กลยุทธ์ในการรักษาโรคไตโรคเบาหวาน

กลยุทธ์ในการรักษาโรคไตโรคเบาหวานสามารถแบ่งออกเป็น 3 ระยะคือ

• การป้องกันโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังขั้นต้นเพื่อป้องกันการพัฒนาไตวายเรื้อรังในผู้ป่วยภาวะ normoalbuminuria
• การป้องกันทุติยภูมิของเบาหวาน (การรักษาผู้ป่วยที่มี microalbuminuria เพื่อป้องกันการเกิดภาวะโปรตีนอย่างรุนแรงในผู้ป่วยโรคเบาหวานโรคไตอักเสบ)
• (มาตรการในการรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีโปรตีนในปัสสาวะเพื่อชะลอการทำงานของการกรองของไตและความก้าวหน้าของไตวายเรื้อรัง)

การป้องกันเบื้องต้น

วัตถุประสงค์หลักในการป้องกันโรคไตโรคเบาหวานคือการป้องกันการปรากฏตัวของ microalbuminuria ในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีภาวะ normoalbuminuria อยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดความเสียหายต่อไตในผู้ป่วยโรคเบาหวาน กลุ่มเสี่ยงสำหรับ microalbuminuria ประกอบด้วยผู้ป่วยโรคเบาหวานด้วย:

• การชดเชยการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตไม่เพียงพอ (HbA1c> 7%);
• ระยะเวลาของโรคเบาหวานมากกว่า 5 ปี;
• hyperfiltration และการทำงานของไตหมดแรงสำรอง;
• การปรากฏตัวของ retinopathy;
• การมีภาวะไขมันในเลือดสูง

การชดเชยการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตทำได้โดยการเลือกใช้ยา hypoglycemic ที่มีเหตุผล ศึกษาเหล่านี้มีขนาดใหญ่แสดงให้เห็นว่าค่าตอบแทนที่ดีที่สุดของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต (ลดลง NbA1s น้อยกว่า 7.5%) ทำให้มันเป็นไปได้ที่จะลดความเสี่ยงของการพัฒนา microalbuminuria ไป 34% และโปรตีน 43% ในการศึกษา DCCT และลดความเสี่ยงของการพัฒนาภาวะแทรกซ้อน microvascular 25% ในการศึกษา UKPDS

กล่าวถึงการใช้สารยับยั้ง ACE ในการทำ normalizing hemodynamic ในหลอดเลือดในหลอดเลือดดำในขนาด subpressor (5 mg / day) ในการศึกษาของ M.V. Shestakova ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มี hyperfiltration และการขาดการสำรองการทำงานของไตของการรักษาด้วยยา ACE inhibitors ในปริมาณปราบ 1 เดือนจะนำไปสู่การฟื้นฟูของพารามิเตอร์การไหลเวียนโลหิต intraglomerular อย่างไรก็ตามสำหรับการพัฒนาขั้นสุดท้ายของกลวิธีการรักษาต้องมีการทดลองแบบสุ่มควบคุมขนาดใหญ่ที่มีขนาดใหญ่

ดังนั้นหลักการพื้นฐานของการป้องกันหลักของโรคไตโรคเบาหวานถือว่าเหมาะ (ที่เหมาะสม) การชดเชยจากการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต - การรักษา NA1s <7.5% และการโอนยา ACE inhibitors ที่มีอาการความดันโลหิตสูง intraglomerular (ในกรณีที่ไม่มีสำรองไตทำงาน) แม้ในระดับปกติของความดันโลหิต

การป้องกันทุติยภูมิ

การป้องกันรองของโรคไตโรคเบาหวานที่เกี่ยวข้องกับมาตรการการรักษาเพื่อป้องกันการลุกลามของการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพของไตในผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคไตโรคเบาหวานในขั้นตอนของการ microalbuminuria ดังที่ได้กล่าวมาแล้วก่อนหน้านี้เป็นขั้นตอนสุดท้ายที่ย้อนกลับได้ของโรคไตโรคเบาหวานดังนั้นการวินิจฉัยในเวลานี้จึงเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งและต้องใช้มาตรการป้องกันที่จำเป็นทั้งหมด

มีปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญหลายประการสำหรับความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วของโรคไตโรคเบาหวานในระยะ microalbuminuria:

