โรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังและอาการปวดหลัง

โรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังแข็งหรือโรคเบคเทอริว เป็นโรคทางระบบที่มีลักษณะเฉพาะคือ กระดูกแกนกลางและข้อต่อขนาดใหญ่รอบนอกอักเสบ ปวดหลังตอนกลางคืน ปวดหลังตึง กระดูกสันหลังคดมากขึ้น มีอาการผิดปกติ และยูเวอไอติสด้านหน้าอักเสบ การวินิจฉัยต้องอาศัยหลักฐานทางรังสีวิทยาของกระดูกเชิงกรานอักเสบ การรักษาได้แก่ การใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์หรือยาต้านเนื้องอกเนโครซิสแฟกเตอร์ และการช่วยเหลือทางกายภาพเพื่อรักษาการเคลื่อนไหวของข้อต่อ

โรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังแข็งพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิงถึง 3 เท่า โดยมักเริ่มมีอาการในช่วงอายุ 20-40 ปี โรคนี้พบในญาติสายตรงระดับ 1 มากกว่าประชากรทั่วไปถึง 10-20 เท่า ความเสี่ยงในการเกิดโรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังแข็งในญาติสายตรงระดับ 1 ที่มียีน HLA-B27 อยู่ที่ประมาณ 20% ความถี่ที่เพิ่มขึ้นของยีน HLA-B27 ในคนผิวขาวหรือยีน HLA-B7 ในคนผิวดำบ่งชี้ถึงความเสี่ยงทางพันธุกรรม อย่างไรก็ตาม อัตราความสอดคล้องในฝาแฝดเหมือนอยู่ที่ประมาณ 50% ซึ่งบ่งชี้ถึงบทบาทของปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม การอักเสบที่เกิดจากภูมิคุ้มกันได้รับการแนะนำในพยาธิสรีรวิทยาของโรค

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

โรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังแข็งมีอาการแสดงอย่างไร?

อาการที่พบบ่อยที่สุดในระยะเริ่มแรกคืออาการปวดหลัง แต่โรคอาจเริ่มที่ข้อส่วนปลายได้ โดยเฉพาะในเด็กและสตรี โดยพบได้น้อยในผู้ที่เป็นไอริโดไซไลติสเฉียบพลัน (ไอริติสหรือยูเวอไอติสด้านหน้า) อาการและสัญญาณอื่นๆ ในระยะเริ่มต้นอาจรวมถึงการเคลื่อนไหวของหน้าอกได้ลดลงเนื่องจากข้อต่อระหว่างซี่โครงกับกระดูกสันหลังได้รับความเสียหายโดยทั่วไป มีอาการไข้ต่ำ อ่อนล้า เบื่ออาหาร น้ำหนักลด และโลหิตจาง

อาการปวดหลังมักเกิดขึ้นในเวลากลางคืนและมีความรุนแรงแตกต่างกันไป โดยจะรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ เมื่อเวลาผ่านไป อาการตึงในตอนเช้ามักจะบรรเทาลงเมื่อเคลื่อนไหวร่างกาย และอาการกล้ามเนื้อข้างกระดูกสันหลังกระตุกจะค่อยๆ เกิดขึ้น การก้มตัวหรือก้มตัวไปข้างหน้าจะช่วยบรรเทาอาการปวดและอาการกล้ามเนื้อข้างกระดูกสันหลังกระตุกได้ ดังนั้น อาการหลังค่อมจึงมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษา อาจเกิดโรคข้ออักเสบที่ข้อสะโพกอย่างรุนแรงได้ ในระยะหลัง ผู้ป่วยจะมีอาการหลังค่อมมากขึ้น กระดูกสันหลังส่วนเอวไม่ตรง และอยู่ในท่านั่งยองๆ ไปข้างหน้า ซึ่งทำให้ความสามารถในการระบายอากาศของปอดลดลงและไม่สามารถนอนหงายได้ อาจเกิดโรคข้อเสื่อมและเอ็นร้อยหวายอักเสบได้

