ภาวะต่อมน้ำเหลืองโตแบบก้อนในลำไส้: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

ภาวะต่อมน้ำเหลืองโตชนิดไม่ร้ายแรงในลำไส้เล็กในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรผันร่วม

ในปัญหาทางพยาธิวิทยาของลำไส้เล็ก ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่เกิดขึ้นพร้อมกับการพัฒนาของกระบวนการสร้างเซลล์น้ำเหลืองผิดปกติแบบหนึ่ง ซึ่งก็คือ ภาวะต่อมน้ำเหลืองโตแบบก้อนไม่ร้ายแรง (benign nodular lymphoid hyperplasia) ถือเป็นเรื่องที่น่าสนใจเป็นพิเศษ

ลำไส้เล็กซึ่งมีพื้นผิวขอบที่กว้างขวางจะสัมผัสกับแอนติเจนต่างๆ อย่างต่อเนื่อง ได้แก่ จุลินทรีย์ในลำไส้ จุลินทรีย์ในทางเดินอาหาร จุลินทรีย์ในไวรัส จุลินทรีย์ทางการแพทย์ จุลินทรีย์ที่ก่อโรค และจุลินทรีย์ที่ฉวยโอกาส (ก่อโรคได้ตามเงื่อนไข)

เนื่องมาจากการสัมผัสอย่างใกล้ชิดกับแอนติเจน เนื้อเยื่อน้ำเหลืองที่แข็งแรงจะพัฒนาในเยื่อเมือกของลำไส้เล็ก ทำให้เกิดระบบภูมิคุ้มกันที่เกิดปฏิกิริยาของเซลล์ และยังทำให้ลิมโฟไซต์ไวต่อสิ่งเร้ามากขึ้นด้วยการแบ่งตัวเป็นเซลล์พลาสมาในเวลาต่อมาเพื่อสังเคราะห์อิมมูโนโกลบูลิน

โครงสร้างน้ำเหลืองของลำไส้เล็กเป็นส่วนหนึ่งของระบบ MALT เดียว (MALT - mucosal associated lymphoid tissue) ซึ่งเป็นเนื้อเยื่อน้ำเหลืองที่เกี่ยวข้องกับเยื่อเมือก โดยก่อตัวเป็นระบบการหลั่งพิเศษซึ่งมีเซลล์ที่สังเคราะห์อิมมูโนโกลบูลินหมุนเวียนอยู่

เนื้อเยื่อน้ำเหลืองของผนังลำไส้เล็กแสดงโดยโครงสร้างต่อไปนี้ซึ่งตั้งอยู่ที่ระดับกายวิภาคต่างๆ: ลิมโฟไซต์ภายในเยื่อบุผิวที่อยู่ระหว่างเอนเทอโรไซต์ของเยื่อบุผิววิลลัสและช่องของเยื่อเมือก; ลิมโฟไซต์ที่เป็นส่วนหนึ่งของแผ่นที่เหมาะสม; กลุ่มฟอลลิเคิลลิมฟอยด์ของใต้เยื่อเมือกและฟอลลิเคิลเดี่ยว

สาเหตุของการเกิดและพยาธิสภาพของโรคลิมฟอยด์ไฮเปอร์พลาเซียในลำไส้

แหล่งที่มาของลิมโฟไซต์ภายในเยื่อบุผิวคือลิมโฟไซต์ของ lamina propria ของเยื่อเมือก ซึ่งสามารถอพยพผ่านเยื่อฐานของเยื่อบุผิวได้ทั้งสองทิศทางและบางครั้งเข้าไปในช่องว่างของลำไส้ ลิมโฟไซต์ภายในเยื่อบุผิวโดยปกติจะคิดเป็นประมาณ 20% ของเซลล์ทั้งหมดของเยื่อบุผิวของเยื่อบุลำไส้เล็ก โดยเฉลี่ยแล้วมีลิมโฟไซต์ภายในเยื่อบุผิว 20 เซลล์ต่อเอนเทอโรไซต์ 100 เซลล์ในเจจูนัมและลิมโฟไซต์ 13 เซลล์ในไอเลียม เมื่อศึกษาวัสดุที่นำมาจากไอเลียม P. van den Brande et al. (1988) พบว่าลิมโฟไซต์ภายในเยื่อบุผิวส่วนใหญ่เป็นลิมโฟไซต์ T (T-suppressors) และไม่ค่อยมีรูปแบบ B ตามข้อมูลที่อ้างโดย L. Yeager (1990) ลิมโฟไซต์ภายในเยื่อบุผิวประกอบด้วยเซลล์ T ซึ่ง 80-90% ของเซลล์เป็นเซลล์ T-suppressors เซลล์แต่ละเซลล์มีเครื่องหมายของเซลล์ NK และไม่มีลิมโฟไซต์ B อย่างไรก็ตาม มีมุมมองอื่น: ลิมโฟไซต์ภายในเยื่อบุผิวเป็นลิมโฟไซต์ชนิดย่อยพิเศษ

ลิมโฟไซต์ภายในเยื่อบุผิวมีฤทธิ์กระตุ้นภูมิคุ้มกัน โดยมีอิทธิพลต่อกระบวนการสังเคราะห์อิมมูโนโกลบูลินโดยเซลล์บีของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันของแลมินาพรอเพรียของเยื่อเมือก ศักยภาพในการก่อพิษต่อเซลล์เหล่านี้ค่อนข้างต่ำ

จำนวนลิมโฟไซต์ที่กระจายอยู่ทั่วไปในสโตรมาของแลมินาพรอเพรียของเยื่อบุลำไส้เล็กในบุคคลที่มีสุขภาพดีคือ 500-1100 เซลล์ต่อพื้นที่ 1 ตารางมิลลิเมตร^ซึ่งรวมถึงลิมโฟไซต์ B และ T และพบเซลล์ "ศูนย์" ด้วยเช่นกัน ในบรรดาลิมโฟไซต์ B เซลล์ที่สังเคราะห์ IgA มักเป็นส่วนใหญ่ ในเยื่อบุลำไส้ปกติ เซลล์พลาสมาประมาณ 80% จะสังเคราะห์ IgA, 16% - IgM, ประมาณ 5% - IgG ลิมโฟไซต์ T ประกอบด้วย T-helpers และ T-suppressors เป็นหลัก โดย T-helpers ส่วนใหญ่จะอยู่ในเยื่อบุที่ไม่เปลี่ยนแปลง

