การวินิจฉัยแยกโรคระหว่างสารคัดหลั่งและสารคัดหลั่งผ่าน

ภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดคือการสะสมของของเหลวที่ผิดปกติในช่องเยื่อหุ้มปอดเนื่องจากกระบวนการอักเสบในอวัยวะที่อยู่ติดกันหรือในชั้นเยื่อหุ้มปอด หรือเนื่องจากความผิดปกติในความสัมพันธ์ระหว่างความดันออสโมซิสคอลลอยด์ของพลาสมาเลือดและความดันไฮโดรสแตติกในหลอดเลือดฝอย

ของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดที่มีสาเหตุมาจากการอักเสบคือสารคัดหลั่ง ของเหลวที่สะสมเนื่องจากความสัมพันธ์ระหว่างแรงดันออสโมซิสของคอลลอยด์ในพลาสมาของเลือดและแรงดันไฮโดรสแตติกในเส้นเลือดฝอยไม่สมดุลคือสารคัดหลั่ง

หลังจากได้รับของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดแล้ว จำเป็นต้องตรวจสอบว่าของเหลวที่ไหลออกมานั้นเป็นสารคัดหลั่งหรือสารซึมผ่าน โดยขึ้นอยู่กับสี ความโปร่งใส ความหนาแน่นสัมพัทธ์ องค์ประกอบทางชีวเคมีและเซลล์วิทยา

ความแตกต่างในการวินิจฉัยแยกโรคระหว่างน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดและน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด

ป้าย	ของเหลวที่ไหลออก	ทรานซูเดต
การเริ่มต้นของโรค	เผ็ด	ค่อยเป็นค่อยไป
มีอาการเจ็บหน้าอกในช่วงเริ่มแรกของโรค	ทั่วไป	ไม่ธรรมดา
อุณหภูมิร่างกายเพิ่มสูงขึ้น	ทั่วไป	ไม่ธรรมดา
การมีอาการทางห้องปฏิบัติการทั่วไปของการอักเสบ (ESR สูงขึ้น “กลุ่มอาการอักเสบทางชีวเคมี”*)	มีลักษณะเด่นและเด่นชัดมาก	ไม่ใช่อาการปกติ บางครั้งอาการทางห้องปฏิบัติการทั่วไปของการอักเสบอาจปรากฏให้เห็น แต่โดยทั่วไปแล้วจะแสดงออกมาไม่ชัดเจน
ลักษณะของของเหลว	ขุ่น ไม่โปร่งใสนัก สีเหลืองมะนาวเข้มข้น (มีของเหลวเป็นซีรัมและซีรัม-ไฟบริน) มักมีเลือดออก อาจมีหนอง เน่าเหม็น มีกลิ่นไม่พึงประสงค์	ของเหลวใส สีเหลืองอ่อน บางครั้งไม่มีสี ไม่มีกลิ่น
การเปลี่ยนแปลงลักษณะของของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดหลังการยืน	มีลักษณะขุ่น มีเกล็ดไฟบรินหลุดออกมามากบ้างน้อยบ้าง ของเหลวที่มีลักษณะเป็นซีรัมและหนองแบ่งออกเป็น 2 ชั้น (ชั้นบนเป็นซีรัม ชั้นล่างเป็นหนอง) เมื่อยืนอยู่ ของเหลวที่มีลักษณะเป็นซีรัมจะแข็งตัว	คงความโปร่งใส ไม่มีตะกอนเกาะตัว หรือมีลักษณะเป็นก้อนเมฆ ไม่ค่อยจับตัวเป็นก้อน
ปริมาณโปรตีน	> 30 ก./ล.	< 20 กรัม/ลิตร
แอลดีจี	> 200 U/l หรือ > 1.6 g/l	< 200 U/l หรือ < 1.6 g/l
โปรตีนของเหลวเยื่อหุ้มปอด/โปรตีนพลาสมา	> 0.5	< 0.5
ของเหลวเยื่อหุ้มปอด LDH/พลาสมา LDH	> 0.6	< 0.6
ระดับน้ำตาลกลูโคส	< 3.33 มิลลิโมล/ลิตร	> 3.33 มิลลิโมลต่อลิตร
ความหนาแน่นของน้ำเยื่อหุ้มปอด	> 1.018 กก./ล.	< 1.015 กก./ล.
คอเลสเตอรอลไหลออก/คอเลสเตอรอลในซีรั่ม	> 0.3	< 0.3
ทดสอบริวัลต้า**	เชิงบวก	เชิงลบ
การนับเม็ดเลือดขาวของเหลวในเยื่อหุ้มปอด	> 1000 ใน 1 มม. 3	< 1000 ใน 1 มม. 3
การนับเม็ดเลือดแดงในน้ำเยื่อหุ้มปอด	ตัวแปร	< 5000 ใน 1 มม. 3
การตรวจทางเซลล์วิทยาของตะกอนน้ำเยื่อหุ้มปอด	ภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลมีมากกว่า	เยื่อบุช่องท้องที่ลอกออกจำนวนเล็กน้อย

หมายเหตุ:

* กลุ่มอาการอักเสบทางชีวเคมี - ระดับซีโรคูอิด ไฟบริน แฮปโตโกลบิน กรดไซอะลิกในเลือดเพิ่มขึ้น - ตัวบ่งชี้ที่ไม่เฉพาะเจาะจงของกระบวนการอักเสบ

** การทดสอบ Rivalta - การทดสอบเพื่อตรวจสอบการมีอยู่ของโปรตีนในน้ำเยื่อหุ้มปอด โดยให้น้ำในกระบอกแก้วถูกทำให้เป็นกรดด้วยกรดอะซิติก 80% 2-3 หยด จากนั้นหยดน้ำเยื่อหุ้มปอดที่ต้องการทดสอบลงในสารละลายที่ได้ทีละหยด หากเป็นของเหลวที่ไหลออก จะมีการดูดควันในรูปของควันบุหรี่หลังจากหยดน้ำแต่ละหยดลงไป แต่สำหรับของเหลวที่ไหลออก จะไม่มีร่องรอยนี้

หลังจากพิจารณาลักษณะของของเหลวที่ไหลออกมา (สารคัดหลั่งหรือสารซึมผ่าน) แล้ว แนะนำให้พิจารณาถึงสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของสารคัดหลั่งและสารซึมผ่าน ซึ่งในระดับหนึ่งจะเอื้อต่อการแยกความแตกต่างของของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดต่อไป

ลักษณะของของเหลวจะถูกกำหนดไม่เพียงแต่โดยสาเหตุที่หลากหลายเท่านั้น แต่ยังรวมถึงอัตราส่วนของการสะสมและการดูดซับของของเหลว รวมถึงระยะเวลาการดำรงอยู่ของมันด้วย:

• การมีน้ำไหลเวียนปานกลางและการดูดซึมได้ดี - เยื่อหุ้มปอดอักเสบจากไฟบริน
• ปริมาณสารคัดหลั่งเกินกว่าการดูดซึมของสารคัดหลั่ง - เยื่อหุ้มปอดอักเสบแบบซีรัสหรือซีรัส-ไฟบริน
• การติดเชื้อของของเหลวที่มีจุลินทรีย์เป็นหนอง - เยื่อหุ้มปอดอักเสบเป็นหนอง (เยื่อหุ้มปอดอักเสบ)
• อัตราการดูดซึมเกินอัตราการซึมออก - การเกิดการยึดเกาะระหว่างการดูดซึม
• มะเร็งเยื่อหุ้มปอด, เยื่อหุ้มปอดอักเสบ, ภาวะกล้ามเนื้อตายและบาดเจ็บที่ปอด, ตับอ่อนอักเสบ, เลือดออกเฉียบพลัน, การใช้สารกันเลือดแข็งเกินขนาด - ภาวะเลือดออกในเลือด;
• ความโดดเด่นของกระบวนการแพ้ - สารคัดหลั่งอีโอซิโนฟิล
• การบาดเจ็บต่อท่อทรวงอกเนื่องจากเนื้องอกหรือรอยโรคจากวัณโรค - สารคัดหลั่งจากต่อมน้ำเหลือง;
• ภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบเรื้อรังเรื้อรังเป็นเวลานาน โดยเฉพาะในวัณโรค ซึ่งมีภาวะมีคอเลสเตอรอลสูง

สาเหตุของการมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, แก้ไขเพิ่มเติม)

ประเภทของการหลั่งน้ำ	สาเหตุหลัก	สาเหตุที่พบได้น้อย
ทรานซูเดต	ภาวะหัวใจล้มเหลว	โรคไต (glomerulonephritis, renal amyloidosis, etc.); ตับแข็ง; ภาวะบวมน้ำมาก, การฟอกไตทางช่องท้อง
การติดเชื้อที่มีการอักเสบ	ภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด; วัณโรค; การติดเชื้อแบคทีเรีย	ฝีใต้กระบังลม ฝีในตับ การติดเชื้อไวรัส การติดเชื้อรา
ของเหลวที่ทำให้เกิดการอักเสบและไม่ติดเชื้อ	โรคเส้นเลือดอุดตันในปอด	โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในระบบ; ตับอ่อนอักเสบ (เยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเอนไซม์); ปฏิกิริยาของยา; โรค แอสเบสโทซิส; กลุ่มอาการเดรสเลอร์หลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย; กลุ่มอาการเล็บเหลือง*; ยูรีเมีย
ของเหลวจากเนื้องอก	การแพร่กระจายของมะเร็ง; มะเร็งเม็ดเลือดขาว	เมโซทีลิโอมา; กลุ่มอาการเม็กส์
เลือดออกในช่องทรวงอก	การบาดเจ็บ การแพร่กระจายของมะเร็ง มะเร็งเยื่อหุ้มปอด	การแตกเอง (เนื่องจากความผิดปกติของการหยุดเลือด) การแตกของหลอดเลือดในพังผืดเยื่อหุ้มปอดร่วมกับภาวะปอดรั่วแบบธรรมชาติ การแตกของหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด
ไคโลโธแรกซ์	มะเร็งต่อมน้ำเหลือง; การบาดเจ็บของท่อทรวงอก; มะเร็ง	ภาวะต่อมน้ำเหลืองโตและกล้ามเนื้อเรียบอักเสบ

หมายเหตุ:

* โรค "เล็บเหลือง" เป็นโรคทางพันธุกรรมของระบบน้ำเหลืองที่พัฒนาไม่สมบูรณ์แต่กำเนิด มีลักษณะเด่นคือ เล็บเหลืองหนาและโค้งงอ มีอาการบวมน้ำเหลืองที่บริเวณต่อมน้ำเหลือง และพบได้น้อยครั้งกว่า คือ มีเยื่อหุ้มปอดอักเสบและมีหลอดลมโป่งพอง

** Meigs syndrome - โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบและภาวะท้องมานในมะเร็งรังไข่

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากวัณโรค

วัณโรคเป็นสาเหตุทั่วไปของเยื่อหุ้มปอดอักเสบที่มีของเหลวไหลออกมา โดยส่วนใหญ่แล้ว เยื่อหุ้มปอดอักเสบจากวัณโรคมักเกิดขึ้นพร้อมกับวัณโรคปอดรูปแบบทางคลินิกบางรูปแบบ (แพร่กระจาย เฉพาะที่ แทรกซึม) หลอดลมอักเสบ หรือวัณโรคแบบซับซ้อน ในบางกรณี เยื่อหุ้มปอดอักเสบจากวัณโรคอาจเป็นรูปแบบเดียวและรูปแบบหลักของวัณโรคปอด ตามที่ AG Khomenko (1996) กล่าวไว้ เยื่อหุ้มปอดอักเสบจากวัณโรคมี 3 ประเภทหลัก ได้แก่ วัณโรคภูมิแพ้ วัณโรครอบโฟกัส และวัณโรคเยื่อหุ้มปอด

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากภูมิแพ้

เป็นภาวะภูมิแพ้อากาศ มีอาการทางคลินิกดังนี้

• อาการเริ่มต้นเฉียบพลันโดยมีอาการเจ็บหน้าอก อุณหภูมิร่างกายสูง มีของเหลวสะสมอย่างรวดเร็ว หายใจถี่อย่างรุนแรง
• พลวัตเชิงบวกอย่างรวดเร็ว (สารคัดหลั่งจะถูกดูดซึมภายในหนึ่งเดือน ไม่นานนัก);
• เพิ่มความไวต่อทูเบอร์คูลิน ส่งผลให้ผลการทดสอบทูเบอร์คูลินเป็นบวก
• ระดับอีโอซิโนฟิเลียในเลือดส่วนปลายและค่า ESR เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ
• สารคัดหลั่งส่วนใหญ่เป็นซีรัม (ในระยะเริ่มแรกอาจเป็นซีรัมหรือมีเลือดออก) มีลิมโฟไซต์จำนวนมาก บางครั้งมีอีโอซิโนฟิลด้วย
• มักเกิดร่วมกับอาการอื่น ๆ ที่เกิดจากปฏิกิริยาตอบสนองมากเกินไป เช่น ข้ออักเสบหลายข้อ, โรคผื่นแดง
• การไม่มีเชื้อ Mycobacterium tuberculosis ในน้ำเยื่อหุ้มปอด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบรอบโฟคัล

กระบวนการอักเสบในแผ่นเยื่อหุ้มปอดในกรณีที่มีวัณโรคปอด - เฉพาะที่, แทรกซึม, โพรงเยื่อหุ้มปอด เยื่อหุ้มปอดอักเสบรอบโฟกัสเกิดขึ้นได้ง่ายโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับตำแหน่งใต้เยื่อหุ้มปอดของโฟกัสวัณโรคปอด ลักษณะของโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบรอบโฟกัสมีดังนี้:

• โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบเรื้อรังที่มักกลับมาเป็นซ้ำอีก
• การก่อตัวของการยึดเกาะเยื่อหุ้มปอดจำนวนมากในระหว่างระยะการดูดซึม
• ลักษณะของของเหลวเป็นซีรัมที่มีจำนวนลิมโฟไซต์มากและมีปริมาณไลโซไซม์สูง
• การไม่มีเชื้อไมโคแบคทีเรียในของเหลว
• การมีอยู่ของโรควัณโรคปอดแบบหนึ่ง (แบบเฉพาะที่ แบบแทรกซึม แบบโพรง) ซึ่งวินิจฉัยโดยใช้การตรวจเอกซเรย์หลังจากการเจาะเยื่อหุ้มปอดเบื้องต้นและการระบายของเหลวออก
• ผลการทดสอบทูเบอร์คูลินเป็นบวกอย่างมาก

วัณโรคเยื่อหุ้มปอด

การติดเชื้อวัณโรคที่เยื่อหุ้มปอดโดยตรงอาจเป็นเพียงอาการแสดงของโรควัณโรคเพียงอย่างเดียว หรืออาจเกิดร่วมกับวัณโรคปอดรูปแบบอื่นได้ โรควัณโรคเยื่อหุ้มปอดมีลักษณะเฉพาะคือมีจุดเล็กๆ จำนวนมากปรากฏบนแผ่นเยื่อหุ้มปอด แต่จุดขนาดใหญ่ที่มีเนื้อตายเป็นก้อนก็อาจเกิดขึ้นได้ นอกจากนี้ ปฏิกิริยาอักเสบของเยื่อหุ้มปอดแบบมีน้ำออกยังเกิดขึ้นพร้อมกับการสะสมของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด

อาการทางคลินิกของวัณโรคเยื่อหุ้มปอด:

• โรคมีการดำเนินไปในระยะยาวโดยมีการสะสมของของเหลวอย่างต่อเนื่อง
• สารคัดหลั่งอาจเป็นของเหลวที่มีลิมโฟไซต์และไลโซไซม์จำนวนมาก (โดยเกิดเยื่อหุ้มปอดอักเสบเนื่องจากมีการเพาะเชื้อในเยื่อหุ้มปอดและเกิดจุดโฟกัสหลายจุด) หรือเป็นนิวโทรฟิล (โดยมีเนื้อตายเป็นก้อนของจุดโฟกัสขนาดใหญ่แต่ละจุด) เมื่อมีรอยโรคในเยื่อหุ้มปอดเป็นวงกว้าง สารคัดหลั่งจะกลายเป็นของเหลวหนองหรือเป็นหนอง (มีรอยโรคกว้างขวางมาก) ที่มีนิวโทรฟิลจำนวนมาก
• ตรวจพบเชื้อ Mycobacterium tuberculosis ในน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดได้ทั้งด้วยกล้องจุลทรรศน์และโดยการหว่านของเหลวออก

เยื่อหุ้มปอดมีเนื้อตายเป็นบริเวณกว้าง พังผืดวัณโรคขนาดใหญ่แตกสลาย และกลไกการดูดซับของเหลวถูกปิดกั้น เยื่อหุ้มปอดอักเสบวัณโรคมีหนอง (ฝีหนอง) อาจพัฒนาขึ้นได้ ในกรณีนี้ อาการพิษรุนแรงจะเด่นชัดในภาพทางคลินิก อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นถึง 39 องศาเซลเซียสขึ้นไป เหงื่อออกมาก (โดยเฉพาะเหงื่อออกมากตอนกลางคืน) ผู้ป่วยน้ำหนักลด หายใจถี่ อ่อนแรงมาก ปวดข้างลำตัว เม็ดเลือดขาวสูงอย่างเห็นได้ชัด อัตราการกรองของเลือดเพิ่มขึ้น และมักมีลิมโฟไซต์ต่ำ การเจาะเยื่อหุ้มปอดเผยให้เห็นของเหลวเป็นหนอง

วัณโรคเยื่อหุ้มปอดอาจเกิดจากการก่อตัวของรูเปิดระหว่างหลอดลมและเยื่อหุ้มปอดหรือช่องอก

เมื่อวินิจฉัยโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากวัณโรค ข้อมูลต่อไปนี้มีความสำคัญอย่างยิ่ง: ข้อมูลประวัติ (การมีวัณโรคปอดหรือตำแหน่งอื่นในผู้ป่วยหรือญาติใกล้ชิด) การตรวจพบเชื้อ Mycobacterium tuberculosis ในของเหลวที่ไหลออก การตรวจพบวัณโรคชนิดที่อยู่นอกเยื่อหุ้มปอด ผลการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอดและข้อมูลการส่องกล้องตรวจทรวงอกโดยเฉพาะ อาการเฉพาะของวัณโรคเยื่อหุ้มปอดจากการส่องกล้องตรวจทรวงอก ได้แก่ ตุ่มคล้ายข้าวฟ่างที่เยื่อหุ้มปอดข้างขม่อม มีการติดเชื้อในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นบริเวณกว้าง และมีแนวโน้มชัดเจนที่จะเกิดพังผืดในเยื่อหุ้มปอด

เยื่อหุ้มปอดอักเสบมีของเหลวไหลออกข้างปอด

ปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียมักมีภาวะแทรกซ้อนจากเยื่อหุ้มปอดอักเสบแบบมีของเหลวไหลออกมาในผู้ป่วยร้อยละ 40 ส่วนปอดอักเสบจากไวรัสและไมโคพลาสมาพบได้ร้อยละ 20 ปอดอักเสบจากเชื้อสเตรปโตค็อกคัสและสแตฟิโลค็อกคัสมักมีภาวะแทรกซ้อนจากการเกิดเยื่อหุ้มปอดอักเสบแบบมีของเหลวไหลออกมา

ลักษณะเด่นหลักของเยื่อหุ้มปอดอักเสบแบบมีของเหลวไหลออกข้างปอดคือ:

• อาการเริ่มต้นเฉียบพลันโดยมีอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรง (ก่อนที่จะมีของเหลวไหลออกมา) มีอุณหภูมิร่างกายสูง
• ความโดดเด่นของการหลั่งน้ำทางด้านขวา
• อัตราการมีของเหลวไหลออกในทั้งสองข้างเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับเยื่อหุ้มปอดอักเสบที่มีวัณโรคเป็นสารคัดหลั่ง
• การพัฒนาของเยื่อหุ้มปอดอักเสบที่มีของเหลวไหลออกมาโดยมีพื้นฐานมาจากโรคปอดบวมที่ได้รับการวินิจฉัยและโรคปอดโฟกัสที่กำหนดโดยรังสีวิทยาในเนื้อปอด
• มีปริมาณสารคัดหลั่งที่เป็นหนองสูงในจำนวนนิวโทรฟิลจำนวนมาก อย่างไรก็ตาม หากได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะอย่างทันท่วงทีและเพียงพอ สารคัดหลั่งอาจมีลักษณะเป็นลิมโฟไซต์เป็นหลัก ในผู้ป่วยบางราย อาจมีสารคัดหลั่งที่มีเลือดออกได้ แต่ในบางกรณี เช่น มีอิโอซิโนฟิลหรือมีคอเลสเตอรอล
• ภาวะเม็ดเลือดขาวสูงอย่างมีนัยสำคัญในเลือดส่วนปลาย และค่า ESR เพิ่มขึ้นมากกว่า 50 มม. ชม. (เกิดขึ้นบ่อยกว่าเมื่อเกิดโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากสาเหตุอื่น)
• การเริ่มต้นอย่างรวดเร็วของผลเชิงบวกภายใต้อิทธิพลของการบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียที่เหมาะสม
• การตรวจหาเชื้อก่อโรคในน้ำหล่อเลี้ยง (โดยการหว่านของเหลวลงในอาหารเลี้ยงเชื้อบางชนิด) ลักษณะของไมโคพลาสมาในโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบที่มีของเหลวจะได้รับการยืนยันโดยการเพิ่มขึ้นของไทเตอร์ของแอนติบอดีต่อแอนติเจนไมโคพลาสมาในเลือด

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเชื้อรา

ภาวะเยื่อหุ้มปอดบวมจากเชื้อราคิดเป็นประมาณ 1% ของภาวะเยื่อหุ้มปอดบวมจากเชื้อรา ภาวะเยื่อหุ้มปอดบวมจากเชื้อรามักเกิดขึ้นกับผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรง รวมถึงผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน กลูโคคอร์ติคอยด์ และผู้ป่วยโรคเบาหวาน

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบมีสาเหตุมาจากเชื้อราประเภทต่อไปนี้: แอสเปอร์จิลลี, บลาสโตไมซีตส์, ค็อกซิดิโออิดส์, คริปโตค็อกคัส, ฮิสโตพลาสมา, แอคติโนไมซีตส์

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเชื้อรามีลักษณะการดำเนินโรคคล้ายกับวัณโรค โดยทั่วไปแล้ว น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจะรวมกับการติดเชื้อราในเนื้อปอดในรูปแบบของปอดอักเสบแบบเฉพาะที่ การเปลี่ยนแปลงที่แทรกซึม ฝี และแม้แต่โพรงฟันผุ

