โรคสมองเสื่อมจากเชื้อเอชไอวี

ภาวะสมองเสื่อมจากเชื้อ HIV คือการสูญเสียความสามารถในการรับรู้เรื้อรัง ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อ HIV และจุลินทรีย์ฉวยโอกาสในสมอง

โรคสมองเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับ HIV (AIDS dementia complex) อาจเกิดขึ้นในระยะท้ายของการติดเชื้อ HIV ซึ่งต่างจากโรคสมองเสื่อมประเภทอื่น ๆ ตรงที่โรคนี้มักเกิดขึ้นกับคนหนุ่มสาว โรคสมองเสื่อมอาจเกิดจากการติดเชื้อ HIV หรือการติดเชื้อแทรกซ้อนจากไวรัส JC ซึ่งทำให้เกิดโรคสมองเสื่อมหลายจุดแบบก้าวหน้า นอกจากนี้ การติดเชื้อฉวยโอกาสอื่น ๆ (รวมถึงเชื้อรา แบคทีเรีย ไวรัส โปรโตซัว) ก็มีส่วนทำให้เกิดโรคนี้ได้เช่นกัน

ในภาวะสมองเสื่อมแบบแยกตัวที่เกี่ยวข้องกับ HIV การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพจะเกิดขึ้นในโครงสร้างใต้เปลือกสมองอันเป็นผลจากการแทรกซึมของเนื้อเทาในส่วนลึกของสมอง (รวมทั้งปมประสาทฐาน ทาลามัส) และเนื้อขาวโดยเซลล์แมคโครฟาจหรือเซลล์ไมโครเกลีย

อุบัติการณ์ของโรคสมองเสื่อมจากเชื้อ HIV ในระยะท้ายของการติดเชื้อ HIV อยู่ที่ 7 ถึง 27% แต่ผู้ป่วย 30-40% อาจมีความบกพร่องทางสติปัญญา ในระดับปานกลาง อุบัติการณ์ของโรคสมองเสื่อมแปรผกผันกับจำนวนเซลล์ CD4 ⁺ในเลือดส่วนปลาย

โรคเอดส์ที่เกิดจากเชื้อเอชไอวีมีลักษณะเฉพาะคือ ความเสียหายของระบบประสาทส่วนกลาง ซึ่งอาจเกิดจากกระบวนการติดเชื้อที่ช้าในระบบประสาทส่วนกลาง การเกิดโรคของความเสียหายของระบบประสาทส่วนกลางในโรคเอดส์ที่เกิดจากไวรัสเกี่ยวข้องกับผลโดยตรงของพิษต่อระบบประสาทของไวรัส รวมถึงผลทางพยาธิวิทยาของเซลล์ทีที่เป็นพิษและแอนติบอดีต่อสมอง จากลักษณะทางพยาธิวิทยา พบว่าเนื้อสมองฝ่อลงโดยมีการเปลี่ยนแปลงเป็นรูพรุน (เนื้อสมองเป็นรูพรุน) และมีการสลายไมอีลินในโครงสร้างต่างๆ การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวมักสังเกตได้บ่อยเป็นพิเศษที่บริเวณกึ่งกลางของสมอง เนื้อขาวของสมอง และพบได้น้อยครั้งกว่าในเนื้อเทาและโครงสร้างใต้เปลือกสมอง นอกจากการตายของเซลล์ประสาทที่ชัดเจนแล้ว ยังพบก้อนเนื้อในเซลล์เกลียอีกด้วย ความเสียหายโดยตรงของสมองในผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีลักษณะเฉพาะคือการเกิดโรคสมองอักเสบเฉียบพลันที่มีบริเวณที่มีการสลายไมอีลิน

ในทางคลินิก พบกลุ่มอาการทางปัญญาและการเคลื่อนไหวที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี ซึ่งประกอบด้วยโรค 3 ชนิด ได้แก่

• โรคสมองเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับ HIV:
• ไมเอโลพาธีที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี:
• ความบกพร่องทางการรับรู้และการเคลื่อนไหวเล็กน้อยที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี

