การรักษาโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง

เป้าหมายของโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง

การสร้างภาวะหยุดนิ่งในการทำงานของตับอ่อน, การบรรเทาอาการเจ็บปวด, การยับยั้งการหลั่งของตับอ่อน, การป้องกันภาวะแทรกซ้อน

ข้อบ่งชี้ในการรักษาตัวในโรงพยาบาล

การสำแดงและการกำเริบของโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังควรได้รับการพิจารณาเพื่อบ่งชี้ถึงการรักษาในโรงพยาบาล

การรักษาที่ไม่ใช่ยารักษาโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง

หลักการหลักในการรักษาโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังคือการกำหนดภาวะโภชนาการบำบัดที่มีเนื้อหาเกี่ยวกับไขมันต่ำและโปรตีนเพื่อให้แน่ใจว่าการทำงานของตัวตับอ่อนอยู่ในเกณฑ์ปกติ

โภชนาการทางคลินิกในตับอ่อนอักเสบเรื้อรังขึ้นอยู่กับกลร้อนและสารเคมีตับอ่อน shchazhenie ปราบปราม giperfermentemii ลดความแออัดในช่องทางและลำไส้เล็กส่วนต้นลดลงสะท้อนของการปลุกปั่นของถุงน้ำดี

จนถึงขณะนี้ได้มีการพัฒนาแนวความคิดเรื่องการสนับสนุนโภชนาการสำหรับตับอ่อนอักเสบทัศนคติเกี่ยวกับระยะเวลาของอาหารที่ "หิว", อาหารเสริม (PP) และโภชนาการทางเดินอาหาร (EP) ได้รับการปรับปรุงแล้ว พิสูจน์ให้เห็นว่าการอดอาหารช่วยเพิ่มอัตราการย่อยไขมันกระตุ้นให้เกิดภาวะ hypo- และ disproteinemia ทำให้เกิดความวุ่นวายในตับอ่อน

การสนับสนุนทางโภชนาการให้สารอาหารครบถ้วนด้วยโภชนาการทางหลอดเลือดดำและทางเดินอาหารบางส่วนหรือสมบูรณ์ เป้าหมายหลักของวิธีนี้คือการให้ร่างกายมีสารที่มีพลังงานสูง (คาร์โบไฮเดรตไขมัน) วัสดุพลาสติก (กรดอะมิโน) รวมทั้งการแก้ไขความผิดปกติของการเผาผลาญอาหารและการฟื้นฟูสถานะทางโภชนาการของผู้ป่วย สารอาหารทางหลอดเลือดดำในช่วงต้นและสารอาหารในช่องปากเร่งกระบวนการซ่อมแซมในระบบทางเดินอาหาร อัลกอริธึมของการสนับสนุนทางโภชนาการจะถูกปรับโดยคำนึงถึงสภาวะของผู้ป่วยอาหารที่ 5a แสดงไว้ การรักษาด้วยยาคือการบำบัดด้วยยาความผิดปกติของการเผาผลาญอาหารต่างๆซึ่งเป็นวิธีหลักในการให้ความต้องการที่ต้องใช้พลังงานของร่างกายผู้ป่วยเป็นสำคัญ

ในโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังที่รุนแรงจะมีการระบุโภชนาการแบบเต็มรูปแบบทางหลอดเลือดซึ่งเป็นวิธีเดียวที่จะสนับสนุนโภชนาการโปรตีน - พลังงานในสถานการณ์เช่นนี้ การเตรียมอาหารที่มีอยู่ในปัจจุบันสำหรับการให้อาหารทางหลอดเลือดดำช่วยให้เกิดการเผาผลาญพลังงานไนโตรเจนพลังงานและน้ำเกลือ พวกเขารวมถึงวัสดุพลาสติกบริจาคสำหรับการสังเคราะห์โปรตีน (โซลูชันกรดอะมิโน) ที่แก้คาร์โบไฮเดรต (maltodextrose) และอิมัลชันไขมันเพื่อความสะดวกในการตรึงในการไหลเวียนของเลือดและการเติมเต็มการขาดเอนไซม์ไลเปสตับอ่อนของที่จำเป็นโอเมก้า 3 และโอเมก้า 6 กรดไขมัน

