โรคมาร์แชลล์ซินโดรม

ในกลุ่มโรคที่มักจะแสดงอาการไข้โดยไม่ทราบสาเหตุ คือ โรคมาร์แชลล์ ซึ่งจะปรากฏอาการในเด็กเป็นระยะเวลานานหลายปี (โดยเฉลี่ย 4.5 ถึง 8 ปี)

โรคดังกล่าวได้รับการอธิบายในบทความในวารสาร The Journal of Pediatrics เมื่อเกือบ 30 ปีก่อนโดยกุมารแพทย์ชาวอเมริกัน 4 คน โดยตั้งชื่อตามผู้เขียนร่วมคนแรก ซึ่งก็คือ Gary Marshall แพทย์ที่โรงพยาบาลเด็กในเมืองฟิลาเดลเฟีย

ในศัพท์ทางการแพทย์ภาษาอังกฤษ โรค Marshall syndrome เรียกว่ากลุ่มอาการ PFAPA – ไข้เป็นระยะร่วมกับอาการปากเปื่อยอักเสบ คออักเสบ และต่อมน้ำเหลืองที่คออักเสบ นั่นคือ ต่อมน้ำเหลืองที่คออักเสบ

[ 1 ], [ 2 ]

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ที่แน่นอนของโรคนี้ในประชากรทั่วไปยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด โดยโรค Marshall เกิดขึ้นในเด็กผู้ชายมากกว่าเด็กผู้หญิงเล็กน้อย (55-70% ของกรณี)

อาการแสดงครั้งแรกมักเกิดขึ้นในช่วงอายุ 2-5 ขวบ (ประมาณ 3 ขวบครึ่ง) แม้ว่าอาจเกิดขึ้นก่อนหน้านั้นก็ได้ อาการของโรค (อาการกำเริบ) ในผู้ป่วยส่วนใหญ่มักกินเวลานาน 5-7 ปี และจะหายเองเมื่ออายุ 10 ขวบหรือในช่วงวัยรุ่น

การศึกษาไม่ได้ระบุลักษณะทางเชื้อชาติหรือชาติพันธุ์ใดๆ ของโรคนี้ และจำนวนผู้ป่วยที่เกิดในครอบครัวก็ไม่มีนัยสำคัญ

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

สาเหตุ โรคมาร์แชลล์ซินโดรม

เป็นเวลานานแล้วที่ไข้สูงพร้อมอาการอักเสบในลำคอ ปาก และคอที่เกิดขึ้นเป็นระยะๆ ในเด็กถือเป็นภาวะที่ไม่ทราบสาเหตุ จากนั้นสาเหตุของกลุ่มอาการมาร์แชลล์ก็เริ่มมีความเกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรม แต่ยังไม่สามารถระบุยีนเฉพาะได้อย่างชัดเจน อย่างไรก็ตาม กุมารแพทย์คำนึงถึงประวัติครอบครัวและแนวโน้มของญาติสายเลือดที่มีต่อการอักเสบของตำแหน่งดังกล่าวและไข้ โดยจากข้อมูลบางส่วน พบว่ามีประวัติครอบครัวในเชิงบวกในผู้ป่วย 45-62% และแนวโน้มดังกล่าวถือเป็นปัจจัยเสี่ยงที่แท้จริงสำหรับการแสดงอาการของโรค PFAPA

สาเหตุทางพันธุกรรมของโรค Marshall syndrome ที่ทราบกันดีในกุมารเวชศาสตร์สมัยใหม่มีรากฐานมาจากการกระตุ้นการตอบสนองภูมิคุ้มกันทั้ง 2 รูปแบบที่ผิดปกติในระหว่างการติดเชื้อ ซึ่งได้แก่ การตอบสนองโดยกำเนิดและการตอบสนองโดยปรับตัว รวมถึงการเปลี่ยนแปลงในธรรมชาติหรือจลนพลศาสตร์ของการตอบสนองภูมิคุ้มกัน อย่างไรก็ตาม พยาธิสภาพของโรค Marshall syndrome ยังไม่ชัดเจนนัก เนื่องจากมีการพิจารณาถึง 2 เวอร์ชัน ได้แก่ การกระตุ้นภูมิคุ้มกันในระหว่างการติดเชื้อซ้ำ และการหยุดชะงักของกลไกการตอบสนองภูมิคุ้มกันเอง เวอร์ชันแรกนั้นชัดเจนว่าไม่สามารถยืนยันได้ เนื่องจากการศึกษาทางจุลชีววิทยาล่าสุดแสดงให้เห็นผลทางเซรุ่มวิทยาที่ขัดแย้งกัน และไม่มีการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ

ในส่วนของปัญหาของกลไกการตอบสนองภูมิคุ้มกันนั้น มีความเชื่อมโยงกับข้อบกพร่องของโปรตีนภูมิคุ้มกันโดยกำเนิด ในระหว่างการเกิดโรคนี้แต่ละครั้ง จำนวนเซลล์ T หรือแอนติบอดี (อิมมูโนโกลบูลิน) ที่ถูกกระตุ้นในเลือดจะไม่เพิ่มขึ้น และระดับของอีโอซิโนฟิลและลิมโฟไซต์มักจะลดลง ในทางกลับกัน ในช่วงเวลาเดียวกันนี้ จะมีการกระตุ้นการผลิตอินเตอร์ลิวคิน IL-1β (ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการกระตุ้นให้ไข้และการอักเสบ) เช่นเดียวกับไซโตไคน์ที่ทำให้เกิดการอักเสบ (แกมมาอินเตอร์เฟอรอน ปัจจัยเนโครซิสของเนื้องอก TNF-α อินเตอร์ลิวคิน IL-6 และ IL-18) ซึ่งอาจเป็นผลมาจากการแสดงออกของยีน CXCL9 และ CXCL10 มากเกินไปบนโครโมโซม 4

ความลึกลับหลักของโรค PFAPA คือการตอบสนองต่อการอักเสบไม่มีตัวกระตุ้นจากการติดเชื้อ และสิ่งที่ทำให้เกิดการแสดงออกของยีนยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด อย่างเป็นทางการแล้ว โรค Marshall เป็นโรคที่มีสาเหตุไม่ทราบแน่ชัดและพยาธิสภาพไม่ชัดเจน (ตาม ICD-10 ชั้น 18 - อาการและการเบี่ยงเบนจากบรรทัดฐานที่ไม่ได้จัดอยู่ในชั้นอื่น รหัส - R50-R610) และหากก่อนหน้านี้โรคนี้ถูกจัดอยู่ในประเภทโรคที่เกิดขึ้นโดยบังเอิญ ตอนนี้มีหลักฐานยืนยันจากการวิจัยว่าโรคนี้เกิดขึ้นซ้ำ นั่นคือ เป็นระยะๆ

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

อาการ โรคมาร์แชลล์ซินโดรม

อาการเริ่มแรกของอาการกำเริบของโรค Marshall ซึ่งจากการสังเกตทางคลินิกพบว่าเกิดขึ้นทุก 3-8 สัปดาห์ คือ มีไข้เฉียบพลัน โดยอุณหภูมิร่างกายเพิ่มขึ้นสูงสุดถึง 38.8-40.5°C และมีอาการหนาวสั่น

อาการเริ่มต้นของโรค Marshall syndrome อาจแสดงอาการประมาณหนึ่งวันก่อนที่อุณหภูมิจะสูงขึ้นในรูปแบบของอาการไม่สบายทั่วไปและอาการปวดศีรษะ จากนั้นเยื่อบุช่องปากจะอักเสบพร้อมกับแผลในปากที่มีขนาดเล็กและเจ็บปวดเล็กน้อย (โดยเฉลี่ยในผู้ป่วย 55%) อาการเจ็บคอ (บางครั้งมีของเหลวไหลออกมา) มีลักษณะเหมือนคอหอยอักเสบ - การอักเสบของเยื่อเมือกของคอหอย ต่อมน้ำเหลืองที่คอบวมและเจ็บปวดจะสังเกตได้เช่นเดียวกับในต่อมน้ำเหลืองอักเสบ ควรทราบว่าอาการทั้งหมดเกิดขึ้นในผู้ป่วย 43-48%

กลุ่มอาการมาร์แชลล์ไม่มีอาการอื่น ๆ เช่น เยื่อบุจมูกอักเสบ ไอ ปวดท้องรุนแรง หรือท้องเสีย ไข้สามารถคงอยู่ได้ 3-4 วันถึง 1 สัปดาห์ หลังจากนั้นอุณหภูมิก็จะกลับมาเป็นปกติ และอาการทั้งหมดจะหายไป

ในขณะเดียวกัน เด็กๆ จะมีสุขภาพดีอย่างสมบูรณ์ในช่วงระหว่างที่ไข้กำเริบ และไม่มีพัฒนาการที่เบี่ยงเบนไปจากปกติ ตามการศึกษาทางคลินิก พบว่าไม่มีผลที่ตามมาหรือภาวะแทรกซ้อนจากโรค PFAPA (หรือยังไม่มีการระบุในตอนนี้)

การวินิจฉัย โรคมาร์แชลล์ซินโดรม

ปัจจุบัน การวินิจฉัยโรค Marshall syndrome จะใช้ภาพทางคลินิกทั่วไปเป็นหลัก โดยการทดสอบจะจำกัดอยู่เพียงการตรวจเลือดทั่วไป

เพื่อบรรเทาความกังวลของผู้ปกครอง หลีกเลี่ยงการทดสอบที่ไม่จำเป็นและมีค่าใช้จ่ายสูง และป้องกันการรักษาที่อาจเป็นอันตราย จึงมีเกณฑ์ในการวินิจฉัยโรค PFAPA ดังนี้