รหัส ICD-10

B22.0 โรค HIV ที่มีอาการสมองเสื่อม

สาเหตุของโรคสมองเสื่อมจากเอดส์

เชื่อกันว่าภาวะสมองเสื่อมจากโรคเอดส์เกิดจากเชื้อ HIV ที่มีพิษต่อระบบประสาท โปรตีน gpl20 ที่เป็นพิษ กรดควิโนโลน การกระตุ้นการสร้างไนตริกออกไซด์และตัวรับ NMDA ความเครียดออกซิเดชัน อะพอพโทซิส การตอบสนองของภูมิคุ้มกันที่สร้างไซโตไคน์และเมแทบอไลต์ของกรดอะราคิโดนิก และความเสียหายและการเปลี่ยนแปลงของการซึมผ่านของกำแพงกั้นเลือด-สมอง หนึ่งในแบบจำลองที่ได้รับความนิยมมากที่สุดของความเสียหายของเซลล์ประสาทนั้นอิงตามสมมติฐานที่ว่าผลพลอยได้จากปฏิกิริยาอักเสบจากบริเวณรอบนอกจะทะลุผ่านกำแพงกั้นเลือด-สมองและมีผลกระตุ้นที่มากเกินไปต่อตัวรับ NMDA ส่งผลให้ระดับแคลเซียมภายในเซลล์สูงขึ้น ส่งผลให้มีการปลดปล่อยกลูตาเมตและตัวรับ NMDA ถูกกระตุ้นมากเกินไปในเซลล์ประสาทข้างเคียง ตามสมมติฐานนี้ ตัวต่อต้านตัวรับ NMDA และตัวบล็อกช่องแคลเซียมอาจมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคนี้

[ 1 ], [ 2 ]

อาการของโรคสมองเสื่อมจากเชื้อ HIV

โรคสมองเสื่อมจากเชื้อเอชไอวี (รวมถึงโรคสมองเสื่อมจากโรคเอดส์ - โรคสมองเสื่อมจากเชื้อเอชไอวีหรือโรคสมองอักเสบเฉียบพลัน) มีลักษณะเด่นคือกระบวนการทางจิตพลศาสตร์ช้าลง ขาดสมาธิ สูญเสียความจำ บ่นว่าหลงลืม เชื่องช้า มีสมาธิสั้น และมีปัญหาในการแก้ปัญหาและอ่านหนังสือ มักพบอาการเฉื่อยชา ไม่ค่อยมีกิจกรรมตามธรรมชาติ และเก็บตัวจากสังคม ในบางกรณี โรคอาจแสดงอาการออกมาในรูปของความผิดปกติทางอารมณ์ที่ผิดปกติ อาการทางจิต หรืออาการชัก การตรวจร่างกายพบอาการสั่น การเคลื่อนไหวซ้ำๆ อย่างรวดเร็วและการประสานงานบกพร่อง อาการอะแท็กเซีย กล้ามเนื้อตึง การตอบสนองไวเกินปกติ และการทำงานของกล้ามเนื้อลูกตาบกพร่อง เมื่อโรคสมองเสื่อมลุกลามขึ้น อาจมีอาการทางระบบประสาทเฉพาะที่ ความผิดปกติของการเคลื่อนไหว เช่น การเคลื่อนไหวนอกพีระมิด การเคลื่อนไหวมากเกินปกติ ความผิดปกติของการเคลื่อนไหว การประสานงานการเคลื่อนไหว และทักษะทางจิตพลศาสตร์โดยทั่วไป ในช่วงที่สมองเสื่อมมีการพัฒนา อาจเกิดอาการผิดปกติทางอารมณ์รุนแรง ความผิดปกติของแรงขับ และพฤติกรรมถดถอยโดยทั่วไปได้ โดยกระบวนการนี้เกิดขึ้นที่บริเวณคอร์เทกซ์ส่วนหน้าเป็นหลัก จึงเกิดอาการสมองเสื่อมแบบหนึ่งที่มีพฤติกรรมคล้ายคนโง่เขลา

โรคสมองเสื่อมจากเอดส์มีลักษณะเฉพาะคือ ความผิดปกติทางสติปัญญา การเคลื่อนไหว และพฤติกรรม ความบกพร่องทางสติปัญญาแสดงโดยกลุ่มอาการสมองเสื่อมใต้เปลือกสมอง โดยจะมีความบกพร่องของความจำระยะสั้นและระยะยาว กระบวนการคิดช้าลง และสมาธิลดลง อาการทางการเคลื่อนไหว ได้แก่ การเดินที่เปลี่ยนไป ความเสถียรของท่าทางลดลง แขนขาอ่อนแรง อาการอะแพรกเซีย และลายมือเปลี่ยนไป ความผิดปกติทางพฤติกรรมที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ อารมณ์แปรปรวน แนวโน้มที่จะแยกตัว และไม่สนใจอะไรอย่างอื่น โรคเอดส์ในเด็กอาจทำให้สมองพัฒนาไม่เต็มที่ พัฒนาการล่าช้าบางส่วน มีอาการทางระบบประสาท และความบกพร่องทางสติปัญญา ในหัวข้อนี้จะกล่าวถึงโรคสมองเสื่อมจากเอดส์ในผู้ใหญ่เป็นหลัก