อาการทางระบบของโรคนี้เกิดขึ้นในผู้ป่วย 1 ใน 3 ราย มักพบอาการยูเวอไอติสด้านหน้าเฉียบพลันซ้ำซาก แต่โดยปกติจะหายเองได้ ในบางกรณี อาการจะดำเนินไปนานและทำให้การมองเห็นลดลง อาการทางระบบประสาทมักเกิดจากอาการรากประสาทอักเสบหรืออาการปวดหลังส่วนล่าง กระดูกสันหลังหักหรือเคลื่อนออกจากตำแหน่ง และกลุ่มอาการ cauda equina อาการทางหัวใจและหลอดเลือดอาจรวมถึงภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ทำงานไม่เพียงพอ หลอดเลือดแดงใหญ่อักเสบ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ความผิดปกติของการนำไฟฟ้าของหัวใจ ซึ่งอาจไม่มีอาการ อาการหายใจลำบาก ไอ และไอเป็นเลือดอาจเกิดจากพังผืดที่ไม่ใช่วัณโรคและโพรงในปอดส่วนบน การติดเชื้อรอง (aspergillosis) อาจร่วมด้วย โรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังยึดติดทำให้เกิดอะไมโลโดซิสรองได้ในบางกรณี ไม่พบก้อนเนื้อใต้ผิวหนัง

โรคข้อและกระดูกสันหลังอื่น ๆ

โรคข้อและกระดูกสันหลังชนิดอื่นอาจเกิดขึ้นร่วมกับโรคทางเดินอาหาร (บางครั้งเรียกว่าโรคข้ออักเสบในทางเดินอาหาร) เช่น โรคลำไส้อักเสบ โรคต่อท่อน้ำดี และโรควิปเปิล โรคข้อและกระดูกสันหลังชนิดเยาว์วัยเป็นโรคที่ไม่สมมาตร โดยมักพบได้บ่อยในบริเวณขาส่วนล่าง และมักเริ่มมีอาการในช่วงอายุ 7-16 ปี โรคข้อและกระดูกสันหลังชนิดไม่แยกแยะได้อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ไม่มีลักษณะเฉพาะของโรคข้อและกระดูกสันหลังชนิดอื่น (โรคข้อและกระดูกสันหลังชนิดไม่แยกแยะได้) การรักษาโรคข้อและกระดูกสันหลังชนิดเหล่านี้จะใช้วิธีการเดียวกันกับการรักษาโรคข้ออักเสบจากปฏิกิริยา

โรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังแข็งสามารถตรวจพบได้อย่างไร?

ควรสงสัยโรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังแข็งในผู้ป่วย โดยเฉพาะผู้ใหญ่ตอนต้นที่มีอาการปวดหลังตอนกลางคืนและหลังค่อม การเคลื่อนไหวของทรวงอกลดลง เอ็นร้อยหวายอักเสบ หรือยูเวอไอติสด้านหน้าที่ไม่ระบุ ควรให้การดูแลญาติสายตรงของผู้ป่วยโรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังแข็งเป็นอันดับแรก ควรทำการทดสอบต่อไปนี้: เอนไซม์ ESR, โปรตีน C-reactive, สูตรเม็ดเลือดขาว อิมมูโนโกลบูลิน M, ปัจจัยรูมาตอยด์, แอนติบอดีต่อนิวเคลียสจะถูกระบุเมื่อโรคข้ออักเสบส่วนปลายกระตุ้นความสงสัยว่าเป็นโรคอื่น ไม่มีการทดสอบในห้องปฏิบัติการโดยเฉพาะ แต่ผลการทดสอบอาจยืนยันหรือแยกโรคได้ โดยเลือกโรคที่คล้ายกับโรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังแข็งเป็นอันดับแรก หากยังคงสงสัยว่าเป็นโรคนี้หลังจากการตรวจวินิจฉัยแล้ว ผู้ป่วยควรได้รับการเอ็กซ์เรย์กระดูกสันหลังส่วนเอวเพื่อระบุอาการกระดูกเชิงกรานอักเสบและยืนยันการวินิจฉัย

นอกจากนี้ ยังสามารถวินิจฉัยโรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังแข็งโดยใช้เกณฑ์นิวยอร์กที่ปรับปรุงแล้ว โดยตามเกณฑ์เหล่านี้ ผู้ป่วยจะต้องมีหลักฐานทางรังสีวิทยาของอาการกระดูกเชิงกรานอักเสบและอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้:

1. ข้อจำกัดของการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังส่วนเอวทั้งในระนาบซากิตตัล (ตรวจจากด้านข้าง) และในระนาบหน้าผาก (ตรวจจากด้านหลัง)
2. ข้อจำกัดของการออกแรงของหน้าอกเมื่อเทียบกับเกณฑ์ปกติของวัย;
3. ประวัติอาการปวดหลังอักเสบ ความแตกต่างทางประวัติอาการระหว่างอาการปวดหลังอักเสบและไม่อักเสบ ได้แก่ อาการเริ่มก่อนอายุ 40 ปี อาการจะค่อยๆ รุนแรงขึ้น อาการข้อแข็งในตอนเช้า อาการจะดีขึ้นเมื่อออกกำลังกาย อาการจะดีขึ้นเมื่อผ่านไปมากกว่า 3 เดือนก่อนที่จะเข้ารับการรักษา

