การบำบัดทดแทนไต

การบำบัดทดแทนไตช่วยลดความมึนเมาของมดลูกและรักษา "สภาพแวดล้อมภายใน" ในรัฐให้อยู่ใกล้เคียงกับสภาวะทางสรีรวิทยาโดยไม่ส่งผลเสียต่อการทำงานของอวัยวะและระบบที่สำคัญของผู้ป่วย.

ภาวะไตวายเฉียบพลันอย่างรุนแรงส่งผลให้มีการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นและมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของตัวบ่งชี้นี้โดยรวม 50-100%. ความผิดปกติของไตมักเป็นผลมาจากพยาธิสภาพอื่นที่มีอยู่ (เช่นภาวะหัวใจล้มเหลวภาวะติดเชื้อและภาวะติดเชื้อ) ซึ่งเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของผู้ป่วย วิธีการรักษานอกภาคพื้นควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นการรักษาแบบชั่วคราวซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถอยู่รอดได้จนกว่าจะได้รับการฟื้นฟูการทำงานของไตของตัวเอง ในกรณีของภาวะไตวายเฉียบพลันหรือดาวน์ซินโดรมผิดปกติของอวัยวะต่างๆการพัฒนาภาวะอุจจาระร่วงอย่างรุนแรง, hyperkalemia หรือภาวะ metabolic acidosis เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้อาจส่งผลต่อผลลัพธ์ขั้นสุดท้ายของการรักษาซึ่งจำเป็นต้องใช้การบำบัดทดแทนไตในขั้นตอนก่อนหน้านี้.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

บ่งชี้สำหรับการบำบัดทดแทนไต

แม้จะมีข้อบ่งชี้ตัวตนที่เห็นสำหรับการบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยระยะสุดท้ายโรคไตวายเรื้อรังและในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันเป็นสิ่งสำคัญพื้นฐานที่จะรวมมากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ในช่วงต้นของการล้างพิษวิธีการ extracorporeal ในการบำบัดอย่างเข้มข้นซับซ้อน ในการดูแลผู้ป่วยหนักจะมีการใช้วิธีการรักษาเลือดนอกระบบเพื่อรักษาความสามารถในการทำงานของไตและอวัยวะสำคัญอื่น ๆ (หัวใจปอดและระบบประสาทส่วนกลาง) มากกว่าการแทนที่ มันเป็นสิ่งจำเป็นด้วยความช่วยเหลือของการบำบัดทดแทนไตเพื่อให้การรักษาที่ดีที่สุดโดยไม่ส่งผลกระทบต่อการทำงานของอวัยวะของผู้ป่วยและระบบโดยไม่ขัดขวางการฟื้นฟูเพียงพอของกิจกรรมไต

ตัวบ่งชี้สำหรับการบำบัดทดแทนไต:

• ไม่อิ่มตัวของ oliguria (diuresis <200 ml / 12 h)
• เกิดแผลพุพอง / ตุ่มที่รุนแรง (diuresis <50 ml / 12 h)
• ภาวะโพแทสเซียม (K +> 6.5 mmol / l) หรือการเพิ่มขึ้นของระดับ K + ในพลาสมา
• disinatraemia รุนแรง (115
• ความเป็นกรดในเลือดสูง (pH <7.1)
• Azotemia (ยูเรีย> 30 มิลลิโมล / ลิตร)
• อาการบวมน้ำที่สำคัญของอวัยวะและเนื้อเยื่อ (โดยเฉพาะอาการบวมน้ำในปอด)
• Hyperthermia (t> 39.5 ° C)
• ภาวะแทรกซ้อนของโรคอุจจาระร่วง (encephalopathy, pericarditis, neuro- และ myopathies)
• ยาเกินขนาด

