ไข้เมดิเตอร์เรเนียนในครอบครัว (โรคประจำงวด): อาการ การวินิจฉัย การรักษา

โรคไข้เมดิเตอร์เรเนียนแบบครอบครัว (FMF ซึ่งเป็นโรคประจำงวด) เป็นโรคทางพันธุกรรมที่มีลักษณะเด่นคือมีไข้และเยื่อบุช่องท้องอักเสบเป็นพักๆ บางครั้งอาจมีเยื่อหุ้มปอดอักเสบ มีรอยโรคที่ผิวหนัง ข้ออักเสบ และพบได้น้อยในบางรายที่เป็นเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ อาจเกิดอะไมโลโดซิสของไตได้ ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะไตวาย โรคนี้พบได้บ่อยที่สุดในผู้ที่มีเชื้อสายเมดิเตอร์เรเนียน การวินิจฉัยส่วนใหญ่อยู่ในรูปทางคลินิก แม้ว่าจะมีการตรวจทางพันธุกรรม การรักษาได้แก่ การใช้โคลชีซีนเพื่อป้องกันการโจมตีเฉียบพลัน รวมถึงอะไมโลโดซิสของไตในผู้ป่วยส่วนใหญ่ การพยากรณ์โรคด้วยการรักษาถือว่าดี

โรคไข้เมดิเตอร์เรเนียนแบบครอบครัว (FMF) เป็นโรคที่เกิดขึ้นกับผู้ที่มีเชื้อสายเมดิเตอร์เรเนียน โดยส่วนใหญ่มักเป็นชาวยิวเซฟาร์ดิก อาหรับแอฟริกาเหนือ อาร์เมเนีย ตุรกี กรีก และอิตาลี อย่างไรก็ตาม มีรายงานผู้ป่วยในกลุ่มอื่นๆ ด้วย (เช่น ชาวยิวแอชเคนาซี ชาวคิวบา และเบลเยียม) ซึ่งเตือนว่าไม่ควรวินิจฉัยแยกโรคโดยอาศัยเพียงเชื้อสายเท่านั้น ผู้ป่วยประมาณ 50% มีประวัติครอบครัวเป็นโรคนี้ มักรวมถึงพี่น้องด้วย

โรค FMF เป็นโรคที่พบได้บ่อยที่สุดในบรรดาโรคที่อธิบายไว้ โดยส่วนใหญ่มักเกิดกับกลุ่มชาติพันธุ์ที่อาศัยอยู่ในแถบทะเลเมดิเตอร์เรเนียน (ชาวยิวเซฟาร์ดิก ชาวเติร์ก ชาวอาร์เมเนีย ชาวแอฟริกาเหนือ และชาวอาหรับ) แม้ว่าจะมีคำอธิบายเกี่ยวกับกรณีของโรคเป็นระยะๆ ในกลุ่มชาวยิวแอชเคนาซี ชาวกรีก รัสเซีย ชาวบัลแกเรีย และชาวอิตาลีก็ตาม ความถี่ของการเกิดโรคขึ้นอยู่กับสัญชาติ คือ 1:1000 - 1:100000 โดยมักเกิดกับผู้ชายมากกว่าผู้หญิง (1.8:1)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

สาเหตุ อาการป่วยซ้ำซาก

ไข้เมดิเตอร์เรเนียนแบบครอบครัวเกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน MEFV ซึ่งอยู่บนแขนสั้นของโครโมโซม 16 และถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมลักษณะด้อย ยีน MEFV มักจะเข้ารหัสโปรตีน (เรียกว่าไพรินหรือมารีนอสทริน) ที่แสดงออกโดยนิวโทรฟิลที่ไหลเวียนอยู่ หน้าที่ของยีนนี้คือลดการตอบสนองต่อการอักเสบ โดยอาจยับยั้งการทำงานของนิวโทรฟิลและการเคลื่อนไหวตามสารเคมี การกลายพันธุ์ของยีนส่งผลให้เกิดการสังเคราะห์โมเลกุลไพรินที่ผิดปกติ เชื่อกันว่าการกระตุ้นการตอบสนองของการอักเสบที่ไม่ทราบแน่ชัดซึ่งปกติควบคุมโดยไพรินที่ยังไม่เสียหายจะไม่ถูกระงับเนื่องจากไพรินผิดปกติ ผลที่ตามมาทางคลินิก ได้แก่ ภาวะอักเสบจากนิวโทรฟิลในช่องท้องและที่อื่นๆ ที่เกิดขึ้นเอง

