โรคนิ่วในถุงน้ำดี: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

นิ่วในถุงน้ำดีหมายถึงการมีนิ่ว (ถุงน้ำดี) หนึ่งก้อนหรือมากกว่าอยู่ในถุงน้ำดี

ในสหรัฐอเมริกา ประชากรที่มีอายุมากกว่า 65 ปีร้อยละ 20 มีนิ่วในถุงน้ำดี และความผิดปกติของท่อน้ำดีนอกตับส่วนใหญ่เกิดจากนิ่วในถุงน้ำดี นิ่วในถุงน้ำดีอาจไม่มีอาการหรือทำให้เกิดอาการปวดเกร็งในท่อน้ำดีแต่ไม่ใช่อาการอาหารไม่ย่อย ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญอื่นๆ ของนิ่วในถุงน้ำดี ได้แก่ ถุงน้ำดีอักเสบ การอุดตันของท่อน้ำดี (นิ่วในท่อน้ำดี) บางครั้งอาจเกิดจากการติดเชื้อ (ท่อน้ำดีอักเสบ) และตับอ่อนอักเสบ การวินิจฉัยมักทำโดยอัลตราซาวนด์ หากนิ่วในถุงน้ำดีทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน อาจจำเป็นต้องผ่าตัดถุงน้ำดีออก

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

อะไรทำให้เกิดโรคนิ่วในถุงน้ำดี?

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดนิ่วในถุงน้ำดี ได้แก่ เพศหญิง โรคอ้วน อายุ เชื้อชาติ (ชาวอเมริกันอินเดียนในสหรัฐอเมริกา) อาหารตะวันตก และประวัติครอบครัว

นิ่วในถุงน้ำดีและตะกอนน้ำดีเกิดจากสารหลายประเภท

นิ่วคอเลสเตอรอลคิดเป็นร้อยละ 85 ของนิ่วในถุงน้ำดีในประเทศตะวันตก ภาวะ 3 ประการมีความจำเป็นต่อการเกิดนิ่วในถุงน้ำดีจากคอเลสเตอรอล

1. น้ำดีมีคอเลสเตอรอลอิ่มตัวเกินปกติ โดยปกติ คอเลสเตอรอลที่ไม่ละลายน้ำจะละลายน้ำได้เมื่อรวมกับเกลือน้ำดีและเลซิติน จึงเกิดไมเซลล์ผสมกัน ความอิ่มตัวของน้ำดีกับคอเลสเตอรอลมากเกินไปอาจเกิดจากการหลั่งคอเลสเตอรอลเพิ่มขึ้น (เช่น ในโรคเบาหวาน) การหลั่งเกลือน้ำดีลดลง (เช่น ในภาวะดูดซึมไขมันไม่ดี) หรือการขาดเลซิติน (เช่น ในความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ทำให้เกิดภาวะท่อน้ำดีอุดตันในตับที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบก้าวหน้า)
2. คอเลสเตอรอลส่วนเกินจะตกตะกอนจากสารละลายในรูปของไมโครคริสตัลแข็ง การตกตะกอนจะเร่งขึ้นโดยมิวซิน ไฟโบนิคติน ซูโกลบูลิน หรืออิมมูโนโกลบูลิน อะพอลิโพโปรตีน AI และ A-II อาจทำให้กระบวนการนี้ช้าลง
3. ไมโครคริสตัลก่อตัวเป็นสารเชิงซ้อน กระบวนการรวมตัวเกิดขึ้นจากมิวซิน การบีบตัวของถุงน้ำดีที่ลดลง (ซึ่งเป็นผลโดยตรงจากคอเลสเตอรอลส่วนเกินในน้ำดี) และเนื้อหาที่ผ่านลำไส้ช้าลง ซึ่งช่วยให้แบคทีเรียเปลี่ยนกรดโคลิกเป็นกรดดีออกซีโคลิกได้

ตะกอนน้ำดีประกอบด้วยแคลเซียมบิลิรูบิน ไมโครคริสตัลคอเลสเตอรอล และมิวซิน ตะกอนเกิดจากการคั่งค้างในถุงน้ำดี ซึ่งเกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์หรือในระหว่างที่ร่างกายได้รับสารอาหารทางเส้นเลือดทั้งหมด (TPN) ตะกอนมักไม่มีอาการและจะหายไปหากกำจัดสภาวะแรกของการเกิดนิ่วออกไป ในทางกลับกัน ตะกอนอาจทำให้เกิดอาการปวดเกร็งในท่อน้ำดี การเกิดนิ่วในถุงน้ำดี หรือตับอ่อนอักเสบได้

