การรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม: การใช้ glucocorticosteroids

Corticosteroids ระบบในโรคข้อเข่าเสื่อมจะไม่แสดง แต่ภายในข้อต่อและการฉีด periarticular ของที่ออกฤทธิ์ยาว (Depot) รูปแบบของการให้ corticosteroids อย่างมีนัยสำคัญแม้ว่าชั่วคราวผลกระทบที่มีอาการ

ความหลากหลายของ NSAIDsในตลาดเภสัชกรรมสมัยใหม่และความอุดมสมบูรณ์ของข้อมูลที่ขัดแย้งกันบ่อยๆเกี่ยวกับเภสัชพลศาสตร์ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของพวกเขาทำให้ยากที่จะเลือกยาเสพติด เป็นไปไม่ได้ที่จะคาดการณ์ผลลัพธ์ของการศึกษาประสิทธิภาพการควบคุมที่มีศูนย์กลางหลายแบบสำหรับผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง ตามที่ได้กล่าวมาข้างต้นสัญญาณหลักตามที่ NSAIDs ต่างกันคือความสามารถในการยอมแพ้ของพวกเขา

หลักฐานที่แสดงให้เห็นถึงข้อดีของยาปฏิชีวนะบางชนิดที่มีต่อยาแก้ปวดและต้านการอักเสบไม่อยู่ นอกจากนี้ในแง่ของการค้นพบล่าสุดกลไกที่ซับซ้อนมากขึ้นการมีส่วนร่วมของ COX-1 และ COX-2 ในทางพยาธิวิทยาและกระบวนการทางสรีรวิทยาจะเห็นได้ชัดว่าแม้การคัดเลือกและเฉพาะเจาะจง (coxibs) COX-2 ยับยั้งไม่ได้ "อุดมคติ" NSAIDs เพื่อให้การรักษาที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัยก่อนอื่นต้องมีการตรวจสอบผู้ป่วยอย่างละเอียดเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงในการพัฒนาผลข้างเคียง ถ้ามีความเสี่ยงต่อการเกิดกระเพาะอาหารกระเพาะอาหารก็มีเหตุผลที่จะกำหนดสารยับยั้งการคัดเลือกหรือเฉพาะเจาะจงของ COX-2 หากโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วย NSAIDs nonselective จัดแสดงเด่นชัดประสิทธิภาพสามารถกำหนดร่วมกับ misoprostol ยับยั้งโปรตอนปั๊มหรือคู่อริของ H ₂ตัวรับ

ระดับ creatinine ในกรณีที่มีหลักฐานของภาวะไตกำหนด NSAIDs ทำไม่ได้ แต่ถ้าวัตถุประสงค์ของ NSAIDs เป็นสิ่งที่จำเป็น, การตั้งค่าควรจะได้รับโปรตีนที่เฉพาะเจาะจงของ COX-2, การรักษาควรได้รับการตรวจสอบอย่างรอบคอบในเลือด ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดในระหว่างการรักษาด้วยสารยับยั้ง COX-2 ควรใช้กรด acetylsalicylic ในปริมาณต่ำและตรวจสอบสถานะของระบบทางเดินอาหารอย่างรอบคอบ

เมื่อเลือก NSAIDs ไม่ได้รับเลือกจากกลุ่มของผู้ป่วยสูงอายุควรได้รับการแนะนำอนุพันธ์ของกรดโพรพิโอนิที่เกี่ยวข้องกับยากลุ่ม NSAIDs สั้น ๆ (ดูดซึมได้อย่างรวดเร็วและตัดออก) ซึ่งไม่สะสมในการละเมิดกระบวนการเผาผลาญอาหาร หากผู้ป่วยไม่ได้มีความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงการรักษาสามารถเริ่มต้นด้วยทั้งแบบ non-selective และ selective specific inhibitor ของ COX-2 หากประสิทธิภาพของยาไม่เพียงพอหรือไม่เพียงพอจะต้องมีการเปลี่ยนแปลง

