การให้เคมีบำบัดเสริมและภูมิคุ้มกันบำบัดสำหรับมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ

การรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะ (ระยะ Ta, T1, Cis)

การให้เคมีบำบัดเสริมและภูมิคุ้มกันบำบัด

แม้ว่าการรักษา TUR แบบรุนแรงมักจะช่วยให้สามารถกำจัดเนื้องอกกระเพาะปัสสาวะที่ผิวเผินได้หมด แต่เนื้องอกเหล่านี้ก็มักจะกลับมาเป็นซ้ำอีก (ใน 30-80% ของกรณี) และในผู้ป่วยบางราย โรคก็ยังลุกลามมากขึ้น

จากผลการศึกษาแบบสุ่ม 24 รายการที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย 4,863 รายที่มีเนื้องอกที่กระเพาะปัสสาวะชั้นผิวเผิน องค์กรวิจัยและรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะแห่งยุโรปได้พัฒนาวิธีการประเมินความเสี่ยงของการกลับมาเป็นซ้ำและการลุกลามของเนื้องอกในปี 2550 วิธีการนี้ใช้ระบบ 6 จุดในการประเมินปัจจัยเสี่ยงหลายประการ ได้แก่ จำนวนเนื้องอก ขนาดสูงสุดของเนื้องอก ประวัติการกลับมาเป็นซ้ำ ระยะของโรค การมีอยู่ของ CIS และระดับของการแยกตัวของเนื้องอก ผลรวมของจุดเหล่านี้จะกำหนดความเสี่ยงของการกลับมาเป็นซ้ำหรือการลุกลามของโรคเป็นเปอร์เซ็นต์

ระบบคำนวณปัจจัยเสี่ยงการเกิดซ้ำและการลุกลามของเนื้องอกกระเพาะปัสสาวะผิวเผิน

ปัจจัยเสี่ยง	การเกิดซ้ำ	ความก้าวหน้า
จำนวนเนื้องอก
เพียงหนึ่งเดียว	0	0
ตั้งแต่ 2 ถึง 7	3	3
28	บี	3
เส้นผ่านศูนย์กลางของเนื้องอก
<3 ซม.	0	0
23 ซม.	3	3
การเกิดซ้ำที่บันทึกไว้ก่อนหน้านี้
การกลับเป็นซ้ำขั้นต้น	0	0
กลับมาเป็นซ้ำน้อยกว่า 1 ครั้งต่อปี	2	2
กลับมาเป็นซ้ำมากกว่า 1 ครั้งต่อปี	4	2
ระยะของโรค
ใช่	0	0
ทีวัน	1	4
ซีไอเอส
เลขที่	0	0
กิน	1	6
ระดับของความแตกต่าง
จี1	0	0
จีทู	1	0
จี3	2	5
คะแนนรวม	0-17	0-23

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

กลุ่มเนื้องอกกระเพาะปัสสาวะผิวเผินตามปัจจัยเสี่ยง

• เนื้องอกความเสี่ยงต่ำ:
  • เพียงคนเดียวเท่านั้น;
  • ที่;
  • มีความแตกต่างอย่างมาก;
  • ขนาด <3 ซม.
• เนื้องอกเสี่ยงสูง:
  • T1;
  • แยกแยะได้ไม่ดี;
  • หลายรายการ;
  • เกิดขึ้นซ้ำอย่างมาก;
  • ซีไอเอส
• เนื้องอกความเสี่ยงปานกลาง:
  • TA-T1;
  • มีความแตกต่างปานกลาง
  • หลายรายการ;
  • ขนาด>3ซม.