สารละลายกรดอะมิโน (Aminosteril, Aminosol, พอลิเอ ฯลฯ ) เป็นยาฉีดเข้าเส้นเลือดดำในเด็กต้องการโปรตีนในชีวิตประจำวันคือประมาณ 2-4 กรัม / กิโลกรัม กำหนดวิธีการแก้ปัญหายา aminosolav 600 กิโลแคลอรีฉีดเข้าเส้นเลือดดำในอัตรา 20-40 นาทีเป็น 500-1000 มล. / วันแรกเกิดมีน้ำหนัก 5 กก. - 100-200 มล. / วันสำหรับเด็กที่มีน้ำหนักเกิน 5 กิโลกรัม - 1000 มล. / วัน .

ไขมันอิมัลชันของ intralipid หรือ lipofundin 10-20% ควรเป็น 5-10% ของปริมาณแคลอรี่ ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ lipofundinakapelno แก้ปัญหา 10% มีการบริหารงานในอัตรา 20-30 นาทีในอัตรา 1-2 กรัม / กิโลกรัมต่อวัน (10-20 มล. / กก. ต่อวัน), การแก้ปัญหา 20% ของ 5-10 มล. / กก. ต่อวันสูงสุดที่ ปริมาณรายวันคือ 4 กรัม / กิโลกรัม

กลูโคสให้ปริมาณแคลอรี่ขั้นพื้นฐานของสารผสมสำหรับอาหารเสริมทางหลอดเลือดดำ ในเด็กปีแรกของชีวิตความต้องการน้ำตาลกลูโคสทุกวันจะอยู่ที่ 25-30 กรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน โซลูชั่นสำหรับสารอาหารทางหลอดเลือดดำรวมถึงน้ำอิเล็กโทรไลต์แร่ธาตุและวิตามิน ประสิทธิภาพของการให้อาหารทางหลอดเลือดดำจะถูกประเมินโดยการทำให้น้ำหนักตัวของเด็กมีเสถียรภาพเพิ่มปริมาณ albumin ในเลือดระดับเฮโมโกลบินและฟื้นฟูความสามารถในการเคลื่อนที่ของระบบทางเดินอาหาร

เมื่อมีอาการปวด stihanii และความผิดปกติของเด็กป่วยโอนไปโภชนาการทางการแพทย์ผ่านทางหลอด nasogastric (ติดตั้งในลำไส้เล็กส่วนกลาง) หรือผสมแผนกต้อนรับส่วนหน้าผ่านทางปาก ในขณะที่รักษาฟังก์ชันพื้นฐานของระบบทางเดินอาหาร, ค่าจะได้รับในช่วงต้นโภชนาการทางการแพทย์มีจำนวนข้อได้เปรียบ หากสารอาหารทางหลอดเลือดระบบทางเดินอาหารออกจากการย่อยอาหารซึ่งนำไปสู่การลดลงในเนื้อหาของเอนไซม์ย่อยอาหารและการสิ้นสุดของการไหลเวียนของงานของพวกเขาใน "ลำไส้เล็กเลือดเนื้อเยื่อ" เมื่ออัตราการให้สารอาหารของสารอาหารเข้าสู่เซลล์กลไกการกำกับดูแลในการรักษาสภาวะสมดุล

เมื่อผู้ให้เด็กตับอ่อนส่วนผสม "Nutrien", "Nutrizone", "Pentamen" et al. ไขมันผสมนำเสนอไตรกลีเซอไรด์ที่มีกรดไขมันห่วงโซ่กลาง hydrolyzable ได้อย่างง่ายดายโดยเอนไซม์ไลเปสตับอ่อนและดูดซึมเข้าไปในหลอดเลือดของหลอดเลือดดำพอร์ทัลผ่านระบบน้ำเหลือง กรดไขมันขนาดกลางในองค์ประกอบทางด้านโภชนาการลด osmolarity ทางเดินอาหาร, เพิ่มการดูดซึมของธาตุอาหารลดปริมาณของอุจจาระ ส่วนผสมเฉพาะสามารถใช้เป็นเครื่องดื่มหรือเครื่องดื่ม (อาหารกลางวันหรือสแน็ค)

ยารักษาโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง

ค่าที่สำคัญที่สุดในระยะเฉียบพลันของโรคตับอ่อนอักเสบคือการกำจัดโรคอาการปวดซึ่งมักใช้กันบ่อยครั้งในการใช้ยาแก้ปวดและยาแก้ไข้ Metamizole โซเดียมมีการกำหนดภายในของเด็ก 2-3 ปี 50-100 มก.: 4-5 ปี - 100-200 มก.; 6-7 ปี - 200 มก. 8-14 ปี - 250-300 มก. วันละ 2-3 ครั้งฉีดยาหรือทางหลอดเลือดดำวิธีการแก้ปัญหา 50% 0.1-0.2 ml / 10 กก. แต่ไม่เกิน 2 กรัมต่อวัน Paracetamol ใช้กับเด็กอายุ 6-12 เดือนที่ 0.0025-0.05 กรัม; 2-5 ปี - 0.1-0.15 กรัม; 6-12 ปี - 0.15-0.25 กรัม 2-3 ครั้งต่อวัน; มากกว่า 12 ปี - 0.5 กรัม 2-3 ครั้งต่อวัน Papaverin ใช้โดยปากปากฉีดเข้ากล้ามและฉีดเข้าเส้นเลือดดำ เด็กอายุ 6 เดือนถึง 1 ปี - 10 มก.; 1-2 ปี - 20 มก.; 3-4 ปี - 30 มก.; 5-6 ปี -40 mg; 7-10 ปี - 50 มก.; 10-14 ปี - 100-200 มก. ต่อวัน Drotaverin ให้เด็ก 1-6 ปีใน 0,001-0,02 กรัม 1-2 ครั้งต่อวัน 6-12 ปี - 0.02 กรัม 1-2 ครั้งต่อวัน ใส่ยาแก้อักเสบ 2% ของยาลงในเด็กอายุ 1-4 ปี 0.5 มิลลิลิตร: 5-6 ปี - 0.75 มล. 7-9 ปี - 1.0 มล.; 10-14 ปี - 1.5 มล. 1-3 ครั้งต่อวัน

เพื่อลดอาการปวดกลุ่ม M-holinoblockers Platifillin ออกจากโรงพยาบาลภายในใต้ผิวหนัง, กล้ามเนื้อ 0.2-3 มิลลิกรัมต่อแผนกต้อนรับส่วนหน้าขึ้นอยู่กับอายุ: ปริมาณเดียวสูงสุด 0.01 กรัมทุกวัน - 0.03 กรัมฤทธิ butylbromide มีการกำหนดปากเปล่ากับเด็กอายุต่ำกว่า 6 ปี - 10 มิลลิกรัม 3-5 ครั้งต่อวัน มากกว่า 6 ปี - 1-20 มิลลิกรัม 3-5 ครั้งต่อวันฉีดเข้าใต้ผิวหนังโดยทางปากหรือทางหลอดเลือดดำ: เด็กอายุต่ำกว่า 3 ปี 5 มิลลิกรัม 3-4 ครั้งต่อวัน; 3-6 ปี - 10 มก. 3-4 ครั้งต่อวัน; มากกว่า 6 ปี - 20 มก. 3 ครั้งต่อวัน

ในการสร้างการพักตัวของตับอ่อนและลดการหลั่งในกระเพาะอาหารจะมีการใช้ยาควบคุมการออกฤทธิ์: selective blockers ของhistamine H ₂ receptors, proton pump inhibitors ยาเหล่านี้แสดง 1-2 ครั้งต่อวันหรือคืนหนึ่งสำหรับ 2-3 สัปดาห์ มีการให้ยา Ranitidine แก่เด็กภายในกล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดดำที่ 2-8 มก. / กก. 2-3 ครั้งต่อวัน (ไม่เกิน 300 มก. ต่อวัน) เป็นเวลา 14-21 วัน Famotidine ให้เด็กอายุไม่เกิน 7 ขวบ 20 มก. ต่อวัน: มากกว่า 7 ปี - 20-40 มก. ต่อวันเป็นเวลา 14-21 วัน Omeprazole รับประทานทางปากหรือทางหลอดเลือดดำที่ 20 มก. ต่อวันเป็นเวลา 7-10 วัน