การเตรียมพื้นฐานของรูปแบบสถานีของ corticosteroids

ยาเสพติด	เนื้อหาของสารออกฤทธิ์ในสารแขวนลอย 1 มิลลิลิตร
Kenalog 40	40 mg ของ triamcinolone acetonide
Diprospan	2 mg betamethasone disodium phosphate และ 5 mg betamethasone dipropionate
Depo-Medrol	40 mg methylprednisolone acetate

คุณลักษณะของ corticosteroids ที่ใช้ในการบริหารภายในปากเป็นผลต้านอาการอักเสบและยาแก้ปวดที่ยืดเยื้อ คุณสามารถจัดเรียงตามลำดับต่อไปนี้ได้ตามระยะเวลาที่กำหนดของ coticosteroids ในคลัง

1. hydrocortisone acetate - ปล่อยออกมาในรูปของสารแขวนลอยขนาดเล็กในขวดขนาด 5 มล. (125 มก. ของยา); เมื่อการฉีดยาภายในช่องปากจากช่องไม่ได้รับการดูดซึมจะมีผลตั้งแต่ 3 ถึง 7 วัน ในการเชื่อมต่อกับผลค่อนข้างสั้นและสั้นในครั้งล่าสุดเป็นอย่างมากหายาก; 
2. triamcinolone acetonide - ถูกปลดปล่อยออกมาในรูปของสารแขวนลอยที่เป็นของเหลวใน ampoules ขนาด 1 และ 5 มล. (40 มก. / มล.); ฤทธิ์ต้านการอักเสบและยาแก้ปวดเกิดขึ้น 1-2 วันหลังการฉีดและกินเวลา 2-3 สัปดาห์ (4 สัปดาห์) ข้อเสียเปรียบหลักคือการเกิดฝ่อของผิวหนังและไขมันใต้ผิวหนังเนื้อร้ายเนื้อเยื่อเส้นเอ็นหรือกล้ามเนื้อบริเวณที่ฉีดยาบ่อยครั้ง
3. methylprednisolone acetate - ถูกปล่อยออกมาในรูปของสารแขวนลอยในน้ำในหลอดอาหารขนาด 1, 2 และ 5 มล. (40 มก. / มล.); ระยะเวลาและความรุนแรงของผลเกือบจะไม่แตกต่างจากการเตรียม triamcinolone acetonide; เมื่อใช้ในปริมาณที่แนะนำความเสี่ยงของการยุบและเนื้อร้ายของเนื้อเยื่ออ่อนในบริเวณที่ฉีดยามีน้อย ในทางปฏิบัติไม่ได้มีกิจกรรม mineralocorticoid;
4. เตรียมรวม (ชื่อทางการค้าที่จดทะเบียนในยูเครน - Diprospan, Flosteron) ที่มี 2 มิลลิกรัม betamethasone ฟอสเฟต disodium (อีเทอร์ bystrovsasyvayuschiysya ที่ละลายน้ำได้สูงให้ผลอย่างรวดเร็ว) และ 5 มิลลิกรัม betamethasone dipropionate (ที่ละลายน้ำได้เท่าที่จำเป็นส่วนสถานีรถไฟช้าดูดซับมีผลเป็นเวลานาน) จะถูกปล่อยลง 1 มิลลิลิตรหลอดบรรจุยาเสพติดทำให้เกิดความรวดเร็ว (ภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังการบริหารภายในข้อ) และเป็นเวลานาน (3-4 สัปดาห์) ผลกระทบ; โครงสร้าง micronized ของคริสตัลแขวนลอยช่วยให้มั่นใจได้ว่าไม่มีการฉีดยา

การบริหารบาดแผล triampinolone hexacetonide ภายในท้องถิ่นทำให้เกิดอาการปวดข้อเข่าที่ได้รับผลกระทบจากโรคข้อเข่าเสื่อมในระยะสั้น ผลของการรักษาดีที่สุดในกรณีของความทะเยอทะยานเบื้องต้นของการ exudate จากช่องร่วมกันก่อนที่จะฉีด RA Dieppe et al (1980) แสดงให้เห็นว่า corticosteroids ภายในข้อต่อทำให้เกิดอาการปวดลดลงมากกว่ายาหลอก