ข้อบ่งชี้ "Out-of-the-box" (ภาวะติดเชื้อ, โรคหัวใจล้มเหลว ฯลฯ ) ไม่มีข้อกำหนดพิเศษสำหรับการบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยหนักจนถึงปัจจุบัน สำหรับคำถามเกี่ยวกับข้อบ่งชี้ในการใช้วิธีการล้างพิษในผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลอย่างเข้มข้นควรได้รับการรักษาอย่างครบถ้วนโดยการประเมินสภาวะโดยรวมของ homeostasis และการทำงานของอวัยวะที่สำคัญ ในผู้ป่วยที่มี ARI ควรป้องกันไม่ให้เกิดความผิดปกติทางสรีรวิทยาของอวัยวะและระบบมากกว่าการคืนหน้าที่ในภายหลัง วิธีการล้างพิษแบบสมัยใหม่สามารถดำเนินการฟอกเลือดได้อย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพในผู้ป่วยวิกฤตและสามารถแยกแยะความแตกต่างของวิธีการบำบัดทดแทนไตเพื่อปรับปรุงคุณภาพและเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษาผู้ป่วย

วิธีการบำบัดทดแทนไต

การบำบัดทดแทนไตมีดังนี้การฟอกเลือด, การฟอกไตในช่องท้อง, การตัดถ่ายเม็ดเลือดแดงถาวรหรือ hemodiafiltration, วิธีการ "hybrid" ในการเปลี่ยนไต ความสามารถของวิธีการเหล่านี้ขึ้นอยู่กับการกวาดล้างของสารที่มีน้ำหนักโมเลกุลที่แตกต่างกันคุณสมบัติของเมมเบรนความเร็วในการไหลของเลือดการฟอกไตโซลูชั่นและการกรองข้อมูลแบบ ultrafiltration

เป็นที่รู้กันว่าสารทั้งหมดสามารถแบ่งออกเป็น 4 กลุ่มใหญ่ขึ้นอยู่กับค่าของน้ำหนักโมเลกุลของพวกเขา:

• สารโมเลกุลต่ำที่มีมวลไม่เกิน 500-1500 D ได้แก่ แอมโมเนียแอมโมเนีย K \ Na + ครีเอตินินยูเรีย
• น้ำหนักโมเลกุลปานกลาง - มีมวลไม่เกิน 15 000 D: ตัวกลางไกล่เกลี่ยของการอักเสบ cytokines oligopeptides ฮอร์โมนผลิตภัณฑ์การย่อยสลายของไฟบริน
• สารที่มีน้ำหนักโมเลกุลสูงมากถึง 50 000 D: myoglobin, beta2-microglobulins, ผลิตภัณฑ์การสลายตัวของลิ่มเลือด, lipoproteins;
• สารโมเลกุลขนาดใหญ่ที่มีมวลเกิน 50 000 D: ฮีโมโกลบิน, อัลบูมิน, ระบบภูมิคุ้มกันเป็นต้น

ในการฟอกไตการแพร่กระจายกลไกการถ่ายเทมวลจะถูกนำมาใช้ซึ่งความกดดันของ osmotic pressure ทั้งสองด้านของเมมเบรน semipermeable เป็นส่วนสำคัญ กลไกการกระจายตัวของการขนส่งเหมาะที่สุดสำหรับการกรองสารโมเลกุลต่ำในปริมาณมากที่ละลายในพลาสมาและมีประสิทธิภาพน้อยลงเมื่อเพิ่มน้ำหนักโมเลกุลและลดความเข้มข้นของสารที่ถูกกำจัดออกไป ประสิทธิผลของการฟอกเลือดในช่องท้องจะขึ้นอยู่กับการขนส่งน้ำและสารที่ละลายผ่านช่องท้องเนื่องจากการแพร่กระจายและการกรองข้อมูลเนื่องจากการไล่ระดับแรงดันออสโมซิสและความดัน

