เคมีบำบัดและภูมิคุ้มกันแบบเสริมสำหรับโรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ

การรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะ (ระยะ Ta, T1, Cis)

เคมีบำบัดเสริมและ immunotherapy

แม้ว่าจะมีการใช้ TUR อย่างจริงจังก็ตามโดยปกติแล้วจะช่วยให้สามารถขจัดเนื้องอกที่ตื้น ๆ ของกระเพาะปัสสาวะได้อย่างไรก็ตามมักเกิดขึ้นใน 30-80% ของกรณีและในผู้ป่วยบางรายมีอาการป่วยเกิดขึ้น

ขึ้นอยู่กับผลของการทดลองแบบสุ่ม 24 ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่มีเนื้องอก 4863 กระเพาะปัสสาวะผิวเผินองค์การยุโรปเพื่อการวิจัยและการรักษาโรคมะเร็งของกระเพาะปัสสาวะในปี 2007 การพัฒนาวิธีการประเมินความเสี่ยงของการเกิดซ้ำในอนาคตและความก้าวหน้าของเนื้องอก วิธีการที่จะขึ้นอยู่กับระบบ 6 จุดประมาณการปัจจัยเสี่ยงหลายจำนวนของเนื้องอกขนาดสูงสุดของเนื้องอกที่อัตราการเกิดซ้ำในประวัติศาสตร์ระยะของโรคการปรากฏตัวของ CIS ระดับความแตกต่างของเนื้องอก ผลรวมของคะแนนเหล่านี้ถูกกำหนดโดยความเสี่ยงของการเกิดซ้ำหรือความก้าวหน้าของโรคใน%

ระบบการคำนวณหาปัจจัยเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำและความก้าวหน้าของเนื้องอกผิวเผินของกระเพาะปัสสาวะ

ปัจจัยเสี่ยง	การเกิดขึ้นอีก	ขบวน
จำนวนเนื้องอก
เพียงอย่างเดียว	0	0
ตั้งแต่ 2 ถึง 7	3	3
28	ข	3
ขนาดของเนื้องอก
<3 ซม	0	0
23 เซนติเมตร	3	3
รายงานการกลับมาเป็นซ้ำ
การกำเริบของโรคหลัก	0	0
น้อยกว่า 1 ครั้งต่อปี	2	2
มากกว่า 1 ครั้งต่อปี	4	2
ระยะของโรค
และ	0	0
T1	1	4
CIS
ไม่	0	0
มีอยู่	1	6
ระดับความแตกต่าง
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
คะแนนรวม	0-17	0-23

[1], [2], [3],

กลุ่มของเนื้องอกที่ผิวเผินของกระเพาะปัสสาวะตามปัจจัยเสี่ยง

• เนื้องอกมีความเสี่ยงเล็ก ๆ :
  • เท่านั้น
  • ใช่;
  • แตกต่างสูง;
  • วัดที่ <3 ซม.
• เนื้องอกมีความเสี่ยงสูง:
  • T1;
  • คุณภาพต่างกัน;
  • หลาย ๆ
  • เกิดขึ้นเป็นประจำ
  • CIS
• เนื้องอกที่มีความเสี่ยงปานกลาง:
  • Ta-T1;
  • srednedifferentsirovannye;
  • หลาย ๆ
  • วัด> 3 ซม.

จากข้อมูลข้างต้นจะเห็นได้ชัดว่าจำเป็นต้องใช้เคมีบำบัดเสริมหรือการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันหลัง TUR ของกระเพาะปัสสาวะในผู้ป่วยเกือบทั้งหมดที่เป็นมะเร็งตับ

เป้าหมายและกลไกสันนิษฐานของเคมีบำบัดและภูมิคุ้มกันในท้องถิ่นคือเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการฝังตัวของเซลล์มะเร็งในช่วงแรกหลังจากที่ TUR การลดลงของความเป็นไปได้ของการเกิดขึ้นอีกครั้งหรือความคืบหน้าของโรคและการขจัดของเนื้อเยื่อเนื้องอกที่เหลือด้วยการกำจัดที่ไม่สมบูรณ์ ("hemirexia")