ตัวชี้วัดหลักสำหรับการใช้งานของ corticosteroids ในโรคข้อเข่าเสื่อม - synovitis ติดตาบนพื้นหลังของการรักษาเช่นเดียวกับการอักเสบถาวรของเนื้อเยื่อ periarticular (tendonitis, Bursitis ฯลฯ บริการ) การวางแผนการฉีด intraarticular ของ corticosteroids สถานีหนึ่งต้องจำไว้ว่ายากลุ่มนี้มีข้อห้ามในโรคข้ออักเสบติดเชื้อของสาเหตุต่าง ๆ ที่ติดเชื้อที่ผิวหนังและไขมันหรือกล้ามเนื้อใต้ผิวหนังโซนฉีดแบคทีเรีย hemarthrosis (ฮีโมฟีเลียบาดเจ็บ ฯลฯ ) กระดูกหักภายในข้อ เมื่อมีอาการปวดแบบถาวรและการขาดการ synovitis ไม่ตัดการรักษาด้วยการอนุลักษณ์, corticosteroids ไม่ควรจะบริหารเข้าร่วมก็เป็นสิ่งจำเป็นที่จะป้อน periarticular ในขั้นตอน III-IV ใน Kellgren และอเรนซ์ฉีด intraarticular ของ corticosteroids ควรใช้ด้วยความระมัดระวังมากเฉพาะในกรณีของความล้มเหลวของมาตรการอนุรักษ์

ข้อกำหนดที่สำคัญสำหรับการฉีด intraarticular คือการปฏิบัติตามกฎเกณฑ์ปลอดเชื้อ:

• มือของแพทย์ควรจะสะอาดโดยเฉพาะอย่างยิ่งในถุงมือผ่าตัด,
• ใช้เฉพาะเข็มฉีดยาที่ใช้แล้วทิ้ง,
• หลังจากที่กดยาเสพติดในเข็มฉีดยาทันทีก่อนที่จะมีการแนะนำของเข็มเปลี่ยนไปเป็นหมัน,
• การอพยพของของเหลวในข้อต่อและการบริหารยาเสพติดจะต้องทำด้วยเข็มฉีดยาที่แตกต่างกัน,
• โซนฉีดยาได้รับการรักษาด้วยแอลกอฮอล์ 5% ของไอโอดีนแล้วแอลกอฮอล์ 70%
• หลังจากฉีดยาแล้วบริเวณฉีดยาจะถูกกดด้วยผ้าเช็ดล้างผ้าฝ้าย 70% แอลกอฮอล์และพันผ้าพันแผลหรือผ้าพันแผลเป็นเวลาอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
• เมื่อปฏิบัติงานเจ้าหน้าที่และผู้ป่วยไม่ควรพูด

หลังจากการแทรกของเข็มเข้าไปในโพรงร่วมกันจะต้องมีการดูดจำนวนเงินสูงสุดของของเหลวร่วมที่แล้วก่อให้เกิดผลยาแก้ปวดบางอย่าง (ลดลง intraarticular ดันด้วยของเหลว synovial ลบออกจากโพรงของปฏิกิริยาทางกลและทางชีวเคมีของการอักเสบ) และพื้นที่ว่างสำหรับการบริหารยาที่ตามมา

ตามที่ HJ Kreder และผู้ร่วมเขียน (1994) ผลกระทบด้านลบของการฉีดยาภายในของ artococorticosteroids ในกระต่ายได้รับแรงกระตุ้นจากกิจกรรมมอเตอร์ของพวกเขา หลังจากฉีดยา glucocorticosteroids แบบฉีดเข้าช่องจมูกควรทาบางครั้งเพื่อไม่ให้เกิดภาระร่วมเนื่องจากการปฏิบัติตามระยะเวลาที่เหลือหลังจากการฉีดจะก่อให้เกิดผลกระทบที่เด่นชัดและยั่งยืนมากขึ้น