ใน haemofiltration และตลาดหลักทรัพย์พลาสม่าบนพื้นฐานของหลักการของการกรอง (ผ่านเมมเบรนดูดซึมสูง) และการพาความร้อนกับการขนส่งสารเกิดขึ้น gidrostatisticheskogo เนื่องจากแรงกดดันทางลาด Hemofiltration - เป็นวิธีการพาความร้อนเป็นหลักซึ่งใน ultrafiltrate เป็นทั้งบางส่วนหรือทั้งหมดแทนที่ด้วยโซลูชั่นที่ผ่านการฆ่าเชื้อยาทั้งก่อนกรอง (predilyutsiya) หรือหลังจากการกรอง (postdilyutsiya) ด้านบวกที่สำคัญที่สุดของ hemofiltration คือความเป็นไปได้ของการลบสิ่งที่เรียกว่าโมเลกุลขนาดกลางที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคของแบคทีเรียและความล้มเหลวของอวัยวะหลาย โมเลกุลเหล่านี้มีน้ำหนักโมเลกุลขนาดใหญ่มากและมีอยู่ในพลาสม่าในความเข้มข้นต่ำและดังนั้นเนื่องจากความลาดชันของออสโมติกต่ำจึงไม่สามารถลบออกได้โดยกลไกการแพร่ของการถ่ายโอนมวล หากจำเป็นต้องกำจัดมีประสิทธิภาพมากขึ้นและรวดเร็วของสารโมเลกุลต่ำในผู้ป่วยที่มี hypercatabolism ที่มักจะเป็นที่สังเกตในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักใช้หลักการของการรวมกันของการพาความร้อนและการกระจายที่ตัวอย่างเช่นในระหว่าง hemodiafiltration วิธีนี้เป็นการรวมกันของ hemofiltration และ hemodialysis โดยใช้ counterflow ของ dialysate กับการไหลเวียนของโลหิตในวงจร hemofiltration และในที่สุดเมื่อมีการหยุดการทำงานของเลือดใช้หลักการของการกระจุกตัวของสารบนพื้นผิวของสารดูดซับ

วิธีการล้างเม็ดเลือดและการรักษาด้วยการเปลี่ยนไตเป็นวิธีที่ดีที่สุด: ภายในหรือภายนอก ต่อหรือไม่สม่ำเสมอ? การแพร่กระจายหรือการพาความร้อน? คำตอบสำหรับคำถามเหล่านี้เป็นเรื่องยากมากที่จะชัดเจนเนื่องจากประสิทธิภาพของการรักษาใด ๆ ขึ้นอยู่กับองค์ประกอบที่ซับซ้อนส่วนใหญ่เกี่ยวกับสถานะทางคลินิกของผู้ป่วยอายุและน้ำหนักจิสติกส์ของพวกเขาและอุปกรณ์ที่จอดสำหรับการบำบัดทดแทนไตในคลินิกรวมทั้งจากประสบการณ์และความชำนาญของแพทย์ (nephrologist หรือ resuscitator) และอื่น ๆ อีกมากมาย

การบำบัดทดแทนไตถาวรตามกฎจะจัดขึ้นตลอด 24 ชั่วโมง นี้จะกำหนดผลข้างเคียงที่เป็นไปได้

• ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ยาต้านการแข็งตัวอย่างต่อเนื่อง ในผู้ป่วยที่มีการแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติโดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงหลังผ่าตัดภาวะแทรกซ้อนนี้อาจถึงแก่ชีวิตได้
• ความเข้มข้นของยาเสพติด inotropic, ยาปฏิชีวนะและยาเสพติดราคาแพงอื่น ๆ ลดลงด้วยการกรองหรือการดูดซับบนแผ่นกรองอย่างต่อเนื่อง
• การแก้ไขภาวะอุจจาระร่วงไม่เพียงพอโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีภาวะ hypercatabolism
• การรักษาด้วยการเปลี่ยนไตทดแทนตลอดทั้งวันทำให้ยากที่จะดำเนินการในขั้นตอนการวินิจฉัยและการรักษาเพิ่มความจำเป็นในการใช้ยา sedatives และจำกัดความคล่องตัวของผู้ป่วย
• ค่าใช้จ่ายสูงและความเข้มของการใช้แรงงานในการรักษาโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มีภาวะติดเชื้อรุนแรงและมีความผิดปรกติของอวัยวะหลายหน่วยเมื่อทำขั้นตอนที่มีปริมาณมาก (ultrafiltration> 6 ลิตรต่อชั่วโมง)

