ภาวะติดเชื้อในเด็ก

จนถึงปัจจุบัน ภาวะติดเชื้อในเด็กยังคงเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในโรงพยาบาลของผู้ป่วยเด็ก

ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา มีการใช้คำจำกัดความของภาวะติดเชื้อในเด็กเช่นเดียวกับในผู้ใหญ่ โดยมีค่าเกณฑ์วิกฤตของ SIRS ที่แตกต่างกัน ในขณะเดียวกัน เป็นที่ทราบกันดีว่าสัดส่วนของเด็กที่มีโรคร่วม (รวมถึงความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน) ในกลุ่มเด็กที่ป่วยด้วยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงนั้นสูงกว่าในผู้ใหญ่

ในปัจจุบัน ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดถือเป็นปฏิกิริยาอักเสบของระบบที่มีอาการสงสัยหรือได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีการติดเชื้อ (จากแบคทีเรีย ไวรัส เชื้อรา หรือริกเก็ตเซีย)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับสี่ในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี และเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับสองในเด็กอายุระหว่าง 1 ถึง 14 ปี ในปี 1995 มีรายงานผู้ป่วยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากแบคทีเรียหรือเชื้อราในเด็กมากกว่า 42,000 รายในสหรัฐอเมริกา โดยมีอัตราการเสียชีวิต 10.3% (กล่าวคือ มีผู้ป่วยประมาณ 4,300 ราย หรือคิดเป็น 7% ของอัตราการเสียชีวิตของเด็กทั้งหมด) ค่าใช้จ่ายในการรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดในเด็กในสหรัฐอเมริกาอยู่ที่ 1.97 พันล้านดอลลาร์ต่อปี

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การจำแนกประเภทของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

กลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบของระบบ - การมีอย่างน้อย 2 ข้อจากเกณฑ์ 4 ข้อต่อไปนี้ โดย 1 ข้อต้องมีอุณหภูมิร่างกายผิดปกติหรือจำนวนเม็ดเลือดขาวผิดปกติ

1. อุณหภูมิส่วนกลาง >38.5 °C หรือ <36.0 °C
2. หัวใจเต้นเร็ว หมายถึง อัตราการเต้นของหัวใจเฉลี่ยเกินค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานของอายุสองค่า (ในกรณีที่ไม่มีสิ่งกระตุ้นภายนอกที่ทำให้เจ็บปวด การใช้ยาเป็นเวลานาน) นานกว่า 30 นาที สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี - หัวใจเต้นช้า หมายถึง อัตราการเต้นของหัวใจเฉลี่ยต่ำกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 ของอายุ (ในกรณีที่ไม่มีสิ่งกระตุ้นเวกัสภายนอก การใช้ยาบล็อกเกอร์เบตา หรือมีความผิดปกติแต่กำเนิดของหัวใจ) นานกว่า 30 นาที
3. อัตราการหายใจเฉลี่ยเกินสองส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานของอายุ หรือความจำเป็นในการใช้เครื่องช่วยหายใจในอาการป่วยเฉียบพลันที่ไม่เกี่ยวข้องกับการดมยาสลบหรือโรคทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อ
4. มีจำนวนเม็ดเลือดขาวมากกว่าหรือต่ำกว่าเกณฑ์อายุ (ไม่ใช่ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำรองที่เกิดจากเคมีบำบัด) หรือมากกว่าร้อยละ 10 ของเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลที่ยังไม่เจริญ

การติดเชื้อ - สันนิษฐานหรือได้รับการพิสูจน์แล้ว (การเพาะเชื้อแบคทีเรีย การยืนยันการติดเชื้อทางเนื้อเยื่อ หรือผล PCR เชิงบวก) ที่เกิดจากจุลินทรีย์ก่อโรค หรือกลุ่มอาการทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับความน่าจะเป็นสูงของการติดเชื้อ หลักฐานการติดเชื้อ ได้แก่ ผลการตรวจเชิงบวกหรือคำอธิบายทางคลินิกจากภาพหรือการทดสอบทางห้องปฏิบัติการ (เม็ดเลือดขาวในของเหลวในร่างกายที่ปราศจากเชื้อและโพรง ผื่นจ้ำเลือดหรือผื่นแดงหรือจ้ำเลือดเฉียบพลัน การติดเชื้อในปอดจากภาพรังสี ลำไส้ทะลุ)

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด - SIRS ในกรณีที่มีหรือเป็นผลมาจากการติดเชื้อที่สงสัยหรือได้รับการพิสูจน์แล้ว

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง คือ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมกับอาการอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้: ความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด หรือ ARDS หรือความผิดปกติของอวัยวะและระบบอื่นๆ สองอย่างขึ้นไป (ระบบทางเดินหายใจ ระบบไต ระบบระบบประสาท ระบบเม็ดเลือด ระบบตับและทางเดินน้ำดี)

ช็อกจากการติดเชื้อ - ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและการทำงานของระบบหัวใจและหลอดเลือดผิดปกติ

คำจำกัดความและการจำแนกประเภทของการติดเชื้อในเด็กนั้นอิงตามเกณฑ์ SIRS ที่ใช้ในการทดลองทางคลินิก ENHANCE ของโปรตีน C ที่ถูกกระตุ้นโดยมนุษย์ในการติดเชื้อรุนแรงในเด็ก ผู้เชี่ยวชาญพิจารณาว่าในเด็ก หัวใจเต้นเร็วและหายใจเร็วเป็นอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจงของกระบวนการทางพยาธิวิทยาหลายอย่าง ในเรื่องนี้ ความแตกต่างหลักในคำจำกัดความของ SIRS ระหว่างผู้ใหญ่และเด็กก็คือ จำเป็นต้องมีการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิร่างกายหรือการเปลี่ยนแปลงของจำนวนเม็ดเลือดขาวเพื่อวินิจฉัย SIRS ในเด็ก (ไม่สามารถวินิจฉัย SIRS ในเด็กได้จากอาการหายใจลำบากและหัวใจเต้นเร็วเพียงอย่างเดียว) นอกจากนี้ ควรมีการปรับเปลี่ยนเกณฑ์บางอย่างโดยคำนึงถึงอายุของเด็ก โดยเฉพาะอย่างยิ่ง หัวใจเต้นช้าอาจเป็นสัญญาณของ SIRS ในทารกแรกเกิดและทารก ในขณะที่ในเด็กโต อัตราการเต้นของหัวใจที่หายากอาจเป็นสัญญาณของภาวะก่อนเสียชีวิต ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่า 36 °C อาจบ่งชี้ถึงการติดเชื้อร้ายแรงได้ โดยเฉพาะในทารก

อุณหภูมิร่างกายที่สูงกว่า 38.5 °C จะเพิ่มความจำเพาะและส่งผลต่อลักษณะของการดูแลผู้ป่วยหนัก อุณหภูมิที่วัดจากนิ้วเท้าโดยการเข้าถึงบริเวณขมับหรือรักแร้ไม่ถือว่าแม่นยำเพียงพอ ควรวัดอุณหภูมิบริเวณกลางลำตัวโดยใช้ทวารหนัก กระเพาะปัสสาวะ หรือสายสวนหัวใจ (ในหลอดเลือดแดงปอด)

สำหรับผู้ใหญ่และเด็กเล็ก เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะช็อกจากการติดเชื้อแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ในทางปฏิบัติในเด็ก ภาวะช็อกจะถูกกำหนดให้เป็นภาวะหัวใจเต้นเร็ว (อาจไม่มีในภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ) ร่วมกับอาการของการไหลเวียนเลือดที่ลดลง (ชีพจรส่วนปลายอ่อนลงเมื่อเทียบกับชีพจรส่วนกลาง มีการเปลี่ยนแปลงในการเติมเลือด เวลาในการเติมเลือดในเส้นเลือดฝอยเพิ่มขึ้นเป็น 2 วินาทีหรือมากกว่า ปลายมือปลายเท้าเป็นลายหินอ่อนและเย็น ขับปัสสาวะน้อยลง) ควรจำไว้ว่าในเด็ก ความดันโลหิตต่ำเป็นสัญญาณของภาวะช็อกในระยะหลัง ซึ่งเป็นอาการที่แสดงถึงการเสื่อมถอยของระบบไหลเวียนเลือด กล่าวคือ ภาวะช็อกในเด็กอาจเกิดขึ้นได้ก่อนที่ความดันโลหิตต่ำจะเริ่มขึ้น