จากข้อมูลข้างต้น ชัดเจนว่าจำเป็นต้องใช้เคมีบำบัดหรือภูมิคุ้มกันบำบัดเสริมหลังการผ่าตัดกระเพาะปัสสาวะในผู้ป่วยมะเร็งผิวเผินเกือบทั้งหมด

เป้าหมายและกลไกสมมติฐานของเคมีบำบัดและภูมิคุ้มกันบำบัดเฉพาะที่ คือ เพื่อป้องกันการฝังตัวของเซลล์มะเร็งในระยะเริ่มต้นหลังการผ่าตัดมะเร็งต่อมลูกหมาก ลดความเป็นไปได้ของการกลับมาเป็นซ้ำหรือการลุกลามของโรค และทำลายเนื้อเยื่อเนื้องอกที่เหลือหากไม่สามารถกำจัดออกได้หมด (“การผ่าตัดครึ่งซีก”)

การให้เคมีบำบัดภายในกระเพาะปัสสาวะ

มีแผนการให้เคมีบำบัดทางกระเพาะปัสสาวะ 2 แบบภายหลังการผ่าตัดกระเพาะปัสสาวะเพื่อรักษามะเร็งผิวเผิน ได้แก่ การใส่ยาครั้งเดียวในระยะเริ่มต้นหลังการผ่าตัด (ภายใน 24 ชั่วโมงแรก) และการให้ยาเคมีบำบัดหลายครั้งร่วมด้วย

การใส่ยาหยอดครั้งเดียวในระยะเริ่มแรกหลังการผ่าตัด

ไมโทไมซิน เอพิรูบิซิน และดอกโซรูบิซิน ถูกนำมาใช้อย่างประสบความสำเร็จเท่าๆ กันสำหรับเคมีบำบัดในกระเพาะปัสสาวะ การให้ยาเคมีบำบัดในกระเพาะปัสสาวะจะทำโดยใช้สายสวนปัสสาวะ ยาจะถูกเจือจางในสารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9% 30-50 มิลลิลิตร (หรือน้ำกลั่น) แล้วฉีดเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะเป็นเวลา 1-2 ชั่วโมง ขนาดยาปกติของไมโทไมซินคือ 20-40 มิลลิกรัม สำหรับเอพิรูบิซินคือ 50-80 มิลลิกรัม สำหรับดอกโซรูบิซิน 50 มิลลิกรัม เพื่อป้องกันไม่ให้ยาเจือจางกับปัสสาวะ ผู้ป่วยควรจำกัดการดื่มน้ำให้มากในวันที่หยอดยา เพื่อให้ยาเคมีบำบัดสัมผัสกับเยื่อเมือกของกระเพาะปัสสาวะได้ดีขึ้น แนะนำให้เปลี่ยนท่านั่งบ่อยๆ ก่อนปัสสาวะ

เมื่อใช้ไมโทไมซิน ควรคำนึงถึงความเป็นไปได้ของอาการแพ้ที่อาจทำให้ผิวหนังบริเวณฝ่ามือและอวัยวะเพศแดง (ในผู้ป่วย 6%) ซึ่งสามารถป้องกันได้ง่ายๆ ด้วยการล้างมือและอวัยวะเพศให้สะอาดทันทีหลังปัสสาวะครั้งแรกหลังจากหยอดยา ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงในบริเวณนั้นและแม้กระทั่งระบบทั่วไปมักเกิดขึ้นจากการรั่วไหลของยา ดังนั้นการหยอดยาในระยะเริ่มต้น (ภายใน 24 ชั่วโมงหลังหยอดยาทางช่องท้อง) จึงเป็นข้อห้ามหากสงสัยว่ามีการเจาะทะลุของกระเพาะปัสสาวะนอกหรือในช่องท้อง ซึ่งโดยปกติอาจเกิดขึ้นได้จากการหยอดยาทางช่องท้องอย่างรุนแรง

เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายของระบบ (จากเลือด) เคมีบำบัดเฉพาะที่และภูมิคุ้มกันบำบัดจึงมีข้อห้ามในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในปัสสาวะมาก การให้ยาเคมีบำบัดเพียงครั้งเดียวจะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดซ้ำได้ 40-50% ซึ่งมักใช้ในผู้ป่วยเกือบทั้งหมด การให้ยาเคมีบำบัดเพียงครั้งเดียวในภายหลังจะลดประสิทธิภาพของวิธีการนี้ลง 2 เท่า