• การมีรายงานผู้ป่วยไข้สม่ำเสมอติดต่อกันไม่เกิน 5 วัน มากกว่า 3 ราย โดยเกิดขึ้นในช่วงเวลาเท่าๆ กัน
• การมีคออักเสบร่วมกับต่อมน้ำเหลืองโตเล็กน้อยในบริเวณคอและ/หรือมีแผลในช่องปาก
• การไม่มีความผิดปกติของพัฒนาการและสถานะสุขภาพปกติระหว่างช่วงของการเจ็บป่วย
• การบรรเทาอาการอย่างรวดเร็วหลังการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์เพียงครั้งเดียว

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

การวินิจฉัยแยกโรคนี้รวมถึงโรคอื่นๆ ที่มีไข้เป็นระยะๆ เช่น ไข้เมดิเตอร์เรเนียนในครอบครัว โรคเบห์เชตที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำแบบเป็นรอบ (มีรอบ 3 สัปดาห์และเนื้อเยื่อเหงือกได้รับความเสียหายอย่างรุนแรง) โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ในเด็ก (โรคสติลล์) ควรแยกโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนและคออักเสบจากแบคทีเรีย ต่อมทอนซิลอักเสบ ต่อมน้ำเหลืองอักเสบ และปากเปื่อย

การแยกความแตกต่างระหว่างโรค Marshall syndrome กับโรค hyper-immunoglobulin D syndrome ที่เกิดแต่กำเนิด (mevalonate kinase deficiency syndrome) ถือเป็นสิ่งสำคัญในเด็กในปีแรกของชีวิต ซึ่งอาการไข้เป็นระยะๆ นอกจากอาการที่เป็นธรรมชาติของโรค PFAPA แล้ว ยังมาพร้อมกับอาการปวดท้อง ม้ามโต อาเจียน ท้องเสีย ปวดและข้อบวม ซึ่งตั้งแต่อายุยังน้อย เด็กเหล่านี้จะมีพัฒนาการล่าช้าและการมองเห็นเสื่อมลง

การรักษา โรคมาร์แชลล์ซินโดรม

กุมารแพทย์ยังคงไม่สามารถบรรลุฉันทามติว่าโรค Marshall ควรได้รับการรักษาอย่างไร

การบำบัดด้วยยาหลักคือตามอาการและประกอบด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ขนาดเดียว ดังนั้น จึงกำหนดให้ใช้เบตาเมทาโซนหรือเพรดนิโซโลนเพื่อบรรเทาอาการไข้ในกลุ่มอาการมาร์แชลล์ เพรดนิโซโลนในรูปแบบเม็ดจะรับประทานทางปากทันทีที่เริ่มมีไข้ โดยให้รับประทานในอัตรา 1-2 มก. ต่อน้ำหนักตัวเด็ก 1 กก. (ขนาดสูงสุดคือ 60 มก.) เบตาเมทาโซน 0.1-0.2 มก. / กก.

การใช้ยา GCS ที่มีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันนั้นห้ามใช้ในโรคเบาหวานรุนแรง ภาวะคอร์ติซอลสูง โรคกระเพาะ ไตอักเสบ ในช่วงหลังการฉีดวัคซีน ในเด็กที่อ่อนแอ ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดของการรักษาด้วยเพรดนิโซโลนคือความวิตกกังวลและการนอนไม่หลับ ดังนั้นควรใช้ยานี้หลายชั่วโมงก่อนนอน ในวันที่สามหรือสี่ของการโจมตี อาจลดขนาดยาลงเหลือ 0.3-0.5 มก./กก. (วันละครั้ง)

ประสบการณ์ทางคลินิกแสดงให้เห็นว่ายาลดไข้ โดยเฉพาะยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ช่วยลดไข้ได้เท่านั้น และไม่มีประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการอื่นๆ เมื่อรักษาอาการนี้ตามอาการ สิ่งสำคัญคือต้องประเมินความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ดังนั้น ก่อนที่จะใช้เม็ดอมแก้เจ็บคอคุณควรปรึกษาแพทย์ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ขอแนะนำให้เลือกชนิดที่ไม่มียาปฏิชีวนะ เนื่องจากยาต้านแบคทีเรียจะไม่มีผลใดๆ ต่ออาการ Marshall syndrome

เด็กที่เป็นโรค Marshall syndrome ต้องการวิตามิน โดยเฉพาะแคลซิฟีรอล (วิตามินดี) ซึ่งนอกเหนือจากมีบทบาทในการรักษาสมดุลแคลเซียมและการเผาผลาญของกระดูกแล้ว ยังอาจทำหน้าที่เป็นปัจจัยควบคุมภูมิคุ้มกันอีกด้วย

การป้องกัน

เมื่อพิจารณาถึงสาเหตุของโรคมาร์แชลล์ รวมถึงการขาดอัลกอริธึมในการรักษา การป้องกันจึงไม่ได้ครอบคลุมอยู่ในเอกสารทางการแพทย์ในประเทศและต่างประเทศ

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคสำหรับภาวะทางพยาธิวิทยานี้ ถือว่าดี เนื่องจากเมื่อเวลาผ่านไป อาการ Marshall syndrome จะไม่ส่งผลกระทบใดๆ ตามมา

[ 24 ]