โครงสร้างพิเศษถูกครอบครองโดยกลุ่มของรูขุมขนน้ำเหลืองที่เรียงตัวกัน (Peyer's patches) ซึ่งตั้งอยู่ในชั้นใต้เยื่อเมือกตลอดความยาวทั้งหมดของเยื่อเมือกของลำไส้เล็ก แต่ได้รับการพัฒนาเป็นอย่างดีในลำไส้เล็กส่วนปลาย

เหนือกลุ่มของลิมฟอยด์ฟอลลิเคิลมี "ห้องนิรภัย" ซึ่งเป็นบริเวณครึ่งวงกลมของเยื่อเมือก ซึ่งไม่มีวิลลัสและจำนวนเซลล์ถ้วยลดลงอย่างรวดเร็ว ลักษณะโครงสร้างของเยื่อบุผิวที่ปกคลุม "ห้องนิรภัย" คือการมีอยู่ของเซลล์ M เฉพาะทาง ซึ่งไม่มีไมโครวิลลัส ไกลโคคาลิกซ์ บนพื้นผิวด้านบน และเครือข่ายปลายสุดและไลโซโซมในไซโทพลาซึม การพัฒนาไมโครโฟลด์แทนไมโครวิลลัสเป็นลักษณะเฉพาะ โดยอิงจากการเจริญเติบโตและการม้วนงอที่แปลกประหลาด เซลล์ M อยู่ในบริเวณที่เชื่อมต่ออย่างใกล้ชิดกับลิมโฟไซต์ภายในเยื่อบุผิว ซึ่งอยู่ในรอยพับขนาดใหญ่ของไซโทเลมมาหรือช่องของมัน ซึ่งทอดยาวจากพื้นผิวฐานของเซลล์ M มีการสัมผัสอย่างใกล้ชิดระหว่างเซลล์ M กับเอนเทอโรไซต์ที่อยู่ติดกัน รวมทั้งกับแมคโครฟาจและลิมโฟไซต์ของเพลตที่เหมาะสมของเยื่อเมือก เซลล์ M มีความสามารถในการสร้างพินไซโทซิสอย่างเด่นชัดและมีส่วนร่วมในการขนส่งโมเลกุลขนาดใหญ่จากโพรงลำไส้ไปยังเพเยอร์แพตช์ หน้าที่หลักของเซลล์ M คือการรับและขนส่งแอนติเจน กล่าวคือ เซลล์ M ทำหน้าที่เป็นเซลล์พิเศษที่ทำหน้าที่ดูดซับแอนติเจน

ตามรายงานของ P. van den Brande et al. (1988) ศูนย์กลางของเชื้อพันธุ์ของรูขุมขน Peyer's patch มักประกอบด้วยเซลล์ B-lymphocytes ขนาดใหญ่และขนาดเล็ก และเซลล์ T-helpers และ T-suppressors จำนวนเล็กน้อย โซนแมนเทิลประกอบด้วยเซลล์ B-lymphocytes ที่ผลิต IgM และวงแหวนที่เกิดจากเซลล์ T-lymphocytes ซึ่งมีเซลล์ T-helpers มากกว่าเซลล์ T-suppressors อย่างมีนัยสำคัญ เซลล์ลิมโฟไซต์ Peyer's patch ไม่มีคุณสมบัติในการทำลายล้าง นอกจากนี้ยังมีหลักฐานว่าเซลล์ B ของ Peyer's patch ไม่สามารถผลิตแอนติบอดีได้ คุณลักษณะนี้อาจเกิดจากปริมาณแมคโครฟาจต่ำในศูนย์กลางเชื้อพันธุ์ อย่างไรก็ตาม เซลล์ลิมโฟไซต์ Peyer's patch เป็นสารตั้งต้นที่สำคัญสำหรับเซลล์ที่ผลิต Ig ของ lamina propria ของเยื่อบุลำไส้เล็ก

แอนติเจนจะแทรกซึมเข้าไปในเพเยอร์สแพตช์และกระตุ้นลิมโฟไซต์ที่ตอบสนองต่อแอนติเจนผ่านเซลล์เอ็มของเยื่อบุผิวเฉพาะทาง หลังจากการกระตุ้น ลิมโฟไซต์ที่มีน้ำเหลืองจะผ่านต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง เข้าสู่กระแสเลือดและแผ่นเยื่อบุลำไส้เล็กที่เหมาะสม ซึ่งจะถูกเปลี่ยนเป็นเซลล์เอฟเฟกเตอร์ที่ผลิตอิมมูโนโกลบูลิน ซึ่งส่วนใหญ่เป็น IgA และปกป้องพื้นที่ขนาดใหญ่ของลำไส้ด้วยการสังเคราะห์แอนติบอดี เซลล์ที่คล้ายกันจะอพยพไปยังอวัยวะอื่น ในเพเยอร์สแพตช์ จากองค์ประกอบเซลล์ทั้งหมดที่ประกอบเป็นโครงสร้าง55%เป็นลิมโฟไซต์บี ในเลือดส่วนปลาย 30% ในม้าม 40% ในไขกระดูกแดง 40% ในต่อมน้ำเหลือง 25% ในต่อมไทมัส 0.2% เท่านั้น ปริมาณลิมโฟไซต์บีที่สูงเช่นนี้ในฟอลลิเคิลกลุ่มลิมโฟอิกบ่งชี้ว่าเพเยอร์สแพตช์มีบทบาทสำคัญต่อการผลิตลิมโฟไซต์บี