นิ่วที่มีเม็ดสีดำมีขนาดเล็กและแข็ง ประกอบด้วยแคลเซียมบิลิรูบินและเกลือแคลเซียมอนินทรีย์ (เช่น แคลเซียมคาร์บอเนต แคลเซียมฟอสเฟต) ปัจจัยที่เร่งการก่อตัวของนิ่ว ได้แก่ โรคพิษสุราเรื้อรัง ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเรื้อรัง และวัยชรา

นิ่วสีน้ำตาลมีลักษณะนิ่มและมัน ประกอบด้วยบิลิรูบินและกรดไขมัน (แคลเซียมปาล์มิเตตหรือสเตียเรต) นิ่วเหล่านี้เกิดจากการติดเชื้อ การติดเชื้อปรสิต (เช่น พยาธิใบไม้ในตับในเอเชีย) และอาการอักเสบ

นิ่วในถุงน้ำดีจะขยายตัวขึ้นในอัตราประมาณ 1–2 มม. ต่อปี จนมีขนาดใหญ่ขึ้นจนก่อให้เกิดปัญหาเฉพาะภายใน 5–20 ปี นิ่วในถุงน้ำดีส่วนใหญ่จะก่อตัวในถุงน้ำดี แต่ก้อนนิ่วสีน้ำตาลอาจก่อตัวขึ้นในท่อน้ำดีได้ นิ่วในถุงน้ำดีอาจเคลื่อนตัวเข้าไปในท่อน้ำดีหลังการผ่าตัดถุงน้ำดี หรือโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีของนิ่วสีน้ำตาล อาจก่อตัวขึ้นเหนือการตีบแคบอันเป็นผลจากการคั่งของน้ำ

อาการของโรคนิ่วในถุงน้ำดี

นิ่วในถุงน้ำดีไม่มีอาการใน 80% ของผู้ป่วย ส่วนอีก 20% ที่เหลือมีอาการตั้งแต่ปวดเกร็งท่อน้ำดีและมีอาการถุงน้ำดีอักเสบไปจนถึงโรคท่อน้ำดีอักเสบรุนแรงที่อาจถึงชีวิต ผู้ป่วยโรคเบาหวานมีความเสี่ยงต่ออาการรุนแรงเป็นพิเศษ นิ่วสามารถเคลื่อนตัวเข้าไปในท่อน้ำดีได้โดยไม่แสดงอาการทางคลินิก อย่างไรก็ตาม เมื่อท่อน้ำดีอุดตัน มักจะเกิดอาการปวด (ปวดเกร็งท่อน้ำดี) อาการปวดจะเกิดขึ้นที่บริเวณใต้ชายโครงขวา แต่สามารถเกิดขึ้นเฉพาะที่หรือแสดงอาการในส่วนอื่นๆ ของช่องท้องได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคเบาหวานและผู้สูงอายุ อาการปวดอาจร้าวไปที่หลังหรือแขน อาการจะเริ่มขึ้นอย่างกะทันหัน และรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ ในเวลา 15 นาทีถึง 1 ชั่วโมง และคงอยู่อย่างนั้นเป็นเวลา 1-6 ชั่วโมง จากนั้นจะค่อยๆ หายไปหลังจาก 30-90 นาที โดยมีอาการเหมือนปวดตื้อๆ อาการปวดมักจะรุนแรง คลื่นไส้และอาเจียนเป็นเรื่องปกติ แต่จะไม่มีอาการไข้หรือหนาวสั่น การคลำพบอาการปวดปานกลางในไฮโปคอนเดรียมและเอพิแกสเทรียมด้านขวา แต่ไม่พบอาการทางช่องท้อง และค่าแล็บอยู่ในเกณฑ์ปกติ ระหว่างช่วงที่ปวดแต่ละครั้ง ผู้ป่วยจะรู้สึกสบายตัวมากขึ้น

แม้ว่าอาการปวดเกร็งจากท่อน้ำดีอาจเกิดขึ้นหลังจากรับประทานอาหารมื้อหนัก แต่การรับประทานอาหารที่มีไขมันสูงไม่ใช่สาเหตุที่ชัดเจน อาการอาหารไม่ย่อย เช่น เรอ ท้องอืด อาเจียน และคลื่นไส้ ไม่เกี่ยวข้องกับโรคถุงน้ำดีโดยตรง อาการเหล่านี้อาจพบได้ในนิ่วในถุงน้ำดี โรคแผลในกระเพาะอาหาร และความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร

ความรุนแรงและความถี่ของอาการปวดเกร็งจากท่อน้ำดีสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในถุงน้ำดีได้น้อย อาการปวดเกร็งจากท่อน้ำดีอาจเกิดขึ้นได้แม้จะไม่มีถุงน้ำดีอักเสบก็ตาม อย่างไรก็ตาม หากอาการปวดเกร็งกินเวลานานกว่า 6 ชั่วโมง อาเจียนหรือมีไข้ มีโอกาสสูงที่จะเกิดถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันหรือตับอ่อนอักเสบ

การวินิจฉัยโรคนิ่วในถุงน้ำดี

ผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นนิ่วในถุงน้ำดีมักสงสัยว่าเป็นนิ่วในถุงน้ำดี การตรวจทางห้องปฏิบัติการมักไม่ได้ให้ข้อมูลใดๆ การตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องเป็นวิธีหลักในการวินิจฉัยนิ่วในถุงน้ำดี โดยมีความไวและความจำเพาะ 95% นอกจากนี้ยังสามารถตรวจพบตะกอนในถุงน้ำดีได้อีกด้วย การตรวจด้วย CT และ MRI รวมถึงการตรวจถุงน้ำดีในช่องปาก (ซึ่งปัจจุบันไม่ค่อยได้ใช้ แต่ให้ข้อมูลได้ค่อนข้างดี) ถือเป็นทางเลือกอื่น การตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านกล้องมีประโยชน์อย่างยิ่งในการวินิจฉัยนิ่วในถุงน้ำดีที่มีขนาดเล็กกว่า 3 มม. เมื่อวิธีอื่นๆ ให้ผลที่ไม่ชัดเจน นิ่วในถุงน้ำดีที่ไม่มีอาการมักตรวจพบโดยบังเอิญระหว่างการตรวจเพื่อระบุข้อบ่งชี้อื่นๆ (เช่น นิ่วที่มีหินปูนที่ไม่ใช่คอเลสเตอรอล 10-15% ปรากฏให้เห็นในเอกซเรย์ธรรมดา)

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การรักษาโรคนิ่วในถุงน้ำดี

นิ่วในถุงน้ำดีแบบไม่มีอาการ

อาการทางคลินิกของนิ่วในถุงน้ำดีที่ไม่มีอาการเกิดขึ้นโดยเฉลี่ย 2% ของผู้ป่วยต่อปี ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีนิ่วในถุงน้ำดีที่ไม่มีอาการไม่ถือว่าคุ้มค่ากับความไม่สะดวก ค่าใช้จ่าย และความเสี่ยงของการผ่าตัดเพื่อเอาอวัยวะที่โรคอาจไม่แสดงอาการทางคลินิกออก แม้ว่าจะมีภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ก็ตาม อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน ควรเอานิ่วในถุงน้ำดีที่ไม่มีอาการออก

นิ่วในถุงน้ำดีที่มีอาการทางคลินิก

แม้ว่าอาการปวดเกร็งท่อน้ำดีจะเกิดขึ้นเองได้ในกรณีส่วนใหญ่ แต่สัญญาณของโรคท่อน้ำดีจะกลับมาเป็นซ้ำในผู้ป่วย 20-40% ต่อปี และภาวะแทรกซ้อน เช่น ถุงน้ำดีอักเสบ นิ่วในท่อน้ำดี ท่อน้ำดีอักเสบ และตับอ่อนอักเสบจะเกิดขึ้นในผู้ป่วย 1-2% ต่อปี ดังนั้น จึงมีข้อบ่งชี้ทั้งหมดสำหรับการผ่าตัดถุงน้ำดีออก (การผ่าตัดถุงน้ำดี)

การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบเปิด ซึ่งเป็นการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง เป็นขั้นตอนที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ หากทำเป็นประจำก่อนที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อน อัตราการเสียชีวิตโดยรวมจะไม่เกิน 0.1-0.5% อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องได้กลายเป็นวิธีที่ได้รับความนิยม การผ่าตัดประเภทนี้ทำให้ฟื้นตัวได้เร็วขึ้น มีอาการไม่สบายหลังผ่าตัดเพียงเล็กน้อย ให้ผลลัพธ์ด้านความงามที่ดีขึ้น และไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดหรืออัตราการเสียชีวิตที่แย่ลง ใน 5% ของกรณี การผ่าตัดแบบเปิดจะถูกนำมาใช้เนื่องจากความยากลำบากในการมองเห็นกายวิภาคทั้งหมดของถุงน้ำดีหรือความเป็นไปได้ของภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้อง โดยทั่วไปแล้ว ผู้สูงอายุจะเพิ่มความเสี่ยงของการแทรกแซงทุกประเภท