การแก้ไขการทำงานของกล้ามเนื้อท้อง, ลำไส้เล็กส่วนต้น, ท่อน้ำดีเป็นผลมาจากการสั่งใช้ยาที่ทำให้การอพยพเป็นไปตามปกติ Domperidone ข้างในสำหรับเด็กอายุเกิน 5 ปีแต่งตั้ง 5 มิลลิกรัม 2 ครั้งต่อวัน 10 ปีเก่า - 10 มก. 2 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7-10 วัน Cisapride inwards สำหรับเด็กอายุไม่เกิน 1 ปีมีกำหนด 1-2 มก. 2 ครั้งต่อวัน; 1-5 ปี - 2.5 มก.; 6-12 ปี - 5 มก.; มากกว่า 12 ปี - 5-10 มก. 3 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7-14 วัน

ยาเสพติดหลักที่ใช้ในการยับยั้งการ giperfermentemii ตับอ่อนตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน - octreotide เป็นภายนอก somatostatin อะนาล็อก บทนำ octreotide อย่างรวดเร็วบรรเทาอาการปวดอย่างมีนัยสำคัญในการยับยั้งการหลั่งของตับอ่อนกระเพาะอาหาร, ตับ, ลำไส้เล็กยับยั้งการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหาร, ความดันโลหิตสูง intraductal ลดยับยั้งการหลั่งของสารชีวภาพ (secretin, cholecystokinin, pancreozymin กรดไฮโดรคลอริกน้ำย่อย) ฤทธิ์ต้านการอักเสบของ octreotide มีความเกี่ยวข้องกับการรักษาเสถียรภาพของเยื่อหุ้มเซลล์, การปิดล้อม tsitokinogeneza ผลิต prostaglandins ระยะเวลาของการดำเนินการยาเสพติดเป็น 10-12 ชั่วโมง, มีการบริหารงานและการฉีดเข้าเส้นเลือดดำใต้ผิวหนังภายใต้ 7 กำหนด 25-50 ไมโครกรัมอายุมากกว่า 7 ปี - 50-100 มิลลิกรัมวันละ 2-3 ครั้งประมาณ 5-10 วัน

เพื่อบรรเทาความปวดใช้กันอย่างแพร่หลายเอนไซม์ตับอ่อนผลยาแก้ปวดซึ่งเกิดจากความจริงที่ว่าเข้าของเอนไซม์โปรตีน (trypsin) ลงในลำไส้เล็กส่วนต้นที่มีการเบรก secretin หลั่งและ cholecystokinin ยับยั้งการหลั่งตับอ่อน, ความดันลดลงในท่อและเนื้อเยื่อของต่อมลูกหมาก, การลดลงของความเข้มความเจ็บปวด

การรักษาด้วยเอนไซม์เปลี่ยนตับอ่อนอักเสบเรื้อรังมีวัตถุประสงค์ที่จะกำจัดของการละเมิดการย่อยไขมันโปรตีนและคาร์โบไฮเดรต ในการตั้งค่าการปฏิบัติเด็กจะได้รับการเตรียมเอนไซม์ทนต่อการกระทำของกรดไฮโดรคลอเนื่องจากเปลือกมีกิจกรรมเอนไซม์ไลเปสทนกรดอย่างน้อย 25 000 หน่วยเพื่อต้อนรับมีการดำเนินการที่เหมาะสมอยู่ในช่วงพีเอช 5-7, สม่ำเสมออย่างรวดเร็วและกวนกับอาหารประกอบไปด้วยไมโครแคปซูลไม่มาก 2 มมอย่างรวดเร็วปล่อยเอนไซม์เข้าไปในลำไส้เล็กส่วนต้น มีประสิทธิภาพมากที่สุดเอนไซม์เม็ดขนาดเล็กและ Kreon pantsitrat