เคมีบำบัดในหลอดทดลอง

มีสองแผนการของเคมีบำบัด intravesical หลังจากกระเพาะปัสสาวะ TUR สำหรับโรคมะเร็งตื้นคือการติดตั้งเพียงครั้งเดียวหลังจากการผ่าตัด (ภายใน 24 ชั่วโมงแรก) และการฉีดยาเสริมหลาย ๆ ครั้งของยาเคมีบำบัด

เจาะครั้งแรกหลังคลอด

สำหรับเคมีบำบัดแบบ intravesical ด้วยความสำเร็จเช่นเดียวกัน mitomycin, epirubicin และ doxorubicin การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดโดยวิธี intravesical จะกระทำโดยใช้ catheter urethral การเตรียมความพร้อมเป็นเจือจางใน 30-50 มล. 0.9% สารละลายโซเดียมคลอไรด์ (หรือน้ำกลั่น) และยาเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะสำหรับ 1-2 ชั่วโมงโดทั่วไปสำหรับ mitomycin ประกอบด้วย 20-40 มิลลิกรัม epirubicin -. 50-80 มก. สำหรับ doxorubicin 50 mg เพื่อป้องกันการเจือจางของยาด้วยปัสสาวะผู้ป่วยในวันที่มีครรภ์ จำกัด ปริมาณของเหลวอย่างรุนแรง สำหรับการติดต่อทางเคมีบำบัดกับเมือกเยื่อเมือกของกระเพาะปัสสาวะจะต้องมีการเปลี่ยนตำแหน่งของร่างกายก่อนที่จะปัสสาวะบ่อยๆ

เมื่อใช้ mitomycin ต้องพิจารณาความเป็นไปได้ของการเกิดอาการแพ้ของผิวด้วยสีแดงของฝ่ามือและอวัยวะเพศ (6% ของผู้ป่วย) ซึ่งจะป้องกันได้อย่างง่ายดายโดยเบ็ดมือระมัดระวังหรืออวัยวะเพศและทันทีหลังจากที่ปัสสาวะเป็นครั้งแรกหลังจากหยอดของการเตรียม Lasting ภาวะแทรกซ้อนในท้องถิ่นและแม้กระทั่งระบบมักจะเกิดขึ้นเมื่อ extravasation ของยาเสพติดเพื่อให้การติดตั้งในช่วงต้น (ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจาก TUR) มีข้อห้ามในกรณีที่สงสัยว่าทะลุ extra- หรือช่องท้องของกระเพาะปัสสาวะซึ่งโดยทั่วไปแล้วอาจจะเกิดขึ้นใน TURBT ก้าวร้าว

เนื่องจากเป็นอันตรายต่อการแพร่กระจายของระบบ (ฮีโมโกรเจน) ระบบภูมิคุ้มกันในร่างกายและภูมิคุ้มกันในประเทศจะถูกห้ามใช้ใน macrohematuria การติดตั้งการรักษาด้วยเคมีบำบัดเพียงครั้งเดียวช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดซ้ำอีก 40-50% ซึ่งขึ้นอยู่กับการดำเนินการในผู้ป่วยเกือบทั้งหมด การฉีดยาครั้งเดียวของสารเคมีบำบัดในเวลาต่อมาจะลดประสิทธิภาพของวิธีการนี้ลงได้ถึง 2

การลดความถี่ของการเกิดขึ้นอีกครั้งเกิดขึ้นภายใน 2 ปีซึ่งมีความสำคัญเป็นพิเศษในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งต่ำซึ่งการติดตั้งครั้งเดียวกลายเป็นวิธีการหลักในการ metaphylaxis อย่างไรก็ตามการติดตั้งเดียวไม่เพียงพอที่ตรงกลางและโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่มีความเสี่ยงสูงและผู้ป่วยเหล่านี้เนื่องจากความน่าจะเป็นสูงของการเกิดซ้ำและการลุกลามของโรคอยู่ในความต้องการของยาเคมีบำบัดแบบเสริมเพิ่มเติมหรือ immunotherapy

Adjuvant ฉีดหลายของสารเคมี

การรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะประกอบด้วยยาที่ใช้ในการรักษาด้วยเคมีบำบัดหลายชนิด เคมีบำบัดมีประสิทธิภาพในการลดความเสี่ยงของการเกิดซ้ำ แต่ไม่ได้มีประสิทธิภาพเพียงพอที่จะป้องกันความก้าวหน้าของเนื้องอก ข้อมูลเกี่ยวกับระยะเวลาและความถี่ที่เหมาะสมของการรักษาด้วยเคมีบำบัดในช่องปากเป็นสิ่งที่ตรงกันข้าม ตามการทดลองแบบสุ่ม