ควรสังเกตว่าไม่มีหลักฐานยืนยันประเด็นข้างต้น ดังนั้นข้อมูลที่ให้ไว้จึงขึ้นอยู่กับความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญและข้อมูลจากวรรณกรรมทางการแพทย์

จำเป็นต้องคำนึงถึงลักษณะอายุของผู้ป่วย เนื่องจากความแตกต่างทางคลินิกระหว่าง SIRS กับภาวะอวัยวะล้มเหลวส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาที่เกิดขึ้นในร่างกายของเด็กในขณะที่เขาหรือเธอเติบโตขึ้น ด้วยเหตุนี้ คำจำกัดความของภาวะติดเชื้อในเด็กจึงขึ้นอยู่กับทั้งอายุทางชีววิทยา อายุจริง และข้อมูลทางห้องปฏิบัติการ เมื่อพิจารณาจากลักษณะของภาวะติดเชื้อในเด็กแล้ว จึงเสนอกลุ่มอายุที่สำคัญทางคลินิกและทางสรีรวิทยา 6 กลุ่ม รวมถึงค่าเกณฑ์การวินิจฉัยของอาการ SIRS

กลุ่มอายุของเด็กที่สัมพันธ์กับคำจำกัดความของภาวะติดเชื้อรุนแรง

ทารกแรกเกิด	อายุ 0-7 วัน
ทารกแรกเกิด	1 สัปดาห์ - 1 เดือน
ทารก	1 เดือน - 1 ปี
เด็กก่อนวัยเรียน	2-5 ปี
เด็กนักเรียน	6-12 ปี
วัยรุ่น	อายุ 13-18 ปี

กลุ่มอายุเหล่านี้ได้รับการกำหนดโดยคำนึงถึงลักษณะของความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการติดเชื้อแทรกซ้อน ความจำเพาะของอายุ การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ และการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับอายุ ลักษณะสำคัญประการหนึ่งของการแบ่งช่วงอายุคือการแบ่งทารกแรกเกิดออกเป็นสองกลุ่ม โดยกลุ่มแรกเกิดอายุไม่เกิน 7 วันและกลุ่มแรกเกิดอายุไม่เกิน 1 เดือน

[ 12 ]

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะอวัยวะผิดปกติในเด็กที่มีภาวะติดเชื้อรุนแรง

ภาวะผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ - ความดันโลหิตต่ำแม้จะได้รับของเหลวทางเส้นเลือด 40 มล./กก. เป็นเวลา 2 ชั่วโมง (ความดันโลหิตซิสโตลิกลดลง 2 เท่าจากค่าปกติเฉพาะตามอายุ) หรือจำเป็นต้องใช้ยาเพิ่มความดันโลหิตเพื่อรักษาระดับความดันโลหิตให้อยู่ในช่วงปกติ (โดปามีนหรือโดบูตามีนมากกว่า 5 มก./กก. ต่อ 1 นาที หรือเอพิเนฟรินหรือนอร์เอพิเนฟรินในขนาดใดๆ) หรือมีอาการ 2 ใน 5 อาการต่อไปนี้:

1. กรดเมตาโบลิก (ภาวะขาดเบสมากกว่า 5 มิลลิโมลต่อลิตร)
2. แลคตาซิเดเมียมากกว่า 4 มิลลิโมลต่อลิตร
3. ภาวะปัสสาวะน้อย (ขับปัสสาวะ <0.5 มล./กก./ชม. ในทารกแรกเกิด <1 มล./กก./ชม.)
4. การขยายเวลาการเติมเส้นเลือดฝอยมากกว่า 5 วินาที
5. อุณหภูมิผิวหนังและทวารหนักแตกต่างกันเกิน 3°C

ภาวะผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ paO2/FiO2 <300 ในกรณีที่ไม่มีโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดที่มีภาวะเขียวคล้ำหรือพยาธิสภาพของปอดที่เกี่ยวข้อง หรือ paCO2 >60 mmHg หรือ 20 mmHg เหนือค่า paCO2 ปกติ หรือความจำเป็นของ FiO2 >0.5 เพื่อรักษา SaO2 >92% หรือจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ

ภาวะผิดปกติทางระบบประสาท คะแนน Glasgow Coma Scale น้อยกว่า 11 คะแนน หรือการเปลี่ยนแปลงเฉียบพลันในสถานะทางจิตโดยคะแนน Glasgow Coma Scale ลดลง 3 คะแนน

ภาวะผิดปกติทางโลหิตวิทยา - จำนวนเกล็ดเลือด < 80x10 ⁹ /l หรือลดลง 50% จากจำนวนสูงสุดในช่วง 3 วันที่ผ่านมา (สำหรับผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดเรื้อรัง)

ภาวะไตเสื่อม - ค่าครีเอตินินในพลาสมาสูงกว่าเกณฑ์ปกติของวัย 2 เท่า หรือเพิ่มขึ้น 2 เท่าจากค่าพื้นฐาน

อาการตับเสื่อม:

• ความเข้มข้นของบิลิรูบินรวม >68.4 μmol/l (ยกเว้นทารกแรกเกิด)
• กิจกรรม ALT สูงกว่าเกณฑ์ปกติของวัย 2 เท่า

การวินิจฉัยทางจุลชีววิทยาของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดเกี่ยวข้องกับการตรวจสอบแหล่งที่มาของการติดเชื้อและเลือดส่วนปลาย หากสามารถแยกเชื้อก่อโรคชนิดเดียวกันได้จากทั้งสองตำแหน่ง แสดงว่าสามารถพิสูจน์บทบาทการก่อโรคได้ เมื่อสามารถแยกเชื้อก่อโรคต่างชนิดได้จากแหล่งที่มาของการติดเชื้อและเลือดส่วนปลาย จำเป็นต้องประเมินความสำคัญทางสาเหตุของเชื้อแต่ละชนิด ควรจำไว้ว่าภาวะมีแบคทีเรียในกระแสเลือด (การมีจุลินทรีย์อยู่ในกระแสเลือดทั่วร่างกาย) ไม่ใช่สัญญาณบ่งชี้โรคของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด การตรวจพบจุลินทรีย์โดยไม่มีการยืนยันทางคลินิกและห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดควรถือเป็นภาวะมีแบคทีเรียในกระแสเลือดชั่วคราว ไม่ใช่ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

เมื่อแยกเชื้อจุลินทรีย์ก่อโรคทั่วไป (S. aureus, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, เชื้อรา) ผลบวกเพียง 1 ผลก็เพียงพอที่จะวินิจฉัยโรคได้ เมื่อแยกเชื้อซาโปรไฟต์จากผิวหนัง จำเป็นต้องเพาะเชื้อในเลือด 2 ครั้งเพื่อยืนยันการเกิดแบคทีเรียในกระแสเลือดที่แท้จริง

ผู้เชี่ยวชาญบางคนแนะนำให้ดูแลผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะติดเชื้อรุนแรงและภาวะช็อกจากการติดเชื้อในระยะเริ่มต้นอย่างจริงจังเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตลงร้อยละ 25 ในอีก 5 ปีข้างหน้า การดูแลผู้ป่วยหนักอย่างครอบคลุมสำหรับภาวะติดเชื้อในเด็กควรรวมถึงการควบคุมแหล่งที่มา (ร่วมกับศัลยแพทย์) การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม การดูแลผู้ป่วยหนักร่วมหลายองค์ประกอบ และการป้องกันภาวะอวัยวะทำงานผิดปกติที่เกี่ยวข้อง