เยื่อหุ้มปอดมีน้ำคั่งในเยื่อหุ้มปอดจากเชื้อรา มักมีเลือดคั่ง (เซโรไฟบริน) โดยมีลิมโฟไซต์และอีโอซิโนฟิลเป็นส่วนใหญ่ เมื่อฝีใต้แคปซูลทะลุเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด น้ำคั่งจะกลายเป็นหนอง

การวินิจฉัยเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเชื้อราได้รับการยืนยันโดยการตรวจพบไมเซลล์เชื้อราซ้ำๆ ในของเหลวในเยื่อหุ้มปอด ในเสมหะ และการแยกเชื้อเพาะเลี้ยงเชื้อราซ้ำๆ ในระหว่างการหว่านสารคัดหลั่ง การตัดชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอด เสมหะ และหนองจากรูรั่ว ตามข้อมูลของ KS Tyukhtin และ SD Poletaev พบว่าเชื้อเพาะเลี้ยงเชื้อราถูกแยกจากสารคัดหลั่งในผู้ป่วยโรค Blastomycosis 100% ในผู้ป่วยโรค Cryptococcosis 40-50% ในผู้ป่วยโรค Coccidioidomycosis 20% และในเกือบทุกกรณีในระหว่างการหว่านชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอด

นอกจากนี้ วิธีการทางซีรั่มวิทยาในการศึกษาซีรั่มและสารคัดหลั่งในเลือดมีความสำคัญอย่างยิ่งในการวินิจฉัยเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเชื้อรา - การไทเตอร์สูงของแอนติบอดีในปฏิกิริยาการตรึงคอมพลีเมนต์ การเกาะกลุ่ม-ตกตะกอนกับแอนติเจนของเชื้อราบางชนิด แอนติบอดียังสามารถตรวจพบได้โดยใช้อิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์และวิธีเรดิโออิมมูโนโลยี การทดสอบทางผิวหนังที่เป็นบวกด้วยการนำสารก่อภูมิแพ้ของเชื้อราที่เกี่ยวข้องเข้ามาอาจมีค่าการวินิจฉัยบางอย่าง

[ 10 ], [ 11 ]

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเชื้อราแอสเปอร์จิลโลซิส

เยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเชื้อแอสเปอร์จิลโลซิสมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคปอดรั่วแบบเทียม (โดยเฉพาะในกรณีของการสร้างฟิสทูล่าของหลอดลมในเยื่อหุ้มปอด) และในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดปอดออก น้ำในเยื่อหุ้มปอดอาจมีก้อนสีน้ำตาลซึ่งพบเชื้อแอสเปอร์จิลโลซิส นอกจากนี้ การมีผลึกแคลเซียมออกซาเลตในน้ำที่ไหลออกมาก็ถือเป็นลักษณะเฉพาะเช่นกัน

การวินิจฉัยจะได้รับการยืนยันโดยการระบุเชื้อ Aspergilli ในวัฒนธรรมของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเมื่อเพาะเชื้อบนอาหารเลี้ยงเชื้อพิเศษ และโดยการตรวจหาเชื้อ Anti-aspergilli ในน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดโดยใช้วิธีเรดิโออิมมูโนโลยี

[ 12 ], [ 13 ]

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเชื้อรา Blastomycosis

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเชื้อ Blastomycotic exudative มีลักษณะทางคลินิกคล้ายกับโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากวัณโรค การเปลี่ยนแปลงที่แทรกซึมมักพบในเนื้อปอด เซลล์ลิมโฟไซต์มักพบในสารคัดหลั่ง การวิเคราะห์ด้วยกล้องจุลทรรศน์สามารถตรวจพบเชื้อรายีสต์ทั่วไปใน Blastomyces dermatitidis การเพาะเชื้อของเหลวในเยื่อหุ้มปอดเพื่อตรวจหาโรค Blastomycosis มักจะได้ผลบวกเสมอ เนื้อเยื่อเยื่อหุ้มปอดที่ไม่ติดเชื้อจะตรวจพบได้จากการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอด

[ 14 ]

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเชื้อค็อกซิดิออยโดไมโคซิส

เยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเชื้อค็อกซิดิออยโดไมโคซิสในร้อยละ 50 ของกรณีจะมาพร้อมกับการเปลี่ยนแปลงที่แทรกซึมเข้าไปในปอด มีผื่นแดงเป็นปุ่มหรือหลายรูปแบบ มีอีโอซิโนฟิลในเลือดส่วนปลาย เยื่อหุ้มปอดมีน้ำเป็นของเหลว มีลิมโฟไซต์ขนาดเล็กจำนวนมาก และตรวจพบระดับกลูโคสในเลือดสูง ไม่พบอีโอซิโนฟิลจากน้ำ

การตรวจชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอดจะพบเนื้อเยื่อที่มีเนื้อและไม่มีเนื้อ การเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อเยื่อหุ้มปอดเพื่อตรวจหาเชื้อค็อกซิเดียซิสให้ผลบวก 100% ของกรณี ในขณะที่การเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อที่มีน้ำคร่ำให้ผลบวกเพียง 20% ของกรณี ผู้ป่วยทุกรายมีผลการทดสอบผิวหนังเป็นบวกสำหรับเชื้อค็อกซิเดียซิส 6 สัปดาห์หลังจากเริ่มเป็นโรค จะตรวจพบแอนติบอดีในระดับไทเตอร์ 1:32 โดยใช้ปฏิกิริยาการตรึงคอมพลีเมนต์

[ 15 ], [ 16 ]

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเชื้อคริพโตคอกโคซิส

Cryptococcus neotormans พบได้ทั่วไปและอาศัยอยู่ในดิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากปนเปื้อนด้วยมูลหมู เยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเชื้อ Cryptococcus มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นโรคฮีโมบลาสโตซิส และมักเป็นข้างเดียว ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ร่วมกับมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด จะมีเนื้อเยื่อปอดเสียหายในรูปแบบของการแทรกซึมของเนื้อเยื่อระหว่างช่องหรือการสร้างเป็นก้อน เยื่อหุ้มปอดอักเสบเป็นของเหลวและมีลิมโฟไซต์ขนาดเล็กจำนวนมาก พบแอนติเจน Cryptococcus ในระดับสูงในน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดและซีรั่มในเลือด การเกิดโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเชื้อ Cryptococcus ได้รับการยืนยันโดยผลบวกของการเพาะเชื้อในน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดและการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอดหรือปอดสำหรับเชื้อ Cryptococcus

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากฮิสโตพลาสโมซิส

ฮิสโตพลาสมาแคปซูลาตัมพบได้ทั่วไปในดินและไม่ค่อยทำให้เกิดน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด โดยทั่วไป เยื่อหุ้มปอดอักเสบที่มีน้ำไหลซึมซึ่งเกิดจากฮิสโตพลาสมาจะมีอาการกึ่งเฉียบพลัน โดยมีการเปลี่ยนแปลงในปอดในรูปแบบของการแทรกซึมหรือปุ่มใต้เยื่อหุ้มปอด

เยื่อหุ้มปอดมีน้ำเป็นของเหลวและมีลิมโฟไซต์จำนวนมาก เนื้อเยื่อบุผิวเยื่อหุ้มปอดจะตรวจพบได้โดยไม่เกิดการติดเชื้อ การวินิจฉัยจะได้รับการยืนยันโดยการเพาะเชื้อฮิสโตพลาสมาระหว่างการตรวจหาของเหลวในเยื่อหุ้มปอด เสมหะ การตรวจชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอด และการส่องกล้องตรวจชิ้นเนื้อด้วยแบคทีเรีย อาจมีระดับแอนติบอดีต่อฮิสโตพลาสมาในเลือดของผู้ป่วยสูง ซึ่งจะตรวจสอบได้จากการตรวจด้วยอิเล็กโทรโฟรีซิสทางอิมมูโนอิเล็กโทรโฟรีซิส

