสามมีประวัติการละเมอ ใน 3.6% พบเหตุการณ์ดังกล่าวเพียงปีละครั้ง ใน 2.6% พบการละเมอทุกเดือน นอกจากนี้ ผู้เข้าร่วม 17% มีญาติสายเลือดเป็นผู้ละเมอ

ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าจะ "เดินทาง" ในขณะหลับบ่อยกว่าผู้ที่ไม่มีภาวะซึมเศร้าเป็นเวลานานถึง 3.5 เท่า และสำหรับโรคย้ำคิดย้ำทำ ผู้ป่วยร้อยละ 7.3 จะมีอาการหลับไม่สนิท

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

สาเหตุ ละเมอ

ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่มองว่าสาเหตุหลักของอาการละเมอเป็นโรคประสาท ซึ่งเกิดจากสถานการณ์ในชีวิตที่กระทบกระเทือนจิตใจและความขัดแย้งภายในของบุคลิกภาพ และอาจนำไปสู่ความผิดปกติบางประการของการทำงานของระบบประสาท โดยเฉพาะกระบวนการกระตุ้นและยับยั้งในเปลือกสมอง กล่าวคือ อาการละเมอเกิดขึ้นเป็นปฏิกิริยาทางประสาทที่เกิดจากจิตใจ

[ 9 ], [ 10 ]

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงต่อปฏิกิริยา CNS ดังกล่าว ได้แก่:

• อาการเหนื่อยล้าอย่างรุนแรง การนอนหลับไม่เพียงพอ (การรบกวนตารางเวลาเป็นเวลานาน) ความวิตกกังวล ความเครียด ภาวะซึมเศร้า
• โรคย้ำคิดย้ำทำ (ในผู้ใหญ่ อาจมีอาการละเมอและความคิดย้ำคิดย้ำทำ หรือที่เรียกว่าโรคประสาทย้ำคิดย้ำทำ )
• จังหวะ;
• การบาดเจ็บทางสมองจากอุบัติเหตุ;
• ไข้;
• ไมเกรนมีออร่า
• โรคสมองอักเสบและการติดเชื้อในสมองอื่น ๆ
• ภาวะไทรอยด์ทำงานมากเกินไป;
• โรคหยุดหายใจขณะหลับ;
• โรคนอนหลับผิดปกติชนิดรุนแรง (โรค Gelineau)
• การเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทเสื่อมในสมอง (ในโรคอัลไซเมอร์หรือพาร์กินสัน)
• การรับประทานยาต้านเศร้าแบบไตรไซคลิก, ยารักษาโรคจิต, ยานอนหลับ
• การติดยาเสพติด;
• การดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป (ทำให้เกิดอาการละเมอเพราะแอลกอฮอล์)

การละเมอในเด็กและในวัยรุ่นไม่ใช่เรื่องแปลก จากการสำรวจของ National Sleep Foundation (สหรัฐอเมริกา) พบว่าเด็กอายุ 3-7 ขวบร้อยละ 1 และเด็กนักเรียนร้อยละ 2 มีพฤติกรรมละเมอเป็นประจำ เด็กเหล่านี้มีสุขภาพจิตดี และในกรณีส่วนใหญ่ อาการพาราซอมเนียจะหายไปเมื่อโตขึ้น

ตามที่นักจิตเวชด้านประสาทวิทยากล่าวไว้ ควรให้ความสนใจกับการเดินละเมอในผู้ใหญ่มากขึ้น ซึ่งเป็นช่วงที่โครงสร้างสมองทั้งหมดได้ก่อตัวมาเป็นเวลานานแล้ว และความผิดปกติของการนอนหลับนี้อาจบ่งบอกถึงการเริ่มต้นของกระบวนการเสื่อมของระบบประสาทที่ไม่สามารถกลับคืนได้

การเดินละเมอเกี่ยวข้องกับโรคลมบ้าหมูหรือไม่ เนื่องจากพบระยะที่คล้ายกับการนอนหลับผิดปกติระหว่างการชักจากโรคลมบ้าหมู และผู้ป่วยโรคลมบ้าหมูไม่สามารถจำเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นก่อนเกิดอาการชักได้ จึงถือการเดินละเมอเป็นส่วนหนึ่งของอาการโรคลมบ้าหมูที่ซับซ้อนในผู้ป่วยโรคนี้

