การวินิจฉัยโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ

เนื่องจากอาการของโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อนั้นไม่จำเพาะ มีอาการหลากหลาย และอาจพัฒนาไปในทางที่ร้ายกาจ จึงจำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยอย่างสงสัยในระดับสูง ผู้ป่วยควรสงสัยโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบในผู้ป่วยที่มีไข้ซึ่งไม่มีแหล่งที่มาของการติดเชื้อที่ชัดเจน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีเสียงหัวใจผิดปกติ ควรสงสัยโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบในระดับสูงหากผลเพาะเชื้อในเลือดเป็นบวกในผู้ป่วยที่มีประวัติโรคลิ้นหัวใจอักเสบ เคยเข้ารับการผ่าตัด หรือใช้ยาทางเส้นเลือด ผู้ป่วยที่มีประวัติการติดเชื้อในกระแสเลือดควรได้รับการประเมินซ้ำอย่างครบถ้วนเพื่อหาเสียงลิ้นหัวใจอักเสบใหม่และสัญญาณของการอุดตัน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

การวินิจฉัยโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย

หากสงสัยว่าเป็นเยื่อบุหัวใจอักเสบ ควรเพาะเชื้อในเลือด 3 ครั้ง (ครั้งละ 20 มล.) ในเวลา 24 ชั่วโมง (หากสงสัยว่าเป็นเยื่อบุหัวใจอักเสบ ควรเพาะเชื้อ 2 ครั้งในช่วง 1-2 ชั่วโมงแรก) เว้นแต่การศึกษาจะได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะก่อน การเพาะเชื้อในเลือดทั้งสามครั้งมักจะให้ผลบวกในโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบ เนื่องจากมีแบคทีเรียในกระแสเลือดอย่างต่อเนื่อง โดยอย่างน้อย 1 ครั้งจะให้ผลบวกใน 99% หากการศึกษามีการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพก่อน การเพาะเชื้อในเลือดอาจให้ผลบวกหรือลบก็ได้

นอกจากการเพาะเชื้อจากเลือดแล้ว ยังไม่มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เฉพาะเจาะจงใดๆ กระบวนการติดเชื้อมักทำให้เกิดภาวะโลหิตจางแบบปกติ จำนวนเม็ดเลือดขาวและ ESR สูงขึ้น อิมมูโนโกลบูลินสูงขึ้น คอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันในกระแสเลือด และปัจจัยรูมาตอยด์ แต่ผลการตรวจเหล่านี้ไม่มีค่าในการวินิจฉัย การตรวจปัสสาวะมักพบเลือดในปัสสาวะในปริมาณเล็กน้อย บางครั้งพบเม็ดเลือดแดง ปัสสาวะเป็นหนอง หรือเกิดแบคทีเรียในปัสสาวะ

การระบุจุลินทรีย์และการพิจารณาความไวต่อการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพถือเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการรักษาที่เหมาะสม การเพาะเชื้อในเลือดอาจใช้เวลา 3-4 สัปดาห์ในการระบุจุลินทรีย์บางชนิด จุลินทรีย์บางชนิด (เช่น แอสเปอร์จิลลี) อาจให้ผลเพาะเชื้อเป็นบวก เชื้อก่อโรคบางชนิด (เช่นCoxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) สามารถระบุได้ด้วยการตรวจซีรัมวินิจฉัย ในขณะที่เชื้อก่อโรคบางชนิด (เช่น Legionella pneumophila) ต้องใช้อาหารเพาะเชื้อพิเศษ ผลการเพาะเชื้อในเลือดที่เป็นลบอาจบ่งชี้ถึงคุณสมบัติทางชีวภาพของจุลินทรีย์ที่อ่อนแอลงอันเนื่องมาจากการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพก่อนหน้านี้ การติดเชื้อจุลินทรีย์ที่ไม่เติบโตบนอาหารเพาะเชื้อมาตรฐาน หรือการวินิจฉัยอื่นๆ (เช่น เยื่อบุหัวใจอักเสบแบบไม่ติดเชื้อ เยื่อบุหัวใจอักเสบแบบมีลิ่มเลือดอุดตัน หลอดเลือดอักเสบ)

การวินิจฉัยโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อนั้นเชื่อถือได้เมื่อตรวจพบเชื้อจุลินทรีย์ในเนื้อเยื่อบุหัวใจที่ได้จากการผ่าตัดหัวใจ การผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออก หรือการชันสูตรพลิกศพ เนื่องจากไม่ค่อยมีจุลินทรีย์สำหรับการตรวจวินิจฉัย จึงได้มีการพัฒนาเกณฑ์ทางคลินิกสำหรับการวินิจฉัย (โดยมีความไวและความจำเพาะมากกว่า 90%)