องค์การยุโรปเพื่อการวิจัยและการรักษาโรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ, การติดตั้งรายเดือนภายใน 12 เดือนไม่ได้ปรับปรุงผลการรักษาในการเปรียบเทียบกับที่เป็นเวลา 6 เดือนโดยมีเงื่อนไขว่าการติดตั้งครั้งแรกได้ดำเนินการทันทีหลังจาก TUR ในการศึกษาแบบสุ่มอื่น ๆ (19 ราย) ลดลงเมื่อเทียบกับการใช้ epirubicin เป็นเวลา 3 เดือน (9 instillations)

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Immunotherapy ทางหลอดเลือด

สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะตื้นที่มีความเสี่ยงสูงของวิธีการกำเริบและความก้าวหน้ามีประสิทธิภาพมากที่สุด metaphylaxis immunotherapy intravesical กับ BCG แนะนำที่นำไปสู่การตอบสนองของภูมิคุ้มกันทำเครื่องหมาย: ในปัสสาวะและผนังของกระเพาะปัสสาวะจะแสดง cytokines (interferon Y, interleukin-2, ฯลฯ ) . การกระตุ้นของปัจจัยภูมิคุ้มกันโทรศัพท์มือถือ นี้ป็นพิษต่อเซลล์ภูมิคุ้มกันกลไกการตอบสนองที่เป็นพื้นฐานของความมีประสิทธิผลของบีซีจีในการป้องกันการเกิดซ้ำและความก้าวหน้าที่

วัคซีน BCG ประกอบด้วย mycobacteria ที่อ่อนแอลง ได้รับการพัฒนาเป็นวัคซีนสำหรับวัณโรค แต่ก็มีฤทธิ์ต้านมะเร็ง วัคซีน BCG เป็นผงที่แช่เย็นที่เก็บไว้ในน้ำแข็ง ผลิตโดย บริษัท ต่างๆ แต่ผู้ผลิตทั้งหมดใช้วัฒนธรรมของ mycobacteria ได้รับที่สถาบัน Pasteur ในประเทศฝรั่งเศส

วัคซีน BCG เจือจางในสารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9% 50 ml และฉีดเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะทันทีผ่านทางสายสวนปัสสาวะภายใต้แรงโน้มถ่วงของสารละลาย การรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะในช่วง 2-4 สัปดาห์หลังจาก TUR ของกระเพาะปัสสาวะ (เวลาที่ใช้ในการทำ epithelialization) เพื่อลดความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายของแบคทีเรียที่เป็นฮีมมา ในกรณีของการใส่สายสวนบาดแผลขั้นตอนการฝังเข็มจะถูกเลื่อนออกไปเป็นเวลาหลายวัน หลังจากปลูกฝังเป็นเวลา 2 ชั่วโมงผู้ป่วยไม่ควรปัสสาวะบ่อยครั้งจำเป็นต้องเปลี่ยนตำแหน่งของร่างกายเพื่อให้ปฏิสัมพันธ์ระหว่างยากับเยื่อเมือกของกระเพาะปัสสาวะเต็มรูปแบบ (เปลี่ยนจากด้านหนึ่งไปอีกด้านหนึ่ง) ในวันที่มีการหยดน้ำคุณควรหยุดใช้ของเหลวและยาขับปัสสาวะเพื่อลดการเจือจางของยาด้วยปัสสาวะ

ผู้ป่วยควรได้รับการเตือนเกี่ยวกับความจำเป็นในการล้างห้องสุขาหลังจากปัสสาวะแม้ว่าความเสี่ยงจากการปนเปื้อนในครัวเรือนถือเป็นข้อสมมุติฐาน แม้จะมีข้อดีของ BCG เมื่อเทียบกับเคมีบำบัดแบบเสริมก็เป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปว่า immunotherapy จะแนะนำเฉพาะสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงมะเร็งสูง นี้เกิดจากโอกาสในการพัฒนาต่างๆรวมทั้งภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง (cystitis, อุณหภูมิเพิ่มขึ้นต่อมลูกหมากอักเสบ, orchitis, ตับอักเสบ, เชื้อและแม้กระทั่งความตาย) เนื่องจากการเกิดภาวะแทรกซ้อนจึงจำเป็นต้องหยุดการรักษาแบบเสริม นั่นคือเหตุผลที่ได้รับการแต่งตั้งให้เป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงด้านเนื้องอกวิทยาต่ำไม่เป็นที่ชอบธรรม