[ 13 ]

การรักษาภาวะติดเชื้อในเด็ก

การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรีย

องค์ประกอบที่สำคัญที่สุดของการดูแลผู้ป่วยหนักในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดคือยาปฏิชีวนะ เนื่องจากการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมแต่เนิ่นๆ สำหรับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตและความถี่ของภาวะแทรกซ้อนได้ ดังนั้น ควรสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะสำหรับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดทันทีเมื่อได้รับการวินิจฉัยทางโรคและก่อนที่จะได้รับผลการศึกษาทางแบคทีเรียวิทยา หลังจากได้รับผลการศึกษาทางแบคทีเรียวิทยาแล้ว สามารถเปลี่ยนรูปแบบการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะได้โดยคำนึงถึงความไวของจุลินทรีย์ที่แยกได้

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

ขนาดยาปฏิชีวนะ (ครั้งเดียว) สำหรับการรักษาโรคติดเชื้อในเด็ก

เพนนิซิลิน

อะม็อกซิลิน/คลาวูลาเนต	อะม็อกซิลิน 30 มก./กก. วันละ 2 ครั้ง	อะม็อกซิลิน 30-40 มก./กก. 3 ครั้ง/วัน
แอมพิซิลลิน	50 มก./กก. 3 ครั้ง/วัน	50 มก./กก. 4 ครั้ง/วัน
ออกซาซิลลิน	50 มก./กก. 3 ครั้ง/วัน	50 มก./กก. 4 ครั้ง/วัน
ไทคาร์ซิลลิน/คลาวูลาเนต	80 มก./กก. 2 ครั้ง/วัน	80 มก./กก. 3 ครั้ง/วัน

เซฟาโซลีนของรุ่น I-III ที่ไม่มีกิจกรรมแอนติซูโดโมน

เซฟาซาลิน	20 มก./กก. 2-3 ครั้ง/วัน	30 มก./กก. 3 ครั้ง/วัน
เซโฟแทกซิม	50 มก./กก. 3 ครั้ง/วัน	30-50 มก./กก. 3 ครั้ง/วัน
เซฟไตรอะโซน	50 มก./กก. 1 ครั้ง/วัน	50-75 มก./กก. 1 ครั้ง/วัน
เซฟูร็อกซิม	50 มก./กก. 3 ครั้ง/วัน	50 มก./กก. 3 ครั้ง/วัน
เซฟาโซลีนของรุ่น I-III ที่มีฤทธิ์ต้านเชื้อซูโดโมน
เซเฟพีเม	30 มก./กก. 3 ครั้ง/วัน	30 มก./กก. 3 ครั้ง/วัน
เซโฟเปราโซน	30 มก./กก. 2 ครั้ง/วัน	30 มก./กก. 3 ครั้ง/วัน
เซฟตาซิดีม	50 มก./กก. 2-3 ครั้ง/วัน	50 มก./กก. 3 ครั้ง/วัน
เซโฟเปอราโซน/ซัลแบคแทม	เซโฟเปอราโซน 20 มก./กก. วันละ 2 ครั้ง	เซโฟเปอราโซน 20 มก./กก. วันละ 2 ครั้ง

คาร์บาเพเนม

เมโรพีเนม	20 มก./กก. 3 ครั้ง/วัน	20 มก./กก. 3 ครั้ง/วัน
อิมิเพเนม/ไซลาสติน	| 15 มก./กก. 4 ครั้ง/วัน |	15 มก./กก. 4 ครั้ง/วัน

อะมิโนไกลโคไซด์

อะมิคาซิน	7.5-10 มก./กก. 1 ครั้ง/วัน	10-15 มก./กก. 1 ครั้ง/วัน
เจนตาไมซิน	2-4 มก./กก. 2 ครั้ง/วัน	4 มก./กก. 2 ครั้ง/วัน
เนทิลมิซิน	4-6 มก./กก. 1 ครั้ง/วัน	5-7 มก./กก. 1 ครั้ง/วัน

ฟลูออโรควิโนโลน

ซิโปรฟลอกซาซิน

ไม่สามารถใช้งานได้

5-10 มก./กก. 2 ครั้ง/วัน

ยาที่มีฤทธิ์ต้านแอนแอโรบิก

เมโทรนิดาโซล

3.5 มก./กก. 2 ครั้ง/วัน

7.5 มก./กก. 2 ครั้ง/วัน

ยาที่มีฤทธิ์ต้านเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส

แวนโคไมซิน	20 มก./กก. 2 ครั้ง/วัน	20-30 มก./กก. 2 ครั้ง/วัน
ลิเนโซลิด	10 มก./กก. 2 ครั้ง/วัน	10 มก./กก. 2 ครั้ง/วัน
ริแฟมพิซิน	5 มก./กก. 2 ครั้ง/วัน	5 มก./กก. 2 ครั้ง/วัน
ฟูซิดิน	20 มก./กก. 3 ครั้ง/วัน	20 มก./กก. 3 ครั้ง/วัน

ยาที่มีฤทธิ์ต้านเชื้อรา

แอมโฟเทอริซิน บี	0.25-1 มก./กก. 1 ครั้งต่อวัน	0.25-1 มก./กก. 1 ครั้งต่อวัน
วอริโคนาโซล	ไม่มีข้อมูล	8 มก./กก. 2 ครั้งในวันแรก จากนั้น 4 มก. 2 ครั้ง/วัน
แคสโพฟังจิน	50 มก./ตร.ม. 1 ครั้ง/วัน	50 มก./ตร.ม. 1 ครั้ง/วัน
ฟลูโคนาโซล	10-15 มก./กก. 1 ครั้ง/วัน	10-15 มก./กก. 1 ครั้ง/วัน

เพื่อทำการทดสอบเลือดจุลชีววิทยาที่เหมาะสมจะต้องปฏิบัติตามกฎดังต่อไปนี้:

• ควรเก็บเลือดสำหรับการทดสอบก่อนที่จะจ่ายยาปฏิชีวนะ หากกำลังใช้ยาปฏิชีวนะอยู่แล้ว ควรเก็บเลือดก่อนที่จะจ่ายยา การเจาะเลือดขณะมีไข้สูงจะไม่ทำให้วิธีการตรวจไวขึ้น
• เลือดที่จะนำมาทดสอบจะต้องเก็บจากหลอดเลือดดำส่วนปลาย
• ควรเก็บเลือดจากสายสวนหลอดเลือดดำเพื่อทดสอบทางจุลชีววิทยาเฉพาะในกรณีที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อในกระแสเลือดจากสายสวน ในกรณีนี้ ควรทำการศึกษาเชิงปริมาณทางแบคทีเรียวิทยาพร้อมกันจากเลือดที่ได้จากหลอดเลือดดำส่วนปลายที่ยังไม่ติดเชื้อและจากสายสวนที่สงสัย หากแยกจุลินทรีย์ตัวเดียวกันได้จากตัวอย่างทั้งสอง และอัตราส่วนเชิงปริมาณของจำนวนแบคทีเรียในตัวอย่างสายสวนและหลอดเลือดดำเท่ากับหรือมากกว่า 5 สายสวนอาจเป็นแหล่งที่มาของการติดเชื้อในกระแสเลือดและควรนำออก

การเตรียมผิวหนังอย่างระมัดระวังที่บริเวณที่เจาะหลอดเลือดส่วนปลาย ฝาขวดที่มีตัวกลาง และการใช้ระบบเก็บเลือดเชิงพาณิชย์ที่มีอะแดปเตอร์สามารถลดระดับการปนเปื้อนของตัวอย่างลงเหลือ 3% หรือต่ำกว่านั้นได้