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเชื้อแอคติโนไมโคซิส

แอคติโนไมซีตเป็นแบคทีเรียแกรมบวกที่ไม่ใช้อากาศหรือไมโครแอโรฟิลิกซึ่งปกติจะอาศัยอยู่ในช่องปาก การติดเชื้อแอคติโนไมซีตมักเกิดจากเหงือกที่ติดเชื้อ ฟันผุ และต่อมทอนซิลของผู้ป่วยเอง แอคติโนไมซีตมีลักษณะเฉพาะคือมีฝีเกิดขึ้น กระบวนการอักเสบจะลุกลามไปที่ผนังหน้าอกและเกิดรูรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด อาจเกิดฝีที่ผิวหนังรอบนอก ใต้ผิวหนัง และกล้ามเนื้อได้

ลักษณะเด่นของของเหลวในเยื่อหุ้มปอดในโรคแอคติโนไมโคซิสคือมีเม็ดกำมะถันที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 1-2 มม. ซึ่งเป็นก้อนของเส้นด้ายแบคทีเรียบางๆ การวินิจฉัยโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากของเหลวแอคติโนไมโคซิสทำได้โดยระบุเชื้อแอคติโนไมซีสอิสราเอลเมื่อหว่านของเหลวในเยื่อหุ้มปอดบนวัสดุปลูกพิเศษ นอกจากนี้ยังสามารถย้อมคราบของเหลวตามกรัมและตรวจพบเส้นด้ายแกรมบวกบางๆ ที่มีกิ่งยาว ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคแอคติโนไมโคซิส

[ 21 ], [ 22 ]

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากสาเหตุปรสิต

ส่วนใหญ่มักพบอาการเยื่อหุ้มปอดอักเสบที่มีของเหลวไหลในโรคอะมีบา โรคอีคิโนค็อกคัส และโรคพาราโกนิมิเอซิส

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากอะมีบา

สาเหตุของโรคอะมีบาคือ Entamoeba histolytica เยื่อหุ้มปอดอักเสบจากอะมีบามักเกิดขึ้นเมื่อฝีตับจากอะมีบาทะลุผ่านกระบังลมเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด ผู้ป่วยจะมีอาการปวดเฉียบพลันที่บริเวณใต้ชายโครงด้านขวาและหน้าอกด้านขวา หายใจลำบาก และมีอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ซึ่งมาพร้อมกับอาการหนาวสั่น ผู้ป่วยจะเกิดเยื่อหุ้มปอดอักเสบเป็นหนอง เยื่อหุ้มปอดมีน้ำเป็นของเหลว มีลักษณะเหมือน "น้ำเชื่อมช็อกโกแลต" หรือ "เนยปลาเฮอริ่ง" และมีเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิล เซลล์ตับ และอนุภาคของแข็งขนาดเล็กที่ไม่ละลายน้ำจำนวนมากของเนื้อตับ ในผู้ป่วย 10% พบอะมีบาในของเหลวที่หลั่งออกมา โดยสามารถตรวจพบแอนติบอดีต่ออะมีบาในปริมาณสูงได้โดยใช้การตรวจด้วยอิมมูโนรังสีวิทยา อัลตราซาวนด์และเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของตับสามารถวินิจฉัยฝีตับได้

[ 23 ], [ 24 ]

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเชื้ออีคิโนคอคคัส

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเชื้ออีคิโนค็อกคัสเกิดขึ้นเมื่อซีสต์ของอีคิโนค็อกคัสในตับ ปอด หรือม้ามทะลุเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด ในบางครั้ง ซีสต์จะพัฒนาขึ้นในช่องเยื่อหุ้มปอดโดยตรงเป็นหลัก เมื่อซีสต์ทะลุเข้าไป จะรู้สึกปวดอย่างรุนแรงบริเวณหน้าอกครึ่งหนึ่ง หายใจลำบากอย่างรุนแรง และช็อกจากอาการแพ้อย่างรุนแรง เนื่องจากมีแอนติเจนอีคิโนค็อกคัสเข้ามา เมื่อซีสต์อีคิโนค็อกคัสที่มีหนองทะลุเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด จะเกิดเยื่อหุ้มปอดอักเสบ

เยื่อหุ้มปอดมีน้ำเป็นของเหลวและมีอีโอซิโนฟิลจำนวนมาก (นิวโทรฟิลในกรณีที่มีการติดเชื้อซ้ำของของเหลว) เช่นเดียวกับสโคเล็กซ์ที่มีตะขอของอีคิโนค็อกคัส ซึ่งเป็นเยื่อหุ้มของซีสต์อีคิโนค็อกคัส ในการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอด ยังตรวจพบสโคเล็กซ์ที่มีตะขอของปรสิตอีกด้วย

การทดสอบผิวหนังด้วยแอนติเจนอีคิโนค็อกคัส (การทดสอบ Katsoni) ให้ผลบวกใน 75% ของกรณี นอกจากนี้ยังตรวจพบแอนติบอดีต่อแอนติเจนอีคิโนค็อกคัสในเลือดโดยใช้ปฏิกิริยาการตรึงส่วนประกอบ (การทดสอบ Weinberg)

[ 25 ], [ 26 ]

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากพาราโกนิมิเอซิส

โรคพยาธิใบไม้ในปอดเกิดขึ้นเมื่อมีการติดเชื้อพยาธิใบไม้ในปอดชนิด Paragonimus westermani หรือ miyazflkii คนๆ หนึ่งจะติดเชื้อได้เมื่อรับประทานปูหรือกุ้งแม่น้ำดิบๆ หรือสุกๆ ดิบๆ ที่มีตัวอ่อนของปรสิต ตัวอ่อนจะเข้าไปในลำไส้ของมนุษย์ จากนั้นทะลุผนังลำไส้เข้าไปในช่องท้อง จากนั้นจึงอพยพไปที่กระบังลม ทะลุเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอด จากนั้นจึงผ่านเยื่อหุ้มปอดเข้าไปในปอด ตัวอ่อนในปอดจะกลายเป็นพยาธิใบไม้ในปอดตัวเต็มวัย ซึ่งจะอาศัยอยู่ในปอดเป็นเวลาหลายปี และสร้างไข่ได้ประมาณ 10,000 ฟองต่อวัน

การพัฒนาของเยื่อหุ้มปอดอักเสบแบบมีของเหลวไหลออกมาเป็นลักษณะเฉพาะของโรคพาราโกนิมิเอซิส ในเวลาเดียวกัน ผู้ป่วยจำนวนมากแสดงการเปลี่ยนแปลงเฉพาะจุดและแทรกซึมในปอด ลักษณะเฉพาะของโรคพาราโกนิมิเอซิสแบบมีของเหลวไหลออกมาคือ:

• ในระยะยาวมีการสร้างพังผืดเยื่อหุ้มปอดที่เด่นชัด
• มีปริมาณกลูโคสต่ำในสารคัดหลั่งจากเยื่อหุ้มปอด และมีระดับแลคเตตดีไฮโดรจีเนสและ IgE สูง โดยมีปริมาณ IgE สูงกว่าในเลือดด้วยซ้ำ
• ภาวะอิโอซิโนฟิลของน้ำเยื่อหุ้มปอดมีมาก
• การตรวจหาไข่พยาธิใบไม้ในปอดที่มีเปลือกหุ้มในน้ำเยื่อหุ้มปอด เสมหะ และอุจจาระ
• ผลการทดสอบผิวหนังเป็นบวกพบแอนติเจนพยาธิใบไม้ในปอด
• ระดับไทเตอร์ของแอนติบอดีในเลือดสูง