การเตรียมเอนไซม์ที่ได้รับการอนุมัติสำหรับเด็กในวัยที่แตกต่างกันคือ creon 10 000 และ creon 25 000 ปริมาณเอนไซม์ที่ได้รับการคัดเลือกเป็นรายบุคคลเพื่อให้ได้ผลการรักษาโดยคำนึงถึงการเปลี่ยนแปลงของตัวบ่งชี้ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ ผู้ป่วยจะได้รับการถ่ายโอนเพื่อสนับสนุนการรักษาด้วยเอนไซม์ตับอ่อน Creon 10 000 (2500-3333 IU ของเอนไซม์ไลเปส) มีการกำหนดภายในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปีต่อ 120 มล. นมหรือส่วนผสมของ - 1 / 4-1 / 3 ของแคปซูลปริมาณสูงสุดไม่ควรเกิน 10 000 หน่วยต่อ 1 กิโลกรัมของน้ำหนักตัวต่อวัน เด็กที่มีอายุเกิน 1 ปีและผู้ใหญ่ 1-2 แคปซูลสำหรับมื้ออาหารแคปซูล 1 / 2-1 กับขนมขบเคี้ยวปริมาณสูงสุดไม่เกิน 15 000-20 000 หน่วยต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน Pancreatin สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปีจะได้รับการกำหนด 0.1-0.15 กรัม; 1-2 ปี - 0.2 กรัม, 3-4 ปี - 0.25 กรัม; 5-6 ปี - 0.3 กรัม: 7-9 ปี - 0.4 กรัม; 10-14 ปี - 0.5 กรัม 3-6 ครั้งต่อวัน

มันพิสูจน์ให้เห็นว่าด้วยการแนะนำของเอนไซม์ภายนอกใด ๆ ลงในลำไส้เล็กส่วนต้นผ่านการปิดกั้นกลไกความคิดเห็นนี้เกิดขึ้นการผลิตของตัวเองของเอนไซม์ตับอ่อนลดการหลั่งตับอ่อนลดลงความดัน intraductal และความเจ็บปวดลดลง เกณฑ์สำหรับปริมาณที่เพียงพอของเอนไซม์ย่อยอาหารมีการพิจารณาการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัวของเด็กลดท้องอืดบรรทัดฐานของอุจจาระและตัวชี้วัด coprogram

เพื่อให้บรรลุผลการรักษาสูงสุดของการโอนสิทธิการรักษาเปลี่ยนตัวแสดงให้เห็นการเตรียมยาแก้ท้องเฟ้อปราบปรามการกระทำของน้ำในกระเพาะอาหารที่มีกรดไฮโดรคลอริก แนะนำให้ใช้ยาลดกรด nonabsorbable ที่มีส่วนผสมของอลูมิเนียมและแมกนีเซียม (diamond, maalox, phosphalugel) การใช้แคลเซียมคาร์บอเนตและแมกนีเซียมออกไซด์ถือเป็นเรื่องที่ไม่สามารถปฏิบัติได้ยาเหล่านี้อาจทำให้สเตียรอยด์รุนแรงขึ้นได้ อลูมิเนียมฟอสเฟตภายในเด็ก 6 เดือนถึงแต่งตั้ง 4 กรัม (1/4 ถุงหรือ 1 ช้อนชา) ถึง 6 ครั้งต่อวันหลังจาก 6 เดือน - 8 กรัม (1/2 ซองหรือ 2 ช้อนชา) ถึง 4 ครั้งต่อวันเด็ก มากกว่า 6 ปี - 16-32 กรัม (1-2 ซอง) 2-3 ครั้งต่อวัน 1 ชั่วโมงหลังอาหารเป็นเวลา 14-21 วัน อลูมิเนียมไฮดรอกไซด์มีให้แก่เด็กอายุต่ำกว่า 7 ปี 5 มิลลิลิตร 3 ครั้งต่อวันมากกว่า 7 ปี - 10-15 มิลลิลิตร 3 ครั้งต่อวัน (1 ชั่วโมงหลังมื้ออาหารและเวลากลางคืน)