การเลือกใช้ยาต้านเชื้อแบคทีเรียตามประสบการณ์ในระยะแรกของการรักษาจะกำหนดการใช้ยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์ครอบคลุมเพียงพอ โดยบางครั้งอาจใช้ร่วมกัน เนื่องจากมีรายชื่อเชื้อก่อโรคที่มีศักยภาพจำนวนมากที่มีความไวต่อยาต่างกัน เมื่อแผลหลักอยู่ในช่องท้องและคอหอย ควรสงสัยการมีส่วนร่วมของจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจนในกระบวนการติดเชื้อด้วย พารามิเตอร์อื่นที่กำหนดแผนการบำบัดตามประสบการณ์เบื้องต้นสำหรับการติดเชื้อในกระแสเลือดคือความรุนแรงของโรค การติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงร่วมกับ MOF มีอัตราการเสียชีวิตและภาวะช็อกจากการติดเชื้อในระยะสุดท้ายที่สูงกว่า ดังนั้น ควรใช้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสูงสุดในเด็กที่มีการติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงในระยะแรกของการรักษา เนื่องจากการใช้ยาต้านเชื้อแบคทีเรียที่เหมาะสมตั้งแต่เนิ่นๆ จะช่วยลดความเสี่ยงในการเสียชีวิตได้ ดังนั้น ปัจจัยด้านประสิทธิภาพของยาปฏิชีวนะจึงควรมีอิทธิพลเหนือต้นทุน

นอกจากนี้ การเลือกแผนการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเบื้องต้นสำหรับการติดเชื้อในกระแสเลือดอย่างมีเหตุผลนั้นไม่เพียงแต่ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของแหล่งที่มา (จุดโฟกัส) ของการติดเชื้อเท่านั้น แต่ยังขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของการเกิดการติดเชื้อ (การติดเชื้อในชุมชนหรือในโรงพยาบาล) ด้วย นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องวางแผนไม่เพียงแค่การครอบคลุมของเชื้อก่อโรคที่มีศักยภาพทั้งหมดเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความเป็นไปได้ในการมีส่วนร่วมในกระบวนการติดเชื้อของเชื้อจุลินทรีย์ที่ดื้อยามากกว่าหนึ่งชนิดในโรงพยาบาล (ซึ่งเรียกว่าจุลินทรีย์ที่เป็นปัญหา) ซึ่งรวมถึงแบคทีเรียแกรมบวกจำนวนมาก (เชื้อสแตฟิโลค็อกคัสที่ดื้อต่อเมธิซิลลิน เชื้อนิวโมค็อกคัสที่ดื้อต่อเพนนิซิลลิน เชื้อเอนเทอโรค็อกคัสที่ดื้อยามากกว่าหนึ่งชนิด) และแบคทีเรียแกรมลบจำนวนมาก (Kl. pneumoniae, E. coli, Serratia marcesens, Ps. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) ในเรื่องนี้ ระบบการรักษาตามประสบการณ์ที่ดีที่สุดสำหรับการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่รุนแรงคือการใช้คาร์บาเพเนม (เมโรพีเนม อิมิพีเนม) เป็นยาที่ออกฤทธิ์ได้หลากหลายที่สุดและมีระดับการดื้อยาต่ำที่สุดในบรรดาแบคทีเรียแกรมลบที่ "มีปัญหา" เมื่อจ่ายยาอิมิพีเนมให้กับเด็ก ควรจำไว้ว่าต้องใช้สารละลายที่เตรียมไว้ภายใน 1 ชั่วโมง มิฉะนั้นจะไม่สามารถใช้ยาได้ (กล่าวคือ ไม่สามารถให้ยาจากขวดเดียวแก่ผู้ป่วยภายใน 24 ชั่วโมงได้) นอกจากนี้ เมโรพีเนมยังซึมผ่านเนื้อเยื่อสมองได้ดีกว่า จึงใช้เป็นยาสำหรับการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่มีโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบเป็นพื้นหลังได้ ในขณะที่อิมิพีเนมซึ่งมีการซึมผ่านของ BBB ต่ำ อาจทำให้เกิดอาการชักได้อันเป็นผลจากการทำงานของส่วนประกอบของไซลาสติน

การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียสำหรับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดโดยมีเป้าหมายหลักที่ไม่ทราบแน่ชัด

เงื่อนไขการเกิดขึ้น	การเยียวยาขั้นที่ 1	ยาทางเลือก
ภาวะติดเชื้อเกิดขึ้นในชุมชน	อะม็อกซิลลิน/คลาวูลาเนต (ซัลแบคแทม) ± อะมิโนไกลโคไซด์	ซิโปรฟลอกซาซิน + เมโทรนิดาโซล
	แอมพิซิลลิน/ซัลแบคแทม + อะมิโนไกลโคไซด์
	เซฟไตรอะโซน ± เมโทรนิดาโซล
	เซโฟแทกซิม ± เมโทรนิดาโซล
ภาวะติดเชื้อในโรงพยาบาลที่ไม่มี MODS	เซเฟพิม ± เมโทรนิดาโซล	เมโรพีเนม
	เซโฟเปอราโซน/ซัลแบคแทม	อิมิเพเนม
		เซฟตาซิดีม ± เมโทรนิดาโซล
		ซิโปรฟลอกซาซิน + เมโทรนิดาโซล
เกิดภาวะติดเชื้อในโรงพยาบาล มี MODS	เมโรพีเนม	เซเฟพิม + เมโทรนิดาโซล
	อิมิเพเนม	เซโฟเปอราโซน/ซัลแบคแทม
		ซิโปรฟลอกซาซิน ± เมโทรนิดาโซล

หากแผนการรักษาที่ระบุไว้ไม่ได้ผล ควรพิจารณาใช้แวนโคไมซินหรือไลน์โซลิดเพิ่มเติม รวมถึงยาต้านเชื้อราในระบบ (ฟลูโคนาโซล แคสโพฟังกิน วอริโคนาโซล)

เมื่อตรวจพบจุลินทรีย์ที่ก่อให้เกิดโรคที่สำคัญจากเลือดหรือจากแหล่งที่มาหลักของการติดเชื้อ ก็จะสามารถทำการบำบัดตามสาเหตุได้โดยคำนึงถึงความไว ซึ่งจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการรักษาได้อย่างมาก