ฟอลลิเคิลลิมฟอยด์เดี่ยวของเยื่อบุลำไส้เล็กไม่เกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับเยื่อบุผิว ฟอลลิเคิลเหล่านี้ได้แก่ เซลล์บีลิมโฟไซต์ เซลล์ทีลิมโฟไซต์ และแมคโครฟาจ ยังไม่มีการศึกษาลักษณะการทำงานอย่างเพียงพอจนถึงปัจจุบัน

สภาวะภูมิคุ้มกันในท้องถิ่นในเยื่อเมือกของร่างกายโดยเฉพาะลำไส้เล็กก็มีความสำคัญอย่างมากในระบบกลไกภูมิคุ้มกันเช่นกัน

การติดเชื้อไวรัสและแบคทีเรียในเยื่อเมือกเริ่มต้นจากการที่ไวรัสและแบคทีเรียเกาะติดกับเซลล์เยื่อบุผิวของเยื่อบุผิว หน้าที่ในการป้องกันสารคัดหลั่งจากภายนอกนั้นส่วนใหญ่ดำเนินการโดย IgA (Secretory IgA) เนื่องจาก SIgA เกี่ยวข้องกับแบคทีเรียและไวรัส จึงป้องกันไม่ให้ไวรัสเกาะติดกับพื้นผิวของเยื่อบุผิวและเป็น "แนวป้องกันด่านแรก" ของเยื่อเมือกจากอิทธิพลของแอนติเจน

SIgA มีอยู่ในสารคัดหลั่งจากต่อมไร้ท่อทั้งหมด ได้แก่ น้ำนม น้ำลาย สารคัดหลั่งจากทางเดินอาหาร สารคัดหลั่งจากเยื่อเมือกของทางเดินหายใจ (จมูก คอหอย หลอดลมและหลอดลมฝอย) ในน้ำตา เหงื่อ และสารคัดหลั่งจากระบบสืบพันธุ์และระบบทางเดินปัสสาวะ

Secretory IgA เป็นสารเชิงซ้อนที่ประกอบด้วยไดเมอร์ โมเลกุลของส่วนประกอบของสารคัดหลั่งที่ปกป้อง SIgA จากการสลายด้วยโปรตีน และโมเลกุลของโซ่ J โซ่ J (การเชื่อมต่อ) เป็นโพลีเปปไทด์ที่มีซิสเตอีนสูงซึ่งมีน้ำหนักโมเลกุล 15,000 โซ่ J สังเคราะห์ขึ้นเช่นเดียวกับ IgA โดยหลักแล้วโดยเซลล์พลาสมาของแลมินาพรอเพรียของเยื่อบุลำไส้เล็ก ส่วนสารคัดหลั่งเป็นไกลโคโปรตีนและประกอบด้วยโซ่โพลีเปปไทด์หนึ่งโซ่ที่มีน้ำหนักโมเลกุล 60,000 และสังเคราะห์ขึ้นในบริเวณนั้นโดยเซลล์เยื่อบุผิว

ดังนั้นเนื้อเยื่อน้ำเหลืองของลำไส้เล็กจึงทำหน้าที่เป็นอุปสรรคที่แข็งขันต่อการนำแอนติเจนแปลกปลอมเข้ามา ในคนที่มีสุขภาพแข็งแรง การทำงานของเนื้อเยื่อจะมีความกลมกลืนและปกป้องร่างกายจากการกระทำของปัจจัยก่อโรคได้อย่างเต็มที่ อย่างไรก็ตาม ในพยาธิวิทยา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการพัฒนาของภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องทั่วไปที่ผันผวนโดยมีการผลิตแอนติบอดีไม่เพียงพอเป็นหลัก เพื่อตอบสนองต่อการกระตุ้นแอนติเจนอย่างเข้มข้นในเยื่อเมือกของลำไส้เล็ก และในบางกรณีในส่วนแอนทรัลของกระเพาะอาหารและลำไส้ใหญ่ โครงสร้างเพิ่มเติมจะเกิดขึ้น - ภาวะไฮเปอร์พลาเซียลิมฟอยด์แบบก้อนเนื้อไม่ร้ายแรง ซึ่งทำให้เกิดความสัมพันธ์บางอย่างในการสังเคราะห์อิมมูโนโกลบูลินเนื่องจากการปล่อยลิมโฟไซต์จำนวนมากเข้าไปในเนื้อเยื่อเกี่ยวพันของแผ่นที่เหมาะสมของเยื่อเมือก

จากการจำแนกประเภททางเนื้อเยื่อวิทยาของเนื้องอกในลำไส้โดยองค์การอนามัยโลกที่นำมาใช้ในกรุงเจนีวาในปี พ.ศ. 2524 พบว่าภาวะไฮเปอร์พลาเซียต่อมน้ำเหลืองแบบมีปุ่ม (nodular lymphoid hyperplasia) จัดเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงที่มีลักษณะของกลุ่มโพลีปอยด์จำนวนมากในเยื่อเมือกของลำไส้เล็ก ซึ่งเกิดจากเนื้อเยื่อต่อมน้ำเหลืองแบบไฮเปอร์พลาเซียที่ตอบสนองต่อสิ่งเร้า (Geneva, 1981)

ในปีพ.ศ. 2501 VG Fircin และ CR Blackborn ได้ค้นพบก้อนเนื้อจำนวนมากในเยื่อเมือกของลำไส้เล็กในระหว่างการชันสูตรศพ โดยมีเนื้อเยื่อน้ำเหลืองเป็นพื้นฐาน

ภาวะไฮเปอร์พลาเซียต่อมน้ำเหลืองโตชนิดไม่ร้ายแรงมีลักษณะเฉพาะคือมีภาพส่องกล้องที่ชัดเจน มีอาการทางรังสีวิทยาที่ชัดเจน มีเกณฑ์ทางสัณฐานวิทยาบางประการ และมีลักษณะทางคลินิกของโรค

