การบำบัดทดแทนไต

การบำบัดทดแทนไตจะช่วยลดภาวะพิษจากยูเรียและรักษา “สภาพแวดล้อมภายใน” ให้อยู่ในสถานะที่ใกล้เคียงกับสรีรวิทยาให้มากที่สุด โดยไม่ส่งผลกระทบเชิงลบต่อการทำงานของอวัยวะและระบบสำคัญของผู้ป่วย

ภาวะไตวายเฉียบพลันรุนแรงส่งผลให้มีอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น และมักสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของตัวบ่งชี้นี้เป็น 50-100% ความผิดปกติของไตส่วนใหญ่มักเกิดจากโรคอื่นๆ ที่มีอยู่ (เช่น การทำงานของหัวใจลดลง ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อและการติดเชื้อ) ซึ่งเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของผู้ป่วย ควรพิจารณาใช้วิธีการบำบัดนอกร่างกายเป็นการรักษาระยะกลาง เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถมีชีวิตอยู่ได้จนกว่าไตจะฟื้นฟูการทำงานได้ ในกรณีของภาวะไตวายเฉียบพลันหรือกลุ่มอาการอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว ไม่ควรปล่อยให้เกิดภาวะยูรีเมียรุนแรง ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง หรือภาวะ กรดเกินในเลือดรุนแรง เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้อาจส่งผลต่อผลการรักษาขั้นสุดท้ายได้อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งจำเป็นต้องใช้วิธีการบำบัดทดแทนไตในระยะเริ่มต้น

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

ข้อบ่งชี้ในการบำบัดทดแทนไต

จากการระบุข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนสำหรับการบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายและในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องรวมวิธีการล้างพิษนอกร่างกายเข้าไว้ในการบำบัดแบบเข้มข้นที่ซับซ้อนโดยเร็วที่สุด ในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก วิธีการฟอกเลือดนอกร่างกายถูกใช้ในระดับที่มากกว่าเพื่อรักษาการทำงานของไตและอวัยวะสำคัญอื่นๆ (หัวใจ ปอด ระบบประสาทส่วนกลาง) มากกว่าที่จะทดแทนอวัยวะเหล่านั้น จำเป็นต้องให้การรักษาที่เหมาะสมด้วยความช่วยเหลือของการบำบัดทดแทนไตโดยไม่ส่งผลกระทบเชิงลบต่อการทำงานของอวัยวะและระบบของผู้ป่วย โดยไม่รบกวนการฟื้นฟูการทำงานของไตอย่างเหมาะสม

ข้อบ่งชี้ในการบำบัดทดแทนไต:

• ภาวะปัสสาวะน้อยแบบไม่อุดตัน (ขับปัสสาวะ <200 มล./12 ชม.)
• Anuria/severe oliguria (ขับปัสสาวะ <50 มล./12 ชม.)
• ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง (K+>6.5 มิลลิโมล/ลิตร) หรือระดับ K+ ในพลาสมาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
• ภาวะโซเดียมในเลือดสูงรุนแรง (115
• ภาวะกรดในเลือดรุนแรง (pH<7.1)
• ภาวะอะโซเตเมีย (ยูเรีย >30 มิลลิโมล/ลิตร)
• อาการบวมของอวัยวะและเนื้อเยื่อที่สำคัญทางคลินิก (โดยเฉพาะอาการบวมน้ำในปอด)
• ภาวะไฮเปอร์เทอร์เมีย (t>39.5 °C)
• ภาวะแทรกซ้อนของโรคยูรีเมีย (สมองอักเสบ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ โรคระบบประสาทและกล้ามเนื้ออักเสบ)
• การใช้ยาเกินขนาด