คำแนะนำสำหรับการบำบัดโรคติดเชื้อในกระแสเลือด

สเตรปโตค็อกคัส วิริแดนส์

สเตรปโตค็อกคัส นิวโมเนีย

เอนเทอโรคอคคัส เฟคาลิส

บัวร์โชลเดน่า เซปาซิกา

จุลินทรีย์แกรมบวก
สแตฟิโลค็อกคัสออเรียส, สแตฟิโลค็อกคัสเอพิเดอร์มิดิส	ออกซาซิลลิน	อะม็อกซิลิน/คลาวูลาเนต
	เซฟาโซลิน	เซฟูร็อกซิม
โอ้
สแตฟิโลค็อกคัสออเรียส, สแตฟิโลค็อกคัสเอพิเดอร์มิดิส	แวนโคไมซิน	ริแฟมพิซิน + โคไตรม็อกซาโซล (ซิโปรฟลอกซาซิน)
	ลิเนโซลิด
เจ้าของกระทู้		ฟูซิดีน + โคไตรม็อกซาโซล (ซิโปรฟลอกซาซิน)
แอมพิซิลลิน	แวนโคไมซิน
เบนซิลเพนิซิลลิน	เซโฟแทกซิม
	เซฟไตรอะโซน
เซโฟแทกซิม	แอมพิซิลลิน
เซฟไตรอะโซน	เบนซิลเพนิซิลลิน
เซเฟพีเม	แวนโคไมซิน
	เมโรพีเนม
	อิมิเพเนม
แอมพิซิลลิน + เจนตาไมซิน	แวนโคไมซิน ± เจนตาไมซิน
	ลิเนโซลิด
เอนเทอโรคอคคัส ฟีเซียม	ลิเนโซลิด	แวนโคไมซิน + เจนตาไมซิน
จุลินทรีย์แกรมลบ
อีโคไล,	อะม็อกซิลิน/คลาวูลาเนต	เมโรพีเนม
P. มิราบิลิส	เซโฟแทกซิม	อิมิเพเนม
	เซฟไตรอะโซน	เซเฟพีเม
		ซิโปรฟลอกซาซิน
เค. ปอดบวม	เมโรพีเนม	อะมิคาซิน
พี. วัลการิส	อิมิเพเนม	เซเฟพีเม
		เซโฟเปอราโซน/ซัลแบคแทม
		เซโฟแทกซิม
		เซฟไตรอะโซน
		ซิโปรฟลอกซาซิน
แบคทีเรีย Enterobacter spp	เมโรพีเนม	อะมิคาซิน
แบคทีเรียซิโตรแบคเตอร์ spp	อิมิเพเนม	เซโฟแทกซิม
เซอร์ราเทีย spp	เซเฟพีเม	เซฟไตรอะโซน
		ซิโปรฟลอกซาซิน
แบคทีเรีย Acinetobacter spp	เมโรพีเนม	แอมพิซิลลิน/ซัลแบคแทม
	อิมิเพเนม	เซฟตาซิดีม + อะมิคาซิน
	เซโฟเปอราโซน/ซัลแบคแทม	ซิโปรฟลอกซาซิน + อะมิคาซิน
พ.แอรูจิโนซ่า	เมโรพีเนม	เซโฟเปอราโซน/ซัลแบคแทม + อะมิคาซิน
	เซฟตาซิดีม + อะมิคาซิน	ซิโปรฟลอกซาซิน ± อะมิคาซิน
	เซเฟพิม + อะมิคาซิน	อิมิเพเนม
เมโรพีเนม	เซฟตาซิดีม
ซิโปรฟลอกซาซิน	เซโฟเปราโซน
	โคไตรม็อกซาโซล
สเตโนโทรโฟโมแนส มัลโทฟิเลีย	โคไตรม็อกซาโซล	ไทคาร์ซิลลิน/คลาวูลาเนต
แคนดิดา spp	ฟลูโคนาโซล	วอริโคนาโซล
	แคสโพฟังจิน	แอมโฟเทอริซิน บี

จุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจนไม่มีผลทางคลินิกในการติดเชื้อในกระแสเลือดทุกรูปแบบ แต่ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นเมื่อโฟกัสหลักอยู่ที่ช่องท้อง (โดยปกติคือแบคทีเรีย Bacteroides spp.) หรือเนื้อเยื่ออ่อน (Clostridium spp. เป็นต้น) ในกรณีเหล่านี้ ขอแนะนำให้กำหนดการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรีย β-lactams และ carbapenems ที่ได้รับการปกป้องจะมีฤทธิ์ต้านจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจนสูง และสามารถใช้ในการรักษาแบบเดี่ยวได้ เซฟาโลสปอริน อะมิโนไกลโคไซด์ และฟลูออโรควิโนโลน (ยกเว้นโมซิฟลอกซาซิน) ไม่มีฤทธิ์ต้านจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจนอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก ดังนั้นจึงควรใช้ร่วมกับเมโทรนิดาโซล

การติดเชื้อราในกระแสเลือดถือเป็นโรคที่รุนแรงที่สุด โดยมีอัตราการเสียชีวิตเกิน 50% ในทางปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยหนัก การติดเชื้อราในกระแสเลือดมักหมายถึงการติดเชื้อแคนดิดาในเลือดและการติดเชื้อแคนดิดาแบบแพร่กระจายเฉียบพลัน การติดเชื้อแคนดิดาในเลือดคือการแยกเชื้อแคนดิดา spp. เพียงครั้งเดียวในระหว่างการเพาะเชื้อในเลือด ซึ่งดำเนินการในช่วงที่อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นกว่า 38 °C หรือมีอาการอื่นๆ ของ SIRS การติดเชื้อแคนดิดาแบบแพร่กระจายเฉียบพลันหมายถึงการรวมกันของการติดเชื้อแคนดิดาในเลือดกับสัญญาณทางเชื้อราหรือเนื้อเยื่อวิทยาของความเสียหายของเนื้อเยื่อลึก หรือการแยกเชื้อแคนดิดา spp. จากตำแหน่งที่ปกติเป็นหมันสองตำแหน่งขึ้นไปของร่างกาย

น่าเสียดายที่ปัจจุบันทางเลือกในการรักษาโรคติดเชื้อราในกระแสเลือดมีจำกัดอยู่เพียง 4 ชนิด ได้แก่ แอมโฟเทอริซิน บี แคสโพฟุงกิน ฟลูโคนาโซล และวอริโคนาโซล เมื่อเลือกใช้ยาต้านเชื้อรา สิ่งสำคัญคือต้องทราบสกุลของแคนดิดา เนื่องจากเชื้อบางชนิด (C. glabrata, C. krusei, C parAPSilosis) มักดื้อต่ออะโซล แต่ยังคงไวต่อแอมโฟเทอริซิน บี และแคสโพฟุงกิน ซึ่งเป็นพิษต่อจุลินทรีย์ขนาดใหญ่น้อยกว่ามาก นอกจากนี้ ควรจำไว้ว่าการใช้ฟลูโคนาโซลบ่อยครั้งอย่างไม่มีเหตุผลเพื่อป้องกันการติดเชื้อราซ้ำทำให้มีการคัดเลือกสายพันธุ์ของ C albicans ที่ดื้อต่ออะโซลเช่นกัน แต่โดยปกติจะไวต่อแคสโพฟุงกิน

ควรจำไว้ว่าการใช้ยาต้านแบคทีเรียไม่ได้หมายความว่าจะต้องใช้ยาต้านเชื้อราพร้อมกันเพื่อป้องกันการติดเชื้อราซ้ำ การใช้ยาต้านเชื้อราเพื่อป้องกันการติดเชื้อราในช่องคลอดในเบื้องต้นนั้นแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนนี้ (คลอดก่อนกำหนด ภูมิคุ้มกันบกพร่อง ลำไส้ทะลุซ้ำ) เท่านั้น

เมื่อเลือกแผนการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรีย ควรคำนึงถึงการทำงานของตับและไตด้วย ในภาวะไตวายเฉียบพลัน อะมิโนไกลโคไซด์และแวนโคไมซินเป็นข้อห้ามใช้ จำเป็นต้องปรับขนาดยาฟลูโคนาโซล และในภาวะไตวายเฉียบพลันและภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงในทารกแรกเกิด จะไม่ใช้เซฟไตรแอกโซน เมโทรนิดาโซล และแอมโฟเทอริซินบี

เกณฑ์ความเหมาะสมของการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียในโรคติดเชื้อในกระแสเลือด:

• พลวัตเชิงบวกของอวัยวะหลักอาการของการติดเชื้อ
• ไม่มีสัญญาณของ SIRS
• การฟื้นฟูการทำงานของระบบทางเดินอาหาร
• การทำให้จำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือดและสูตรโครงสร้างของเม็ดเลือดขาวกลับมาเป็นปกติ
• การเพาะเชื้อทางเลือดเป็นลบ

การที่ยังคงมีสัญญาณของการติดเชื้อแบคทีเรียเพียงสัญญาณเดียว (ไข้หรือเม็ดเลือดขาวสูง) ไม่ถือเป็นข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนสำหรับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะอย่างต่อเนื่อง ไข้ต่ำชั่วคราว (อุณหภูมิสูงสุดในเวลากลางวันไม่เกิน 37.9 °C) โดยไม่มีอาการหนาวสั่นและผลการตรวจเลือดเปลี่ยนแปลง มักไม่ถือเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะอย่างต่อเนื่อง เช่นเดียวกับการที่เม็ดเลือดขาวสูงปานกลาง (9-12x10 ⁹ /l) ยังคงอยู่โดยไม่มีการเลื่อนซ้ายและสัญญาณอื่นๆ ของการติดเชื้อแบคทีเรีย