และคำถามอีกข้อหนึ่ง: การละเมอเป็นกรรมพันธุ์หรือไม่? ผู้เชี่ยวชาญได้ติดตามแนวโน้มของครอบครัวที่เป็นโรคพาราซอมเนียประเภทนี้ในช่วงทศวรรษ 1980 และในปี 2011 มีรายงานว่านักวิทยาศาสตร์จากมหาวิทยาลัยวอชิงตันได้ตรวจสอบครอบครัวหนึ่งสี่รุ่น ซึ่งสมาชิก 9 คนจาก 22 คนมีอาการละเมอ และทั้งหมดมีข้อบกพร่องทาง DNA บนโครโมโซมที่ 20 ดังนั้นตำแหน่งทางพันธุกรรมแรกของอาการละเมอจึงถูกค้นพบแล้ว ตามวารสาร JAMA Pediatrics ของสมาคมการแพทย์อเมริกัน ระบุว่าเด็กที่มีอาการละเมอ 48-61% มีพ่อหรือแม่คนใดคนหนึ่งหรือทั้งคู่ที่เป็นโรคละเมอ

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

กลไกการเกิดโรค

การเกิดโรคละเมอสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงของกลไกทางประสาทสรีรวิทยาปกติของการนอนหลับหรือลักษณะเฉพาะตัวของกิจกรรมไฟฟ้าชีวภาพของเปลือกสมองและซับเปลือกสมองในระหว่างการนอนหลับตอนกลางคืน

ทั้งนี้ ผู้ที่นอนเป็นเวลานานในตอนกลางวัน แม้ว่าคลื่นอัลฟาของสมองจะมีการลดน้อยลงในเวลากลางคืน แต่ก็อาจประสบกับอาการละเมอในระหว่างวันได้

ตั้งแต่ช่วงที่หลับไปจนกระทั่งตื่นขึ้น มีวงจรการนอนซ้ำกัน 5 รอบ โดยระหว่างนั้นจะมีช่วงหลับคลื่นช้าแบบออร์โธดอกซ์ (NREM - ไม่มีการเคลื่อนไหวของตาภายใต้เปลือกตาที่ปิดอยู่) และช่วงหลับคลื่นเร็วแบบพาราดอกซ์ (REM - มีการเคลื่อนไหวของตาที่ปิดอยู่) สลับกัน อัตราส่วนเฉลี่ยของทั้งสองช่วงในโครงสร้างของการนอนหลับตอนกลางคืนคือ 80% และ 20% ตามลำดับ

ทันทีที่บุคคลหลับ คลื่นอัลฟาในสมองจะอ่อนลงและถูกแทนที่ด้วยคลื่นธีตา ส่งผลให้การทำงานของกล้ามเนื้อ อุณหภูมิร่างกาย อัตราการเต้นของหัวใจ และการหายใจลดลง และการเผาผลาญอาหารลดลง นี่คือการนอนหลับคลื่นช้า (NREM) และเมื่อคลื่นนี้ลึกลง สัญญาณไฟฟ้าชีวภาพที่สมองสร้างขึ้นจะกลายเป็นคลื่นเดลต้าเป็นหลัก ในขณะเดียวกัน เซลล์ประสาทใต้เปลือกสมองและเปลือกสมองบางส่วนจะไม่ได้ทำงานอย่างแท้จริงในระหว่างการนอนหลับ ในขณะที่กลุ่มเซลล์ประสาทอื่นๆ อาจทำงานแตกต่างกัน ดังนั้น การก่อตัวของเรตินูลัมในสมองและโครงสร้างของฮิปโปแคมปัสจะตอบสนองต่อสิ่งเร้าภายนอกใดๆ แม้แต่ในระหว่างการนอนหลับ โดยเริ่มการเคลื่อนไหวเพื่อรักษาความสมบูรณ์ของร่างกาย การคิดแบบใต้เปลือกสมอง (จิตใต้สำนึก) จะทำงานมากในระหว่างการนอนหลับ

ในช่วงการนอนหลับที่มีการเคลื่อนไหวตาอย่างรวดเร็ว (REM) ซึ่งเป็นช่วงสั้นๆ ที่มาแทนที่การนอนหลับคลื่นช้า จะเกิดสิ่งที่ตรงกันข้าม: อัตราการเต้นของหัวใจและการหายใจจะเร็วขึ้น การไหลเวียนเลือดในสมองเพิ่มขึ้น ต่อมหมวกไตสังเคราะห์ฮอร์โมนเร็วขึ้น และกิจกรรมของเซลล์ประสาทในสมองจะคล้ายคลึงกับสภาวะในระหว่างตื่นมาก