เมื่อไม่นานมานี้ นักวิจัยได้ให้ความสนใจเกี่ยวกับความเชื่อมโยงระหว่างการพัฒนาของภาวะต่อมน้ำเหลืองโตชนิดไม่ร้ายแรงและภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรผันทั่วไป

ตามที่ P. Hermans และคณะ ระบุ อุบัติการณ์ของภาวะต่อมน้ำเหลืองโตชนิดไม่ร้ายแรงในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรปรวนทั่วไปอยู่ที่ 17-70%

เมื่อดูด้วยสายตาปกติ จะพบว่าการเกิด hyperplasia ของเซลล์น้ำเหลืองชนิด nodular lymphoid แบบไม่ร้ายแรงมีลักษณะเป็นโครงสร้าง polypoid จำนวนมากที่ไม่มีก้าน และมีเส้นผ่านศูนย์กลางตั้งแต่ 0.2 ถึง 0.5 ซม. โดยยื่นออกมาเหนือพื้นผิวของเยื่อบุลำไส้เล็ก

ภาวะ hyperplasia ของต่อมน้ำเหลืองโตชนิดไม่ร้ายแรงมักเกิดจากการตรวจพบโดยการส่องกล้อง โดยปรากฏเป็นก้อนเนื้อบนพื้นหลังของเยื่อบุลำไส้เล็กที่มีเลือดไหลมากเกินไป

เพื่อตรวจสอบระดับการพัฒนาและความชุกของกระบวนการนี้ในลำไส้เล็ก การตรวจด้วยโพรบเอนเทอโรกราฟี ซึ่งเป็นการตรวจเอกซเรย์ประเภทหนึ่ง ถือเป็นวิธีที่ประสบความสำเร็จในการวินิจฉัยภาวะต่อมน้ำเหลืองโตชนิดไม่ร้ายแรง

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ทั้งในประเทศของเราและต่างประเทศ ได้มีการให้ความสนใจอย่างมากในการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง โดยสังเกตทั้งข้อบกพร่องแบบแยกเดี่ยวในความเชื่อมโยงระหว่างเซลล์และฮิวมอรัลของภูมิคุ้มกัน รวมถึงการรวมกันด้วย

ในพยาธิวิทยาของอวัยวะย่อยอาหาร โดยเฉพาะลำไส้เล็ก ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่ผันแปรพร้อมกับภูมิคุ้มกันของเหลวและภูมิคุ้มกันเซลล์ที่บกพร่องมีความสำคัญอย่างยิ่ง คำว่า "ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่ผันแปรพร้อมกับภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่เด่นชัดจากภูมิคุ้มกันโกลบูลิน" ได้รับการเสนอโดยองค์การอนามัยโลกในปี 1978

ปัจจุบัน ผู้เขียนจำนวนหนึ่งยังใช้คำว่า “ภาวะแกมมาโกลบูลินในเลือดต่ำแบบแปรผันที่เกิดขึ้นในภายหลัง” อีกด้วย

ในเดือนสิงหาคม พ.ศ. 2528 ในการประชุมพิเศษขององค์การอนามัยโลกที่เน้นเรื่องภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องขั้นปฐมภูมิ ได้มีการเสนอการจำแนกประเภท โดยแบ่งภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องขั้นปฐมภูมิออกเป็น 5 ประเภทหลักๆ ดังต่อไปนี้ (การจำแนกประเภทขององค์การอนามัยโลก พ.ศ. 2528):

• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องโดยมีแอนติบอดีบกพร่องเป็นหลัก
• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องร่วมกัน
• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอันเนื่องมาจากความผิดปกติสำคัญอื่นๆ
• การขาดสารอาหาร;
• ข้อบกพร่องในการทำงานของฟาโกไซต์

โรคภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรผันทั่วไป (common variabeliti immunodeficiency) จัดอยู่ในประเภทโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องร่วม และแบ่งย่อยได้เป็นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรผันทั่วไปซึ่งมีภูมิคุ้มกันบกพร่องในระดับเซลล์เป็นหลัก และมีภูมิคุ้มกันบกพร่องในระดับแอนติบอดีเป็นหลัก

ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรปรวนทั่วไปที่มีการขาดแอนติบอดีเป็นหลักซึ่งมาพร้อมกับการพัฒนาของภาวะต่อมน้ำเหลืองโตแบบก้อนเนื้อไม่ร้ายแรงของลำไส้เล็ก ถือเป็นปัญหาทางคลินิกที่สำคัญ เนื่องจากภาวะต่อมน้ำเหลืองโตแบบก้อนเนื้อซึ่งเป็นรูปแบบการตอบสนองช่วยชดเชยการขาดการสังเคราะห์แอนติบอดีในระดับหนึ่งในบริบทของภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่พัฒนาแล้ว โดยเฉพาะในระยะเริ่มแรก และในอีกด้านหนึ่ง ภาวะนี้เองสามารถกลายเป็นแหล่งของการพัฒนาของเนื้องอกมะเร็ง - มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในทางเดินอาหารได้

ภาพทางคลินิกของการเกิด nodular lymphoid hyperplasia ที่ไม่ร้ายแรงของลำไส้เล็กในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรผันร่วมกับภาวะขาดแอนติบอดีเป็นหลักนั้นประกอบด้วยอาการทั้งหมดของกลุ่มอาการภูมิคุ้มกันบกพร่องนี้และสัญญาณที่เป็นธรรมชาติของ nodular lymphoid hyperplasia

ผู้ป่วยมักมีอาการปวดบริเวณหน้าท้อง โดยเฉพาะบริเวณสะดือ เมื่อจำนวนก้อนน้ำเหลืองเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ อาการปวดจะรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ และอาจทำให้เกิดภาวะลำไส้อุดตันได้เนื่องจากลำไส้สอดเข้าไปผิดปกติเป็นระยะ นอกจากนี้ อาการอื่นๆ เช่น แพ้อาหาร ท้องอืด ท้องเสีย และน้ำหนักลดก็เป็นลักษณะเฉพาะเช่นกัน

อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยคือ 39.36+15.28 ปี ระยะเวลาเฉลี่ยของโรคคือ 7.43±6.97 ปี และน้ำหนักลดลง 7.33±3.8 กก. มีการเชื่อมโยงระหว่างการเกิด nodular lymphoid hyperplasia และ giardiasis ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงในการเกิดเนื้องอกมะเร็งเพิ่มขึ้น

ในช่วงที่โรคกำเริบ ผู้ป่วยจะมีอาการเหนื่อยล้ามากขึ้น อ่อนแรงโดยทั่วไป สูญเสียความสามารถในการทำงานลดลงหรือสูญเสียไปเลย

สัญญาณบ่งชี้ภูมิคุ้มกันบกพร่องที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องอย่างหนึ่งในโรคนี้คือความต้านทานของร่างกายต่อการติดเชื้อลดลง พื้นผิวสัมผัสที่ทำหน้าที่เป็น "ประตูทางเข้า" ของการติดเชื้อ ได้แก่ เยื่อบุลำไส้ ทางเดินหายใจ ผิวหนัง ในกลุ่มอาการขาดภูมิคุ้มกัน การติดเชื้อแบคทีเรียที่เกิดจากสแตฟิโลค็อกคัส นิวโมค็อกคัส สเตรปโตค็อกคัส และฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนซาอี มักเป็นส่วนใหญ่

โรคเรื้อรังของระบบทางเดินหายใจที่กลับมาเป็นซ้ำ ได้แก่ ปอดอักเสบซ้ำ หลอดลมอักเสบซ้ำ ไซนัสอักเสบ หูชั้นกลางอักเสบ กระเพาะปัสสาวะอักเสบ ไตอักเสบเรื้อรัง ฝีหนอง หากเป็นมานานอาจทำให้เกิดถุงลมโป่งพองและปอดแข็งได้ อาการหลักอย่างหนึ่งคือม้ามโต

ผลการศึกษาล่าสุดระบุว่าภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องมักมาพร้อมกับโรคที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง เช่น โรคโลหิตจางและโรคร้ายแรง โรคเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง โรคเกล็ดเลือดต่ำ นอกจากนี้ ยังอาจเกิดเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่น โรคกล้ามเนื้ออักเสบ โรคผิวหนังแข็ง และโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ในกรณีของกลุ่มอาการขาดภูมิคุ้มกัน ความไวต่อไวรัสสมองอักเสบและเยื่อหุ้มสมองอักเสบจะสูง

ส่วนใหญ่แล้วภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรผันทั่วไปมักมาพร้อมกับกลุ่มอาการการดูดซึมผิดปกติที่มีความรุนแรงแตกต่างกันไป (ใน 35-95% ของกรณี) มักเป็นระดับ 2 และ 3 การพัฒนาของกลุ่มอาการการดูดซึมผิดปกติระดับ 3 จะมาพร้อมกับการสูญเสียน้ำหนักอย่างมีนัยสำคัญ อาการบวมน้ำเนื่องจากโปรตีนต่ำ โลหิตจาง บาดทะยักเนื่องจากแคลเซียมต่ำ กระดูกอ่อน โรคลำไส้อักเสบจากภาวะการย่อยสลายของเสียมากเกินไป การดูดซึมวิตามินบี 12 และอิเล็กโทรไลต์ลดลง

การวินิจฉัยภาวะต่อมน้ำเหลืองโตในลำไส้

สัญญาณหลักอย่างหนึ่งของโรคคือการลดลงของเนื้อหาของอิมมูโนโกลบูลินทั้งสามกลุ่ม (A, M, G) ในซีรั่มเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่ม A ซึ่งทำหน้าที่หลักในการป้องกันเยื่อเมือกจากการแทรกซึมของแอนติเจนแปลกปลอมเข้าสู่สภาพแวดล้อมภายในร่างกาย ในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบมีภาวะต่อมน้ำเหลืองโตแบบมีปุ่มนี้ ผู้ป่วยหลายรายพบการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญในปริมาณของอิมมูโนโกลบูลินต่างๆ ซึ่งตรวจพบด้วยวิธีการแพร่กระจายภูมิคุ้มกันแบบเรเดียลของ Mancini อย่างไรก็ตาม การใช้เกณฑ์ที่ไม่ใช่พารามิเตอร์ในการประมวลผลทางคณิตศาสตร์ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Kruskal-Wallace ทำให้สามารถระบุรูปแบบทั่วไปในการเปลี่ยนแปลงของตัวบ่งชี้เหล่านี้ได้ ได้แก่ ระดับ IgA ลดลงเหลือ 36.16% ของค่าควบคุมที่ถือเป็น 100% (p = 0.001) ปริมาณ IgM ลดลงเหลือ 90.54% (p = 0.002) และ IgG ลดลงเหลือ 87.59% (p = 0.001) ของค่าควบคุมที่ถือเป็น 100%

การประมวลผลทางคณิตศาสตร์ของข้อมูลห้องปฏิบัติการจากผู้ป่วย 44 รายที่มีภาวะ lymphoid hyperplasia และ common variable immunodeficiency พบว่ามีปริมาณลิมโฟไซต์ในเลือดส่วนปลายเพิ่มขึ้นเป็น 110.11% (p = 0.002) เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมซึ่งกำหนดให้เป็น 100%

อย่างไรก็ตาม ผลการศึกษาวิจัยของ P. van den Brande และคณะ (1988) แสดงให้เห็นว่าในภาวะลิมฟอยด์ไฮเปอร์พลาเซียในลำไส้เล็กและภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรผันทั่วไป เซลล์ B ในเลือดส่วนปลายไม่สามารถผลิต IgG ในหลอดทดลองได้เมื่อได้รับการกระตุ้นด้วยไมโตเจน ในผู้ป่วย 2 รายจาก 5 รายที่เข้ารับการตรวจซึ่งมีพยาธิสภาพนี้ พบว่ามีการผลิต IgM ในหลอดทดลอง ซึ่งบ่งชี้ว่าการแบ่งตัวของเซลล์ B ไม่สมบูรณ์