ในผู้ป่วยที่ปวดท้องจากท่อน้ำดี อาการปวดมักจะหายไปหลังการผ่าตัดถุงน้ำดี ผู้ป่วยหลายรายที่มีอาการอาหารไม่ย่อยและแพ้ไขมันก่อนผ่าตัดมักจะมีอาการเหล่านี้หายไปหลังการผ่าตัดด้วยเหตุผลที่ไม่ทราบสาเหตุ การผ่าตัดถุงน้ำดีไม่ก่อให้เกิดปัญหาด้านโภชนาการ และไม่จำเป็นต้องจำกัดการรับประทานอาหารหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยบางรายมีอาการท้องเสีย ซึ่งมักเกิดจากการดูดซึมเกลือน้ำดีไม่ดี

ในผู้ป่วยที่ห้ามผ่าตัดหรือมีความเสี่ยงสูงในการผ่าตัด (เช่น เนื่องจากมีโรคประจำตัวหรืออายุมาก) อาจใช้การละลายนิ่วในถุงน้ำดีด้วยกรดน้ำดีในช่องปากเป็นเวลาหลายเดือนเป็นบางครั้ง นิ่วควรเป็นชนิดคอเลสเตอรอล (ไม่โปร่งแสงเมื่อเอกซเรย์ช่องท้องแบบธรรมดา) และไม่ควรอุดตันถุงน้ำดี โดยยืนยันด้วยการตรวจคอเลสซินติกราฟีหรือหากเป็นไปได้ การตรวจถุงน้ำดีในช่องปาก อย่างไรก็ตาม แพทย์บางคนเชื่อว่านิ่วในคอของท่อน้ำดีซีสต์ไม่ก่อให้เกิดการอุดตันของท่อน้ำดีซีสต์ ดังนั้นจึงไม่ควรใช้การตรวจคอเลสซินติกราฟีหรือการตรวจถุงน้ำดีในช่องปาก ให้ใช้กรดเออร์โซไดออล (กรดเออร์โซดีออกซีโคลิก) 8-10 มก./กก./วัน รับประทาน โดยแบ่งเป็น 2-3 ครั้ง โดยให้รับประทานยาหลักในตอนเย็น (เช่น 2/3 หรือ 3/4) เพื่อลดปริมาณการหลั่งและความอิ่มตัวของน้ำดีที่มีคอเลสเตอรอล เนื่องจากอัตราส่วนพื้นที่ผิวต่อปริมาตรที่สูง นิ่วในถุงน้ำดีขนาดเล็กจึงละลายได้เร็วกว่า (เช่น นิ่วที่มีขนาดน้อยกว่า 0.5 ซม. ร้อยละ 80 จะละลายได้ภายใน 6 เดือน) สำหรับนิ่วที่มีขนาดใหญ่ ประสิทธิภาพจะต่ำกว่า แม้จะรับประทานกรดเออร์โซดีออกซีโคลิกในปริมาณที่สูงขึ้น (10-12 มก./กก./วัน) ในผู้ป่วยประมาณ 15-20% นิ่วที่มีขนาดน้อยกว่า 1 ซม. จะละลายได้ในร้อยละ 40 ของผู้ป่วยหลังจากการรักษา 2 ปี อย่างไรก็ตาม แม้จะละลายหมดแล้ว นิ่วก็จะกลับมาเป็นซ้ำในผู้ป่วยร้อยละ 50 ภายใน 5 ปี กรดเออร์โซดีออกซีโคลิกสามารถป้องกันการเกิดนิ่วในผู้ป่วยโรคอ้วนที่น้ำหนักลดลงอย่างรวดเร็วอันเป็นผลจากการผ่าตัดลดขนาดกระเพาะหรือหลังจากรับประทานอาหารแคลอรีต่ำ วิธีการอื่นๆ ในการละลายนิ่ว (การฉีดเมทิลไตรบิวทิลอีเธอร์เข้าไปในถุงน้ำดีโดยตรง) หรือการแยกนิ่วออกจากกัน (การทำลายนิ่วด้วยคลื่นนอกร่างกาย) ในปัจจุบันแทบไม่ได้ถูกนำมาใช้ เนื่องจากการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบส่องกล้องเป็นการรักษาทางเลือก