การลดอัตราการเกิดซ้ำจะเกิดขึ้นภายใน 2 ปี ซึ่งมีความสำคัญโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งต่ำ ซึ่งการผ่าตัดเพียงครั้งเดียวกลายเป็นวิธีหลักในการรักษาเมตาฟิแล็กซิส อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดเพียงครั้งเดียวไม่เพียงพอสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งในระดับปานกลางและโดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผู้ป่วยดังกล่าวจำเป็นต้องได้รับเคมีบำบัดหรือภูมิคุ้มกันบำบัดเพิ่มเติม เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่โรคจะกลับมาเป็นซ้ำและมีการลุกลาม

การให้เคมีบำบัดร่วมหลายครั้ง

การรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะเกี่ยวข้องกับการให้ยาเคมีบำบัดชนิดเดียวกันซ้ำๆ เข้าในกระเพาะปัสสาวะเคมีบำบัดมีประสิทธิผลในการลดความเสี่ยงของการกลับมาเป็นซ้ำ แต่ไม่ได้มีประสิทธิภาพเพียงพอที่จะป้องกันการลุกลามของเนื้องอก ข้อมูลเกี่ยวกับระยะเวลาและความถี่ที่เหมาะสมของเคมีบำบัดเข้าในกระเพาะปัสสาวะยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน ตามการทดลองแบบสุ่ม

ตามข้อมูลขององค์กรวิจัยและรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะแห่งยุโรป การหยอดยาทุกเดือนเป็นเวลา 12 เดือนไม่ได้ทำให้ผลการรักษาดีขึ้นเมื่อเทียบกับ 6 เดือน โดยให้หยอดยาครั้งแรกทันทีหลังจากการผ่าตัดกระเพาะปัสสาวะอักเสบ ตามการทดลองแบบสุ่มอื่นๆ อัตราการกลับมาเป็นซ้ำด้วยการรักษาเป็นเวลา 1 ปี (หยอดยา 19 ครั้ง) ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยาเอพิรูบิซินเป็นเวลา 3 เดือน (หยอดยา 9 ครั้ง)

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

ภูมิคุ้มกันบำบัดแบบฉีดเข้ากระเพาะปัสสาวะ

สำหรับผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะปัสสาวะที่ผิวหนังและมีความเสี่ยงสูงที่จะกลับมาเป็นซ้ำและลุกลาม วิธีการรักษาแบบเมตาฟิแล็กซิสที่ได้ผลที่สุดคือภูมิคุ้มกันบำบัดภายในกระเพาะปัสสาวะด้วยวัคซีน BCG ซึ่งการฉีดวัคซีนจะทำให้เกิดการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่ชัดเจน โดยไซโตไคน์ (อินเตอร์เฟอรอน วาย อินเตอร์ลิวคิน-2 เป็นต้น) จะถูกขับออกมาในปัสสาวะและผนังกระเพาะปัสสาวะ การกระตุ้นปัจจัยภูมิคุ้มกันของเซลล์ การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันนี้จะกระตุ้นกลไกการทำลายเซลล์ ซึ่งเป็นพื้นฐานของประสิทธิผลของ BCG ในการป้องกันการเกิดซ้ำและความก้าวหน้าของโรค

วัคซีน BCG ประกอบด้วยเชื้อไมโคแบคทีเรียที่ถูกทำให้อ่อนฤทธิ์ลง วัคซีนนี้ได้รับการพัฒนาขึ้นเพื่อใช้เป็นวัคซีนสำหรับวัณโรค แต่ยังมีฤทธิ์ต้านเนื้องอกอีกด้วย วัคซีน BCG เป็นผงแห้งที่ถูกเก็บรักษาไว้ในช่องแช่แข็ง ผลิตโดยบริษัทต่างๆ แต่ผู้ผลิตทั้งหมดใช้เชื้อไมโคแบคทีเรียมที่ได้จากสถาบันปาสเตอร์ในฝรั่งเศส

