โรคซิฟิลิสระยะที่สาม: อาการและภาวะแทรกซ้อน

ซิฟิลิสระยะที่สามคือระยะท้ายของการติดเชื้อ Treponema pallidum ซึ่งมีอาการ ซึ่งจะเกิดขึ้นหลายปีหรือหลายทศวรรษหลังจากการติดเชื้อครั้งแรก หากไม่ได้รับการรักษาหรือการรักษาไม่เพียงพอ ในระยะนี้ อวัยวะและระบบต่างๆ จะได้รับผลกระทบ ได้แก่ ผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อน (ชนิดเหงือก) ระบบหัวใจและหลอดเลือด (ชนิดหลอดเลือดหัวใจ ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นซิฟิลิสหลอดเลือดแดงใหญ่อักเสบและโรคแทรกซ้อน) และระบบประสาท (ซิฟิลิสระบบประสาทระยะสุดท้าย) แนวทางปฏิบัติในปัจจุบันเน้นย้ำว่า แม้ว่าจะสงสัยว่าเป็นซิฟิลิสระยะที่สาม ควรเริ่มการตรวจวินิจฉัยและการรักษาทันที [1]

ในทางระบาดวิทยา ระยะตติยภูมิพบได้น้อยกว่าในยุคก่อนยาปฏิชีวนะ อย่างไรก็ตาม เมื่อเทียบกับอุบัติการณ์ของโรคซิฟิลิสโดยรวมที่เพิ่มขึ้นในยุโรปและทั่วโลก แพทย์กลับพบภาวะแทรกซ้อนในระยะท้ายของโรคบ่อยขึ้น ในปี พ.ศ. 2566 มีผู้ป่วยโรคซิฟิลิสที่ได้รับการยืนยัน 41,051 รายในประเทศสมาชิกสหภาพยุโรปและเขตเศรษฐกิจยุโรป (9.9 รายต่อประชากร 100,000 คน) ซึ่งสูงกว่าปี พ.ศ. 2565 ถึง 13% แนวโน้มนี้ทำให้จำนวนผู้ป่วยที่อาจเข้าสู่ระยะท้ายของโรคโดยไม่ได้รับการรักษาเพิ่มขึ้น [2]

สิ่งสำคัญคือต้องแยกซิฟิลิส "ระยะแฝง" (ระยะที่ตรวจพบเชื้อทางเซรุ่มวิทยาแต่ไม่มีอาการ) ออกจากซิฟิลิส "ระยะที่สาม" (ที่มีความเสียหายของอวัยวะ) ซึ่งจะกำหนดทั้งแผนการรักษาและความจำเป็นในการตรวจน้ำไขสันหลังและวิธีการใช้เครื่องมือเพิ่มเติม ตามแนวทางของสหรัฐอเมริกา ผู้ป่วยซิฟิลิสระยะที่สามทุกคนควรได้รับการเจาะน้ำไขสันหลังก่อนเริ่มการรักษา เนื่องจากกลยุทธ์การรักษาจะเปลี่ยนไปเมื่อตรวจพบซิฟิลิสในระบบประสาท [3]

ภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามชีวิต ได้แก่ โรคหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองจากซิฟิลิสที่ร่วมกับหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองส่วนต้นและลิ้นหัวใจรั่ว ซิฟิลิสระบบประสาทระยะรุนแรง และเหงือกถูกทำลายของอวัยวะภายใน แม้ในระยะนี้ การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียจะยับยั้งการทำงานของเชื้อก่อโรคและป้องกันการทำลายเนื้อเยื่อเพิ่มเติม แต่ก็ไม่สามารถแก้ไขความเสียหายที่เกิดขึ้นแล้วได้เสมอไป สิ่งนี้เน้นย้ำถึงคุณค่าของการวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ และการติดตามผลระยะยาวหลังการรักษา [4]

สิ่งที่เกิดขึ้นในซิฟิลิสระยะที่สาม: การเกิดโรคและเป้าหมาย

พยาธิกำเนิดของโรคซิฟิลิสระยะที่สามเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ Treponema pallidum เป็นเวลานานร่วมกับการอักเสบแบบแกรนูโลมาเรื้อรัง กัมมา (Gumma) เป็นรอยโรคเฉพาะจุดที่มีเนื้อตายตรงกลางและมีเนื้อเยื่อแกรนูเลชันเป็นสัน อาจเกิดขึ้นที่ผิวหนัง กระดูก ตับ ทางเดินหายใจส่วนบน และอวัยวะแทบทุกชนิด โดยค่อยๆ ทำลายและทำให้เนื้อเยื่อผิดรูป กัมมามักเป็นก้อนเดียว เจริญเติบโตช้า และอาจมีลักษณะคล้ายเนื้องอกเมื่อตรวจด้วยภาพ [5]