อาการละเมอเกิดขึ้นในช่วงสองชั่วโมงแรกหลังจากหลับไป ซึ่งก็คือในช่วงระยะที่สามของการนอนหลับลึกที่สุด (NREM) เมื่อระบบประสาทพาราซิมพาเทติกซึ่งทำหน้าที่รักษาภาวะธำรงดุลจะควบคุมอาการละเมอ อาการละเมอเกิดขึ้นในผู้ที่มีอาการผิดปกติของระยะการนอนหลับ เมื่อสมอง “ติดขัด” ในระยะการนอนหลับคลื่นช้า สัญญาณไฟฟ้าชีวภาพในสมองจะเกิดการไม่ประสานกัน และส่วนหนึ่งของคอร์เทกซ์และบางส่วนของซับคอร์เทกซ์จะเข้าสู่สถานะของกิจกรรมทางสรีรวิทยาบางส่วน

การเกิดโรคละเมอในเด็กและวัยรุ่นยังขึ้นอยู่กับความสมบูรณ์ของโครงสร้างสมองที่ทำหน้าที่ควบคุมการทำงานของระบบประสาทส่วนกลาง ในวัยเด็กและวัยรุ่น ระบบไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมองทำงานอย่างเข้มข้น (โดยผลิตฮอร์โมนการเจริญเติบโตโซมาโทโทรปิน) และกิจกรรมไฟฟ้าชีวภาพของเปลือกสมองก็มีลักษณะเฉพาะของตัวเอง ดังนั้นการซิงโครไนซ์ของศักยภาพชีวภาพจะเพิ่มขึ้นใน 6-10 ปี ลดลงใน 11-14 ปี และเพิ่มขึ้นอีกครั้งหลังจาก 15-16 ปี เมื่อระดับการซิงโครไนซ์ลดลง กระบวนการกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลางจะเกิดขึ้น และสังเกตเห็นความผิดปกติหลายประการของการทำงานของระบบสืบพันธุ์

แต่การละเมอตามคำกล่าวของฟรอยด์เป็นสัญญาณของความขัดแย้งทางอารมณ์ที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข และเป็นความพยายามที่จะตอบสนองความต้องการตามสัญชาตญาณที่ไม่รู้ตัว

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

อาการ ละเมอ

สัญญาณแรกของอาการละเมอ คือ ผู้ที่นอนหลับจะลุกขึ้นนั่งบนเตียง ลืมตาขึ้น แล้วลุกขึ้นเดิน...

อาการที่บ่งบอกถึงอาการละเมอได้แก่ ตาว่างเปล่าและมองอะไรไม่เห็น สีหน้าว่างเปล่า การเคลื่อนไหวไม่คล่องแคล่ว ขาดการตอบสนองต่อสภาพแวดล้อม และสับสน

เด็กที่เดินละเมออาจเดินไปมาทั่วอพาร์ตเมนต์ เริ่มแต่งตัว หยิบของ จัดข้าวของใหม่ในห้อง ปีนเข้าไปในตู้เสื้อผ้า ปีนขึ้นไปบนขอบหน้าต่าง อาจออกจากบ้านและเดินไปในทิศทางที่ไม่รู้จัก (รวมถึงเดินไปตามถนน) เด็กที่เดินละเมออาจเดินไปที่ห้องนอนของพ่อแม่ด้วยความสงบหรือเดินไปทางแสง อาการทั่วไปคือ ภาวะปัสสาวะรดที่นอนและนอนกัดฟัน (บรูกซิซึม)

อาการละเมออาจกินเวลาไม่ถึงนาทีหรืออาจกินเวลานานถึงครึ่งชั่วโมง การจะปลุกคนให้ตื่นในภาวะนี้เป็นเรื่องยากมาก เนื่องจากสมองจะต้านทานการกระตุ้นในช่วงหลับลึก

คนไข้สามารถนอนลงและสงบสติอารมณ์ได้ทุกที่ และเมื่อตื่นขึ้นมา เขาจะจำอะไรไม่ได้เลยและเกิดความสับสน อย่างไรก็ตาม ผู้ใหญ่บางคนอาจจำเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นรายบุคคลได้