ผู้ป่วยได้รับ rheopolyglucin ด้วยการกำเริบรุนแรงของโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง โซลูชั่นน้ำตาลกลูโคส, สารละลายแอลกอฮอล์ 10-20%, FFP Albumin ใช้ในรูปแบบของสารละลาย 10% ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 100 มล. ต่อวันโดยฉีดเพียง 3-5 ครั้ง FFP ใช้หยดฉีดยาเข้าเส้นเลือดดำ 100-200 มล. ต่อวันเพียง 3-5 ครั้งเท่านั้น มีการป้องกันเชื้อแบคทีเรียเพื่อป้องกันการติดเชื้อทุติยภูมิด้วยการคุกคามของการก่อตัวของซีสต์ริดสีดวงทวารการอักเสบและการเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ Amoxicillin / clavulanic acid สำหรับเด็กที่อายุต่ำกว่า 1 ปีจะได้รับการตรวจด้วยปากที่ 0.187-0.234 g; 1-7 ปี - 0.375-0.468 กรัม; 7-14 ปี - 0.750-0.936 กรัมต่อ 3 ครั้งฉีดเข้าเส้นเลือดดำที่อายุ 1 เดือนถึง 12 ปีน้ำหนักตัว 90 มก. / กก. ต่อวันมากกว่า 12 ปี 3.6-4.8 กรัมต่อวันสำหรับการบริหาร Cefotaxime ใช้ฉีดเข้ากล้ามและทางหลอดเลือดดำที่ระดับ 50-100 มก. / กก. ต่อวันสำหรับการฉีด 2-4 ครั้ง

ในโรคตับอ่อนอักเสบอ่พิสูจน์ pathogenetically เนื้อหาการแก้ไขของวิตามินที่ละลายในไขมัน (A, D, E, K) เช่นเดียวกับวิตามินซีและกลุ่มบีประสิทธิผลของการรักษาตับอ่อนอักเสบเรื้อรังจะมีการประเมินโดยการเปลี่ยนแปลงของความเจ็บปวดและอาการป่วย, การฟื้นฟูของเอนไซม์ในเลือดและปัสสาวะพารามิเตอร์ coprogram เนื้อหาและน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นอุจจาระ elastase ร่างกายของเด็ก

การผ่าตัดรักษาตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง

กับความผิดปกติในการพัฒนาเขต gastroduodeno-choledochoconstrictive, ตับอ่อนอักเสบทำลายและภาวะแทรกซ้อนต่างๆของตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง, การผ่าตัดรักษาจะแสดง

การจัดการเพิ่มเติม

ผู้ป่วยที่เป็นโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังควรได้รับการตรวจสอบเป็นระยะเวลานานระยะเวลาในการสังเกตขึ้นอยู่กับรูปแบบของตับอ่อนอักเสบขั้นตอนและระดับความบกพร่องของฟังก์ชันภายนอกและภายใน ปัจจัยสำคัญในการรักษาที่ซับซ้อนของโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังคือการรักษาพยาบาลและสปารวมทั้งในรีสอร์ท balneological

ภาพ

ในการรักษาที่ซับซ้อนของเด็กตับอ่อนอักเสบช่วยให้การรักษาเสถียรภาพของกระบวนการและการชดใช้ค่าเสียหายของการทำงานที่ไม่สมบูรณ์ GASTROINTESTINAL TRACT ในผู้ป่วยบางรายที่มีความผิดปกติของลำไส้เล็กส่วนต้นลำไส้ตับอ่อนโครงสร้างทางพันธุกรรมภาวะแทรกซ้อนการพยากรณ์โรคน้อยลง เพื่อให้บรรลุผลสำเร็จของการรักษาสามารถอยู่กับองค์กรที่เหมาะสมของการฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ป่วยซึ่งจะช่วยป้องกันความก้าวหน้าของตับอ่อนอักเสบเรื้อรังปรับปรุงคุณภาพชีวิตและการปรับตัวทางการแพทย์และสังคมของเด็ก