รูปแบบของระบบหัวใจและหลอดเลือดส่วนใหญ่ส่งผลกระทบต่อหลอดเลือดแดงใหญ่ส่วนขาขึ้น: ภาวะซิฟิลิสเมโซเอออร์ตาอักเสบ (syphilitic meso-aortitis) ทำให้เกิดการขยายตัว การเกิดหลอดเลือดโป่งพอง รวมถึงภาวะตีบตันของช่องเปิดหลอดเลือดหัวใจและภาวะลิ้นหัวใจรั่ว แม้ว่าภาวะแทรกซ้อนนี้จะพบได้น้อย แต่แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสมัยใหม่อธิบายถึงกรณีที่มีความเสี่ยงต่อการแตกของหลอดเลือดแดงใหญ่และมีอาการร่วมกับโรคซิฟิลิสในระบบประสาท ซึ่งเป็นเครื่องเตือนใจว่าภาวะ "คลาสสิก" ยังคงมีความสำคัญหากการติดเชื้อไม่ได้รับการรักษาเป็นเวลานาน [6]

โรคซิฟิลิสระบบประสาทระยะท้าย (Late neurosyphilis) เป็นคำที่กว้าง ครอบคลุมทุกอย่างตั้งแต่รูปแบบเนื้อเยื่อ (เช่น อัมพาตแบบก้าวหน้า, ภาวะ tabes dorsalis) ไปจนถึงรอยโรคในเยื่อหุ้มสมองและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยที่ค่อนข้างอายุน้อย และภาวะสมองเสื่อมเรื้อรัง โรคซิฟิลิสระบบประสาทสามารถเกิดขึ้นได้ในทุกระยะ แต่หากอาการลุกลามเป็นเวลานานโดยไม่ได้รับการรักษา โอกาสและความรุนแรงของความเสียหายจะเพิ่มขึ้น อาการทางคลินิกมีตั้งแต่อาการปวดศีรษะและความผิดปกติทางการมองเห็น ไปจนถึงภาวะอะแท็กเซียและภาวะสมองเสื่อม [7]

ภูมิหลังทางภูมิคุ้มกันวิทยาของระยะตติยภูมิอธิบายข้อเท็จจริงทางคลินิกที่สำคัญสองประการ ประการแรก อาการมักจะดำเนินไปเป็นเวลาหลายปีและแฝงตัวอยู่ในรูปของโรคอื่นๆ (หลอดเลือดอักเสบ เนื้องอก โรคเสื่อม) ประการที่สอง การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียจะหยุดการทำงานของเทรโปนีมีส แต่ไม่ได้ช่วยฟื้นฟูความเสียหายทางโครงสร้างที่มีอยู่ (เช่น การเปลี่ยนแปลงหลังตีบตันของหลอดเลือดแดงใหญ่ หรือการสูญเสียเซลล์ประสาท) ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการดูแลจากผู้เชี่ยวชาญหลายสาขา ได้แก่ ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ แพทย์โรคหัวใจ ศัลยแพทย์หลอดเลือด และแพทย์ระบบประสาท [8]

รูปแบบทางคลินิกและอาการแสดงสำคัญ

ซิฟิลิสระยะที่สามมี "เส้น" สามเส้น ได้แก่ ซิฟิลิสชนิดเหงือก ซิฟิลิสชนิดหลอดเลือดหัวใจ และซิฟิลิสชนิดระบบประสาทระยะท้าย ซิฟิลิสชนิดเหงือกมีลักษณะเป็นปุ่มเล็กๆ ที่ไม่เจ็บปวดหรือเจ็บปวดปานกลาง และแทรกซึมได้ง่าย ซึ่งอาจแตกออกและเกิดเป็นแผลที่มีขอบหนาทึบ รอยโรคมักเกิดขึ้นเพียงจุดเดียว แต่อาจเกิดได้หลายจุดและเกี่ยวข้องกับอวัยวะต่างๆ การติดเชื้อที่เพดานปากส่วนบนและผนังกั้นโพรงจมูกอาจทำให้เกิดการทะลุและการผิดรูปได้ [9]

