ซิฟิลิสระยะที่สาม - อาการ.

ซิฟิลิสตติยภูมิเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาไม่เพียงพอหรือไม่ได้รับการรักษาเลยในระยะก่อนหน้าของโรคซิฟิลิส ระยะนี้ปรากฏขึ้นในปีที่ 3-4 ของโรคและดำเนินต่อไปอย่างไม่มีกำหนด ซึ่งแตกต่างจากระยะที่สอง ในระยะที่สาม อวัยวะภายใน ระบบประสาทส่วนกลาง และระบบโครงกระดูกและกล้ามเนื้อมักมีส่วนเกี่ยวข้องในกระบวนการนี้มากกว่า ซิฟิลิสตติยภูมิมีลักษณะเฉพาะคือมีระยะเวลาการดำรงอยู่ยาวนาน (หลายเดือนและหลายปี) พบเทรโปนีมาสีซีดในจำนวนน้อยมาก (ซึ่งทำให้ไม่มีการศึกษาการมีอยู่ของเชื้อก่อโรคเลย) มีอัตราการติดเชื้อต่ำ มีแนวโน้มที่จะเกิดรอยโรคเฉพาะที่บริเวณที่ระคายเคืองแบบไม่เฉพาะเจาะจง (ส่วนใหญ่อยู่ในบริเวณที่มีการบาดเจ็บทางกลไก) ปฏิกิริยาทางเซรุ่มวิทยาแบบคลาสสิกเป็นลบในผู้ป่วย 1 ใน 3 รายที่เป็นซิฟิลิสตติยภูมิ ในช่วงเวลานี้ ความเข้มข้นของภูมิคุ้มกันเฉพาะจะค่อยๆ ลดลง (เนื่องมาจากจำนวนของเทรโปนีมาสีซีดในร่างกายของผู้ป่วยลดลง) ส่งผลให้สามารถเกิดการติดเชื้อซ้ำได้จริง โดยมีแผลริมแข็งเกิดขึ้นที่บริเวณที่มีเทรโปนีมาสีซีดปรากฏขึ้นใหม่

โรคซิฟิลิสในระยะตติยภูมินั้นแสดงโดยเชื้อวัณโรคและเชื้อเหงือก

องค์ประกอบหลักของโรคซิฟิลิสวัณโรคคือตุ่มเล็ก ๆ หนาแน่น เป็นรูปครึ่งวงกลม ขนาดเท่าเมล็ดเชอร์รี มีพื้นผิวเรียบหรือมัน มีสีแดงเข้มหรือสีแดงอมน้ำเงิน ตุ่มจะอ่อนตัวลงค่อนข้างเร็วภายในหนึ่งสัปดาห์หรือหนึ่งเดือน และกลายเป็นแผลเป็นกลม ๆ ลึก ๆ มีสันนูนและขอบแผลชัน แผลที่ฐานจะค่อยๆ หายไปจากการสลายตัว มีเม็ดเล็ก ๆ ปกคลุม และกลายเป็นแผลเป็นฝ่อที่มีสีที่ขอบแผล ซึ่งไม่มีผื่นใหม่ขึ้น กลุ่มแผลเป็นมีลักษณะเป็นภาพโมเสก

กัมมาเกิดขึ้นในเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและเป็นลูกบอลที่เคลื่อนที่ได้จำกัด ขนาดประมาณลูกวอลนัท มีสีแดงอมน้ำเงิน มีลักษณะยืดหยุ่นหนาแน่น มีขอบแหลม ไม่มีความรู้สึกทางอารมณ์หรือไม่มีนัยสำคัญ เมื่อเวลาผ่านไป กัมมาจะอ่อนตัวลงและสลายตัวพร้อมกับการก่อตัวของแกนเนื้อตาย ("แกนกัมมา") เป็นผลให้เกิดแผลลึกขึ้น ซึ่งส่วนล่างจะถูกปกคลุมด้วยซากของเนื้อเยื่อที่เน่าเปื่อย แผลมีโครงร่างโค้งมน ส่วนล่างลึก และขอบสีน้ำเงินอมแดงยืดหยุ่นหนาแน่นเป็นสันนูนที่มีลักษณะเฉพาะ จากนั้นแผลเป็นจะกลายเป็นแผลเป็นรูปดาวที่มีสีซีดจางพร้อมโซนของการสร้างเม็ดสีมากเกินไปตามขอบรอบนอก กัมมาจะอยู่บนเยื่อเมือกของโพรงจมูกและคอหอย เมื่อเหงือกตั้งอยู่บนลิ้น เพดานแข็งและเพดานอ่อน จมูก คอหอย กล่องเสียง จะสังเกตเห็นผลที่ตามมาที่รุนแรงและมักไม่สามารถแก้ไขได้ (พูดผิดปกติ กลืน หายใจ จมูก "เอียง" จมูกพังผืดอย่างสมบูรณ์ เพดานแข็งทะลุ) มักพบเหงือกเพียงอันเดียว แต่พบได้น้อยหากมีเหงือกหลายอัน