• HbA1c> 7.5%; albuminuria มากกว่า 100 มก. / วัน;
• ความดันโลหิต> 130/85 mmHg;
• คอเลสเตอรอลในเลือดสูงกว่า 5.2 mmol / l

ในฐานะที่อยู่ในขั้นตอนก่อนหน้านี้เป็นหลักการในการรักษาหลักเพื่อป้องกันการ mikrolbuminurii การเปลี่ยนแปลงในโปรตีนพิจารณาค่าตอบแทนของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตและแก้ไข hemodynamics ไตถ้าจำเป็นการดำเนินการรักษาความดันโลหิตสูงและ hypolipidemic

เพื่อชดเชยการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 การบำบัดด้วยอินซูลินแบบเข้มข้นควรเป็นพื้นฐานในการควบคุมคุณภาพการเผาผลาญอาหารที่มีคุณภาพ ในวันที่ได้รับการจัดขึ้นนานกว่า 5 การทดลองแบบสุ่ม multicenter ขนาดใหญ่ได้รับการยืนยันผลประโยชน์ของการรักษาด้วยอินซูลินเข้มข้นเมื่อเทียบกับแบบดั้งเดิมในการบรรลุการชดเชยที่ดีของผู้ป่วยโรคเบาหวานและการป้องกันการลุกลามของโรคไตโรคเบาหวานในขั้นตอนของการ microalbuminuria ที่

เมื่อวิเคราะห์ผลการวิจัยพบว่าไม่ทุกระดับของ microalbuminuria สามารถย้อนกลับได้ถึงแม้จะมีการชดเชยที่เหมาะสมของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต ดังนั้นใน Steno ก็แสดงให้เห็นว่าการวิจัยระดับของ microalbuminuria น้อยกว่า 100 mg / ชดเชยวันของโรคเบาหวานนำไปสู่การลดลงในการขับถ่ายอัลบูมิปัสสาวะเป็นค่าปกติสำหรับ microalbuminuria> 100 มิลลิกรัม / วันแม้หลังจากที่ยืดเยื้อชดเชยของโรคเบาหวานอัตราการขับถ่ายอัลบูมิปัสสาวะไม่ได้ลดลง .

จำนวนมากของการศึกษาควบคุมแบบ randomized double blind ของ ACE สารยับยั้งระยะเวลากิจกรรม nephroprotective 2-8 ปีในผู้ป่วยที่ป่วยเป็นโรคเบาหวานชนิด diabetom1 กับโรคไตโรคเบาหวานในขั้นตอน microalbuminuria การศึกษาทั้งหมดโดยไม่มีข้อยกเว้นได้รับอนุญาตให้มาให้ความเห็นเป็นเอกฉันท์ว่ายา ACE inhibitors มีประสิทธิภาพในการยับยั้งการลุกลามของโรคไตโรคเบาหวานในขั้นตอนของการ microalbuminuria ในการศึกษาขนาดใหญ่ที่สุดที่พบว่าผู้ป่วย 235 ที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 1 กับ microalbuminuria ที่ 2 ปีการรักษาโปรตีนในการพัฒนาในเพียง 7% ของผู้ป่วยที่ได้รับ captopril และใน 21% ของผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก (ใน microalbuminuria Captopril กลุ่มศึกษา, 1996) . การรักษาระยะยาว (มากกว่า 8 ปี) ของยา ACE inhibitors ในผู้ป่วยที่มี microalbuminuria ยังสามารถรักษาการทำงานของไตและการกรองเพื่อป้องกันไม่ให้ลดลงในปี GFR

ข้อมูลของผู้เขียนประเทศและต่างประเทศเกี่ยวกับการใช้ยา ACE inhibitors ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โรคเบาหวานจะค่อนข้างมีขนาดเล็กเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานโรคเบาหวานชนิดที่ 1 แต่พวกเขามีความเชื่อน้อย ผลที่ได้รับจากการใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยดังกล่าว ครั้งแรกในระยะยาวแบบสุ่มการศึกษาแบบ double-blind เกี่ยวกับการใช้สารยับยั้ง ACE ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มี microalbuminuria แสดงให้เห็นว่าหลังจาก 5 ปีของการรักษาด้วยโปรตีนการพัฒนาในเพียง 12% ของผู้ป่วยในขณะที่การรักษาของยาหลอก - ใน 42% ของผู้ป่วย อัตราการประจำปีของการลดลงใน GFR ในผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วยยา ACE inhibitors ชะลอตัวถึง 5 เท่าเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก

ในการระบุ dyslipidemia (ไขมันในเลือดสูงและ / หรือ hypertriglyceridemia) ในผู้ป่วยที่มี microalbuminuria มีความจำเป็นต้องดำเนินการที่ซับซ้อนของมาตรการที่มุ่งเป้าไปที่การฟื้นฟูของการเผาผลาญไขมันไขมันทำหน้าที่เป็นปัจจัยสำคัญในการดำเนินของโรคไตโรคเบาหวาน มาตรการเหล่านี้รวมถึงการรักษาด้วยยาที่ไม่ใช่ยาและการสั่งใช้ยาที่ใช้งานอยู่ การบำบัดด้วยการลดไขมันที่ประสบความสำเร็จสามารถลดอัตราการเกิดโรคไตโรคเบาหวานได้อย่างมาก

การฟื้นฟูความบกพร่องทางโลหิตวิทยาภายในหลอดเลือดสามารถทำได้ด้วยวิธีที่ไม่ใช้ยาโดยเฉพาะอย่างยิ่งการ จำกัด การบริโภคโปรตีนจากสัตว์ ในการศึกษาทดลองแสดงให้เห็นว่าอาหารที่มีโปรตีนสูงจะทำให้ความดันโลหิตสูงภายในเซลล์เพิ่มขึ้นและส่งผลต่อความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วของ glomerulosclerosis ด้วยเหตุนี้ในช่วงของ microalbuminuria จึงขอแนะนำให้ลดการบริโภคโปรตีนกับอาหารในระดับปานกลางเพื่อลดความดันโลหิตสูงภายในสมอง ปริมาณโปรตีนที่เหมาะสมที่สุดในอาหารที่อยู่ในช่วงความเสียหายของไตนี้ไม่ควรเกิน 12-15% ของปริมาณแคลอรี่ทั้งหมดในชีวิตประจำวันของอาหารซึ่งไม่เกิน 1 กรัมต่อน้ำหนักกิโลกรัม

หลักการพื้นฐานในการป้องกันโรคไตโรคเบาหวานโดยทุติยภูมิ:

• การชดเชยการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตที่เหมาะสม (ดีที่สุด) - การบำรุงรักษาของ HALAc <7.5%;
• การใช้สารยับยั้ง ACE ในผู้ป่วยที่ได้รับ subpressor ในระดับความดันโลหิตปกติและในขนาดที่ใช้ในการรักษาปานกลางและความดันโลหิตเพิ่มขึ้น
• การรักษาด้วยการลดไขมัน (ที่มีภาวะไขมันในเลือดสูง);
• อาหารที่มีข้อ จำกัด ในระดับปานกลางของโปรตีนจากสัตว์ (ไม่เกิน 1 กรัมของโปรตีนต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม)

การป้องกันโรคในระดับอุดมศึกษา

คำเตือนลดลงอย่างรวดเร็วในฟังก์ชั่นการกรองของไตและการพัฒนาของไตวายเรื้อรังที่ในผู้ป่วยเบาหวานในขั้นตอน proteinuric โรคไตโรคเบาหวานที่เรียกว่าการป้องกันในระดับอุดมศึกษาของโรคไตโรคเบาหวาน

ปัจจัยเสี่ยง azotvydelitelnoy ลดลงอย่างรวดเร็วในการทำงานของไตในผู้ป่วยเบาหวานในขั้นตอนโปรตีน: NA1s> 8% ความดันโลหิต> 130/85 มิลลิเมตรปรอท, ไขมันในเลือด (รวมคอเลสเตอรอลในเลือดมากกว่า 5.2 มิลลิโมล / ลิตร, ไตรกลีเซอไรด์ซีรั่มมากขึ้นกว่า 2, 3 มิลลิโมล / ลิตร) โปรตีนมากกว่า 2 กรัม / วันการรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง (มากกว่า 1 กรัมโปรตีนต่อ 1 กิโลกรัมน้ำหนักตัว) ไม่มีการรักษาระบบความดันโลหิตสูง (โดยเฉพาะยา ACE inhibitors)