ข้อบ่งชี้ "นอกไต" (การติดเชื้อในกระแสเลือด หัวใจล้มเหลว ฯลฯ) ปัจจุบันยังไม่มีเกณฑ์เฉพาะสำหรับการบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยวิกฤต ควรพิจารณาข้อบ่งชี้สำหรับการใช้การล้างพิษในผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤตอย่างครอบคลุม โดยประเมินภาวะสมดุลภายในและการทำงานของอวัยวะสำคัญทั้งหมด สำหรับผู้ป่วยที่มีไตวายเฉียบพลัน ควรป้องกันความผิดปกติทางสรีรวิทยาของอวัยวะและระบบต่างๆ มากกว่าจะฟื้นฟูการทำงานของอวัยวะเหล่านั้นในภายหลัง วิธีการล้างพิษสมัยใหม่ช่วยให้การฟอกเลือดในผู้ป่วยวิกฤตปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ และยังเปิดโอกาสให้เลือกใช้วิธีการบำบัดทดแทนไตที่แตกต่างออกไป เพื่อปรับปรุงคุณภาพและเพิ่มประสิทธิภาพของการรักษาผู้ป่วย

วิธีการบำบัดทดแทนไต

การบำบัดทดแทนไตมีประเภทต่างๆ ดังต่อไปนี้: การฟอกไตการฟอกไตทางช่องท้อง การกรองเลือดอย่างต่อเนื่องหรือการกรองเลือดด้วยไดอะฟิลเตรชัน วิธีการ "แบบผสม" ของการทดแทนการทำงานของไต ความสามารถของวิธีการเหล่านี้ขึ้นอยู่กับการกำจัดสารที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่างกัน คุณสมบัติของเยื่อหุ้ม อัตราการไหลของเลือด ไดอะไลเสท และการกรองด้วยอัลตราฟิลเตรชัน

เป็นที่ทราบกันดีว่าสารทั้งหมดสามารถแบ่งได้เป็น 4 กลุ่มใหญ่ ขึ้นอยู่กับขนาดมวลโมเลกุล:

• สารโมเลกุลต่ำที่มีมวลไม่เกิน 500-1500 D ได้แก่ น้ำ แอมโมเนีย K Na+ ครีเอตินิน ยูเรีย
• น้ำหนักโมเลกุลปานกลาง - ที่มีมวลสูงสุดถึง 15,000 D: ตัวกลางการอักเสบ ไซโตไคน์ โอลิโกเปปไทด์ ฮอร์โมน ผลิตภัณฑ์ย่อยสลายไฟบริน
• สารที่มีน้ำหนักโมเลกุลค่อนข้างใหญ่ - มากถึง 50,000 D: ไมโอโกลบิน, เบตา2-ไมโครโกลบูลิน, ผลิตภัณฑ์จากการสลายตัวของระบบการแข็งตัวของเลือด, ไลโปโปรตีน;
• สารโมเลกุลใหญ่ที่มีมวลเกิน 50,000 D ได้แก่ ฮีโมโกลบิน อัลบูมิน คอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกัน ฯลฯ

การฟอกไตใช้กลไกการแพร่กระจายของการถ่ายเทมวล ซึ่งการไล่ระดับความดันออสโมซิสทั้งสองด้านของเยื่อกึ่งซึมผ่านได้มีความสำคัญเป็นอันดับแรก กลไกการแพร่กระจายของการขนส่งเหมาะที่สุดสำหรับการกรองสารโมเลกุลต่ำที่ละลายในปริมาณมากในพลาสมา และจะมีประสิทธิภาพน้อยลงเมื่อน้ำหนักโมเลกุลเพิ่มขึ้นและความเข้มข้นของสารที่ถูกกำจัดออกลดลง ประสิทธิภาพของไดอะลิซิสทางช่องท้องขึ้นอยู่กับการขนส่งน้ำและสารที่ละลายอยู่ในนั้นผ่านช่องท้อง เนื่องมาจากการแพร่กระจายและการกรองด้วยอัลตราฟิลเตรชัน เนื่องมาจากการไล่ระดับความดันออสโมซิสและไฮโดรสแตติก