ซิฟิลิสระยะที่สาม

ซิฟิลิสระยะที่สามมีลักษณะเฉพาะคือมีเหงือกหรือหลอดเลือดหัวใจได้รับผลกระทบ แต่ไม่มีสัญญาณของโรคซิฟิลิสในระบบประสาท ผู้ป่วยที่ไม่แพ้เพนนิซิลลินและไม่มีอาการของโรคซิฟิลิสในระบบประสาทควรได้รับการรักษาตามแนวทางการรักษาต่อไปนี้

โครงการที่แนะนำ

เบนซาทีนเพนนิซิลิน จี รวม 7.2 ล้านยูนิต ฉีดเข้ากล้าม 3 โดส โดสละ 2.4 ล้านยูนิต ห่างกัน 1 สัปดาห์

ข้อควรพิจารณาอื่น ๆ สำหรับการจัดการผู้ป่วย

ผู้ป่วยที่มีอาการซิฟิลิสระยะท้ายควรตรวจน้ำไขสันหลังก่อนการรักษา ผู้เชี่ยวชาญบางคนแนะนำให้รักษาผู้ป่วยโรคซิฟิลิสหลอดเลือดหัวใจทุกรายด้วยแผนการรักษาเดียวกันกับโรคซิฟิลิสระบบประสาท การหารืออย่างครบถ้วนเกี่ยวกับการจัดการผู้ป่วยโรคซิฟิลิสหลอดเลือดหัวใจหรือโรคซิฟิลิสเหงือกอยู่นอกเหนือขอบเขตของแนวทางปฏิบัตินี้ การจัดการผู้ป่วยดังกล่าวควรได้รับคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญ

การสังเกตติดตามผล

มีข้อมูลน้อยมากเกี่ยวกับการติดตามผลในระยะยาวของผู้ป่วยซิฟิลิสระยะท้าย การตอบสนองต่อการรักษาขึ้นอยู่กับลักษณะของรอยโรคเป็นส่วนหนึ่ง

หมายเหตุพิเศษ

• อาการแพ้เพนนิซิลิน

ผู้ป่วยที่แพ้เพนนิซิลลินควรได้รับการรักษาตามสูตรที่แนะนำสำหรับการรักษาโรคซิฟิลิสแฝงระยะสุดท้าย

• การตั้งครรภ์

ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์และมีอาการแพ้เพนนิซิลลินควรได้รับการรักษาด้วยเพนนิซิลลิน หลังจากการลดความไวหากจำเป็น (ดู การจัดการผู้ป่วยที่แพ้เพนนิซิลลินและโรคซิฟิลิสในระหว่างตั้งครรภ์)

โรคซิฟิลิสในระบบประสาท

การรักษา

อาจพบการมีส่วนเกี่ยวข้องของระบบประสาทส่วนกลางได้ในทุกระยะของโรคซิฟิลิส หากผู้ป่วยโรคซิฟิลิสมีอาการทางคลินิกของการมีส่วนเกี่ยวข้องของระบบประสาท (เช่น อาการทางสายตาและการได้ยิน อัมพาตของเส้นประสาทสมอง อาการของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ) ควรตรวจน้ำไขสันหลัง

โรคยูเวอไอติสจากซิฟิลิสหรือโรคทางตาอื่นๆ มักเกี่ยวข้องกับโรคซิฟิลิสในระบบประสาท และผู้ป่วยดังกล่าวควรได้รับการรักษาตามแนวทางการรักษาโรคซิฟิลิสในระบบประสาท ควรตรวจน้ำไขสันหลังในผู้ป่วยทุกราย หากตรวจพบความผิดปกติในน้ำไขสันหลัง ควรตรวจซ้ำในระหว่างการติดตามผลเพื่อติดตามประสิทธิผลของการรักษา