หลอดเลือดหัวใจชนิดเอออร์ติก (cardiovascular) มักมีอาการของภาวะลิ้นหัวใจรั่ว (หายใจลำบาก อ่อนเพลีย มีอาการเต้นเป็นจังหวะ) เจ็บหน้าอกเนื่องจากหลอดเลือดแดงใหญ่ขยายตัว หรือภาวะขาดเลือดเนื่องจากหลอดเลือดหัวใจตีบ การตรวจด้วยเครื่องมือพบภาวะรากหลอดเลือดแดงใหญ่ขยายตัว หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองขึ้น และบางครั้งอาจมีอาการอักเสบจากการตรวจเอกซเรย์ปล่อยโพซิตรอน/เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ [10]

ในระยะท้ายของโรคซิฟิลิสระบบประสาท อาการปวดศีรษะเรื้อรัง ความบกพร่องทางการมองเห็นและการได้ยิน ภาวะอะแท็กเซีย อาการชา อาการปวดเส้นประสาท กล้ามเนื้อหูรูดทำงานผิดปกติ โรคหลอดเลือดสมองในวัยหนุ่มสาว และการเปลี่ยนแปลงทางสติปัญญาและพฤติกรรมที่ค่อยๆ รุนแรงขึ้น ถือเป็นอาการที่น่าตกใจ ในบางกรณี โรคซิฟิลิสที่ตาและหูจะ "เกิดขึ้นพร้อมกัน" กับโรคซิฟิลิสระบบประสาท ซึ่งต้องใช้การรักษาอย่างเข้มข้นเช่นเดียวกับโรคซิฟิลิสระบบประสาท [11]

กลุ่มอาการที่แยกออกมาอีกกลุ่มหนึ่งคือ "เหงือกหายาก" ของอวัยวะภายใน (ตับ ม้าม เนื้อเยื่อกระดูก) ซึ่งเลียนแบบเนื้องอกหรือการติดเชื้อเฉพาะ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานกรณีทางคลินิกของเหงือกตับและกระดูกในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ซึ่งเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการตรวจหาโรคซิฟิลิสอย่างตรงจุดในการวินิจฉัยแยกโรค "รอยโรคที่ไม่ชัดเจน" [12]

ตารางที่ 1 ซิฟิลิสระยะที่สาม: รูปแบบและสัญญาณทางคลินิกที่สำคัญ

รูปร่าง	"สัญญาณไฟ" ทั่วไป	สิ่งที่ต้องตรวจสอบระหว่างการตรวจ
เหนียวหนึบ	ต่อมน้ำเหลือง/ต่อมน้ำเหลืองที่เสี่ยงต่อการแตก; ความผิดปกติของจมูก/เพดานปาก	การตรวจอัลตราซาวนด์/MRI/CT ของรอยโรค; การตรวจชิ้นเนื้อหากมีข้อสงสัย
ระบบหัวใจและหลอดเลือด	หายใจลำบาก ลิ้นหัวใจรั่ว เจ็บหน้าอก	EchoCG, CT angiography ของหลอดเลือดแดงใหญ่, PET/CT
โรคซิฟิลิสในระบบประสาทระยะท้าย	อาการปวดหัว, อาการอะแท็กเซีย, ความสามารถในการรับรู้ลดลง, โรคหลอดเลือดสมอง	การเจาะน้ำไขสันหลัง, MRI ของสมอง, การตรวจตา/ตรวจหู

การวินิจฉัย: อัลกอริทึมแบบทีละขั้นตอนโดยเน้นที่จุดโฟกัส

ขั้นตอนแรกคือการยืนยันลักษณะทางเซรุ่มวิทยาของซิฟิลิสด้วยวิธีการทางเซรุ่มวิทยา: การรวมกันของการทดสอบเทรโพเนมัลและการทดสอบเชิงปริมาณที่ไม่ใช่เทรโพเนมัลสำหรับค่าไตเตอร์เริ่มต้น ในระยะตติยภูมิ ค่าไตเตอร์ที่ไม่ใช่เทรโพเนมัลอาจต่ำ แต่พลวัตของค่าไตเตอร์เป็นแนวทางในการประเมินประสิทธิผลของการรักษา ดังนั้นการไตเตอร์เชิงปริมาณจึงเป็นสิ่งจำเป็นเสมอ [13]