พยาธิสภาพของโรคไข้เมดิเตอร์เรเนียนในครอบครัว

ยีนที่มีข้อบกพร่องซึ่งทำให้เกิดโรคนี้ อยู่บนแขนสั้นของโครโมโซม 16 (Ibr13.3) ซึ่งกำหนดเป็น MEFV โดยแสดงออกส่วนใหญ่ในเม็ดเลือดขาวและรหัสสำหรับโปรตีนที่เรียกว่าไพริน (หรือมารีนอสทริน) ยีนประกอบด้วยเอ็กซอน 10 เอ็กซอนที่ควบคุมลำดับกรดอะมิโน 781 ตัว มีการระบุการกลายพันธุ์ 26 ครั้ง โดยส่วนใหญ่อยู่ในเอ็กซอน 10 และในเอ็กซอน 2 การกลายพันธุ์ที่พบบ่อยที่สุดคือ M694V (การแทนที่เมทไธโอนีนเป็นวาลีน) ซึ่งเกิดขึ้นในผู้ป่วย 80% ที่เข้ารับการตรวจด้วยโรคเรื้อรัง เกี่ยวข้องกับโรคที่รุนแรงและมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดอะไมโลโดซิส ไพรินอยู่ในกลุ่มของปัจจัยการถอดรหัส ซึ่งกำหนดได้ในไซโตพลาซึมของเซลล์ไมอีลอยด์ จากการศึกษามากมาย สันนิษฐานว่าไพรินมีบทบาทในการควบคุมเชิงลบในการพัฒนาของกระบวนการอักเสบ

อาการ อาการป่วยซ้ำซาก

ไข้เมดิเตอร์เรเนียนแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมมักเริ่มเมื่ออายุระหว่าง 5 ถึง 15 ปี แต่บางครั้งก็อาจเริ่มช้ากว่าหรือเร็วกว่านั้นมาก แม้แต่ในวัยทารก อาการกำเริบเกิดขึ้นซ้ำไม่สม่ำเสมอและแตกต่างกันไปในผู้ป่วยรายเดียวกัน อาการมักกินเวลา 24-72 ชั่วโมง แต่บางรายอาจกินเวลานานหนึ่งสัปดาห์หรือมากกว่านั้น ความถี่ของอาการกำเริบแตกต่างกันไปตั้งแต่ 2 ครั้งต่อสัปดาห์ไปจนถึง 1 ครั้งต่อปี (โดยทั่วไป 1 ครั้งทุกๆ 2-6 สัปดาห์) ความรุนแรงและความถี่ของอาการมักลดลงในระหว่างตั้งครรภ์และเมื่อมีภาวะอะไมโลโดซิสเกิดขึ้น อาการสงบตามธรรมชาติอาจกินเวลานานหลายปี

อาการหลักคืออุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นถึง 40 องศาเซลเซียส มักมีอาการเยื่อบุช่องท้องอักเสบร่วมด้วย ผู้ป่วยประมาณ 95% จะมีอาการปวดท้อง (โดยปกติจะเริ่มจากด้านใดด้านหนึ่งแล้วลามไปทั้งช่องท้อง) และอาจมีความรุนแรงแตกต่างกันไปในแต่ละครั้งที่มีอาการ อาการบีบตัวของช่องท้องลดลง ท้องอืด กล้ามเนื้อหน้าท้องตึง และอาการระคายเคืองเยื่อบุช่องท้องมักเกิดขึ้นในช่วงที่มีอาการรุนแรงที่สุด และเมื่อตรวจร่างกายจะแยกไม่ออกว่าเป็นการทะลุของอวัยวะภายในหรือไม่