การกรองเลือดและการแลกเปลี่ยนพลาสมามีพื้นฐานมาจากหลักการของการกรองด้วยคลื่นอัลตราฟิลเตรชัน (ผ่านเยื่อกรองที่มีความสามารถในการซึมผ่านได้สูง) และการพาความร้อน โดยการขนส่งสารต่างๆ เกิดขึ้นเนื่องจากความต่างระดับของความดันไฮโดรสแตติก การกรองเลือดเป็นเทคนิคการพาความร้อนเป็นหลัก โดยที่อัลตราฟิลเตรตจะถูกแทนที่บางส่วนหรือทั้งหมดด้วยสารละลายปลอดเชื้อที่ใส่ไว้ก่อนตัวกรอง (การเจือจางล่วงหน้า) หรือหลังตัวกรอง (การเจือจางภายหลัง) ข้อดีที่สำคัญที่สุดของการกรองเลือดคือความสามารถในการกำจัดโมเลกุลตัวกลางที่เรียกว่าโมเลกุลตัวกลางที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคติดเชื้อในกระแสเลือดและภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายส่วน โมเลกุลเหล่านี้มีน้ำหนักโมเลกุลค่อนข้างสูงและมีอยู่ในพลาสมาในความเข้มข้นต่ำ ดังนั้น เนื่องมาจากความต่างระดับออสโมซิสต่ำ จึงไม่สามารถกำจัดออกได้โดยใช้กลไกการแพร่ของการถ่ายเทมวล ในกรณีที่จำเป็นต้องกำจัดสารโมเลกุลต่ำที่มีประสิทธิภาพและรวดเร็วยิ่งขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะการเผาผลาญเกิน ซึ่งมักพบในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก จะใช้หลักการของการผสมผสานการพาความร้อนและการแพร่ เช่น ในระหว่างการกรองเลือด วิธีการนี้เป็นการผสมผสานระหว่างการกรองเลือดและการฟอกเลือดโดยใช้ไดอะไลเสทที่ไหลสวนทางกับการไหลเวียนของเลือดในวงจรการกรองเลือด และสุดท้ายคือการใช้หลักการของการทำให้สารเข้มข้นบนพื้นผิวของตัวดูดซับ

วิธีการฟอกเลือดและบำบัดทดแทนไตแบบใดที่เหมาะสมที่สุด ระหว่างแบบฉีดเข้าร่างกายหรือแบบนอกร่างกาย แบบฉีดต่อเนื่องหรือแบบไม่ต่อเนื่อง แบบกระจายหรือแบบพาความร้อน เป็นเรื่องยากมากที่จะตอบคำถามเหล่านี้ได้อย่างแน่ชัด เนื่องจากประสิทธิผลของการบำบัดใดๆ ก็ตามขึ้นอยู่กับองค์ประกอบหลายอย่าง โดยส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับสภาพทางคลินิกของผู้ป่วย อายุและน้ำหนักตัว การสนับสนุนทางเทคนิคและอุปกรณ์สำหรับการบำบัดทดแทนไตในคลินิก ตลอดจนประสบการณ์และความเชี่ยวชาญของแพทย์ (แพทย์โรคไตหรือผู้ช่วยชีวิต) และอื่นๆ อีกมาก

โดยปกติแล้วการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่องจะทำตลอด 24 ชั่วโมง ซึ่งจะกำหนดผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น

• ความเสี่ยงของการมีเลือดออกเพิ่มขึ้นหากใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดเป็นประจำ ภาวะแทรกซ้อนนี้อาจทำให้เสียชีวิตได้ในผู้ป่วยที่ระบบการแข็งตัวของเลือดมีปัญหา โดยเฉพาะในช่วงหลังการผ่าตัด
• ความเข้มข้นของยาอินโนโทรปิก ยาปฏิชีวนะ และยาราคาแพงอื่นๆ จะลดลงโดยการกรองด้วยอัลตราฟิลเตรชันหรือการดูดซับบนเมมเบรนของตัวกรองอย่างต่อเนื่อง
• การแก้ไขภาวะยูรีเมียไม่เพียงพอ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะการเผาผลาญโปรตีนสูง
• การบำบัดทดแทนไต 24 ชั่วโมงทำให้ขั้นตอนการวินิจฉัยและการรักษามีความซับซ้อน เพิ่มความจำเป็นในการใช้ยาคลายเครียด และจำกัดการเคลื่อนไหวของผู้ป่วย
• ค่าใช้จ่ายและความเข้มข้นของการรักษาสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงและภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายส่วน เมื่อทำหัตถการที่มีปริมาณการรักษาสูง (อัลตราฟิลเตรชั่น> 6 ลิตร/ชม.)