วัคซีน BCG เจือจางในสารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9% 50 มล. แล้วฉีดเข้ากระเพาะปัสสาวะทันทีผ่านสายสวนปัสสาวะภายใต้แรงโน้มถ่วงของสารละลาย การรักษาเสริมสำหรับมะเร็งกระเพาะปัสสาวะจะเริ่มขึ้น 2-4 สัปดาห์หลังจาก TUR ของกระเพาะปัสสาวะ (ระยะเวลาที่จำเป็นสำหรับการสร้างผิวหนังใหม่) เพื่อลดความเสี่ยงของการแพร่กระจายของแบคทีเรียที่มีชีวิตผ่านเลือด ในกรณีที่ต้องใส่สายสวนเนื่องจากได้รับบาดเจ็บ ขั้นตอนการใส่ยาจะถูกเลื่อนออกไปหลายวัน หลังจากใส่ยาแล้ว ผู้ป่วยไม่ควรปัสสาวะเป็นเวลา 2 ชั่วโมง จำเป็นต้องเปลี่ยนท่านั่งบ่อยๆ เพื่อให้ยาออกฤทธิ์กับเยื่อเมือกของกระเพาะปัสสาวะได้อย่างเต็มที่ (พลิกตัวจากด้านหนึ่งไปอีกด้านหนึ่ง) ในวันที่ใส่ยา ควรหยุดดื่มน้ำและยาขับปัสสาวะเพื่อลดการเจือจางของยาในปัสสาวะ

ผู้ป่วยควรได้รับคำเตือนเกี่ยวกับความจำเป็นในการล้างห้องน้ำหลังปัสสาวะ ถึงแม้ว่าความเสี่ยงต่อการปนเปื้อนในครัวเรือนจะถือเป็นสมมติฐานก็ตาม แม้ว่า BCG จะมีข้อดีเมื่อเทียบกับเคมีบำบัดเสริม แต่โดยทั่วไปแล้ว เป็นที่ยอมรับว่าภูมิคุ้มกันบำบัดนั้นแนะนำเฉพาะกับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งสูงเท่านั้น เนื่องมาจากความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ รวมถึงภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง (โรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบ ไข้ ต่อมลูกหมากอักเสบ อัณฑะอักเสบ ตับอักเสบ การติดเชื้อในกระแสเลือด และอาจถึงขั้นเสียชีวิต) เนื่องจากอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ การบำบัดเสริมจึงมักต้องหยุดลง ดังนั้น จึงไม่สมเหตุสมผลที่จะใช้กับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งต่ำ

ข้อบ่งชี้หลักในการสั่งฉีดวัคซีน BCG:

• ซีไอเอส;
• การมีเนื้อเยื่อเนื้องอกที่เหลืออยู่หลัง TUR;
• การเปลี่ยนแปลงของการกลับมาเป็นซ้ำของเนื้องอกในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งสูง

ให้ความสำคัญอย่างยิ่งกับการใช้วัคซีน BCG ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการดำเนินของโรค เพราะได้รับการพิสูจน์แล้วว่ายาตัวนี้เท่านั้นที่สามารถลดความเสี่ยงหรือชะลอการดำเนินของเนื้องอกได้

ข้อห้ามเด็ดขาดในการรักษาด้วย BCG:

• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (เช่น เกิดจากการรับประทานยารักษาเซลล์)
• ทันทีหลัง TUR;
• ภาวะเลือดในปัสสาวะมีขนาดใหญ่ (เสี่ยงต่อการติดเชื้อในระบบเลือด ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และการเสียชีวิต)
• การสวนสายสวนปัสสาวะแบบบาดเจ็บ

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ข้อห้ามที่เกี่ยวข้องกับการรักษาด้วย BCG:

• การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ;
• โรคตับที่ขัดขวางการใช้ไอโซไนอาซิดในกรณีของการติดเชื้อวัณโรค
• ประวัติการเป็นโรควัณโรค;
• โรคร่วมที่รุนแรง

มอร์ราเลสได้พัฒนาสูตรการบำบัดด้วย BCG แบบเสริมคลาสสิกตามประสบการณ์จริงเมื่อกว่า 30 ปีที่แล้ว (หยอดยาสัปดาห์ละครั้งเป็นเวลา 6 สัปดาห์) อย่างไรก็ตาม ในภายหลังพบว่าการรักษาเป็นเวลา 6 สัปดาห์ไม่เพียงพอ สูตรการบำบัดนี้มีหลายรูปแบบ ตั้งแต่หยอดยา 10 ครั้งเป็นเวลา 18 สัปดาห์ ไปจนถึง 30 ครั้งเป็นเวลา 3 ปี แม้ว่าจะยังไม่มีการพัฒนาสูตรการบำบัดด้วย BCG ที่เหมาะสมและเป็นที่ยอมรับโดยทั่วไป แต่ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่เห็นด้วยว่าหากผู้ป่วยสามารถทนต่อการรักษาได้ดี ควร
ให้การรักษาต่อเนื่องอย่างน้อย 1 ปี (หลังจากสูตร 6 สัปดาห์แรก ให้หยอดยา 3 สัปดาห์ซ้ำอีกครั้งหลังจาก 3, 6 และ 12 เดือน)

ข้อแนะนำสำหรับการให้เคมีบำบัดภายในกระเพาะปัสสาวะหรือการรักษาด้วย BCG

• ในกรณีที่มีความเสี่ยงในการเกิดซ้ำต่ำหรือปานกลาง และมีความเสี่ยงในการดำเนินโรคต่ำมาก จำเป็นต้องทำการหยอดสารเคมีเพียงครั้งเดียว
• ในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อการดำเนินโรคต่ำหรือปานกลาง โดยไม่คำนึงถึงระดับความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำ หลังจากได้รับยาเคมีบำบัดครั้งเดียว จำเป็นต้องให้เคมีบำบัดในกระเพาะปัสสาวะเสริมเพื่อการบำรุงรักษา (6-12 เดือน) หรือภูมิคุ้มกันบำบัด (BCG 1 ปี)
• ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการดำเนินโรค แนะนำให้ใช้ภูมิคุ้มกันบำบัดภายในกระเพาะปัสสาวะ (BCG อย่างน้อย 1 ปี) หรือการผ่าตัดกระเพาะปัสสาวะแบบรุนแรงทันที
• เมื่อต้องเลือกวิธีการบำบัดวิธีหนึ่งหรืออีกวิธีหนึ่ง จำเป็นต้องประเมินภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

การรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะ (ระยะ T2, T3, T4)

การรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะ (ระยะ T2, T3, T4) - การให้เคมีบำบัดแบบองค์รวมในมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ

ประมาณ 15% ของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งกระเพาะปัสสาวะมีการแพร่กระจายไปยังบริเวณอื่นหรือในระยะไกล และผู้ป่วยเกือบครึ่งหนึ่งมีการแพร่กระจายหลังจากการผ่าตัดซีสต์ออกทั้งหมดหรือการฉายรังสีหากไม่ได้รับการรักษาเพิ่มเติม ผู้ป่วยเหล่านี้จะมีอัตราการรอดชีวิตต่ำ

ยาเคมีบำบัดหลักในเคมีบำบัดแบบระบบคือซิสแพลติน แต่ในรูปแบบยาเดี่ยว ผลการรักษาจะด้อยกว่าอย่างมากเมื่อเปรียบเทียบกับยาเมโทเทร็กเซต วินโอลาสติน และดอกโซรูบิซิน (MVAC) อย่างไรก็ตาม การรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะด้วย MVAC มักเกิดพิษรุนแรง (อัตราการเสียชีวิตระหว่างการรักษาอยู่ที่ 3-4%)