ESR และปฏิกิริยาในระยะเฉียบพลันอื่นๆ (เช่น โปรตีนซีรีแอคทีฟ) สูงขึ้นอย่างไม่สม่ำเสมอในผู้ป่วยที่มีโรคที่ยังคงดำเนินอยู่ การทดสอบปัจจัยรูมาตอยด์และแอนติบอดีต่อนิวเคลียสให้ผลลบ เครื่องหมาย HLA-27 ไม่มีค่าในการวินิจฉัย

ความผิดปกติทางรังสีวิทยาในระยะเริ่มต้นมักเกิดจากการสึกกร่อนใต้กระดูกอ่อน ตามมาด้วยภาวะเส้นโลหิตแข็งหรือต่อมาข้อกระดูกเชิงกรานแคบลงและอาจถึงขั้นโตเกินขนาด การเปลี่ยนแปลงจะสมมาตร การเปลี่ยนแปลงในระยะเริ่มต้นของกระดูกสันหลังจะแสดงถึงการเน้นของขอบกระดูกสันหลังโดยมีเส้นโลหิตแข็งที่มุม การสะสมแคลเซียมของเอ็นเป็นจุดๆ และซินเดสโมไฟต์ที่กำลังพัฒนาหนึ่งหรือสองอัน การเปลี่ยนแปลงในระยะหลังจะนำไปสู่การสร้าง "กระดูกสันหลังรูปไม้ไผ่" เนื่องจากมีซินเดสโมไฟต์จำนวนมาก การสะสมแคลเซียมของเอ็นรอบกระดูกสันหลังแบบกระจาย และภาวะกระดูกพรุน การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้สังเกตได้ในผู้ป่วยบางรายที่ป่วยมานานกว่า 10 ปี

การเปลี่ยนแปลงที่เป็นลักษณะเฉพาะของโรคเบคเทอริวอาจไม่สามารถตรวจพบได้บนภาพเอ็กซ์เรย์เป็นเวลาหลายปี CT หรือ MRI สามารถตรวจพบการเปลี่ยนแปลงได้เร็วกว่า แต่ยังไม่มีฉันทามติเกี่ยวกับการนำไปใช้ในการวินิจฉัยตามปกติ

หมอนรองกระดูกเคลื่อนอาจทำให้เกิดอาการปวดและอาการผิดปกติของรากประสาทคล้ายกับโรคข้ออักเสบกระดูกสันหลัง แต่ความเจ็บปวดจะจำกัดอยู่แต่บริเวณกระดูกสันหลัง มักมีอาการรุนแรงกว่า และไม่มีอาการทางระบบร่วมหรือความผิดปกติจากการทดสอบทางห้องปฏิบัติการ อาจใช้ CT หรือ MRI เพื่อแยกความแตกต่างระหว่างหมอนรองกระดูกเคลื่อนกับโรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังเมื่อจำเป็น การบาดเจ็บที่ข้อกระดูกเชิงกรานเพียงอย่างเดียวอาจเลียนแบบโรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังเมื่อมีการติดเชื้อ โรคข้ออักเสบวัณโรคอาจเลียนแบบโรคข้ออักเสบกระดูกสันหลัง

ภาวะกระดูกยื่นเกินแบบไม่ทราบสาเหตุ (Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis หรือ DISH) มักเกิดขึ้นในผู้ชายที่มีอายุมากกว่า 50 ปี และอาจมีความคล้ายคลึงทางคลินิกและภาพทางรังสีกับโรคเบคเทอริว ผู้ป่วยจะสังเกตเห็นอาการปวดกระดูกสันหลัง อาการตึง และการเคลื่อนไหวที่จำกัดที่แฝงอยู่ เมื่อตรวจทางรังสีแล้ว พบว่า DISH มีการสร้างกระดูกขึ้นจำนวนมากบริเวณด้านหน้าของเอ็นตามยาวด้านหน้า (การสะสมแคลเซียมจะคล้ายกับหยดขี้ผึ้งละลายที่ด้านหน้าและด้านข้างของกระดูกสันหลัง) มีสะพานกระดูกระหว่างกระดูกสันหลัง ซึ่งมักส่งผลต่อกระดูกสันหลังส่วนคอและส่วนอกส่วนล่าง อย่างไรก็ตาม เอ็นตามยาวด้านหน้ายังคงสภาพสมบูรณ์และมักจะหดกลับ ข้อต่อกระดูกเชิงกรานและกระดูกสันหลังส่วนอกไม่มีการสึกกร่อน เกณฑ์ที่แตกต่างกันเพิ่มเติม ได้แก่ ความแข็ง ซึ่งไม่เด่นชัดในตอนเช้า และค่า ESR ปกติ

โรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังจะรักษาโรคนี้ได้อย่างไร?

โรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังแข็งมีลักษณะเฉพาะคือมีการอักเสบปานกลางถึงรุนแรงสลับกับมีการอักเสบเล็กน้อยหรือไม่มีเลย หากได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการพิการเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย และใช้ชีวิตได้ตามปกติแม้จะมีอาการปวดหลัง ในผู้ป่วยบางราย โรคนี้อาจรุนแรงและลุกลาม ส่งผลให้เกิดความผิดปกติอย่างรุนแรงจนพิการได้ การพยากรณ์โรคในผู้ป่วยที่มียูเวอไอติสที่ดื้อยาและอะไมโลโดซิสที่เกิดตามมามีแนวโน้มไม่ดี

เป้าหมายของการรักษาคือการลดอาการปวด รักษาสภาพการทำงานของข้อต่อ และป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อวัยวะภายใน

ยาต้านการอักเสบชนิดไม่ออกฤทธิ์ (NSAID) ช่วยลดอาการปวด ลดอาการอักเสบของข้อและอาการกระตุกของกล้ามเนื้อ ทำให้เคลื่อนไหวร่างกายได้มากขึ้น ช่วยให้ออกกำลังกายได้ดีขึ้น และป้องกันการหดเกร็ง ยาต้านการอักเสบชนิดไม่ออกฤทธิ์ (NSAID) หลายชนิดมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคบางชนิด เช่น โรคข้ออักเสบติดกระดูกสันหลัง แต่การใช้ยาแต่ละชนิดต้องคำนึงถึงความทนทานและความเป็นพิษของยาด้วย ขนาดยา NSAID ที่แนะนำต่อวันควรเป็นขนาดยาที่ได้ผลน้อยที่สุด แต่หากโรคยังดำเนินอยู่ อาจต้องใช้ขนาดยาสูงสุด ควรพยายามหยุดใช้ยาอย่างช้าๆ เป็นเวลาหลายเดือน ตราบใดที่อาการข้อและโรคยังไม่แสดง

ซัลฟาซาลาซีนอาจช่วยลดอาการข้อส่วนปลายและอาการอักเสบจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ อาการข้อส่วนปลายอาจลดลงได้ด้วยเมโทเทร็กเซต คอร์ติโคสเตียรอยด์แบบระบบ ยากดภูมิคุ้มกัน และยารักษาโรคข้ออักเสบชนิดดัดแปลงอื่นๆ ยังไม่มีประสิทธิผลที่พิสูจน์ได้และไม่ควรใช้ยาโดยทั่วไป มีหลักฐานเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ว่ายาชีวภาพ (เช่น เอทานาเซปต์ อินฟลิซิแมบ อะดาลิมูแมบ) มีประสิทธิภาพในการรักษาอาการปวดหลังจากการอักเสบ

การออกกำลังกายเพื่อการบำบัดที่ถูกต้องต้องอาศัยการออกกำลังกายกล้ามเนื้อท่าทาง (เช่น การฝึกท่าทาง กายบริหารบำบัด) การกระตุ้นกล้ามเนื้อให้มากที่สุดเพื่อต่อต้านการผิดรูปที่อาจเกิดขึ้น (เช่น ควรใช้กล้ามเนื้อเหยียดมากกว่ากล้ามเนื้องอ) การอ่านหนังสือในท่านอนหงายโดยใช้ข้อศอกหรือหมอนรองเพื่อพยุงหลังให้ตรงจะช่วยรักษาการเคลื่อนไหวของหลังได้

คอร์ติโคสเตียรอยด์ที่ฉีดเข้าข้ออาจมีประโยชน์ โดยเฉพาะเมื่อข้อนอกหนึ่งหรือสองข้อมีอาการอักเสบรุนแรงกว่าข้ออื่น ทำให้สามารถออกกำลังกายและฟื้นฟูร่างกายได้ วิธีนี้อาจมีประสิทธิผลเมื่อยาทั่วไปไม่ได้ผล การฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์เข้าข้อกระดูกเชิงกรานบางครั้งอาจช่วยลดความรุนแรงของโรคกระดูกเชิงกรานอักเสบได้

โรคยูเวอไอติสเฉียบพลันมักรักษาด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ทาและยาขยายหลอดเลือด ในโรคข้อสะโพกอักเสบรุนแรง การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมสามารถปรับปรุงการเคลื่อนไหวได้อย่างมาก