อาการละเมอและอาการง่วงนอนเรียกว่าอาการละเมอและการพูดจาละเมอ นั่นคือ การพูดเสียงดังในขณะหลับ อาการละเมอยังหมายถึงอาการพาราซอมเนียและแสดงออกมาในรูปแบบต่างๆ เช่น พึมพำ เสียงดัง กรีดร้อง และแม้แต่พูดยาวๆ ที่ไม่ชัดเจน ส่วนใหญ่แล้ว ผู้ที่นอนหลับจะเริ่มพูดในช่วงคลื่นเดลต้าที่ไม่ลึกมากของระยะการหลับปกติ อาการละเมอและอาการง่วงนอนในรูปแบบของการกรีดร้องมักพบได้บ่อยในเด็กและวัยรุ่น โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อรวมกับฝันร้าย

การละเมอในผู้ใหญ่อาจรวมถึงองค์ประกอบของการรุกราน ตลอดจนการกระทำที่ไม่เหมาะสม การเปิดเผยอนาจารและแม้กระทั่งกิจกรรมทางเพศในภาวะหลับในอาจเกิดขึ้นได้ จนกระทั่งปี 2003 แพทย์ได้กำหนดให้พฤติกรรมดังกล่าวเป็นพฤติกรรมทางเพศในขณะหลับ แต่มีแนวโน้มที่จะแยกพฤติกรรมละเมอทางเพศออกมา ซึ่งปัจจุบันเรียกว่าเซ็กซ์ซอมเนียตามความพยายามของกลุ่มนักประสาทวิทยาชาวแคนาดา (Shapiro C., Trajanovic N., Fedoroff J.)

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

แพทย์ระบุว่าการละเมอไม่ได้ส่งผลเสียต่อเด็กและวัยรุ่นทางอารมณ์ เนื่องจากความจำไม่ได้บันทึกการ "ละเมอ" เหล่านี้ไว้ และการละเมอไม่ถือเป็นสัญญาณของความเจ็บป่วยทางจิต แล้วการละเมอมีอันตรายอย่างไร?

ผู้ละเมออาจบาดเจ็บได้ง่าย เช่น เมื่อลงบันได หกล้ม หรือพยายามกระโดดจากที่สูง การนอนไม่หลับเป็นเวลานานอาจนำไปสู่อาการง่วงนอนมากเกินไปในเวลากลางวัน และอาจเกิดปัญหาต่อผลการเรียนและพฤติกรรมที่โรงเรียน

ไม่สามารถตัดผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ต่อผู้อื่นออกไปได้ – เมื่อการกระทำในสภาวะพาราซอมนิกมีลักษณะก้าวร้าวและรุนแรง (โดยเฉพาะในผู้ชาย)

ความเข้าใจผิดโดยทั่วไปคือไม่ควรปลุกคนเดินละเมอ ในความเป็นจริงแล้ว พวกเขาควรได้รับการปลุก มิฉะนั้นการเดินละเมออาจจบลงด้วยอุบัติเหตุ อย่างไรก็ตาม ขอแนะนำว่าไม่ควรรบกวนเด็ก แต่ควรพาเด็กกลับเข้านอนอย่างระมัดระวัง

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

การวินิจฉัย ละเมอ

การวินิจฉัยอาการละเมอควรทำโดยแพทย์ระบบประสาท จิตแพทย์ หรือผู้เชี่ยวชาญด้านการนอนหลับ

เพื่อพิจารณาถึงระดับของกิจกรรมของสมองและศึกษาลักษณะการนอนหลับ ผู้เชี่ยวชาญจะใช้การวินิจฉัยด้วยเครื่องมือ:

• คลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG)
• อิเล็กโทรไมโอแกรม (EMG)
• อิเล็กโทรโอคูโลแกรม (EOG)
• โพลีซอมโนกราฟี

[ 25 ], [ 26 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

การวินิจฉัยแยกโรคเป็นงานที่ต้องระบุการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทเสื่อมในสมอง (ใช้ MRI) โรคย้ำคิดย้ำทำ และภาวะอื่นๆ ที่อาจพบอาการพาราซอมเนีย และแยกแยะอาการเหล่านี้จากอาการเพ้อคลั่งและภาพหลอน

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

การรักษา ละเมอ

ในกรณีส่วนใหญ่ อาการละเมอไม่ได้รับการรักษา ควรให้การรักษาแบบครอบคลุมสำหรับโรคที่ทำให้เกิดอาการพาราซอมเนีย