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ได้มีการเสนอให้ใช้ยาเคมีบำบัดชนิดใหม่ gemcitabine ร่วมกับ cisplatin ซึ่งทำให้สามารถบรรลุผลลัพธ์ที่คล้ายกับ MVAC ได้ โดยมีพิษน้อยกว่ามาก

การให้เคมีบำบัดแบบผสมมีประสิทธิผลบางส่วนหรือทั้งหมดในผู้ป่วย 40-70% โดยเป็นพื้นฐานในการใช้ร่วมกับการผ่าตัดซีสต์หรือการฉายรังสีในการรักษาแบบนีโอแอดจูแวนต์หรือแบบเสริม

การให้เคมีบำบัดแบบผสมก่อนการผ่าตัดนั้นมีข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยที่มีระยะ T2-T4a ก่อนการผ่าตัดซีสต์แบบรุนแรงหรือการฉายรังสี และมุ่งเป้าไปที่การรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะและการแพร่กระจายของมะเร็งขนาดเล็กที่อาจเกิดขึ้น ซึ่งจะช่วยลดโอกาสที่มะเร็งจะกลับมาเป็นซ้ำ และในผู้ป่วยบางราย เพื่อรักษาการทำงานของกระเพาะปัสสาวะเอาไว้ ผู้ป่วยจะทนต่อการรักษาได้ดีกว่าก่อนการรักษาหลัก (การผ่าตัดซีสต์หรือการฉายรังสี) แต่การศึกษาแบบสุ่มแสดงให้เห็นว่ายานี้มีประสิทธิภาพน้อยหรือไม่มีประสิทธิผลเลย ในผู้ป่วยบางราย (เนื้องอกขนาดเล็ก ไม่มีไตบวมน้ำ โครงสร้างเนื้องอกแบบปุ่ม มีโอกาสกำจัดเนื้องอกออกได้หมดด้วยการผ่าตัดซีสต์) ใน 40% ของกรณี การให้เคมีบำบัดแบบเสริมร่วมกับการฉายรังสีทำให้สามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดซีสต์ได้ แต่จำเป็นต้องมีการศึกษาแบบสุ่มเพื่อแนะนำเรื่องนี้

การให้เคมีบำบัดแบบเสริม

กำลังอยู่ในระหว่างการศึกษารูปแบบการรักษาต่างๆ (รูปแบบการรักษา MVAC มาตรฐาน ยาชนิดเดียวกันในปริมาณสูง เจมไซตาบีนร่วมกับซิสแพลติน) ในรูปแบบการทดลองแบบสุ่มขององค์กรยุโรปเพื่อการวิจัยและการรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งขณะนี้ยังไม่สามารถแนะนำทางเลือกใดๆ ขององค์กรได้

การรักษาด้วย MVAC สำหรับโรคที่แพร่กระจายได้ผลในผู้ป่วยเพียง > 15-20% เท่านั้น (ยืดอายุผู้ป่วยได้เพียง 13 เดือน) ผลลัพธ์ดีขึ้นในผู้ป่วยที่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้นเมื่อเทียบกับการแพร่กระจายไปยังอวัยวะที่อยู่ไกลออกไป เมื่อการใช้ยา MVAC ร่วมกันไม่ได้ผล พบว่ามีประสิทธิภาพสูงในการแทนที่การรักษาด้วยเจมไซตาบีนและแพคลิแทกเซล สำหรับการรักษาเบื้องต้น การใช้ยาซิสแพลติน เจมไซตาบีน และแพคลิแทกเซลร่วมกันได้ผลดี

โดยสรุป ควรสังเกตว่าเคมีบำบัดแบบระบบไม่เหมาะสำหรับมะเร็งกระเพาะปัสสาวะที่ลุกลามโดยไม่มีการแพร่กระจาย ข้อบ่งชี้ที่ดีที่สุดในการใช้เคมีบำบัดสามารถระบุได้หลังจากการทดลองแบบสุ่มเสร็จสิ้นแล้วเท่านั้น

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]