จากปัจจัยเสี่ยงที่ระบุไว้สำหรับการพัฒนาอย่างรวดเร็วของความล้มเหลวเรื้อรังไตหลักการหลักในการรักษาในขั้นตอนนี้คือการชดเชยการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตการแก้ไขความดันโลหิตการบำบัดลดไขมันและอาหารที่มีโปรตีนต่ำ

ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 วิธีการบำบัดรักษาอินซูลินแบบเข้มข้น (intensive insulin therapy) เป็นวิธีที่มีเหตุผลมากที่สุดในการรักษาชดเชย / การย่อยของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตในระยะโปรตีนสุริยคติ ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 - การใช้ยาลดระดับน้ำตาลในช่องปาก ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาด้วย insulin therapy

ในช่วงระยะเวลาของ proteinuria จากการเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตที่ประสบความสำเร็จชะตากรรมในอนาคตของผู้ป่วยโรคเบาหวานขึ้นอยู่กับ ถ้าผู้ป่วยที่มีโรคไตโรคเบาหวานรุนแรงจัดการเพื่อรักษาเสถียรภาพความดันโลหิตให้อยู่ในระดับไม่เกิน 130/85 มิลลิเมตรปรอทความเร็วลดการกรองของไตช้าลง 3-5 ครั้งซึ่งมีนัยสำคัญความล่าช้าในเวลาที่เริ่มมีอาการของโรคไตวายขั้ว ที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในผู้ป่วยโรคไตโรคเบาหวานในระยะโปรตีนโปรตีนปัสสาวะเป็นสารยับยั้ง ACE ซึ่งมีฤทธิ์ลดความดันโลหิตสูงและป้องกันโรคไต เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตยากลุ่มนี้สามารถใช้ร่วมกับแคลเซียมแชนเนลเลอร์ยาขับปัสสาวะ beta-blockers

รากใช้งานการรักษาด้วยการลดไขมันสำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานควรจะเป็นเฉพาะหลังจากที่การชดเชย (หรือ subcompensation) การเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต หลังจากนั้นในขณะที่รักษาคอเลสเตอรอลภายใน 5,2-6,2 มิลลิโมล / ลิตรกำหนดบำบัดไม่ใช่ยาเสพติด hypolipidaemic ซึ่งรวมถึงการปฏิบัติตามกินอาหารไขมันต่ำคอเลสเตอรอลขยายปริมาณของการออกกำลังกายข้อ จำกัด ของการรับเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และคนอื่น ๆ . หากในช่วง 3 เดือนที่ไม่มีเหตุการณ์ดังกล่าว นำไปสู่การลดลงของระดับคอเลสเตอรอลแล้วกำหนดยารักษาไขมันลด

Hypolipidemic ใช้งานเภสัชวิทยาบำบัดยาโดยตรงในกรณีที่มีระดับที่สูงมากของระดับคอเลสเตอรอลในเลือด (กว่า 6.5 มิลลิโมล / ลิตร) เช่นค่าคอเลสเตอรอลมีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงสูงของการตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือด

ในช่วงที่มีโปรตีนชูขึ้นเราแนะนำให้ลดการบริโภคโปรตีนจากสัตว์ลงมากถึง 0.7-0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม จำเป็นต้องมีข้อ จำกัด ดังกล่าวเพื่อลดภาระทางโลหิตวิทยาของไตกระตุ้นโดยการรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูงและลดภาระการกรองของโปรตีนในไต ประสิทธิผลของการกินอาหารไขมันต่ำโปรตีนในผู้ป่วยเบาหวานได้รับการพิสูจน์ในการศึกษาทางคลินิกแสดงให้เห็นถึงการลดลงของโปรตีนก้าวหน้าการลดลงชะลอตัวกรองไตการรักษาเสถียรภาพของความดันโลหิตในผู้ป่วยที่มีขั้นตอนที่รุนแรงของโรคไตโรคเบาหวาน การ จำกัด ปริมาณโปรตีนจากสัตว์ควรสังเกตไม่เพียง แต่สำหรับผู้ป่วยที่มีระดับโปรตีนในปัสสาวะปานกลาง แต่ยังเป็นผู้ป่วยที่เป็นโรคไตเรื้อรังที่พัฒนาขึ้นเมื่อโปรตีนสูญเสียในปัสสาวะเกิน 3.5 กรัมต่อวัน