แหล่งระบาดของโรคมีอยู่ในภาคตะวันออกไกล

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากสาเหตุเนื้องอก

ในบรรดาน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดทั้งหมด น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจากเนื้องอกคิดเป็น 15-20% จากข้อมูลของ Light (1983) พบว่าน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจากมะเร็ง 75% เกิดจากมะเร็งปอด มะเร็งเต้านม และมะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งปอดเป็นเนื้องอกที่ทำให้เกิดน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดได้บ่อยที่สุด จากข้อมูลของ NS Tyukhtin และ SD Poletaev (1989) พบว่าผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเนื้องอก 72% เป็นโรคปอด (โดยทั่วไปเป็นมะเร็งปอดส่วนกลาง)

สาเหตุที่พบบ่อยเป็นอันดับสองของเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากสารคัดหลั่งคือมะเร็งเต้านมที่แพร่กระจาย สาเหตุอันดับที่สามคือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้ายแรง หรือลิมโฟแกรนูโลมาโตซิส ในกรณีอื่นๆ เรากำลังพูดถึงเยื่อหุ้มปอดอักเสบ มะเร็งรังไข่และมดลูก มะเร็งของส่วนต่างๆ ของระบบทางเดินอาหาร และเนื้องอกในตำแหน่งอื่นๆ

กลไกหลักในการก่อตัวของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดในเนื้องอกมะเร็ง ได้แก่ (Light, 1983):

• การแพร่กระจายของเนื้องอกไปยังเยื่อหุ้มปอดและการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญของความสามารถในการซึมผ่านของหลอดเลือด
• การอุดตันของหลอดน้ำเหลืองจากการแพร่กระจายและการลดลงอย่างรวดเร็วของการดูดซึมของเหลวจากช่องเยื่อหุ้มปอด
• ความเสียหายต่อต่อมน้ำเหลืองในช่องกลางทรวงอกและการระบายน้ำเหลืองจากเยื่อหุ้มปอดลดลง
• การอุดตันของท่อน้ำเหลืองบริเวณทรวงอก (การพัฒนาของ chylothorax);
• การพัฒนาของภาวะโปรตีนต่ำเนื่องจากพิษจากมะเร็งและการหยุดชะงักของการสร้างโปรตีนของตับ

ภาวะเยื่อหุ้มปอดมีน้ำที่มีต้นกำเนิดจากเนื้องอกมีลักษณะเฉพาะหลายประการ ดังนี้:

• การพัฒนาของการมีน้ำคั่งและอาการทางคลินิกอื่นๆ อย่างค่อยเป็นค่อยไป (อ่อนแรง เบื่ออาหาร น้ำหนักลด หายใจถี่ ไอมีเสมหะ มักมีเลือด)
• การตรวจพบของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดที่มีปริมาณเพียงพอและมีการสะสมอย่างรวดเร็วหลังจากการเจาะช่องทรวงอก
• การตรวจจับสัญญาณของมะเร็งหลอดลม ต่อมน้ำเหลืองในช่องอกที่โต และรอยโรคที่แพร่กระจายในปอดโดยใช้การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือรังสีเอกซ์ (หลังจากการกำจัดของเหลวส่วนเกินออกจากช่องเยื่อหุ้มปอดเบื้องต้น)
• ลักษณะเลือดออกของน้ำคร่ำ ในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้ายแรง มักพบ chylothorax
• การปฏิบัติตามของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดตามเกณฑ์ทั้งหมดของสารคัดหลั่งและมักจะมีปริมาณกลูโคสต่ำ (ยิ่งระดับกลูโคสในสารคัดหลั่งต่ำเท่าไร การพยากรณ์โรคสำหรับผู้ป่วยจะยิ่งแย่ลงเท่านั้น)
• การตรวจหาเซลล์มะเร็งในน้ำเยื่อหุ้มปอด แนะนำให้วิเคราะห์น้ำเยื่อหุ้มปอดหลายๆ ตัวอย่างเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่เชื่อถือได้มากขึ้น
• การตรวจหาแอนติเจนคาร์ซิโนเอ็มบริโอในน้ำเยื่อหุ้มปอด

หากไม่มีเซลล์มะเร็งในของเหลวเยื่อหุ้มปอดและสงสัยว่ามีกระบวนการเกิดเนื้องอก ควรทำการส่องกล้องตรวจช่องทรวงอกร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอดและการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาเพิ่มเติม

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบในมะเร็งเยื่อหุ้มปอดชนิดร้ายแรง

มะเร็งเยื่อบุช่องท้องเกิดจากเซลล์เยื่อบุช่องท้องที่บุอยู่ภายในช่องเยื่อหุ้มปอด ผู้ที่ทำงานกับแร่ใยหินเป็นเวลานานจะเสี่ยงต่อการเกิดเนื้องอกชนิดนี้เป็นพิเศษ โดยระยะเวลาตั้งแต่ที่เนื้องอกพัฒนาขึ้นจนถึงเวลาที่สัมผัสกับแร่ใยหินคือ 20 ถึง 40 ปี

อายุของผู้ป่วยอยู่ระหว่าง 40 ถึง 70 ปี อาการทางคลินิกหลักของมะเร็งเยื่อบุช่องท้อง ได้แก่:

• อาการปวดจะค่อยๆ เพิ่มมากขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยมีอาการเจ็บหน้าอกโดยไม่มีความเกี่ยวข้องกับการหายใจอย่างชัดเจน
• อาการไอแห้งเป็นพักๆ หายใจถี่ขึ้นเรื่อยๆ น้ำหนักลด
• การมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นสัญญาณที่พบบ่อยและปรากฏเร็วที่สุดของมะเร็งเยื่อหุ้มปอด
• กลุ่มอาการของการกดทับ vena cava ที่เหนือกว่าจากเนื้องอกที่กำลังเติบโต (คอและใบหน้าบวม เส้นเลือดที่คอและหน้าอกส่วนบนขยายตัว หายใจถี่) เนื้องอกเติบโตเข้าไปในเยื่อหุ้มหัวใจและผนังโพรงหัวใจ ทำให้เกิดเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบและมีของเหลวไหลออก หัวใจล้มเหลว และหัวใจเต้นผิดจังหวะ
• ข้อมูลลักษณะเฉพาะในภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของปอด เช่น เยื่อหุ้มปอดหนาขึ้นโดยมีขอบด้านในเป็นปุ่มไม่เท่ากัน โดยเฉพาะที่ฐานของปอด ในบางกรณีอาจตรวจพบปุ่มของเนื้องอกในปอด
• ลักษณะของของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอด: สีเหลืองหรือสีเลือดปนเลือด มีร่องรอยของของเหลวไหลออกทั้งหมด มีปริมาณกลูโคสและค่า pH ลดลง มีกรดไฮยาลูโรนิกในปริมาณสูงและของเหลวมีความหนืดสูง มีลิมโฟไซต์และเซลล์เยื่อบุช่องท้องจำนวนมากในตะกอนของของเหลวไหลออก ตรวจพบเซลล์มะเร็งจากการศึกษาของเหลวไหลออกหลายกรณีในผู้ป่วยร้อยละ 20-30

เพื่อการตรวจยืนยันการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย ควรทำการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอดหลายชิ้น การส่องกล้องตรวจทรวงอกพร้อมการตรวจชิ้นเนื้อ และแม้กระทั่งการผ่าตัดทรวงอกเพื่อวินิจฉัย