เนื่องจากไม่มีเครื่องหมายทางชีวภาพของโรค การวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมจากเอดส์จึงทำได้โดยการแยกโรคออกไป โดยจะตรวจพบสัญญาณของการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน ภาวะพร่องโปรตีน ระดับโปรตีนที่สูงขึ้น และไวรัส HIV-1 ในน้ำไขสันหลัง ข้อมูลภาพประสาทมีความสำคัญในการวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมจากเอดส์ ตามการศึกษาทางระบาดวิทยาของยุโรป ปัจจัยเสี่ยงของโรคสมองเสื่อมจากเอดส์ ได้แก่ อายุที่มากขึ้น การใช้สารเสพติดทางเส้นเลือด การรักร่วมเพศหรือรักร่วมเพศในผู้ชาย และระดับลิมโฟไซต์ CD4 ที่ลดลง โรคสมองเสื่อมจากเอดส์เกิดขึ้นในระยะใดระยะหนึ่งในผู้ป่วยโรคเอดส์ 15-20% โดยมีผู้ป่วยรายใหม่เกิดขึ้นทุกปีในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเอดส์ 7% ตามข้อมูลบางส่วน อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมจากเอดส์ต่ำกว่าผู้ป่วยโรคเอดส์ที่ไม่มีโรคสมองเสื่อม อัตราการดำเนินโรคและอาการทางคลินิกของโรคสมองเสื่อมจากเอดส์นั้นไม่แน่นอน ผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมจากเอดส์มักมีอาการผิดปกติทางจิตเวชร่วม และมีความอ่อนไหวต่อผลข้างเคียงของยาที่มักจะได้รับการสั่งจ่ายเพื่อรักษาโรคเหล่านี้มากกว่า

การวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมจากเชื้อ HIV

โดยทั่วไปการวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมจากเชื้อ HIV จะคล้ายคลึงกับการวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมประเภทอื่น ยกเว้นการค้นหาสาเหตุของโรค

ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่ได้รับการรักษาภาวะสมองเสื่อมมีแนวโน้มการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีนัก (อัตราการรอดชีวิตโดยเฉลี่ยคือ 6 เดือน) เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้เป็นโรคสมองเสื่อม การบำบัดจะทำให้ความบกพร่องทางสติปัญญาคงที่และอาจสังเกตเห็น การปรับปรุง สุขภาพ ได้บ้าง

หากผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อ HIV หรือมีการเปลี่ยนแปลงอย่างเฉียบพลันในการทำงานของสมอง จำเป็นต้องเจาะน้ำไขสันหลัง เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือ MRI เพื่อตรวจหาการติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง MRI ให้ข้อมูลได้มากกว่า CT เนื่องจากช่วยให้สามารถแยกสาเหตุอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับความเสียหายของระบบประสาทส่วนกลางออกได้ (รวมทั้งโรคทอกโซพลาสโมซิส โรคสมองเสื่อมหลายจุดแบบก้าวหน้า มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในสมอง) ในระยะท้ายของโรค อาจตรวจพบการเปลี่ยนแปลงที่แสดงด้วยความเข้มของเนื้อขาวที่กระจายตัว สมองฝ่อ และการขยายตัวของระบบโพรงสมอง

[ 3 ], [ 4 ]

การถ่ายภาพประสาท

เทคนิคการถ่ายภาพประสาทเชิงโครงสร้างและเชิงหน้าที่อาจมีประโยชน์ในการวินิจฉัย พยากรณ์ และแนะนำการรักษาในโรคสมองเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับเอดส์ พบว่าความรุนแรงของโรคเอดส์กับการฝ่อของปมประสาทฐาน รอยโรคในเนื้อขาว และการฝ่อแบบกระจายบน CT และ MRI มีความสอดคล้องกัน อย่างไรก็ตาม ไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างการถ่ายภาพประสาทกับการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา PET, SPECT และสเปกโตรสโคปีเรโซแนนซ์แม่เหล็ก (MPQ) มีความไวต่อการเปลี่ยนแปลงในปมประสาทฐานมากกว่า และเผยให้เห็นการไหลเวียนเลือดในสมองที่ลดลงและการเปลี่ยนแปลงของการเผาผลาญในผู้ป่วยที่ติดเชื้อซึ่งไม่มีอาการทางคลินิกของการติดเชื้อ MRS อาจมีบทบาทสำคัญในการทำนายการตอบสนองต่อยาบางชนิดในอนาคต