ในระหว่างการตรวจภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยที่เป็นโรคต่อมน้ำเหลืองโตชนิดไม่ร้ายแรง จำนวนรวมของลิมโฟไซต์ชนิดทีในเลือดส่วนปลายลดลงเนื่องจากปริมาณของทีเฮลเปอร์ลดลง พบว่าจำนวนทีซัพเพรสเซอร์เพิ่มขึ้น ซึ่งอาจนำไปสู่ความไม่สมดุลของอัตราส่วน CD4/CD8

การศึกษาสเปกตรัมโปรตีนในเลือดแสดงให้เห็นว่าภาวะลิมฟอยด์ไฮเปอร์พลาเซียแบบมีก้อนและภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรผันโดยทั่วไปมีลักษณะเฉพาะคือปริมาณอัลฟา-โกลบูลินเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเป็น 141.57% (p = 0.001) และเบตา-โกลบูลินเพิ่มขึ้นเป็น 125.99% (p = 0.001) เมื่อเทียบกับค่าควบคุมที่ 100% การประมวลผลทางคณิตศาสตร์ทำให้สามารถระบุการลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติของปริมาณอัลฟา-โกลบูลิน วาย-โกลบูลิน บิลิรูบิน และคอเลสเตอรอลในเลือดได้ เส้นโค้งน้ำตาลจะแยกแยะได้จากระดับน้ำตาลในเลือดที่เพิ่มขึ้นลดลงหลังจากออกกำลังกาย ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของกลุ่มอาการการดูดซึมบกพร่อง เมื่อเทียบกับค่าปกติ

หน่วยโครงสร้างและการทำงานของการเกิด lymphoid nodular lymphoid hyperplasia ที่ไม่ร้ายแรงคือ lymphoid follicle ซึ่งเป็นส่วนที่การสร้าง การย้ายถิ่น การเคลื่อนออกของเซลล์ และการตายของเซลล์มีความสมดุล

โดยทั่วไปภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องจะแปรปรวน ก้อนเนื้อน้ำเหลืองอาจเกิดขึ้นในเยื่อเมือกของลำไส้เล็กส่วนใดส่วนหนึ่ง สองส่วน หรือทั้งสามส่วนก็ได้ บางครั้งอาจเกี่ยวข้องกับกระบวนการนี้ที่บริเวณปลายกระเพาะอาหารและลำไส้ใหญ่

รูขุมขนน้ำเหลืองจะอยู่ใต้เยื่อบุผิวโดยตรง ใกล้กับเยื่อฐาน หรือในชั้นผิวเผินของแลมินาพรอเพรียของเยื่อบุลำไส้เล็ก จากโซนแมนเทิลของรูขุมขนไปยังเยื่อบุผิว จะสังเกตเห็นการอพยพของลิมโฟไซต์ในรูปแบบของรอยน้ำเหลือง ในบริเวณแลมินาพรอเพรีย ซึ่งอยู่ระหว่างเยื่อบุผิวและรูขุมขน จะพบลิมโฟไซต์ชนิดบีรวมอยู่ รวมทั้งลิมโฟไซต์ชนิดทีของสองชนิดย่อย ได้แก่ ลิมโฟไซต์ชนิดทีเฮลเปอร์และลิมโฟไซต์ชนิดทีซัพเพรสเซอร์ ซึ่งโดยทั่วไปแล้ว ลิมโฟไซต์ชนิดทีซัพเพรสเซอร์จะพบมากในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรผัน

ในบริเวณที่มีรูขุมขนน้ำเหลือง มักไม่มีวิลลีของลำไส้เล็ก และมีพื้นผิวของเยื่อเมือกเรียบ

ในบริเวณเหล่านี้ พบว่าความสูงของเอนเทอโรไซต์ที่อยู่ติดกันเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ โดยสูงถึง 52.5±5.0 μkt เซลล์กอบเล็ตเป็นเซลล์เดี่ยว อย่างไรก็ตาม ไม่พบการแบ่งตัวเฉพาะของเอนเทอโรไซต์ในตำแหน่งของฟอลลิเคิลลิมฟอยด์ พบว่าจำนวนลิมโฟไซต์ภายในเยื่อบุผิวซึ่งแสดงโดยเซลล์ T-suppressors เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

ผลการศึกษาการเตรียมแสง-ออปติกที่ได้จากชิ้นเนื้อจากส่วนต่างๆ ของลำไส้เล็กพบว่าในภาวะลิมฟอยด์ไฮเปอร์พลาเซียแบบมีปุ่มและภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรผันทั่วไปนั้น พบว่าขอบแปรงของเอนเทอโรไซต์บางลง ปริมาณไกลโคสะมิโนไกลแคนที่เป็นกลางลดลง และการเปลี่ยนแปลงของไซโทพลาซึมก็เกิดขึ้นเช่นกัน ในสโตรมาของแลมินาพรอเพรียของเยื่อเมือก พบว่ามีลิมโฟไซต์ขนาดเล็กและอีโอซิโนฟิลในปริมาณเพิ่มขึ้น โดยพบว่าจำนวนเซลล์พลาสมาและลิมโฟพลาสมาไซตอยด์ลดลง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรผันทั่วไปที่รุนแรง