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบในกลุ่มอาการเม็กส์

กลุ่มอาการเมกส์คือภาวะท้องมานและเยื่อหุ้มปอดมีน้ำในช่องท้องในเนื้องอกมะเร็งของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน (มะเร็งรังไข่ มะเร็งมดลูก) ในเนื้องอกของตำแหน่งนี้ ภาวะท้องมานอย่างมีนัยสำคัญจะเกิดขึ้นเนื่องจากมะเร็งเยื่อบุช่องท้องและของเหลวในช่องท้องรั่วผ่านกะบังลมเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด ส่วนใหญ่มักพบภาวะน้ำในเยื่อหุ้มปอดทางด้านขวา แต่ก็อาจเกิดขึ้นได้ทั้งสองข้าง ภาวะน้ำในเยื่อหุ้มปอดอาจเกิดจากการแพร่กระจายของเนื้องอกไปยังเยื่อหุ้มปอดได้เช่นกัน

ภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดในกลุ่มอาการ Meigs คือของเหลวที่ไหลออกมา และอาจพบเซลล์มะเร็งอยู่ในนั้น

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบในโรคระบบของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน

ส่วนใหญ่แล้วเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากสารคัดหลั่งจะเกิดขึ้นในโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส โดยพบความเสียหายของเยื่อหุ้มปอดในผู้ป่วยโรคนี้ 40-50% เยื่อหุ้มปอดอักเสบจากสารคัดหลั่งมักเกิดขึ้นทั้งสองข้าง สารคัดหลั่งมีลักษณะเป็นซีรัม มีลิมโฟไซต์ เซลล์ลูปัส และแอนติบอดีต่อนิวเคลียสจำนวนมากอยู่ในนั้น ลักษณะเฉพาะอย่างหนึ่งของเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากสารคัดหลั่งในโรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส คือ การบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ที่มีประสิทธิภาพสูง การตรวจชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอดจะเผยให้เห็นการอักเสบเรื้อรังและพังผืด

ในโรคไขข้ออักเสบ ผู้ป่วย 2-3% จะพบเยื่อหุ้มปอดอักเสบแบบมีของเหลวไหลออกมา โดยของเหลวที่ซึมออกมาจะเป็นของเหลวที่มีเซลล์ลิมโฟไซต์จำนวนมาก โดยปกติ เยื่อหุ้มปอดอักเสบจะเกิดขึ้นพร้อมกับอาการทางคลินิกอื่นๆ ของโรคไขข้ออักเสบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคหัวใจอักเสบจากรูมาติก และตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ได้ดี การเจาะชิ้นเนื้อเพื่อตรวจชิ้นเนื้อจะแสดงให้เห็นภาพการอักเสบเรื้อรังของเยื่อหุ้มปอดและพังผืด

ภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบที่มีของเหลวไหลออกในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์มีลักษณะเฉพาะคือมีการกำเริบเรื้อรัง มีของเหลวไหลออกเป็นกลุ่มลิมโฟไซต์ มีปัจจัยรูมาตอยด์ในระดับไทเตอร์สูง (< 1:320) มีระดับกลูโคสต่ำ มีระดับ LDH สูง และตรวจพบผลึกคอเลสเตอรอล

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากของเหลวสามารถเกิดขึ้นร่วมกับโรคระบบอื่นๆ ของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันได้ เช่น โรคผิวหนังแข็ง โรคกล้ามเนื้ออักเสบ การวินิจฉัยสาเหตุของโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากของเหลวจะใช้เกณฑ์การวินิจฉัยโรคเหล่านี้ และจะแยกสาเหตุอื่นๆ ของการมีน้ำในเยื่อหุ้มปอดออก

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบในตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน

ภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดในโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันหรือภาวะกำเริบรุนแรงของโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังพบได้ประมาณ 20-30% ของกรณี การเกิดภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเกิดจากการที่เอนไซม์ของตับอ่อนแทรกซึมเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดผ่านหลอดน้ำเหลืองผ่านกะบังลม

ภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดมีลักษณะเป็นของเหลวใสหรือมีเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด มีเม็ดเลือดขาวจำนวนมากและมีเอนไซม์อะไมเลสจำนวนมาก (มากกว่าในซีรั่มเลือด) ภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดมักเกิดขึ้นที่ด้านซ้ายและมีแนวโน้มที่จะเป็นเรื้อรัง

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบร่วมกับภาวะยูรีเมีย

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากยูรีเมียที่มีของเหลวไหลออกมักจะเกิดขึ้นร่วมกับโรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบจากไฟบรินหรือเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบที่มีของเหลวไหลออก ของเหลวที่ไหลออกจะมีไฟบรินเป็นซีรัม อาจมีเลือดออก มีเซลล์เพียงเล็กน้อย โดยปกติจะเป็นโมโนไซต์ ระดับครีเอตินินในน้ำเยื่อหุ้มปอดจะสูงขึ้น แต่ต่ำกว่าในเลือด

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากยา

ภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดอาจเกิดขึ้นได้จากการรักษาด้วยไฮดราลาซีน โนโวเคนาไมด์ ไอโซไนอาซิด คลอร์โพรมาซีน ฟีนิโทอิน และบางครั้งอาจเกิดจากโบรโมคริพทีน การรักษาด้วยยาดังกล่าวเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดได้ นอกจากนี้ การบาดเจ็บที่ปอดจากยาก็พบได้บ่อยเช่นกัน

เยื่อหุ้มปอดอักเสบ

ภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบ (Purulent pleurisy) คือภาวะที่มีหนองสะสมอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอด ภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคปอดบวม (โดยเฉพาะโรคสเตรปโตค็อกคัส) โรคปอดรั่วแบบไม่ทราบสาเหตุซึ่งเกิดจากบาดแผลในทรวงอก วัณโรคปอด และยังสามารถเกิดขึ้นได้เนื่องจากกระบวนการหนองแพร่กระจายจากอวัยวะข้างเคียง (โดยเฉพาะฝีในปอดแตก)

ภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบมีลักษณะทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการดังต่อไปนี้:

• จะมีอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรงและหายใจลำบาก
• อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นถึง 39-40°C มีอาการหนาวสั่นอย่างรุนแรงและมีเหงื่อออกมาก
• เกิดอาการบวมของเนื้อเยื่อหน้าอกด้านที่ได้รับผลกระทบ
• อาการพิษที่รุนแรง ได้แก่ ปวดรุนแรง อ่อนแรงทั่วไป เบื่ออาหาร ปวดกล้ามเนื้อ ปวดข้อ
• การวิเคราะห์เลือดส่วนปลายจะมีลักษณะเฉพาะคือมีจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงอย่างมีนัยสำคัญ มีการเปลี่ยนแปลงของสูตรเม็ดเลือดขาวไปทางซ้าย ESR เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว และเม็ดเลือดนิวโทรฟิลมีพิษ
• มีลักษณะเด่นคือมีแนวโน้มที่จะห่อหุ้ม
• สารคัดหลั่งเป็นหนอง องค์ประกอบของเซลล์มีลักษณะเด่นคือมีเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลจำนวนมาก (มากกว่าร้อยละ 85 ของเซลล์ทั้งหมด จำนวนนิวโทรฟิลสัมบูรณ์ > 100,000 ใน 1 มิลลิโมล) ระดับกลูโคสต่ำ (น้อยกว่า 1.6 มิลลิโมลต่อลิตร) ไม่มีไฟบริโนเจน (ไม่เกิดลิ่มเลือด) ระดับ LDH รวมสูง (มากกว่า 5.5 มิลลิโมลต่อลิตรต่อชั่วโมง) LDH1 ต่ำ (น้อยกว่า 20%) และระดับ LDH5 สูง (มากกว่า 30%) ค่า pH <7.2
• จากของเหลวที่ไหลออกมา สามารถแยกเชื้อสเตรปโตค็อกคัส สแตฟิโลค็อกคัสที่ก่อโรค และเชื้อก่อโรคอื่นๆ โดยเฉพาะแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนได้