ข้อบ่งชี้หลักสำหรับวัคซีน BCG คือ:

• CIS;
• การปรากฏตัวของเนื้อเยื่อเนื้องอกที่เหลือหลังจาก TUR;
• metaphylactics ของการกำเริบของเนื้องอกในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งสูง

ความสำคัญอย่างมากคือการใช้วัคซีน BCG ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่จะมีความก้าวหน้าของโรคได้เนื่องจากยานี้สามารถลดความเสี่ยงหรือความก้าวหน้าของเนื้องอกได้

ข้อห้ามอย่างยิ่งต่อการรักษาด้วย BCG:

• ภูมิคุ้มกันบกพร่อง (ตัวอย่างเช่นกับพื้นหลังของการใช้ยา cytotoxic);
• ทันทีหลังจากที่ TUR;
• macrohematuria (ความเสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียและความตายโดยกำเนิด)
• การติดต่อทางบาดแผล

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

ข้อห้ามในทางตรงกันข้ามกับการรักษาด้วย BCG:

• การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ;
• โรคตับไม่รวมถึงความเป็นไปได้ในการใช้ isoniazid ในกรณีของเชื้อวัณโรค
• วัณโรคในการวินิจฉัย;
• ความผิดปกติร่วมอย่างรุนแรง

โครงการแบบดั้งเดิมของการบำบัดแบบ BCG แบบเสริมช่วยพัฒนาโมราเลสได้ดีกว่า 30 ปีที่ผ่านมา (การติดตั้งรายสัปดาห์เป็นเวลา 6 สัปดาห์) อย่างไรก็ตามหลักสูตรนี้ได้รับการยืนยันว่าหลักสูตรการรักษา 6 สัปดาห์ยังไม่เพียงพอ มีตัวเลือกมากมายสำหรับโครงการนี้: จาก 10 ชุดติดตั้งสำหรับ 18 สัปดาห์ถึง 30 ชุดติดตั้งเป็นเวลา 3 ปี แม้ว่าที่ดีที่สุดโครงการได้รับการยอมรับโดยทั่วไปของการประยุกต์ใช้ BCG ยังไม่ได้รับการพัฒนาผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่ยอมรับว่าในความทนต่อยาที่ดีของระยะเวลาการรักษาควร
ไม่น้อยกว่า 1 ปี (หลังจากจบหลักสูตร 6 สัปดาห์แรกที่จะทำซ้ำหลักสูตร 3 สัปดาห์ที่ 3, 6 และ 12 เดือน) .

ข้อเสนอแนะสำหรับการบำบัดทางหลอดเลือดดำหรือการรักษา BCG

• ถ้าความเสี่ยงต่อการเกิดซ้ำเป็นระดับต่ำหรือปานกลางและมีความเสี่ยงต่อความก้าวหน้าน้อยมากจำเป็นต้องทำการติดตั้งยาครั้งเดียว
• ที่ความเสี่ยงต่ำหรือเฉลี่ยของความก้าวหน้าโดยไม่คำนึงถึงความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำ หลังจากได้รับการฉีดยาชิมบูนเพียงครั้งเดียวจำเป็นต้องรักษาเคมีบำบัดแบบเสริมภายใน (6-12 เดือน) หรือ immunotherapy (BCG เป็นเวลา 1 ปี)
• มีความเสี่ยงสูงที่จะมีพัฒนาการ immunotherapy ภายในช่องปาก (BCG อย่างน้อย 1 ปี) หรือมีการตรวจ cystectomy ในทันที
• เมื่อเลือกการรักษาโดยเฉพาะอย่างยิ่งจำเป็นต้องประเมินภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้

การรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะ (ระยะ T2, T3, T4)

การรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะ (ระยะ T2, T3, T4) - เคมีบำบัดแบบเป็นระบบสำหรับมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ

ประมาณ 15% ของผู้ป่วยในการตรวจหามะเร็งกระเพาะปัสสาวะได้รับการวินิจฉัยยังมีการแพร่กระจายในระดับภูมิภาคหรือที่ห่างไกลและเกือบครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่เกิดขึ้นหลังจากการแพร่กระจาย cystectomy รุนแรงหรือ อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยดังกล่าวไม่มากนัก