หากไม่มีการตอบสนองทางคลินิกและห้องปฏิบัติการที่มั่นคงต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมภายใน 5-7 วัน จำเป็นต้องทำการตรวจเพิ่มเติม (อัลตราซาวนด์, CT, MRI เป็นต้น) เพื่อค้นหาภาวะแทรกซ้อนหรือจุดติดเชื้อในตำแหน่งอื่น นอกจากนี้ ควรจำไว้ว่าในการติดเชื้อในกระแสเลือดซึ่งมีโรคกระดูกอักเสบ เยื่อบุหัวใจอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบเป็นหนอง จำเป็นต้องใช้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเป็นเวลานานขึ้นเนื่องจากยากต่อการบรรลุความเข้มข้นที่มีประสิทธิภาพของยาในอวัยวะที่กล่าวถึงข้างต้น สำหรับการติดเชื้อที่เกิดจาก S. aureus มักแนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเป็นเวลานานขึ้น (2-3 สัปดาห์)

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

การบำบัดด้วยการให้น้ำเกลือ-เลือดในโรคติดเชื้อ

การบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดเข้มข้นถือเป็นการรักษาเบื้องต้นสำหรับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด โดยมีเป้าหมายเพื่อเติมเต็มปริมาณเลือดที่ไหลเวียนในร่างกายที่ขาดหายไปและฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดไปยังเนื้อเยื่อให้เพียงพอ ลดความเข้มข้นของสารพิษและไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบในพลาสมา และทำให้ภาวะสมดุลของภาวะสมดุลในร่างกายเป็นปกติ

ในกรณีที่มีความดันโลหิตต่ำแบบระบบ จำเป็นต้องให้สารน้ำทางเส้นเลือดในปริมาณ 40 มล./กก. เป็นเวลา 2 ชั่วโมง หลังจากนั้น เด็กควรได้รับสารน้ำในปริมาณสูงสุดที่อนุญาตต่อวันตามอายุของเด็ก หากจำเป็น โดยให้ร่วมกับการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ

ปัจจุบันยังไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนเกี่ยวกับการเลือกชนิดของสารละลายสำหรับการติดเชื้อในกระแสเลือดในเด็ก สามารถใช้ทั้งคริสตัลลอยด์ (สารละลายเกลือสมดุล สารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิก สารละลายกลูโคส 5%) และคอลลอยด์ (อัลบูมิน สารละลายแป้งไฮดรอกซีเอทิล) ได้ สารละลายคริสตัลลอยด์ไม่ส่งผลเสียต่อการหยุดเลือด ไม่ก่อให้เกิดปฏิกิริยาแพ้รุนแรง ในขณะที่คอลลอยด์ไหลเวียนในหลอดเลือดได้นานกว่าเมื่อเผชิญกับกลุ่มอาการรั่วเป็นวงกลม และเพิ่ม CCP ในระดับที่มากขึ้น โดยทั่วไป ประสบการณ์การใช้คอลลอยด์สังเคราะห์ในเด็ก (โดยเฉพาะเด็กแรกเกิด) น้อยกว่าในผู้ป่วยผู้ใหญ่อย่างมาก ในเรื่องนี้ ในเด็กแรกเกิดและเด็กในปีแรกของชีวิตที่มีภาวะเลือดน้อย คริสตัลลอยด์ร่วมกับสารละลายอัลบูมิน (10-20 มล./กก.) ถือเป็นยาที่เลือกใช้ ในเด็กโต องค์ประกอบของโปรแกรมการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดไม่แตกต่างจากผู้ใหญ่ และขึ้นอยู่กับระดับของภาวะเลือดต่ำ การมีและระยะของ DIC การมีอาการบวมน้ำรอบนอก และความเข้มข้นของอัลบูมินในเลือด ไม่ควรให้สารละลายโซดาหรือโตรเมทามอล (ไตรซามีน) ที่ค่า pH > 7.25

ควรจำไว้ว่าในภาวะ ARDS ที่รุนแรง การให้อัลบูมินทางเส้นเลือดจะแทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อปอดและอาจทำให้การแลกเปลี่ยนก๊าซแย่ลง ดังนั้น ในภาวะ ARF ที่รุนแรง จึงจำเป็นต้องให้อัลบูมินในขนาดทดลอง 5 มล./กก. และหยุดการให้ยาเพื่อประเมินการแลกเปลี่ยนก๊าซ หากไม่มีการเสื่อมลงของออกซิเจนภายใน 30 นาที ก็สามารถให้อัลบูมินในปริมาณที่เหลือได้ การถ่ายเลือด FFP และ cryoprecipitate มีข้อบ่งชี้เฉพาะในกรณีที่มีอาการทางคลินิกของ DIC เท่านั้น สำหรับการถ่ายเลือดเม็ดเลือดแดงไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนสำหรับการใช้ทั้งสองอย่างนี้ในภาวะติดเชื้อในเด็ก ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่แนะนำให้รักษาระดับฮีโมโกลบินไว้ที่ 100 ก./ล. ในภาวะติดเชื้อในเด็ก เงื่อนไขบังคับสำหรับการถ่ายเลือด FFP และเม็ดเลือดแดงของผู้บริจาคคือการใช้ตัวกรองเม็ดเลือดขาว เนื่องจากเม็ดเลือดขาวของผู้บริจาคมีบทบาทสำคัญในการทำให้อาการของโรค SIRS และ ARDS แย่ลง

การบำบัดด้วยยาอินโนโทรปิกและยาขยายหลอดเลือดในโรคติดเชื้อ

หากหลังจากให้ยาทางเส้นเลือดดำ 40 มล./กก. ของของเหลวเป็นเวลา 2 ชั่วโมง หรือความดันหลอดเลือดดำส่วนกลางถึง 10-12 มม.ปรอท แล้วความดันโลหิตยังคงต่ำกว่าเกณฑ์อายุ จำเป็นต้องเริ่มการให้ยาคาเทโคลามีน (โดพามีน โดบูทามีน เอพิเนฟริน นอร์เอพิเนฟริน) เนื่องจากไม่สามารถใช้สายสวน Swan-Ganz และวิธีการเทอร์โมไดลูชั่นเพื่อวัด CO ในเด็กได้ เมื่อเลือกคาเทโคลามีน จำเป็นต้องพิจารณาจากข้อมูลเอคโคคาร์ดิโอแกรม หาก LVEF ลดลงเหลือ 40% หรือต่ำกว่า จำเป็นต้องเริ่มการให้ยาโดพามีนหรือโดบูทามีนในปริมาณ 5-10 มก./กก. × นาที การให้ยาโดพามีนและโดบูทามีนร่วมกันเป็นไปได้ หากการให้ยาเดี่ยวด้วยยาใดยาหนึ่งในปริมาณ 10 มก./กก. × นาที ไม่สามารถทำให้การไหลเวียนของเลือดมีเสถียรภาพ หากพบว่าความดันโลหิตต่ำทั่วร่างกายโดยมี LVEF ปกติ (มากกว่า 40%) ควรเลือกยาคือ นอร์เอพิเนฟรินหรือเอพิเนฟริน (ขนาดยา 0.02 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาทีขึ้นไป จนกว่าจะได้ค่าความดันโลหิตที่ยอมรับได้) การให้ยาเอพิเนฟรินยังถือเป็นข้อบ่งชี้เมื่อ LVEF ลดลง หากการให้โดพามีนและโดบูทามีนร่วมกัน [ขนาดยาอย่างน้อย 10 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาที] ไม่เพียงพอที่จะรักษาการไหลเวียนของเลือดให้คงที่