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดในโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด

30-50% ของกรณีพบน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดในโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด การเกิดน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเกิดจากความสามารถในการซึมผ่านของเยื่อหุ้มปอดที่เพิ่มขึ้นในบริเวณที่เส้นเลือดอุดตันในปอด ใน 20% ของกรณี น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดในโรคเส้นเลือดอุดตันในปอดเป็นน้ำซึมผ่าน ในกรณีอื่นๆ อาจเป็นน้ำซึมซึ่งบางครั้งอาจเป็นเลือด

ไคโลโธแรกซ์

Chylothorax คือภาวะที่มีน้ำเหลืองสะสมในช่องเยื่อหุ้มปอด สาเหตุหลักของ chylothorax คือ ความเสียหายของท่อน้ำเหลืองในทรวงอก (ระหว่างการผ่าตัดหลอดอาหาร หลอดเลือดแดงใหญ่ และการบาดเจ็บ) รวมถึงการอุดตันของระบบน้ำเหลืองและหลอดเลือดดำในช่องอกจากเนื้องอก (มักเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง) การเกิด chylothorax ยังเป็นลักษณะเฉพาะของโรค lymphangioleiomyomatosis อีกด้วย

มักไม่สามารถระบุสาเหตุของโรค chylothorax ได้ โรค chylothorax ดังกล่าวเรียกว่าโรค chylothorax ไม่ทราบสาเหตุ ตามคำกล่าวของ Light (1983) โรค chylothorax ไม่ทราบสาเหตุในผู้ใหญ่ส่วนใหญ่มักเกิดจากการบาดเจ็บเล็กน้อยที่ท่อน้ำเหลืองทรวงอก (ขณะไอ สะอึก) ซึ่งเกิดขึ้นหลังจากรับประทานอาหารที่มีไขมันสูง ในบางกรณี โรค chylothorax อาจเกิดจากตับแข็ง หัวใจล้มเหลว

อาการทางคลินิกของ chylothorax สอดคล้องอย่างสมบูรณ์กับอาการของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ผู้ป่วยบ่นว่าหายใจลำบากและรู้สึกหนักในครึ่งช่องของทรวงอกที่ตรงกัน อาการเริ่มต้นของโรคเฉียบพลันเป็นลักษณะเฉพาะ ไม่เหมือนกับน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดที่มีสาเหตุอื่น chylothorax มักไม่มาพร้อมกับอาการเจ็บหน้าอกและไข้ เนื่องจากน้ำเหลืองไม่ระคายเคืองเยื่อหุ้มปอด

ในระหว่างการทำการตรวจร่างกายผู้ป่วยอย่างเป็นองค์รวม พบว่ามีสัญญาณของการมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งได้รับการยืนยันด้วยการตรวจเอกซเรย์

การวินิจฉัยโรค chylothorax ได้รับการยืนยันด้วยการเจาะเยื่อหุ้มปอด คุณสมบัติของของเหลวในเยื่อหุ้มปอดต่อไปนี้เป็นลักษณะเฉพาะของโรค chylothorax:

• สีเป็นสีขาวขุ่น ของเหลวไม่ใส ขุ่น ไม่มีกลิ่น;
• มีไขมันเป็นกลาง (ไตรกลีเซอไรด์) และกรดไขมันจำนวนมาก รวมทั้งไคโลไมครอน โดยทั่วไปแล้ว ไคโลทรั๊กซ์มีลักษณะเฉพาะคือมีไตรกลีเซอไรด์มากกว่า 100 มก.% หากระดับไตรกลีเซอไรด์ต่ำกว่า 50 มก.% แสดงว่าผู้ป่วยไม่มีไคโลทรั๊กซ์ หากไตรกลีเซอไรด์อยู่ระหว่าง 50 ถึง 110 มก.% จำเป็นต้องตรวจหาไลโปโปรตีนในน้ำเยื่อหุ้มปอดโดยใช้วิธีอิเล็กโทรโฟรีซิสแบบดิสก์ในเจลโพลีอะคริลาไมด์ หากพบไคโลไมครอนในน้ำเยื่อหุ้มปอด แสดงว่าเป็นไคโลทรั๊กซ์

Chylothorax ยังมีลักษณะเฉพาะคือตรวจพบหยดไขมันกลาง (ไตรกลีเซอไรด์) จำนวนมากในระหว่างการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ของของเหลว chylos หลังจากการย้อมด้วยซูดาน

เมื่อมีการติดเชื้อในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นเวลานาน โดยเฉพาะเมื่อมีน้ำเหลืองสะสมจำนวนมากในช่องเยื่อหุ้มปอด จำเป็นต้องเจาะเยื่อหุ้มปอดบ่อยครั้งเนื่องจากปอดถูกกดทับและช่องกลางทรวงอกเคลื่อนตัว ส่งผลให้สูญเสียน้ำเหลืองจำนวนมากและผู้ป่วยจะอ่อนล้า เนื่องมาจากมีของเหลวประมาณ 2,500-2,700 มิลลิลิตรที่มีโปรตีน ไขมัน อิเล็กโทรไลต์ และลิมโฟไซต์จำนวนมากไหลเข้าสู่ร่างกายทุกวันผ่านท่อน้ำเหลืองในทรวงอก การกำจัดน้ำเหลืองออกจากช่องเยื่อหุ้มปอดบ่อยครั้งทำให้ผู้ป่วยมีน้ำหนักลดและภูมิคุ้มกันบกพร่อง

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

เยื่อหุ้มปอดมีน้ำไหลออกมาเทียม

ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเทียม (pseudochylothorax) คือภาวะที่มีการสะสมของของเหลวขุ่นหรือคล้ายน้ำนมซึ่งมีคอเลสเตอรอลอยู่เป็นจำนวนมากในช่องเยื่อหุ้มปอด โดยไม่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อท่อทรวงอก

โดยทั่วไปแล้ว ผู้ป่วยโรค pseudochylothorax จะมีเยื่อหุ้มปอดหนาขึ้นและมักมีแคลเซียมเกาะที่เยื่อหุ้มปอด เนื่องจากมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นเวลานาน เยื่อหุ้มปอดอาจมีน้ำอยู่เป็นเวลานานตั้งแต่ 3 ถึง 5 ปี หรือบางครั้งอาจนานกว่านั้น สันนิษฐานว่าคอเลสเตอรอลก่อตัวในของเหลวในเยื่อหุ้มปอดอันเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงที่เสื่อมในเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาว การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในเยื่อหุ้มปอดจะไปขัดขวางการขนส่งคอเลสเตอรอล ซึ่งนำไปสู่การสะสมในของเหลวในเยื่อหุ้มปอด

โดยทั่วไปแล้ว ยอมรับกันว่ามีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดแบบไคลในผู้ป่วยที่มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นเวลานาน โดยพบบ่อยที่สุดในวัณโรคและโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

ภาพทางคลินิกของ pseudochylothorax มีลักษณะเฉพาะคือมีอาการทางกายภาพและภาพรังสีของการมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดตามที่อธิบายไว้ข้างต้น การวินิจฉัยขั้นสุดท้ายจะทำได้โดยการเจาะเยื่อหุ้มปอดและวิเคราะห์น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดที่ได้ จำเป็นต้องทำการวินิจฉัยแยกโรคระหว่าง chylous และ pseudochylous effusion

ตัวอย่างการกำหนดสูตรการวินิจฉัย

ปอดอักเสบบริเวณกลีบล่างด้านขวาแบบรุนแรง เยื่อหุ้มปอดอักเสบจากเชื้อนิวโมคอคคัสชนิดซีรัส-ไฟบรินด้านขวาแบบเฉียบพลัน ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวระยะที่ 2

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]