ส่วนใหญ่แล้ว ปัญหาดังกล่าวสามารถกำจัดได้ หรืออย่างน้อยที่สุด อาการละเมอในเด็กก็สามารถบรรเทาได้ด้วยการปรับปรุงสุขอนามัยการนอน ตัวอย่างเช่น ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ทำขั้นตอนผ่อนคลายเป็นประจำก่อนเข้านอน หากเด็กละเมอบ่อย แพทย์อาจแนะนำให้ปลุกตามกำหนดเวลา คือ 45-50 นาทีหลังจากเด็กหลับไป การทำเช่นนี้จะรบกวนวงจรการนอนหลับและป้องกันไม่ให้เกิดอาการกำเริบ

การสะกดจิตสามารถใช้รักษาอาการละเมอในผู้ใหญ่ได้ นอกจากนี้ ยาบางชนิดอาจได้รับการกำหนดให้ใช้ยา เช่น ยานอนหลับ ยากล่อมประสาท หรือยาต้านซึมเศร้า ดังนั้น เพื่อเป็นการรักษาขั้นแรกสำหรับอาการละเมอทางเพศ (sexsomnia) ให้ใช้ยาเม็ดโคลนาซีแพม (ชื่ออื่นๆ: โคลโนพิน อิคทอริล ริโวทริล) 0.5 มก. หนึ่งชั่วโมงก่อนนอน ยาจิตเวชชนิดนี้ห้ามใช้ในโรคไต ปัญหาเกี่ยวกับตับ กล้ามเนื้ออ่อนแรง และการตั้งครรภ์ ผลข้างเคียง ได้แก่ คลื่นไส้ อาการอะแท็กเซีย ซึมเศร้า และหงุดหงิดง่าย การใช้เป็นเวลานานอาจทำให้ติดยาได้

สิ่งที่สำคัญที่สุดในการละเมอคือการป้องกันการบาดเจ็บจากการถูกทำร้าย เด็กไม่ควรนอนบนเตียงสองชั้น หน้าต่างและประตูระเบียงควรปิดให้สนิทในเวลากลางคืน ควรเอาเฟอร์นิเจอร์ที่ไม่จำเป็นออก (เพื่อไม่ให้คนละเมอสะดุดล้ม) และควรล็อกกุญแจประตูทางเข้า (เพื่อป้องกันไม่ให้ออกไปข้างนอก)

ละเมอและกองทัพ

หลายๆคนสนใจว่าผู้ที่มีอาการละเมอจะเข้ากองทัพได้ไหม?

ความเหมาะสมสำหรับการรับราชการทหารในแง่ของสุขภาพของทหารในกองกำลังป้องกันชาติของยูเครนที่เข้ารับการตรวจร่างกายตามข้อบังคับว่าด้วยการตรวจร่างกายทหารในกองทัพยูเครน ซึ่งได้รับการอนุมัติโดยคำสั่งของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงกลาโหมของยูเครน ลงวันที่ 14 สิงหาคม 2551 หมายเลข 402

ภาคผนวกคำสั่งเลขที่ 402 มาตรา 18 กลุ่มอาการทางพฤติกรรม บุคลิกภาพ และความผิดปกติทางอารมณ์ F50-F69; F80-F99 (ที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติในการรับประทานอาหาร การใช้สารเสพติดที่ไม่ก่อให้เกิดการเสพติด) ความผิดปกติทางพฤติกรรมและอารมณ์ในวัยรุ่น (ความเฉื่อยชา ทางสังคม อารมณ์ ไม่ระบุ ทางจิต) ฯลฯ รหัส ICD ของอาการละเมอคือ F51.3

หากอาการทางพฤติกรรมและความผิดปกติทางบุคลิกภาพที่ระบุไว้ 1) เด่นชัด มีแนวโน้มที่จะเกิดอาการผิดปกติเรื้อรังหรือมีปฏิกิริยาทางพยาธิวิทยา - บุคคลนั้นไม่เหมาะสมที่จะรับราชการทหาร และถูกถอดถอนออกจากการขึ้นทะเบียนทหารแล้ว 2) มีการแสดงออกปานกลางโดยมีค่าตอบแทนที่ไม่แน่นอน หรือได้รับการชดเชย - บุคคลนั้นไม่เหมาะสมที่จะรับราชการทหารในยามสงบ และมีข้อจำกัดในการรับราชการทหารในยามสงคราม