การตรวจชิ้นเนื้อจากเยื่อบุลำไส้เล็กส่วนต้น ลำไส้เล็กส่วนต้น และลำไส้เล็กส่วนปลายด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนพร้อมกันเผยให้เห็นการเปลี่ยนแปลงที่สม่ำเสมอในเอนเทอโรไซต์ลิมบิกของวิลลัส บนพื้นผิวด้านยอดของเอนเทอโรไซต์จำนวนหนึ่ง พบว่าไมโครวิลลัสสั้นลงและบางลง การจัดเรียงที่ไม่สม่ำเสมอ และการหายไปของตำแหน่งเฉพาะ โดยเกิดกลุ่มอาการการดูดซึมผิดปกติระดับ III พบไกลโคคาลิกซ์บนพื้นผิวของไมโครวิลลัสในปริมาณที่น้อย และในบางแห่งไม่มีเลย ในไซโทพลาซึมของเอนเทอโรไซต์จำนวนมาก พบสัญญาณของความไม่เป็นระเบียบในระดับต่างๆ เช่น การขยายตัวของช่องของไซโทพลาซึมเรติคูลัมแบบเม็ดและแบบไม่มีเม็ด ไมโตคอนเดรียบวมขึ้นพร้อมกับจำนวนคริสตีในเมทริกซ์ลดลงและการสร้างโครงสร้างคล้ายไมอีลิน การหนาตัวของคอมเพล็กซ์แผ่นเยื่อบุ

ฟอลลิเคิลน้ำเหลืองก่อตัวจากศูนย์กลางเจริญ (ศูนย์กลางของฟอลลิเคิล ศูนย์กลางใส) และโซนแมนเทิล ศูนย์กลางเจริญมักขยายตัว ตามการจำแนกประเภทของ K. Lennert (1978) ฟอลลิเคิลประกอบด้วยองค์ประกอบของเซลล์ต่อไปนี้: อิมมูโนบลาสต์ เซนโตรบลาสต์ เซนโตรไซต์ ลิมโฟไซต์ขนาดเล็ก แมคโครฟาจ เซลล์สโตรมา โซนแมนเทิลก่อตัวจากเซนโตรบลาสต์ ลิมโฟไซต์ขนาดเล็ก เซลล์พลาสมา และองค์ประกอบของเซลล์สโตรมา เมื่อศึกษาองค์ประกอบของเซลล์ของฟอลลิเคิลน้ำเหลืองโดยใช้แอนติบอดีโมโนโคลนอลในภาวะไฮเปอร์พลาเซียลิมโฟไซต์แบบก้อนที่ไม่ร้ายแรงและภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรผันทั่วไป พบว่าฟอลลิเคิลประกอบด้วยเซลล์บีลิมโฟไซต์เป็นหลัก ซึ่งไม่แยกความแตกต่างเป็นเซลล์ที่ผลิต Ig และเซลล์ T จำนวนเล็กน้อย ซึ่งมีเซลล์ T-suppressor อยู่ในจำนวนนี้มากที่สุด นอกจากนี้ เซลล์ T-suppressor ยังพบมากรอบๆ ฟอลลิเคิลอีกด้วย

อย่างไรก็ตาม AD B. Webster (1987) พบ IgM ในน้ำย่อยของลำไส้เล็ก และพบเซลล์ที่มี IgM ใน lamina propria ของเยื่อบุลำไส้เล็ก นอกจากนี้ยังพบการลดลงของความเข้มของการเรืองแสงของเซลล์พลาสมาที่มี IgA, IgM และ IgG ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรผันร่วมกับการเกิด nodular lymphoid hyperplasia ซึ่งบ่งชี้ว่าการแบ่งตัวของเซลล์บีลิมโฟไซต์ถูกบล็อกไม่สมบูรณ์ สมมติฐานที่ว่าในบริเวณรอบ ๆ รูขุมขน การเจริญเติบโตของเซลล์บีลิมโฟไซต์เป็นเซลล์พลาสมาที่สามารถผลิตอิมมูโนโกลบูลินถูกยับยั้งโดย T-suppressors นั้นได้รับการยืนยันแล้ว

ผลการวัดรูปร่างขององค์ประกอบเซลล์ของฟอลลิเคิลของภาวะไฮเปอร์พลาเซียลิมฟอยด์แบบก้อนเนื้อร้ายโดยใช้วิธีของตารางสอบเทียบพร้อมการประมวลผลทางคณิตศาสตร์ที่ตามมาทำให้เราสามารถระบุวงจรของการเปลี่ยนแปลงในศูนย์เจริญและโซนแมนเทิลได้ ซึ่งรวมถึง 6 ระยะหลักของการพัฒนา ระยะต่อไปนี้จะแยกความแตกต่างในโซนเจริญ:

• ระยะที่ 1 - เซนโทรบลาสต์มีสัดส่วนมากกว่า ในระยะที่ 1 เซนโทรบลาสต์คิดเป็น 80% ขององค์ประกอบเซลล์ทั้งหมดในศูนย์กลาง เซนโทรไซต์คิดเป็น 3.03% แมคโครฟาจคิดเป็น 5.00%
• เฟสที่ 2 - ปริมาณเซนโทรบลาสต์ลดลงและจำนวนเซนโทรไซต์เพิ่มขึ้น เฟสที่ 2 จำนวนเซนโทรบลาสต์ลดลงเหลือ 59.96% เซนโทรไซต์เพิ่มขึ้นเป็น 22.00% ลิมโฟไซต์ขนาดเล็กลดลงเหลือ 7.09%
• เฟส 3 - มีเซนโทรไซต์และเซนโทรบลาสต์ในปริมาณเท่ากัน เฟส 3 จำนวนเซนโทรบลาสต์คือ 39.99% เซนโทรไซต์คือ 40.0% ลิมโฟไซต์ขนาดเล็กคือ 9.93% แมคโครฟาจคือ 3.53%
• ระยะที่ 4 - ปริมาณเซนโทรบลาสต์และเซนโทรไซต์ลดลง และจำนวนลิมโฟไซต์ขนาดเล็กเพิ่มขึ้น ในระยะที่ 4 ปริมาณเซนโทรบลาสต์ลดลงเหลือ 25.15% เซนโทรไซต์เหลือ 30.04% ลิมโฟไซต์ขนาดเล็กเพิ่มขึ้นเป็น 33.76% และแมคโครฟาจเหลือ 2.98%
• เฟส V เป็นการเปลี่ยนแปลงอย่างค่อยเป็นค่อยไปของศูนย์เจริญ ในระยะ V ของการพัฒนาศูนย์เจริญ เซนโทรบลาสต์มีอยู่ในปริมาณเล็กน้อยคิดเป็น 3.03% จำนวนเซนโทรไซต์ลดลงเหลือ 10.08% โดยลิมโฟไซต์ขนาดเล็กมีอยู่มาก ซึ่งระดับจะเพิ่มขึ้นเป็น 75.56% องค์ประกอบของเซลล์อื่นๆ จะสูญเสียไปในมวลของลิมโฟไซต์ขนาดเล็ก
• เฟส VI - การเปลี่ยนแปลงถดถอยของศูนย์กลางเจริญ ในเฟส VI ศูนย์กลางเจริญมีการแสดงออกเล็กน้อย เซลล์สโตรมามีมากกว่า โดยคิดเป็น 93.01% ขององค์ประกอบเซลล์ทั้งหมดในศูนย์กลางเจริญ ลิมโฟไซต์ขนาดเล็กมีจำนวนน้อย