เทคโนโลยีไฮบริดของการบำบัดทดแทนไต

เทคโนโลยี "ไฮบริด" - การฟอกไตแบบช้าและประสิทธิภาพต่ำทุกวัน (SLEDD - การฟอกไตแบบต่อเนื่องประสิทธิภาพต่ำทุกวัน) ป้องกันผลกระทบเชิงลบของการรักษาแบบเป็นช่วงต่อการไหลเวียนของเลือดโดยการกำจัดของเหลวและสารที่ละลายอยู่ในนั้นเป็นเวลานานกว่า 4 ชั่วโมง วิธีนี้ช่วยหลีกเลี่ยงความผันผวนอย่างรวดเร็วของความเข้มข้นของสารที่ละลายและการลดลงของปริมาตรในหลอดเลือด วิธีนี้ช่วยเพิ่มปริมาณการฟอกไตในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของอวัยวะหลายส่วนและระดับการสลายตัวของไตสูง การเพิ่มปริมาณและทำให้การบำบัดทดแทนไตแบบเป็นช่วงมีประสิทธิผลนั้นเป็นไปได้โดยยืดเวลาของขั้นตอนให้มากกว่า 3-4 ชั่วโมง รวมถึงเพิ่มส่วนประกอบของการแพร่กระจายของการรักษา

เทคโนโลยี “ไฮบริด” จึงช่วยให้:

• ปรับการรักษาให้เหมาะกับสภาพของผู้ป่วย โดยรวมเป้าหมายการบำบัดทดแทนไตอย่างต่อเนื่องและการฟอกไตแบบเป็นระยะๆ
• รับประกันอัตราการกรองระดับต่ำ และให้เสถียรภาพของพารามิเตอร์เฮโมไดนามิก
• เพื่อดำเนินการกำจัดสารละลายที่มีประสิทธิภาพต่ำและลดความเสี่ยงในการเกิดอาการไม่สมดุลและความก้าวหน้าของอาการสมองบวม
• เพิ่มระยะเวลาในการทำกิจวัตรประจำวันเพื่อเพิ่มขนาดยาและประสิทธิผลของการฟอกไต
• ดำเนินการวินิจฉัยและรักษาโรค;
• ลดขนาดยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดรายวันและลดต้นทุนโดยรวมของการบำบัดทดแทนไต

ในการดำเนินการวิธีแบบ “ไฮบริด” จะใช้เครื่องไดอะไลซิสแบบมาตรฐาน (พร้อมระบบฟอกน้ำแบบบังคับ) โดยใช้อัตราการไหลของเลือดต่ำ (100-200 มล./นาที) และอัตราการไหลของสารไดอะไลเสท (12-18 ลิตร/ชม.)

การรักษาควรทำทุกวันและต่อเนื่อง (มากกว่า 6-8 ชั่วโมง) โดยอาจเตรียมสารละลายทดแทนและสารฟอกไตออนไลน์ได้ ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับประเภทของขั้นตอนนอกร่างกายที่ต้องการ (การฟอกไต การกรองไต หรือการกรองไต) ควรใช้เมมเบรนที่เข้ากันได้ทางชีวภาพ สังเคราะห์ และซึมผ่านได้สูงสำหรับการบำบัด SIEDD เมื่อพิจารณาถึงความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือดในช่วงหลังการผ่าตัด การใช้เทคโนโลยี "ไฮบริด" ช่วยให้สามารถใช้สารกันเลือดแข็งในปริมาณน้อย [2-4 หน่วย/กก. x ชม.) ของเฮปาริน หรือทำขั้นตอนต่างๆ โดยไม่ต้องใช้สารกันเลือดแข็งแบบระบบ การใช้การบำบัด SLEDD ในเวลากลางคืนช่วยให้สามารถดำเนินการตรวจวินิจฉัยและการบำบัดรักษาต่างๆ ได้ในระหว่างวัน นอกจากนี้ การบำบัด SLEDD ในเวลากลางคืนยังช่วยให้สามารถฟอกไตด้วยอุปกรณ์เดียวกันสำหรับผู้ป่วยรายอื่นได้ในระหว่างวัน