เทคโนโลยีไฮบริดของการบำบัดทดแทนไต

"เทคโนโลยีไฮบริด" - ช้าต่ำที่มีประสิทธิภาพการฟอกไตทุกวัน (SLEDD - ยั่งยืนประสิทธิภาพต่ำ diafiltration ทุกวัน), การป้องกันผลกระทบเชิงลบของการรักษาต่อเนื่องใน hemodynamics โดยการกำจัดของเหลวและละลายในสารเป็นเวลานานของเวลานานกว่า 4 ชั่วโมงนี้หลีกเลี่ยงความผันผวนอย่างรวดเร็วในความเข้มข้นของการละลาย ลดสารและปริมาณหลอดเลือด วิธีการที่จะช่วยให้การเพิ่มปริมาณของการฟอกเลือดในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของอวัยวะหลายและระดับสูงของ catabolism การเพิ่มปริมาณและด้วยเหตุที่มีประสิทธิภาพต่อเนื่องการบำบัดทดแทนไตเป็นไปได้ที่ค่าใช้จ่ายของการรักษาเวลายาวกว่า 3-4 ชั่วโมงและเพิ่มองค์ประกอบการรักษาการแพร่กระจาย

ดังนั้นเทคโนโลยี "ไฮบริด" อนุญาตให้:

• ปรับการรักษาไปสู่สภาวะของผู้ป่วยโดยรวมเป้าหมายในการบำบัดรักษาด้วยการบำบัดทดแทนทดแทนถาวรและการไตเทียมแบบระยะ ๆ
• มั่นใจได้ว่าจะได้รับอัตราการกรองต่ำและมีดัชนีพลศาสตร์ที่มั่นคง
• ดำเนินการกำจัดสารที่ละลายได้อย่างมีประสิทธิภาพต่ำและลดความเสี่ยงในการเกิดอาการผิดปกติของสมองและความก้าวหน้าของอาการบวมของสมอง
• เพิ่มระยะเวลาของขั้นตอนประจำวันเพื่อเพิ่มปริมาณและประสิทธิผลของการฟอกไต
• ดำเนินการขั้นตอนการวินิจฉัยและการรักษา;
• ลดปริมาณยาต้านการแข็งตัวของเลือดในแต่ละวันและลดต้นทุนรวมของการบำบัดทดแทนไต

การใช้วิธีการ "ไฮบริด" จะใช้เครื่องฟอกไตมาตรฐาน (มีระบบบังคับสำหรับการกรองน้ำ) โดยใช้อัตราการไหลเวียนของเลือดต่ำ (100-200 มิลลิลิตร / นาที) และการไหลของ dialysate (12-18 ลิตรต่อชั่วโมง)

การรักษาควรทำทุกวันและเป็นเวลานาน (มากกว่า 6-8 ชั่วโมง) พร้อมกับความสามารถในการเตรียมสารละลายทดแทนออนไลน์และ dialysate ขึ้นอยู่กับชนิดที่จำเป็นของการรักษา extracorporeal (ไตเทียม hemofiltration หรือ hemodiafiltration) สำหรับ SIEDD รักษาควรใช้ชีวภาพสังเคราะห์เยื่อดูดซึมสูง ที่กำหนดความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดในการใช้งานหลังการผ่าตัดของเทคโนโลยี "ไฮบริด" ช่วยให้การใช้ยาอย่างน้อย anticoagulants [2-4 U / กก. X สูง) เฮ] หรือดำเนินการรักษาโดยไม่ต้อง anticoagulation ระบบ การใช้การบำบัดแบบ SLEDD ในเวลากลางคืนช่วยให้สามารถดำเนินการศึกษาด้านการวินิจฉัยและการรักษาต่างๆได้ในระหว่างวัน นอกจากนี้การบำบัดด้วย SLEDD ในเวลากลางคืนช่วยให้การฟอกไตในเวลากลางวันสำหรับผู้ป่วยรายอื่นในอุปกรณ์เดียวกัน