สิ่งสำคัญที่ต้องจำไว้คือกฎของแฟรงก์-สตาร์ลิงใช้ไม่ได้กับเด็กเล็ก และวิธีเดียวที่จะชดเชยการเต้นหัวใจที่ลดลงได้ก็คืออัตราการเต้นของหัวใจที่สูง ในเรื่องนี้ เป็นไปไม่ได้ที่จะต่อสู้กับภาวะหัวใจเต้นเร็วในเด็ก และยารักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะทุกชนิดมีข้อห้ามในภาวะที่อัตราการเต้นหัวใจต่ำ

การสนับสนุนทางโภชนาการ

การพัฒนาของโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดมักมาพร้อมกับภาวะการเผาผลาญเกินปกติ การกินสารอาหารจากเซลล์ของตัวเอง (โดยกินพลังงานทดแทนเพื่อทดแทนสารที่มีอยู่ในเซลล์ของตัวเอง) ทำให้เกิดอาการของโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งรุนแรงขึ้น ในเรื่องนี้ การสนับสนุนทางโภชนาการที่เพียงพอจะมีบทบาทสำคัญในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดเช่นเดียวกับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ การเลือกวิธีการสนับสนุนทางโภชนาการขึ้นอยู่กับระดับของการขาดสารอาหารและความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ การให้สารอาหารทางปาก การให้สารอาหารทางสายยาง การให้สารอาหารทางเส้นเลือด และการให้สารอาหารแบบผสม

ควรเริ่มให้สารอาหารทางสายยางให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ภายใน 24-36 ชั่วโมงแรกหลังจากที่เด็กเข้ารับการรักษาในแผนกผู้ป่วยหนัก สำหรับอาหารทางสายยางเริ่มต้นนั้น จำเป็นต้องใช้สูตรอาหารเสริมสำหรับเด็กแบบกึ่งธาตุ จากนั้นจึงเปลี่ยนไปใช้สูตรนมมาตรฐานที่ปรับให้เหมาะสม (โดยที่ระบบทางเดินอาหารยังทำงานได้ปกติ) ปริมาณเริ่มต้นของการให้อาหารครั้งเดียวคือ 3-4 มล./กก. จากนั้นจึงค่อยๆ เพิ่มปริมาณขึ้นทีละน้อยจนเท่ากับอายุปกติภายใน 2-3 วัน

การให้อาหารทางเส้นเลือดในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดนั้นจำเป็นเมื่อไม่สามารถให้อาหารทางสายยางได้เต็มที่ ซึ่งไม่ต่างอะไรกับการให้อาหารทางสายยางในภาวะอื่นๆ สิ่งเดียวที่ต้องจำไว้คือ ในระยะเฉียบพลัน จำเป็นต้องให้พลังงานขั้นต่ำสำหรับช่วงวัยนั้น และในระยะที่มีการเผาผลาญสูงอย่างสม่ำเสมอ จะต้องให้พลังงานสูงสุด มีหลักฐานว่าการเสริมอาหารทางสายยางและทางสายยางด้วยกลูตามีน (ไดเพปติเวน) ในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตและการเจ็บป่วยในโรงพยาบาลได้

ข้อห้ามสำหรับอาหารเสริมทางโภชนาการใดๆ:

• อาการช็อกที่ดื้อต่อยา (ความดันโลหิตต่ำเนื่องจากได้รับยาเอพิเนฟรินหรือนอร์เอพิเนฟรินในปริมาณมากกว่า 0.1 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาที)
• ภาวะเลือดแดงขาดออกซิเจนที่ไม่ได้รับการควบคุม
• ภาวะกรดเกินในระบบเผาผลาญที่เสื่อมลง
• ภาวะปริมาตรเลือดต่ำที่ไม่ได้รับการแก้ไข

โปรตีน C ที่กระตุ้นแล้ว

การถือกำเนิดของโปรตีนซีที่ถูกกระตุ้น (Zigris) ซึ่งอาศัยข้อมูลที่ได้รับจากการศึกษาหลายศูนย์ (PROWESS, ENHANCE) ถือเป็นความก้าวหน้าที่สำคัญในการรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงในผู้ใหญ่ ในขณะเดียวกัน การศึกษาประสิทธิภาพของโปรตีนซีที่ถูกกระตุ้นในเด็ก (RESOLVE) ยังไม่เสร็จสมบูรณ์ ณ เวลาที่เขียนแนวทางปฏิบัตินี้ อย่างไรก็ตาม ข้อมูลเบื้องต้นที่ได้ช่วยให้เราแนะนำการใช้โปรตีนซีในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงที่มีภาวะ MOF และในเด็กได้

ข้อบ่งชี้ในการใช้โปรตีนซีที่กระตุ้นแล้วในเด็ก ได้แก่ ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลันหรือภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจากการติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะหัวใจและหลอดเลือดผิดปกติเมื่อใช้โปรตีนซีที่กระตุ้นแล้ว หมายถึง ความจำเป็นในการให้โดพามีนหรือโดบูทามีนในปริมาณมากกว่า 5 ไมโครกรัมต่อน้ำหนัก 1 กิโลกรัมต่อนาที หรือเอพิเนฟริน/นอร์เอพิเนฟริน/ฟีนิลเอฟรินในปริมาณใดๆ ก็ตาม แม้จะให้ของเหลว 40 มิลลิลิตรต่อน้ำหนัก 1 กิโลกรัมเป็นเวลา 2 ชั่วโมงก็ตาม ภาวะระบบทางเดินหายใจผิดปกติ หมายถึง ความจำเป็นในการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจจากการติดเชื้อในกระแสเลือด ลักษณะพิเศษของการใช้โปรตีนซีที่กระตุ้นแล้ว คือ การให้ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังจากเริ่มมีอาการข้างต้น ตามการศึกษาวิจัยของ ENHANCE อัตราการเสียชีวิตในกลุ่มผู้ป่วยที่เริ่มให้โปรตีนซีที่กระตุ้นแล้วภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังจากเริ่มมีอาการผิดปกติของอวัยวะนั้นต่ำกว่ากลุ่มที่เริ่มให้ยาในภายหลัง ยาจะถูกให้ทางเส้นเลือดดำโดยการฉีดเข้าเส้นเลือดเป็นเวลา 24 ชั่วโมง ด้วยขนาดยา 24 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อชั่วโมง

ในระหว่างการแทรกแซงการวินิจฉัยและการรักษาแบบรุกราน จำเป็นต้องหยุดการให้ยาทางเส้นเลือด การติดตามพารามิเตอร์การแข็งตัวของเลือดสามารถช่วยระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกสูงได้ แต่ผลที่ได้จะไม่สามารถใช้เป็นพื้นฐานในการปรับขนาดยาได้ OPN และ HD ไม่ถือเป็นข้อห้ามในการรักษาด้วยโปรตีนซีที่ถูกกระตุ้น ในขณะที่การปรับขนาดยาเมื่อเทียบกับวิธีการกำจัดสารพิษภายนอกร่างกายภายใต้การใช้เฮปารินแบบระบบไม่ระบุ