ขั้นตอนที่สองคือการประเมินระบบประสาท ตามแนวทางของสหรัฐอเมริกา ผู้ป่วยโรคซิฟิลิสระยะที่สามทุกคนควรได้รับการตรวจน้ำไขสันหลังก่อนการรักษา หากตรวจพบความผิดปกติของน้ำไขสันหลัง ให้รักษาตามสูตรการรักษาสำหรับโรคซิฟิลิสระบบประสาท สิ่งสำคัญคือ สูตรการรักษาและระยะเวลาการรักษาจะแตกต่างกัน และผลลัพธ์จะดีขึ้นหากตรวจพบโรคซิฟิลิสระบบประสาทก่อนที่จะสั่งจ่ายยาที่ "ไม่เหมาะสม" [14]

ขั้นตอนที่สามคือการตรวจสอบความเสียหายของอวัยวะด้วยเครื่องมือ หากสงสัยว่าเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด จะทำการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (การประเมินการไหลย้อนของเลือดและขนาดของรากหลอดเลือดแดงใหญ่) และการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์-การตรวจหลอดเลือดแดงใหญ่ หากมีข้อบ่งชี้ จะทำการตรวจเอกซเรย์ปล่อยโพซิตรอน/การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เพื่อตรวจหาการอักเสบของผนังหลอดเลือด ประเมินจุดเหงือกโดยใช้อัลตราซาวนด์หรือการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า หากมีข้อสงสัย จะทำการตรวจชิ้นเนื้อ [15]

ขั้นตอนที่สี่คือการคัดกรองการติดเชื้อร่วมและปัจจัยเสี่ยง ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการตรวจหาเชื้อไวรัสเอชไอวี หากผลเป็นลบและมีความเสี่ยงสูง จะมีการพิจารณาการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง หากมีข้อบ่งชี้ จะมีการตรวจหาไวรัสตับอักเสบและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ จากนั้นจึงจัดทำแผนการเฝ้าระวังพร้อมจุดติดตามผลทางเซรุ่มวิทยา [16]

ตารางที่ 2 อัลกอริทึมขนาดเล็กสำหรับการวินิจฉัยโรคซิฟิลิสระยะที่สาม

ขั้นตอน	การกระทำ	เพื่ออะไร
1	ซีรั่มวิทยาคู่พร้อมไตเตอร์เชิงปริมาณ	ยืนยันซิฟิลิสและรับคะแนนศูนย์
2	การเจาะน้ำไขสันหลัง	คัดแยก/ยืนยันโรคซิฟิลิสในระบบประสาทและเลือกการรักษา
3	การตรวจสอบความเสียหายของอวัยวะด้วยเครื่องมือ	วางแผนการรักษา (การผ่าตัดหัวใจ การวินิจฉัยโรคเนื้องอก ฯลฯ)
4	การคัดกรองการติดเชื้อร่วม แผนการตรวจติดตาม	การจัดการความปลอดภัยและผลลัพธ์ที่ครอบคลุม

การวินิจฉัยแยกโรค: จาก "เนื้องอกเทียม" สู่หลอดเลือดอักเสบ

ต้องแยกแยะรอยโรคเหงือกอักเสบออกจากมะเร็ง วัณโรค เชื้อราชนิดลึก ซาร์คอยโดซิส และหลอดเลือดอักเสบแบบแกรนูโลมา การตรวจชิ้นเนื้อ (การอักเสบแบบแกรนูโลมาร่วมกับเนื้อตาย) การตรวจทางซีรัมวิทยาสำหรับซิฟิลิส และการถดถอยของรอยโรคหลังการรักษาด้วยวิธีเอทิโอโทรปิก ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของเหงือกอักเสบ สามารถช่วยได้ [17]

รูปแบบหลอดเลือดหัวใจมีความแตกต่างจากหลอดเลือดโป่งพองเสื่อม หลอดเลือดอักเสบ (รวมถึงหลอดเลือดแดงอักเสบชนิดเซลล์ยักษ์) และหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม อายุของผู้ป่วย อาการของซิฟิลิสที่เกิดขึ้นพร้อมกัน และผลการตรวจทางซีรัมวิทยาเชิงบวกเป็นแนวทางในการวินิจฉัย การตรวจ PET/CT และการตรวจพลวัตระหว่างการรักษาจะช่วยยืนยันการอักเสบ [18]