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การวินิจฉัยเครื่องมือของโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ

การตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรมมักทำผ่านทรวงอก (TTE) มากกว่าผ่านหลอดอาหาร (TEE) แม้ว่าการตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรมจะแม่นยำกว่าเล็กน้อย แต่ก็เป็นการรุกรานร่างกายและมีราคาแพงกว่า การตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรมจะใช้ในสถานการณ์ต่อไปนี้:

• สงสัยว่าเป็นโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียม
• สถานการณ์ที่ TTE ไม่มีค่าการวินิจฉัย
• การวินิจฉัยโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อได้รับการยืนยันทางคลินิก

เกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิกของ Duke ที่ปรับปรุงใหม่สำหรับโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ

เกณฑ์สำคัญในการเกิดโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ

• ผลเพาะเชื้อในเลือดบวก 2 รายการสำหรับจุลินทรีย์ที่มีลักษณะเฉพาะของโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบ
• ผลเพาะเชื้อในเลือดบวก 3 ชนิดสำหรับจุลินทรีย์ที่เข้ากันได้กับโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบ
• การตรวจหาเชื้อ Coxiella burnetii ทางซีรัมวิทยา
• หลักฐานการตรวจเอกซเรย์ด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจที่บ่งชี้ถึงการมีส่วนเกี่ยวข้องของเยื่อบุหัวใจ: ก้อนเนื้อที่เต้นเป็นจังหวะบนลิ้นหัวใจ โครงสร้างรองรับ ในเส้นทางการไหลของของเหลวที่ไหลย้อนกลับ หรือบนวัสดุที่ปลูกถ่ายโดยไม่มีข้อกำหนดทางกายวิภาคเบื้องต้นอื่นๆ
• ฝีในหัวใจ
• ตรวจพบรอยแยกของลิ้นหัวใจเทียมที่พัฒนาใหม่
• การไหลย้อนของลิ้นหัวใจใหม่

เกณฑ์รองสำหรับโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ

• เคยมีโรคหัวใจมาก่อน
• การให้ยาทางเส้นเลือดดำ
• มีไข้ 38°C ขึ้นไป
• อาการทางหลอดเลือด: หลอดเลือดแดงอุดตัน หลอดเลือดอุดตันในปอดติดเชื้อ หลอดเลือดโป่งพองจากเชื้อรา เลือดออกในกะโหลกศีรษะ จุดเลือดออกที่เยื่อบุตา หรืออาการเจนเวย์
• การเปลี่ยนแปลงทางภูมิคุ้มกัน: โรคไตอักเสบ, ต่อมน้ำเหลือง Osler, จุด Roth, ปัจจัยรูมาตอยด์
• หลักฐานทางจุลชีววิทยาของการติดเชื้อที่เข้ากันได้กับโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบแต่ไม่ได้รวมอยู่ในเกณฑ์หลัก
• หลักฐานทางซีรั่มของการติดเชื้อจุลินทรีย์ที่เข้ากันได้กับเยื่อบุหัวใจอักเสบ

ในการวินิจฉัยทางคลินิกที่เจาะจง ต้องมีเกณฑ์หลัก 2 ข้อ หรือเกณฑ์หลัก 1 ข้อและเกณฑ์รอง 3 ข้อ หรือเกณฑ์รอง 5 ข้อ

การวินิจฉัยทางคลินิกที่เป็นไปได้นั้น ต้องมีเกณฑ์หลัก 1 ข้อและเกณฑ์รอง 1 ข้อหรือเกณฑ์รอง 3 ข้อ การวินิจฉัยโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อจะถูกตัดออกในกรณีต่อไปนี้:

• มีการวินิจฉัยทางเลือกที่น่าเชื่อถือซึ่งอธิบายผลการตรวจสอบที่คล้ายกับโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ
• การหายของอาการและอาการแสดงหลังการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพในเวลา 4 วันหรือน้อยกว่านั้น; ไม่มีสัญญาณทางพยาธิวิทยาของเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อตามการตรวจสอบวัสดุที่ได้รับระหว่างการผ่าตัดหรือการชันสูตรพลิกศพ; ไม่มีเกณฑ์ทางคลินิกสำหรับความเป็นไปได้ของเยื่อบุหัวใจอักเสบ