อาการอื่นๆ ได้แก่ เยื่อหุ้มปอดอักเสบเฉียบพลัน (ร้อยละ 30) โรคข้ออักเสบ (ร้อยละ 25) มักเกิดขึ้นที่หัวเข่า ข้อศอก และสะโพก ผื่นคล้ายโรคอีริซิเพลาสที่ขาส่วนล่าง และอาการบวมและเจ็บที่ถุงอัณฑะซึ่งเกิดจากการอักเสบของเยื่อบุอัณฑะ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบพบได้น้อยมาก อย่างไรก็ตาม อาการแสดงของโรคไข้เมดิเตอร์เรเนียนแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่เยื่อหุ้มปอด เยื่อหุ้มข้อ และผิวหนังมีความถี่แตกต่างกันในแต่ละกลุ่มประชากร และพบได้น้อยกว่าในสหรัฐอเมริกาเมื่อเทียบกับที่อื่น

ภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดของไข้เมดิเตอร์เรเนียนในครอบครัวคือภาวะไตวายเรื้อรังที่เกิดจากการสะสมของอะไมลอยด์ในไต อาจพบการสะสมของอะไมลอยด์ในทางเดินอาหาร ตับ ม้าม หัวใจ อัณฑะ และต่อมไทรอยด์ด้วย

การวินิจฉัย อาการป่วยซ้ำซาก

การวินิจฉัยไข้เมดิเตอร์เรเนียนนั้นส่วนใหญ่อยู่ในรูปของทางคลินิก แต่ปัจจุบันมีวิธีการวินิจฉัยด้วยยีนแล้ว ซึ่งมีประโยชน์อย่างยิ่งในการตรวจเด็กที่มีอาการทางคลินิกที่ไม่ปกติ อาการที่ไม่จำเพาะ ได้แก่ เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลสูง ESR สูงขึ้น ระดับโปรตีนซีรีแอคทีฟและไฟบริโนเจนสูงขึ้น โปรตีนในปัสสาวะที่มากกว่า 0.5 กรัมต่อวันบ่งชี้ถึงการเกิดอะไมโลโดซิสของไต การวินิจฉัยแยกโรคจะดำเนินการกับโรคพอร์ฟิเรียเฉียบพลันเป็นระยะๆ อาการบวมน้ำที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมพร้อมกับอาการกำเริบในช่องท้อง ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง และไข้ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมอื่นๆ

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

การรักษา อาการป่วยซ้ำซาก

แม้ว่าอาการจะรุนแรงในระหว่างการโจมตีเฉียบพลัน แต่อาการจะดีขึ้นอย่างรวดเร็วในผู้ป่วยส่วนใหญ่ และผู้ป่วยจะยังมีสุขภาพแข็งแรงดีจนกว่าจะเกิดอาการครั้งต่อไป การใช้โคลชีซีนเพื่อป้องกันโรคอย่างแพร่หลายทำให้การเกิดอะไมโลโดซิสและภาวะไตวายตามมาลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