โรคซิฟิลิสในระบบประสาทระยะท้ายควรแยกออกจากโรคระบบประสาทเสื่อม (โรคอัลไซเมอร์ โรคสมองเสื่อมส่วนหน้า) โรคอักเสบ และโรคหลอดเลือด ปัจจัยสำคัญ ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงของน้ำไขสันหลัง เครื่องหมายเทรโพนีในน้ำไขสันหลัง และการตอบสนองต่อการรักษาด้วยเพนิซิลลิน หากมีข้อสงสัย การรักษาโรคซิฟิลิสในระบบประสาทเป็นแนวทางที่เหมาะสมที่สุด เนื่องจากความล่าช้าจะเพิ่มความเสี่ยงต่อความเสียหายที่ไม่สามารถรักษาให้หายได้ [19]

ในที่สุด ความเป็นไปได้ของการผสมผสานรูปแบบต่างๆ จะถูกนำมาพิจารณาเสมอ: โรคซิฟิลิสหลอดเลือดแดงใหญ่และโรคซิฟิลิสระบบประสาทอาจเกิดขึ้นพร้อมกันในผู้ป่วยรายหนึ่ง ซึ่งกำหนดให้ต้องมีแผนการรักษาแบบผสมผสาน ได้แก่ การบำบัดตามสาเหตุ การตรวจติดตามการทำงานของหัวใจและระบบประสาท และหากจำเป็น การผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่ [20]

ตารางที่ 3 การวินิจฉัยแยกโรคตาม “สาขา”

สาขา	เงื่อนไขที่คล้ายคลึงกัน	ต่างกันยังไง?
กุมมา	เนื้องอก วัณโรค เชื้อราชนิดลึก ซาร์คอยโดซิส	การตรวจชิ้นเนื้อ, ซีรัมวิทยา, การถดถอยของเพนิซิลลิน
หลอดเลือดแดงใหญ่	หลอดเลือดโป่งพองเสื่อม, หลอดเลือดอักเสบ, กลุ่มอาการมาร์แฟน	การมีส่วนร่วมของรากหลอดเลือดแดงใหญ่, PET/CT, เซรุ่มวิทยา
ระบบประสาท	โรคระบบประสาทเสื่อม หลอดเลือดอักเสบ การติดเชื้อ	น้ำไขสันหลัง (การทดสอบ VDRL/treponemal), MRI, การตอบสนองต่อการรักษา

การรักษา

หลักการพื้นฐาน: ก่อนที่จะรักษา "แบบตติยภูมิ" ให้แน่ใจว่าไม่มีโรคซิฟิลิสในระบบประสาท ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญในการเลือกสูตรการรักษา ผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยว่าเป็นซิฟิลิสตติยภูมิจะได้รับการเจาะน้ำไขสันหลัง หากตรวจพบความผิดปกติของน้ำไขสันหลัง แพทย์จะเปลี่ยนสูตรการรักษาเป็นสูตรสำหรับโรคซิฟิลิสในระบบประสาท วิธีการนี้จะช่วยลดความเสี่ยงของการรักษาไม่เพียงพอและการต้องเข้ารับการรักษาซ้ำ [21]

หากข้อมูลน้ำไขสันหลังไม่พบความผิดปกติ และกรณีเป็นภาวะเหงือกอักเสบหรือหลอดเลือดหัวใจโดยไม่เกี่ยวข้องกับระบบประสาท การรักษามาตรฐานในสหรัฐอเมริกาคือ benzathine benzylpenicillin 2.4 ล้านหน่วยสากล ฉีดเข้ากล้ามเนื้อสัปดาห์ละครั้ง เป็นเวลา 3 สัปดาห์ (รวม 7.2 ล้านหน่วยสากล) นี่เป็นสูตรการรักษาสำหรับซิฟิลิสระยะท้าย ใช้สำหรับซิฟิลิสระยะตติยภูมิที่ "ไม่เกี่ยวข้องกับระบบประสาท" เมื่อรักษาแล้ว เหงือกอักเสบมักจะหายได้ภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน [22]

สำหรับโรคซิฟิลิสในระบบประสาท ซิฟิลิสที่ตา หรือซิฟิลิสที่หู ให้ใช้เบนซิลเพนิซิลลินละลายน้ำขนาดสูงฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลา 10-14 วัน (ตามสูตรการรักษามาตรฐานของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค) จากนั้นตามคำแนะนำของสหรัฐอเมริกา สามารถเพิ่มเบนซาทีนเบนซิลเพนิซิลลิน 2.4 ล้านหน่วยสากล ฉีดสัปดาห์ละ 1-3 ครั้ง เพื่อ "ปรับสมดุล" ระยะเวลาการรักษาทั้งหมด ในสหราชอาณาจักร อนุญาตให้ใช้ทางเลือกอื่นในกรณีที่แพ้ยา เช่น เซฟไตรอะโซน 2 กรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ/ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลา 10-14 วัน โดยขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของผู้เชี่ยวชาญ [23]