เช่นเดียวกับภาวะสมองเสื่อมรูปแบบอื่นๆ เมื่อสงสัยว่าเป็นโรคสมองเสื่อมจากเอดส์ สิ่งสำคัญคือต้องแยกแยะโรคที่อาจทำให้โรคแย่ลง เช่น ความผิดปกติของต่อมไทรอยด์ ความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ การเปลี่ยนแปลงของเลือด และการติดเชื้ออื่นๆ ควรพิจารณายาของผู้ป่วยใหม่ เนื่องจากยาบางชนิดที่แพทย์สั่งจ่ายเพื่อรักษาโรคเอดส์มีผลเสียต่อการทำงานของสมอง ในโรคเอดส์ มักไม่สามารถหยุดยาที่ "ไม่จำเป็น" ได้ เนื่องจากผู้ป่วยต้องรับประทานยาต้านไวรัสและสารยับยั้งโปรตีเอสในปริมาณคงที่เพื่อยืดอายุผู้ป่วย ผู้ป่วยโรคเอดส์มักมีระดับวิตามินบี 12 ต่ำ การรับรู้ถึงภาวะแทรกซ้อนนี้เป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากการให้วิตามินบี 12 สามารถลดความรุนแรงของภาวะสมองเสื่อมได้

การรักษาโรคสมองเสื่อมจากเอดส์

การรักษาโรคสมองเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวีเกี่ยวข้องกับการให้ยาต้านไวรัสที่ออกฤทธิ์สูงซึ่งช่วยเพิ่มจำนวนเซลล์ CD4 ⁺และปรับปรุงการทำงานของสมองในผู้ป่วย การรักษาต่อเนื่องสำหรับโรคสมองเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวีจะคล้ายกับการรักษาสำหรับโรคสมองเสื่อมประเภทอื่น

ตามเอกสารทางวิชาการ ยาต้านไวรัสซิโดวูดินมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคสมองเสื่อมจากเอดส์ การศึกษาแบบควบคุมด้วยยาหลอกแบบปิดตาและหลายศูนย์เป็นเวลา 16 สัปดาห์ในผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมจากเอดส์แสดงให้เห็นถึงข้อได้เปรียบของซิโดวูดินในขนาด 2,000 มก./วันเมื่อเทียบกับยาหลอก และผลของยาจะคงอยู่ต่อไปเมื่อใช้ยาต่อไปอีก 16 สัปดาห์ ปัจจุบันซิโดวูดินถือเป็นยาที่เลือกใช้ในผู้ป่วยโรคเอดส์ (ที่มีหรือไม่มีโรคสมองเสื่อม) เนื่องจากเมื่อใช้ในปริมาณสูงสามารถชะลอการพัฒนาของโรคสมองเสื่อมจากเอดส์ได้ 6-12 เดือน อย่างไรก็ตาม การใช้ซิโดวูดินในปริมาณสูงในผู้ป่วยบางรายเป็นไปไม่ได้เนื่องจากเกิดผลข้างเคียงที่ผู้ป่วยไม่สามารถทนได้

ในผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมจากเอดส์ ได้มีการพิสูจน์แล้วว่าการใช้ซิโดวูดินร่วมกับไดดาโนซีนมีประสิทธิภาพ ทั้งเมื่อใช้ต่อเนื่องกันและพร้อมกัน การศึกษาแบบสุ่มแต่เปิดเผยพบว่าความจำและความสนใจดีขึ้นเมื่อใช้ยาทั้งสองแบบเป็นเวลา 12 สัปดาห์ การปรับปรุงนี้เห็นได้ชัดเจนยิ่งขึ้นในผู้ป่วยที่บกพร่องทางการรับรู้ตั้งแต่เริ่มต้น นอกจากซิโดวูดินและไดดาโนซีนแล้ว ปัจจุบันยังมีสารยับยั้งเอนไซม์ทรานสคริปเทสย้อนกลับชนิดอื่นๆ ได้แก่ ลามิวูดิน สตาวูดิน และซาลซิทาบีน ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ได้มีการพิสูจน์แล้วว่าการใช้ซิโดวูดินร่วมกับสารยับยั้งโปรตีเอส (โดยเฉพาะเนวิราพีน) สามารถลดความเสี่ยงในการเกิดโรคสมองเสื่อมจากเอดส์และปรับปรุงการทำงานของการรับรู้ได้