ผู้ป่วยที่มีโรคซิฟิลิสในระบบประสาทหรือโรคตาจากซิฟิลิส (เช่น ยูเวอไอติส โรคจอประสาทตาอักเสบ หรือโรคเส้นประสาทตาอักเสบ) ที่ไม่ได้แพ้เพนนิซิลลิน ควรได้รับการรักษาดังต่อไปนี้

โครงการที่แนะนำ

เพนิซิลลินจีผลึกละลายน้ำ 18-24 ล้าน IU ต่อวัน 2-4 ล้าน IU ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 4 ชั่วโมงเป็นเวลา 10-14 วัน

ผู้ป่วยอาจได้รับการรักษาด้วยวิธีการทางเลือกต่อไปนี้หากสามารถทนต่อยาได้

แผนทางเลือก

โพรเคนเพนนิซิลลิน 2.4 ล้านหน่วย ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุกวัน ร่วมกับโพรเบเนซิด 500 มก. รับประทานวันละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 10-14 วัน

ระยะเวลาของการรักษานี้สั้นกว่าการรักษาซิฟิลิสในระยะท้ายโดยไม่มีโรคซิฟิลิสในระบบประสาท ดังนั้นผู้เชี่ยวชาญบางคนจึงแนะนำให้ใช้เบนซาทีนเพนิซิลลิน 2.4 ล้านหน่วยฉีดเข้ากล้ามเนื้อหลังจากการรักษาซิฟิลิสในระบบประสาทครบตามกำหนดเพื่อให้ระยะเวลาการรักษาโดยรวมเทียบเคียงได้

ข้อควรพิจารณาอื่น ๆ สำหรับการจัดการผู้ป่วย

ข้อควรพิจารณาอื่น ๆ ในการจัดการผู้ป่วยโรคซิฟิลิสในระบบประสาท ได้แก่:

• ผู้ป่วยโรคซิฟิลิสทุกรายควรได้รับการตรวจหาเชื้อเอชไอวี
• ผู้เชี่ยวชาญหลายคนแนะนำให้รักษาผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางการได้ยินอันเนื่องมาจากโรคซิฟิลิสด้วยโรคซิฟิลิสในระบบประสาท โดยไม่คำนึงถึงผลการตรวจน้ำไขสันหลัง แม้ว่าสเตียรอยด์แบบระบบมักใช้เป็นการรักษาเสริมสำหรับโรคซิฟิลิสที่หู แต่ก็ยังไม่มีการพิสูจน์ประโยชน์ของวิธีการนี้

การสังเกตติดตามผล

หากตรวจพบว่าเซลล์ CSF มีปริมาณมากผิดปกติในการตรวจครั้งแรก ควรตรวจ CSF ซ้ำในผู้ป่วยเหล่านี้ทุก ๆ 6 เดือน จนกว่าจำนวนเซลล์จะกลับมาเป็นปกติ การติดตามผลยังสามารถใช้เพื่อระบุการเปลี่ยนแปลงของ VDRL และโปรตีน CSF ใน CSF เพื่อประเมินประสิทธิผลของการรักษาได้ ถึงแม้ว่าพารามิเตอร์ทั้งสองนี้จะเปลี่ยนแปลงช้ากว่าและการตรวจพบความผิดปกติจะมีความสำคัญน้อยกว่าก็ตาม หากจำนวนเซลล์ CSF ไม่ลดลงภายใน 6 เดือน หรือหากค่า CSF ไม่เป็นปกติอย่างสมบูรณ์ภายใน 2 ปี ควรพิจารณาการรักษาซ้ำ

หมายเหตุพิเศษ

• อาการแพ้เพนนิซิลิน

ไม่มีข้อมูลเชิงระบบที่ประเมินประสิทธิผลของการรักษาทางเลือกในการรักษาโรคซิฟิลิสในระบบประสาท ดังนั้น ผู้ป่วยที่แพ้เพนนิซิลลินควรได้รับการรักษาด้วยเพนนิซิลลิน หากจำเป็น หลังจากการลดความไวต่อยาหรือคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญ ในบางสถานการณ์ การทดสอบทางผิวหนังเพื่อยืนยันการแพ้เพนนิซิลลินอาจมีประโยชน์ (ดู การจัดการผู้ป่วยที่แพ้เพนนิซิลลิน)

• การตั้งครรภ์

ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์และมีอาการแพ้เพนนิซิลลินควรได้รับการลดความไวหากจำเป็น จากนั้นจึงรักษาด้วยเพนนิซิลลิน (ดู การจัดการผู้ป่วยที่แพ้เพนนิซิลลินและโรคซิฟิลิสในระหว่างตั้งครรภ์)