แนวทางปฏิบัติของสหราชอาณาจักรปี 2024 ระบุบทบาทของคอร์ติโคสเตียรอยด์ในโรคซิฟิลิสระบบประสาทโดยเฉพาะ: เพรดนิโซโลน 40-60 มิลลิกรัม วันละครั้ง เป็นเวลา 3 วัน โดยเริ่มให้ยา 24 ชั่วโมงก่อนยาปฏิชีวนะ เพื่อลดความเสี่ยงของการอักเสบที่แย่ลง แนวทางนี้สำคัญอย่างยิ่งสำหรับโรคซิฟิลิสที่ตาและหู ซึ่งอาการบวมและการอักเสบอาจทำให้การมองเห็นหรือการได้ยินแย่ลง การตัดสินใจนี้ขึ้นอยู่กับอัตราส่วนความเสี่ยง/ประโยชน์ [24]

ในกรณีของการแพ้เพนิซิลลินจริงในสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์และไม่มีโรคซิฟิลิสในระบบประสาท กำลังมีการหารือถึงทางเลือกในการรักษา ได้แก่ ด็อกซีไซคลิน 200 มิลลิกรัม วันละสองครั้ง เป็นเวลา 28 วัน หรืออะม็อกซีซิลลิน 2 กรัม วันละสามครั้ง ร่วมกับโพรเบเนซิด 500 มิลลิกรัม วันละสี่ครั้ง เป็นเวลา 28 วัน (แนวทางของสหราชอาณาจักร) อย่างไรก็ตาม หลักฐานทางวิทยาศาสตร์ยังไม่แข็งแกร่งเท่าเพนิซิลลิน จึงจำเป็นต้องมีการติดตามผลทางเซรุ่มวิทยา ในสตรีมีครรภ์ไม่มีทางเลือกอื่น แนะนำให้ลดความไวและรักษาด้วยเพนิซิลลิน [25]

โรคซิฟิลิสหัวใจและหลอดเลือดระยะตติยภูมิได้รับการดูแลร่วมกันโดยแพทย์โรคหัวใจและหลอดเลือด ยาปฏิชีวนะรักษาการติดเชื้อได้ แต่ไม่สามารถแก้ไขผลกระทบทางกลไก เช่น ภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพอง ลิ้นหัวใจทำงานไม่เพียงพอ หรือหลอดเลือดหัวใจตีบ การผ่าตัดแก้ไข (การเปลี่ยนลิ้นหัวใจ/เปลี่ยนลิ้นหัวใจ) มักจำเป็นหลังจากการติดเชื้อหาย หรือทำพร้อมกันในกรณีฉุกเฉิน ศูนย์บางแห่งนิยมใช้เพนิซิลลิน "neuro-scheme" ในการบำบัดโรคหลอดเลือดหัวใจ ซึ่งขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแต่ละบุคคล [26]

รอยโรคเหงือกอักเสบที่ผิวหนังและอวัยวะต่างๆ มักดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดภายในไม่กี่เดือนแรกของการรักษา ความผิดปกติขนาดใหญ่มักต้องได้รับการผ่าตัดสร้างใหม่หรือการแก้ไขทางหู คอ จมูก (เช่น ในกรณีของผนังกั้นจมูกทะลุหรือความผิดปกติของเพดานปาก) โดยปกติแล้วไม่จำเป็นต้องมีการตรวจชิ้นเนื้อ หากสามารถประเมินผลทางคลินิกและผลทางรังสีวิทยาได้อย่างถูกต้อง [27]

ปฏิกิริยายาจาริช-เฮอร์กไฮเมอร์ ซึ่งเป็นอาการที่แย่ลงอย่างเฉียบพลันภายในวันแรกของการรักษา (มีไข้ หนาวสั่น หัวใจเต้นเร็ว ปวดมากขึ้น) มักเกิดขึ้นในระยะหลังๆ เช่นกัน มักหายได้เองและต้องได้รับการดูแลตามอาการ ในกรณีอาการทางระบบประสาท ตา และหู ควรปรึกษาหารือเกี่ยวกับการใช้สเตียรอยด์ระยะสั้นล่วงหน้าตามคำแนะนำของสมาคมอังกฤษ [28]