เนื้อหาของอิมมูโนบลาสต์ในทุกระยะจะแตกต่างกันตั้งแต่ 1.0% ถึง 0 โดยสังเกตพบรูปแบบ "ท้องฟ้าเต็มไปด้วยดวงดาว" ที่พัฒนาอย่างดีในระยะ I, II, III, IV และ V

ในเขตแมนเทิล อัตราส่วนขององค์ประกอบเซลล์จะเสถียรกว่า โดยลิมโฟไซต์ขนาดเล็กจะมีจำนวนมากกว่า อย่างไรก็ตาม การเปลี่ยนแปลงแบบวงจรยังพบเห็นได้ในเขตนี้ด้วย ได้แก่ ปริมาณเซนโทรบลาสต์และลิมโฟไซต์ขนาดเล็กลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไป โดยเห็นได้ชัดที่สุดในระยะที่ 6 และปริมาณเซลล์สโตรมาเพิ่มขึ้น

ในภาวะไฮเปอร์พลาเซียชนิดไม่ร้ายแรงของรูขุมขนน้ำเหลืองในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่แปรปรวนโดยทั่วไป ตรงกันข้ามกับวงจรของศูนย์เจริญ โดยปกติจะไม่มีการกระจายแบบเป็นโซนของเซนโทรบลาสต์และเซนโตรไซต์ในศูนย์เจริญ "ท้องฟ้าเต็มไปด้วยดวงดาว" ไม่ใช่เฟสอิสระ แต่เป็นเฟสของการเปลี่ยนแปลงแบบก้าวหน้าและถดถอยของศูนย์เจริญซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะ ซึ่งสังเกตได้ในต่อมน้ำเหลืองอักเสบแบบไม่จำเพาะในมนุษย์

ภาวะ hyperplasia ของต่อมน้ำเหลืองโตชนิดไม่ร้ายแรงระยะที่ 6 มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรปรวนรุนแรง ซึ่งเป็นสัญญาณที่ไม่น่าพึงประสงค์

ในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรปรวนทั่วไปที่มีภาวะ lymphoid hyperplasia แบบ nodular lymphoid ที่ไม่ร้ายแรง ระบบภูมิคุ้มกันของการหลั่งจะได้รับผลกระทบ

มีการสังเกตเห็นความสัมพันธ์บางประการระหว่างจำนวน อุบัติการณ์ ระยะการพัฒนาของรูขุมขนน้ำเหลืองของภาวะไฮเปอร์พลาเซียน้ำเหลืองชนิดไม่ร้ายแรง (benign nodular lymphoid hyperplasia) และความรุนแรงของภาพทางคลินิกของโรค

โดยทั่วไปแล้ว ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรผันซึ่งมาพร้อมกับการพัฒนาของภาวะต่อมน้ำเหลืองโตแบบก้อนเนื้อไม่ร้ายแรงหรือไม่มีภาวะดังกล่าว ผู้ป่วยควรได้รับการบำบัดทดแทนตลอดชีวิตด้วย Y-globulin ในกรณีที่มีอาการดูดซึมผิดปกติโดยไม่มีการฝ่อของเยื่อเมือก - อาหารที่ 4-4B ท้องเสียเรื้อรังจะรักษาโดยแก้ไขความผิดปกติของระบบเผาผลาญ กำหนดให้ใช้ยาปฏิชีวนะซ้ำหลายครั้งตามข้อบ่งชี้ - การรักษาโรคจิอาเดียซิส

ลักษณะเป็นวัฏจักรของการพัฒนาของภาวะ hyperplasia ของต่อมน้ำเหลืองชนิดไม่ร้ายแรงทำให้จำเป็นต้องมีการวินิจฉัยภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรผันทั่วไปในระยะเริ่มต้น โดยต้องทำการตรวจลำไส้เล็กด้วยกล้องและวิเคราะห์การทำงานทางสัณฐานวิทยาในเวลาต่อมา

ภาวะไฮเปอร์พลาเซียน้ำเหลืองชนิดก้อนโตชนิดไม่ร้ายแรง ซึ่งเป็นอาการร่วมของภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบแปรผันทั่วไป สามารถเกิดขึ้นได้ในพยาธิสภาพของลำไส้เล็กเมื่อมีปริมาณอิมมูโนโกลบูลินในซีรั่มเลือดเพิ่มขึ้น แต่ก็มีลักษณะทางคลินิกและทางสัณฐานวิทยาหลายประการ

ผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้อง ท้องเสีย และความไม่สมดุลของระบบภูมิคุ้มกัน ร่วมกับการเกิดภาวะต่อมน้ำเหลืองโตชนิดไม่ร้ายแรงในลำไส้เล็ก ควรได้รับการตรวจอย่างละเอียดและครอบคลุมมากขึ้น