การหยุดการให้โปรตีนซีที่เปิดใช้งานระหว่างขั้นตอนการบุกรุกที่แนะนำ

ขั้นตอน "เล็ก ๆ "
การสวนหลอดเลือดแดงเรเดียลหรือหลอดเลือดแดงต้นขา	หยุดการให้ยาทางเส้นเลือด 2 ชั่วโมงก่อนเริ่มขั้นตอนการรักษา และกลับมาให้ยาต่อทันทีหลังจากขั้นตอนการรักษาหากไม่มีเลือดออก
การใส่สายสวนหลอดเลือดดำต้นขา
การเปลี่ยนท่อช่วยหายใจหรือท่อเจาะคอ (หากไม่ใช่กรณีฉุกเฉิน)
ขั้นตอนการบุกรุกมากขึ้น
การใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางหรือสายสวน Swan-Ganz (เข้าไปในหลอดเลือดดำใต้ไหปลาร้าหรือหลอดเลือดดำคอ)	หยุดการให้ยาทางเส้นเลือด 2 ชั่วโมงก่อนเริ่มขั้นตอนการรักษา และให้ยาต่อ 2 ชั่วโมงหลังจากเริ่มขั้นตอนการรักษาหากไม่มีเลือดออก
การเจาะน้ำไขสันหลัง
การระบายน้ำในช่องอกหรือการเจาะช่องทรวงอก การเจาะ ช่องท้อง การระบายน้ำผ่านผิวหนัง การเปิดช่องไต การส่องกล้องตรวจกระเพาะอาหาร (สามารถทำการ ตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจได้) การรักษาทางศัลยกรรมของแผล (แผลลึกใต้ฝ่าเท้า แผลติดเชื้อ การเปลี่ยนผ้าพันแผลบริเวณช่องท้องที่เปิดอยู่ ฯลฯ)
ขั้นตอน “ใหญ่”
การผ่าตัด (การเปิดหน้าท้อง, การเปิดทรวงอก, การผ่าตัดรักษาแผลขยาย ฯลฯ)	หยุดการให้ยา 2 ชั่วโมงก่อนเริ่มขั้นตอนนี้ และให้ยาต่อ 12 ชั่วโมงหลังจากเสร็จสิ้นขั้นตอนนี้
สายสวนไขสันหลัง	ห้ามใช้ drotrecogin alfa (ที่เปิดใช้งานแล้ว) ในระหว่างการใส่สายสวนในช่องไขสันหลัง หรือเริ่มการให้ยาทางเส้นเลือด 12 ชั่วโมงหลังจากถอดสายสวนออก

ข้อห้ามและข้อควรระวังในการใช้ aRS

ข้อห้ามใช้

ข้อควรระวัง

เลือดออกภายในที่กระตือรือร้น โรคหลอดเลือดสมองแตกล่าสุด (ภายใน 3 เดือน) การผ่าตัดสมองหรือไขสันหลังล่าสุด (ภายใน 2 เดือน) หรือบาดเจ็บศีรษะรุนแรงจนต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาล การบาดเจ็บที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกที่เป็นอันตรายถึงชีวิต (เช่น การบาดเจ็บที่ตับ การบาดเจ็บที่ม้าม หรือกระดูกเชิงกรานหักแบบซับซ้อน) ผู้ป่วยที่มีการใส่สายสวนไขสันหลัง ผู้ป่วยที่มีเนื้องอกในกะโหลกศีรษะหรือสมองถูกทำลายได้รับการยืนยันด้วยหมอนรองกระดูกเคลื่อนในสมอง

เฮปารินขนาดยา >15 U/กก. ต่อชั่วโมง อัตราส่วนมาตรฐานระหว่างประเทศ (INR) >3 จำนวนเกล็ดเลือด <30,000/ mm3แม้ว่าจำนวนเกล็ดเลือดจะเพิ่มขึ้นหลังจากการถ่ายเลือด (สหรัฐอเมริกา) ถือเป็นข้อห้ามตามเกณฑ์ของหน่วยงานประเมินยาแห่งยุโรป มีเลือดออกทางเดินอาหารเมื่อเร็วๆ นี้ (ภายใน 6 สัปดาห์) การให้ยาละลายลิ่มเลือดเมื่อเร็วๆ นี้ (ภายใน 3 วัน) การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดทางปากหรือยาต้านไกลโคโปรตีน IIb/IIIa เมื่อเร็วๆ นี้ (<7 วัน) การใช้แอสไพริน >650 มก./วัน หรือยาต้านเกล็ดเลือดชนิดอื่นล่าสุด (<7 วัน) โรคหลอดเลือดสมองตีบล่าสุด (<3 เดือนที่ผ่านมา) ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำในช่องกะโหลกศีรษะ ประวัติอาการเลือดออก โรคตับวายเรื้อรังรุนแรง ภาวะอื่นใดที่เลือดออกมีความเสี่ยงสูงหรือมีเลือดออกที่รักษาได้ยากเป็นพิเศษเนื่องจากตำแหน่งที่เกิด

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

กลูโคคอร์ติคอยด์

ข้อมูลปัจจุบันระบุว่าการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ในปริมาณสูง (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เมทิลเพรดนิโซโลน เบตาเมทาโซน) ในภาวะช็อกจากการติดเชื้อไม่ได้ช่วยลดอัตราการเสียชีวิต แต่จะเพิ่มโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อหนองได้ กลูโคคอร์ติคอยด์ชนิดเดียวที่แนะนำให้ใช้ในการรักษาภาวะช็อกจากการติดเชื้อในปัจจุบันคือ ไฮโดรคอร์ติโซนในขนาด 3 มก./กก. ต่อวัน (ฉีด 3-4 ครั้ง) ข้อบ่งชี้ในการใช้ค่อนข้างแคบ:

• ภาวะช็อกจากการติดเชื้อที่ดื้อต่อคาเทโคลามีน
• ภาวะติดเชื้อรุนแรงเนื่องจากต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ (ความเข้มข้นของคอร์ติซอลในพลาสมาต่ำกว่า 55 nmol/l ในเด็กแรกเกิด และต่ำกว่า 83 nmol/l ในเด็กโต)

อิมมูโนโกลบูลิน

การใช้อิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือดดำในบริบทของการบำบัดทดแทนภูมิคุ้มกันสำหรับภาวะติดเชื้อรุนแรงเป็นวิธีเดียวที่ได้รับการพิสูจน์แล้วในการแก้ไขภูมิคุ้มกันในปัจจุบัน ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดได้รับจากการใช้ร่วมกันของ และ (เพนตาโกลบิน) ยานี้ให้ในขนาด 5 มล./กก. เป็นเวลา 3 วัน ในภาวะช็อกจากการติดเชื้อ อนุญาตให้ให้ 10 มล./กก. ในวันแรกและ 5 มล./กก. ในวันถัดไป

สารป้องกันการแข็งตัวของเลือด

เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือด จำเป็นต้องให้โซเดียมเฮปาริน (200 ยูนิต/กก. ต่อวัน) ในกรณีที่มีเกล็ดเลือดต่ำ ควรให้เฮปารินโมเลกุลต่ำแทน ป้องกันการเกิดแผลกดทับในทางเดินอาหาร

ในผู้ป่วยผู้ใหญ่และเด็กโต (อายุมากกว่า 1 ปี) จำเป็นต้องป้องกันการเกิดแผลกดทับในบริเวณกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น ยาที่ใช้คือโอเมพราโซลซึ่งเป็นยาต้านโปรตอนปั๊ม ในภาวะติดเชื้อรุนแรงหรือช็อกจากการติดเชื้อ ให้ยาทางเส้นเลือดดำในขนาด 1 มก./กก. (ไม่เกิน 40 มก.) ครั้งเดียวต่อวัน

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

การควบคุมน้ำตาลในเลือด

ข้อมูลที่ได้รับจากกลุ่มผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่พบว่าอัตราการเสียชีวิตจากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดลดลงด้วยการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดด้วยอินซูลิน (โดยรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในระดับ 4.4-6.1 มิลลิโมลต่อลิตร) ไม่สามารถนำไปใช้กับเด็กเล็กได้ (และด้วยเหตุนี้ จึงรวมถึงผู้ที่มีน้ำหนักตัวต่ำด้วย) เหตุผลก็คือมีความยากลำบากทางเทคนิคในการกำหนดขนาดยาและการบริหารอินซูลินอย่างถูกต้องในเด็กที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 10 กิโลกรัม ในผู้ป่วยเหล่านี้ มีความเสี่ยงที่ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงจะกลายเป็นภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำสูงมาก

จากที่กล่าวมาข้างต้น การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด (รักษาระดับความเข้มข้นของน้ำตาลกลูโคสในพลาสมาด้วยอินซูลินในช่วง 4.5–6.1 มิลลิโมล/ลิตร) ควรดำเนินการในเด็กที่มีน้ำหนัก 15 กก. ขึ้นไป

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]