เนื่องจากข้อเท็จจริงที่ว่าการศึกษาดำเนินการเกี่ยวกับสัตว์ได้แสดงให้เห็นความสามารถในการใช้ยาในการทำลายกระดูกอ่อนและบ่อยฉีดภายในข้อของสูตรคลังของ corticosteroids มีความเกี่ยวข้องกับการล่มสลายของการฉีดภายในเนื้อเยื่อไม่แนะนำให้บ่อยกว่า 3-4 ครั้งต่อปี อย่างไรก็ตาม N.W. Balch, et al (1977) ซึ่งการประเมินย้อนหลังร่วมกันรังสีเอกซ์หลังจากฉีดซ้ำในช่วง 4-15 ปีที่ถกเถียงกันอยู่ว่าการใช้เหตุผลของการฉีดซ้ำของยาเสพติดเหล่านี้ไม่ได้นำไปสู่โรคความก้าวหน้าเร็วขึ้นยื่นการถ่ายภาพรังสี

ภาวะแทรกซ้อนของการรักษาในท้องถิ่นของ glucocorticosteroids สามารถแบ่งออกเป็น intraarticular และ extraarticular:

ภายใน:

• GCS-therapy ที่ไม่ได้ผลเนื่องจากความต้านทานของเนื้อเยื่อร่วมกับ glucocorticosteroids พบได้ในผู้ป่วย 1-10% เป็นที่เชื่อกันว่ากลไกของกระบวนการนี้จะขึ้นอยู่กับการขาดการรับ GC ในเนื้อเยื่อ synovial อักเสบ,
• อาการปวดที่เพิ่มขึ้นและอาการบวมของข้อต่อพบได้ใน 2-3% ของผู้ป่วยซึ่งเกี่ยวข้องกับการพัฒนา phagocytosis ของผลึก hydrocortisone โดย leukocytes ของของเหลว synovial;
• โรคกระดูกพรุนและการทำลายกระดูกอ่อน JL ดัตช์, การวิเคราะห์ผลของการรักษาในระยะยาวของผู้ป่วย 200 พร้อมกับผลทางคลินิกที่ดีสังเกตเห็นความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วของโรคกระดูกพรุนใน 16% ของผู้ป่วย erozirovanie ข้อกระดูกอ่อน - 4% และเพิ่มการทำลายกระดูกของพื้นผิวข้อต่อ - 3% ของผู้ป่วย
• hemarthrosis; GP Matveenkov และผู้เขียนร่วม (1989) สังเกตเห็นกรณีโรคประจำตัวสองรายที่มี 19,000 punctures ร่วมกัน;
• การติดเชื้อของช่องร่วมกับการพัฒนาต่อไปของโรคไขข้อเป็นหนอง; การติดเชื้อที่พบมากที่สุดเกิดขึ้นในข้อเข่าตามกฎสัญญาณของการอักเสบปรากฏ 3 วันหลังจากการฉีด

พิเศษข้อ:

• ฝ่อของผิวบริเวณที่ฉีดจะเกิดขึ้นในการติดต่อกับยาเสพติดในเนื้อเยื่อพิเศษข้อและกอบทำเครื่องหมายหลังจากที่ฉีด corticosteroids ในข้อต่อขนาดเล็ก: กราม interphalangeal, metacarpophalngeal; อธิบายหย่อนสมส่วนของผิวหนังหลังจากฉีดเข้าเข่าร่วม;
• hypopigmentation เชิงเส้นที่มีการขยาย proximal จากร่วม;
• ตาขาว - สามารถเข้าร่วมการฝ่อของผิวหนังผ่านข้อต่อ,
• เนื้อเยื่อปฏิกิริยา granulomatous,
• ruptures ของเอ็นและเส้นเอ็นกระดูกหักพยาธิสภาพของกระดูก