การตรวจติดตามทางเซรุ่มวิทยาหลังการรักษาโรคซิฟิลิสระยะตติยภูมิจะดำเนินการตามจุดมาตรฐาน (ปกติคือ 6, 12 และ 24 เดือน) โดยประเมินว่าระดับไทเทอร์ที่ไม่ใช่เทรโพนีมัลลดลงสี่เท่า อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยระยะท้ายๆ การดำเนินโรคอาจช้าลง และผู้ป่วยบางรายยังคง "ซีโรฟาสต์" การรักษาเสถียรภาพของรอยโรคทั้งทางคลินิกและด้วยเครื่องมือ รวมถึงการไม่มีสัญญาณของการกลับเป็นซ้ำมีความสำคัญมากกว่า หากมีข้อสงสัย ควรพิจารณาการประเมินน้ำไขสันหลังซ้ำและการรักษาซ้ำ [29]

ท้ายที่สุด การรักษาไม่ได้จำกัดอยู่แค่ยาปฏิชีวนะเท่านั้น การตรวจเชื้อไวรัสเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ จะถูกรวมไว้เสมอ คู่สมรสจะได้รับแจ้ง และมีแผนการป้องกันและติดตามอาการขั้นที่สอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับรอยโรคทางหัวใจและหลอดเลือด (การตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจซ้ำ/การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์-การตรวจหลอดเลือดแดงใหญ่ตามกำหนด) วิธีการแบบสหวิทยาการนี้ช่วยปรับปรุงการพยากรณ์โรคในระยะยาว [30]

ตารางที่ 4 แนวทางการบำบัดตามแบบฟอร์ม

สถานการณ์ทางคลินิก	โครงร่างพื้นฐาน	นอกจากนี้
โรคเหงือกอักเสบ/หลอดเลือดหัวใจ (ไม่มีโรคซิฟิลิสในระบบประสาท)	เบนซาทีน-เบนซิลเพนิซิลลิน 2.4 ล้านหน่วยฉีดเข้ากล้ามเนื้อรายสัปดาห์ × 3 (รวม 7.2 ล้านหน่วย)	การตรวจทางซีรัมวิทยา 6-12-24 เดือน กรณีเป็นโรคหัวใจ - แพทย์โรคหัวใจจะสังเกตอาการ
โรคซิฟิลิสในระบบประสาท/ตา/หู	เบนซิลเพนิซิลลินละลายน้ำฉีดเข้าเส้นเลือดเป็นเวลา 10-14 วัน จากนั้นฉีดเข้ากล้ามเนื้อสัปดาห์ละ 1-3 ครั้ง ครั้งละ 2.4 ล้านหน่วย	พิจารณาการใช้สเตียรอยด์ระยะสั้น; MRI/ophthalmo/oto-monitoring
ภาวะแพ้เพนิซิลลิน (ไม่ตั้งครรภ์)	Ceftriaxone 2 กรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ/ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลา 10-14 วัน (neuroform) หรือ doxycycline/amoxicillin+probenecid เป็นเวลา 28 วัน (ไม่ใช่ neuroform)	ควบคุมประสิทธิภาพอย่างเข้มงวด เฉพาะเพนิซิลลินสำหรับหญิงตั้งครรภ์เท่านั้น

ภาวะแทรกซ้อนและการพยากรณ์โรค: สิ่งที่เปลี่ยนแปลงหลังการรักษา

หากไม่ได้รับการรักษา โรคซิฟิลิสระยะที่สามจะนำไปสู่ผลลัพธ์ที่รุนแรง ได้แก่ หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองแตก หัวใจล้มเหลวแบบลุกลามพร้อมกับภาวะลิ้นหัวใจรั่ว โรคหลอดเลือดสมองและความบกพร่องทางสติปัญญาที่ไม่สามารถรักษาให้หายได้ และการทำลายกระดูกและเนื้อเยื่ออ่อน องค์การอนามัยโลกระบุไว้อย่างชัดเจนว่า ระยะที่สามสามารถส่งผลกระทบต่อสมอง เส้นประสาท ตา ตับ หัวใจ หลอดเลือด กระดูก และข้อต่อ และอาจถึงขั้นเสียชีวิตได้ [31]

หลังจากการรักษาด้วยเพนิซิลลินอย่างเพียงพอ การพยากรณ์โรคจะขึ้นอยู่กับระดับความเสียหายของโครงสร้างที่มีอยู่แล้ว โดยทั่วไปแล้วเหงือกจะค่อยๆ ยุบลง เป็นแผลเป็น และหยุดการลุกลาม ภาวะทางระบบประสาทอาจคงที่หรือดีขึ้นบางส่วน แต่ไม่สามารถกลับคืนสู่ภาวะปกติได้อย่างสมบูรณ์ ภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดหัวใจแยกต่างหากและการติดตามผลตลอดชีวิต [32]