หลักระบบพลายาเคมีบำบัดยาเสพติดยาเคมีบำบัดอย่างเดียว แต่การรักษาผลอย่างมีนัยสำคัญด้อยกว่าในการเปรียบเทียบกับการใช้งานร่วมกันของ methotrexate ยาเสพติดและ doxorubicin vinolastinom (MVAC) อย่างไรก็ตามการรักษาโรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะด้วย MVAC มีความเป็นพิษอย่างรุนแรง (อัตราการเสียชีวิตในการรักษา 3-4%)

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาได้มีการเสนอให้ใช้ยาเคมีบำบัดชนิดใหม่ gemcitabine ร่วมกับ cisplatin ซึ่งจะช่วยให้ได้ผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกันกับ MVAC ที่มีความเป็นพิษต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ

ยาเคมีบำบัดในการรวมกัน 40-70% ของผู้ป่วยบางส่วนหรือทั้งหมดที่มีประสิทธิภาพที่เป็นพื้นฐานสำหรับการใช้งานร่วมกับการรักษาด้วยรังสีหรือ neoadjuvant โหมด iistektomiey หรือการบำบัดแบบเสริม

Neoadyuvantiaya แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่รักษาด้วยเคมีบำบัดรวมกันกับเวที T2-T4A เพื่อ cystectomy รุนแรงหรือการรักษาด้วยรังสีและมีวัตถุประสงค์ที่จะรักษา micrometastases โรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะที่เป็นไปได้ลด reiidivirovaniya ความน่าจะเป็น และในผู้ป่วยบางรายเพื่อรักษากระเพาะปัสสาวะ ผู้ป่วยได้ง่ายขึ้นที่จะดำเนินการรักษาหลัก (cystectomy หรือการฉายรังสี) แต่การศึกษาแบบสุ่มได้เผยให้เห็นประสิทธิภาพขนาดเล็กหรือขาดดังกล่าว ในผู้ป่วยบาง (เนื้องอกขนาดเล็ก. การขาดงานของ hydronephrosis โครงสร้าง papillary ของเนื้องอกที่เป็นไปได้ของการกำจัดที่สมบูรณ์ของเนื้องอกโดย TUR ภาพ) 40% ของยาเคมีบำบัดแบบเสริมร่วมกับการฉายรังสีได้รับอนุญาตให้หลีกเลี่ยงการ cystectomy แต่สำหรับเช่นคำแนะนำการทดลองแบบสุ่มที่มีความจำเป็น

เคมีบำบัดแบบเสริม

รูปแบบต่างๆ (ระบอบการปกครองมาตรฐาน MVAC, ยาเสพติดเดียวกันในปริมาณที่สูง Gemcitabine ร่วมกับพลา) อยู่ระหว่างการศึกษาในการทดลองแบบสุ่มขององค์การยุโรปเพื่อการวิจัยและการรักษาโรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะที่ไม่ได้ช่วยให้เราสามารถแนะนำหนึ่งในตัวแปรของมัน

มีเพียง 15-20% ของผู้ป่วย (การยืดอายุการใช้ชีวิตเพียง 13 เดือน) ผลดีกว่าในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของเนื้อร้ายในต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาคเมื่อเทียบกับการแพร่กระจายในอวัยวะที่ห่างไกล เมื่อการรวมกันของ MVAC ไม่ได้ผลประสิทธิภาพพบว่ามีประสิทธิภาพในการเปลี่ยนโหมดด้วย gemcitabine และ paclitaxel ในฐานะที่เป็นหลักในการรักษาผลลัพธ์ที่ดีคือการได้รับยา cisplatinum gemcitabine และ paclitaxel

โดยสรุปแล้วควรสังเกตว่าการรักษาด้วยเคมีบำบัดที่เป็นระบบไม่ได้ระบุไว้สำหรับมะเร็งกระเพาะปัสสาวะที่แพร่กระจายโดยไม่มีการแพร่กระจาย ข้อบ่งชี้ที่เหมาะสมสำหรับการใช้งานสามารถระบุได้เฉพาะเมื่อเสร็จสิ้นการทดลองแบบสุ่ม

[20], [21], [22], [23], [24], [25],