การรักษาแบบทดลองสำหรับโรคสมองเสื่อมจากเอดส์

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

อาเทเวอร์ดิน

ยาต้านเอนไซม์ทรานสคริปเทสย้อนกลับที่ไม่ใช่นิวคลีโอไซด์ ทดสอบในงานวิจัยแบบเปิดในผู้ป่วย 10 รายที่ดื้อต่อหรือทนต่อไดดาโนซีนและซิโดวูดินได้ไม่ดี ยานี้ได้รับการบริหารในขนาด 1,800 มก./วัน แบ่งเป็น 2 โดส เป็นเวลา 12 สัปดาห์ จากผู้ป่วย 5 รายที่เข้าร่วมการศึกษาจนเสร็จสิ้น 4 รายแสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงในการทดสอบทางจิตวิทยาหรือ SPECT ยานี้ได้รับการยอมรับอย่างดี ขณะนี้กำลังมีการทดลองยาเพิ่มเติม

[ 9 ]

เพนท็อกซิฟิลลีน

ลดการทำงานของเนื้องอกเนโครซิสแฟกเตอร์อัลฟา (TNF-α) และอาจมีประโยชน์ในการรักษาโรคเอดส์หรือโรคสมองเสื่อมจากเอดส์ แต่ยังไม่มีการทดลองแบบควบคุมใดๆ

สารต่อต้านตัวรับ NMDA

เมมันทีนเป็นยาที่มีโครงสร้างคล้ายกับอะแมนทาดีน และเป็นตัวต่อต้านตัวรับ NMDA เช่นเดียวกัน เมมันทีนได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีผลในการปกป้องเซลล์ประสาทในเซลล์ประสาทที่ติดเชื้อ HIV-1 gp 120 envelope protein การทดสอบยานี้กับสัตว์ทดลองและมนุษย์จึงมีความจำเป็น ไนโตรกลีเซอรีนยังสามารถปกป้องเซลล์ประสาทจากการกระตุ้นตัวรับ NMDA มากเกินไปได้ แต่ยังไม่มีการทดลองควบคุมยานี้เพื่อผลดังกล่าว

เปปไทด์ ที

เปปไทด์ T เป็นอ็อกตาเปปไทด์ชนิดหนึ่งที่กำลังทดสอบในโรคสมองเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับเอดส์ ผู้ป่วยรายหนึ่งที่ได้รับการรักษาด้วยเปปไทด์ T เป็นเวลา 12 สัปดาห์ พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงในเชิงบวกใน PET ฟลูออโรดีออกซีกลูโคส ซึ่งยังชี้ให้เห็นถึงบทบาทสำคัญที่การสร้างภาพทางประสาทแบบทำงานอาจมีส่วนในการประเมินผลของยาในโรคสมองเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับเอดส์ การทดลองทางคลินิกของเปปไทด์ T ยังคงดำเนินต่อไป

นิโมดิพีน

ยาบล็อกช่องแคลเซียมที่แทรกซึมผ่านอุปสรรคเลือด-สมอง เชื่อกันว่านิโมดิพีนจะลดความเสียหายของเซลล์ประสาทโดยลดการตอบสนองต่อการกระตุ้นของกลูตาเมตต่อตัวรับ NMDA แต่ยังไม่มีการทดลองทางคลินิกของยานี้ในโรคสมองเสื่อมจากเอดส์

เซเลจิลีน

สารยับยั้ง MAO-B ซึ่งตามการศึกษาบางกรณีอาจมีฤทธิ์ปกป้องระบบประสาทในภาวะสมองเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับโรคเอดส์ เนื่องจากฤทธิ์ต้านอนุมูลอิสระ

ORS14117

สารต้านอนุมูลอิสระประเภทไลโปฟิลิกที่จับกับอนุมูลอิสระซูเปอร์ออกไซด์แอนไออน การศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมแบบปกปิดสองชั้นพบว่า ผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมจากเอดส์และผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอกสามารถทนต่อยานี้ในขนาดยา 240 มก./วันได้ (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997)

การรักษาโรคทางพฤติกรรม

โรคสมองเสื่อมจากเอดส์มักมาพร้อมกับความผิดปกติทางอารมณ์ (ภาวะซึมเศร้า ความคลั่งไคล้ หรือทั้งสองอย่างรวมกัน) เช่นเดียวกับความวิตกกังวล ความเฉยเมย ความเครียด การสูญเสียกำลังใจ โรคจิต นอนไม่หลับ และความผิดปกติอื่นๆ ของการนอนหลับและการตื่นนอน การเดินเตร่ วิธีการรักษาโรคเหล่านี้เกี่ยวข้องกับการใช้ยาและมาตรการที่ไม่ใช่ยาหลังจากการตรวจอย่างละเอียดและการแยกโรคร่วมที่อาจทำให้เกิดอาการเหล่านี้ออกไป หลักการในการรักษาอาการที่ไม่เกี่ยวกับการรับรู้ของโรคสมองเสื่อมจากเอดส์นั้นเหมือนกับโรคอัลไซเมอร์