"เส้นโค้ง" ทางเซรุ่มวิทยาในระยะหลังจะเสื่อมลงช้ากว่าในระยะเริ่มแรก การที่ไม่มีการลดลงถึงสี่เท่าภายในกรอบเวลาที่กำหนดไม่ได้หมายความว่าจะล้มเหลว หากมีผลทางคลินิกและทางเครื่องมือ และไม่พบการติดเชื้อซ้ำ ในกรณีที่มีข้อสงสัย จะมีการตรวจน้ำไขสันหลังซ้ำและหารือถึงการรักษาซ้ำ [33]

ในระดับประชากร การลดอุบัติการณ์ของโรคตติยภูมิเกิดขึ้นได้จากการวินิจฉัยตั้งแต่ระยะเริ่มต้นและความพร้อมของเพนิซิลลิน การเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์โดยรวมในยุโรปเป็นสัญญาณบ่งชี้ถึงการเสริมสร้างการคัดกรองและการส่งต่อ เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยพลาดการติดตามผลและเกิดภาวะแทรกซ้อนในภายหลังหลายปีต่อมา [34]

การป้องกันและติดตาม: วิธีป้องกันแบบฟอร์มล่าช้า

การป้องกันโรคซิฟิลิสระยะตติยภูมิเกี่ยวข้องกับการตรวจพบและรักษาตั้งแต่ระยะเริ่มต้น ในทางปฏิบัติ หมายถึงเกณฑ์การตรวจหากลุ่มอาการแผลในกระเพาะอาหาร/ผื่นที่ต่ำ การคัดกรองกลุ่มเสี่ยงอย่างสม่ำเสมอ การติดต่อประสานงานกับพันธมิตร และการเข้าถึงยาเพนิซิลลินอย่างรวดเร็ว หลักการเหล่านี้ถูกผนวกเข้าไว้ในแนวทางปฏิบัติสากล และยังคงเป็น "วัคซีน" ที่ดีที่สุดสำหรับป้องกันภาวะแทรกซ้อนในระยะท้าย [35]

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการช้า จะมีการพัฒนาแผนการเฝ้าระวัง ได้แก่ การตรวจทางเซรุ่มวิทยาที่ 6, 12 และ 24 เดือน การติดตามทางคลินิกและเครื่องมือของจุดโฟกัส (การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ/เอกซเรย์คอมพิวเตอร์-การตรวจหลอดเลือดหัวใจสำหรับผู้ป่วยโรคหัวใจ; การตรวจด้วย MRI และการตรวจระบบประสาทสำหรับผู้ป่วยโรคระบบประสาท; สำหรับผู้ป่วยโรคเหงือก จะมีการประเมินทางคลินิกและรังสีวิทยาเพื่อประเมินการถดถอย) ในกรณีที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงหรือมีอาการกำเริบ จะมีการประเมินโดยไม่ได้นัดหมาย [36]

ทีมแพทย์จะหารือถึงความเป็นไปได้ของการเกิดปฏิกิริยาจาริสช์-เฮอร์กไฮเมอร์ล่วงหน้า พร้อมทั้งสั่งจ่ายยาบรรเทาอาการ และในกรณีของกลุ่มอาการทางระบบประสาท/ตา/หูชั้นกลาง (neuro-ocular/otomorphic syndromes) ให้ใช้สเตียรอยด์ระยะสั้นเพื่อป้องกันตามแนวทางของสหราชอาณาจักร ผู้ป่วยจะได้รับความรู้เกี่ยวกับอาการที่แย่ลง (เช่น อาการทางระบบประสาทที่แย่ลง อาการเจ็บหน้าอกใหม่ อาการแน่นหน้าอก การมองเห็น/การได้ยินลดลง) ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการรักษาพยาบาลทันที [37]

สุดท้ายนี้ ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการตรวจหาเชื้อไวรัสเอชไอวี (HIV) หากผลเป็นลบและมีความเสี่ยงสูง จะมีการพิจารณาการป้องกันเอชไอวี เนื่องจากการป้องกันแบบผสมผสานช่วยลดภาระการติดเชื้อร่วมและช่วยให้ผลลัพธ์ในระยะยาวดีขึ้น นี่เป็นส่วนหนึ่งของการดูแลที่ครอบคลุมสำหรับผู้ที่มีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ [38]