ขนาดยาป้องกันคือ 0.6 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง (ผู้ป่วยบางรายต้องรับประทานโคลชิซีน 4 ครั้ง ในขณะที่ผู้ป่วยบางรายรับประทานครั้งเดียว) ขนาดยานี้ช่วยให้หายขาดหรือดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดในผู้ป่วยประมาณ 85% สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบเล็กน้อยซึ่งเกิดขึ้นในช่วงก่อนเกิดอาการ โคลชิซีนสามารถกำหนดได้เฉพาะเมื่อเริ่มมีอาการเท่านั้น โดยขนาดยาคือ 0.6 มก. รับประทานทุกชั่วโมงเป็นเวลา 4 ชั่วโมง จากนั้นทุก 2 ชั่วโมงเป็นเวลา 4 ชั่วโมง จากนั้นทุก 12 ชั่วโมงเป็นเวลา 48 ชั่วโมง โดยทั่วไป การให้โคลชิซีนในช่วงที่อาการกำเริบสูงสุด แม้จะให้ทางเส้นเลือดก็ตาม มักจะไม่มีประสิทธิผล เพื่อให้ได้ผลในการป้องกันที่ดี เด็กมักต้องใช้ยาในขนาดผู้ใหญ่ โคลชิซีนไม่เพิ่มความเสี่ยงของภาวะมีบุตรยากและการแท้งบุตรในสตรีที่มีไข้เมดิเตอร์เรเนียนเป็นระยะ และไม่เพิ่มความถี่ของความผิดปกติแต่กำเนิดในทารกในครรภ์เมื่อแม่รับประทานในระหว่างตั้งครรภ์

การไม่ตอบสนองต่อโคลชิซีนมักเกิดจากการไม่ปฏิบัติตามระเบียบการรักษาหรือปริมาณยาที่แนะนำ แต่ยังพบความสัมพันธ์ระหว่างการตอบสนองต่อการรักษาด้วยโคลชิซีนที่ไม่ดีกับความเข้มข้นของโคลชิซีนต่ำในโมโนไซต์ที่ไหลเวียน การให้โคลชิซีนทางเส้นเลือดดำสัปดาห์ละครั้งอาจช่วยลดความถี่และความรุนแรงของอาการกำเริบในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อระเบียบการป้องกันด้วยโคลชิซีนแบบทั่วไป ทางเลือกอื่นสำหรับโคลชิซีนที่ยังไม่มีการศึกษา ได้แก่ อินเตอร์เฟอรอน อัลฟา 3-10 ล้านหน่วยใต้ผิวหนัง พราโซซิน 3 มก. ทางปาก 3 ครั้งต่อวัน และทาลิดาไมด์

บางครั้งอาจจำเป็นต้องใช้ยาโอปิออยด์เพื่อบรรเทาอาการปวด แต่ควรใช้ด้วยความระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงการติดยา

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคไข้เมดิเตอร์เรเนียนในครอบครัว (โรคประจำงวด)

เกณฑ์การวินิจฉัยหลัก	เกณฑ์การวินิจฉัยเพิ่มเติม
1. เยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบกระจายและ/หรือเยื่อหุ้มปอดอักเสบเป็นระยะๆ (2-3 วัน) ร่วมกับอาการปวดอย่างรุนแรง 2. มีไข้ร่วมด้วยอาการปวด 3. อะไมโลโดซิส 4. ผลการรักษาของโคลชิซีน	5. อาการข้ออักเสบกำเริบซ้ำๆ 6. โรคอีริซิพีลอยด์ 7. การเริ่มเกิดโรคในช่วงวัยเด็กตอนต้นหรือวัยแรกรุ่น 3. สัญชาติ 9. ประวัติครอบครัวที่มีภาระ 10. การผ่าตัดซ้ำที่ไม่สมเหตุสมผลในรูปแบบช่องท้องหรือแบบผสม 11. การบรรเทาอาการระหว่างตั้งครรภ์และการกลับมามีอาการกำเริบอีกครั้งหลังคลอด

พยากรณ์

ภาวะแทรกซ้อนของพยาธิวิทยานี้คืออะไมโลโดซิส (ชนิด AA) ซึ่งไตได้รับความเสียหายเป็นหลัก โอกาสเกิดอะไมโลโดซิสเพิ่มขึ้นตามปัจจัยต่อไปนี้: การมีอะไมโลโดซิสทุติยภูมิในญาติ เพศชาย การกลายพันธุ์ M694V และ SAA1-6 ที่เป็นเนื้อเดียวกัน