โรคโลหิตจางเคียวเซลล์: สาเหตุ, อาการ, การวินิจฉัย, การรักษา

โรคโลหิตจางเซลล์เม็ดเลือด (hemoglobinopathy) เป็นโรคโลหิตจาง hemolytic เรื้อรังพบส่วนใหญ่ในคนผิวดำในอเมริกาและแอฟริกาเนื่องจาก homozygous inheritance HbS. เซลล์เม็ดเลือดแดงพังผืดช่วยให้เส้นเลือดฝอยเป็นวงกลมทำให้เกิดภาวะขาดเลือดของอวัยวะต่างๆ เป็นระยะวิกฤตพัฒนาพร้อมกับความเจ็บปวด ภาวะแทรกซ้อนที่ติดเชื้อ, aplasia ไขกระดูก, ภาวะแทรกซ้อนในปอด (โรคทางเดินหายใจเฉียบพลัน) สามารถลักษณะการพัฒนาเฉียบพลันและความตาย อาการโลหิตจางโดยปกติจะเป็นภาวะโลหิตจางที่เกิดจากเชื้อ normocytic hemolytic anemia สำหรับการวินิจฉัยจะต้องดำเนินการ electrophoresis เฮโมโกลบินและการสาธิตรูปแบบเม็ดเลือดแดงรูปเคียวในเลือดที่ไม่ได้พร่องของเลือด การบำบัดด้วยภาวะวิกฤตประกอบด้วยการแต่งตั้งยาแก้ปวดและการบำบัดรักษา บางครั้งจำเป็นต้องใช้การถ่ายเลือด การฉีดวัคซีนป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรียการใช้ยาปฏิชีวนะและการรักษาภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงช่วยยืดอายุการอยู่รอดของผู้ป่วย Hydroxyurea ช่วยลดอุบัติการณ์ของวิกฤตการณ์.

У homozygotes (ประมาณ 0,3 % Negroid race) โรคที่เกิดขึ้นในรูปแบบของโรคโลหิตจาง hemolytic รุนแรงด้วยรูปแบบ heterozygous (จาก 8 ถึง 13 % Negroid race) โรคโลหิตจางไม่เป็นที่ประจักษ์.

[1], [2], [3], [4]

กลไกการเกิดโรค

ในกรดฮีโมโกลบิน S glutamic ในตำแหน่งที่ 6 ของสายโซ่เบต้าจะถูกแทนที่ด้วย valine การละลายฮีโมโกล deoxygenated S อย่างมีนัยสำคัญน้อยกว่า deoxygenated เฮโมโกลบินซึ่งนำไปสู่การก่อตัวของเจลกึ่งแข็งและความผิดปกติของเม็ดเลือดแดงเคียวภายใต้ต่ำ Po 2erythrocytes ที่ไม่สม่ำเสมอและผิดเพี้ยนยึดติดกับ endothelium ของหลอดเลือดและอุดตันของหลอดเลือดแดงเล็ก ๆ และเส้นเลือดฝอยซึ่งจะนำไปสู่ภาวะขาดออกซิเจน การรวมตัวของเม็ดเลือดแดงในเม็ดเลือดแดงมีผลต่อการเกิด thromboses เนื่องจากเม็ดเลือดแดงซีกมีความเปราะเพิ่มขึ้นการบาดเจ็บทางกลของหลอดเลือดจะทำให้เกิดการแตกของเม็ดเลือดแดง กระดูกเชิงกรานชดเชยเรื้อรังทำให้เกิดความผิดปกติของกระดูก

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

อาการ โรคโลหิตจางชนิดเคียว

อาการกำเริบรุนแรง (crises) เกิดขึ้นเป็นระยะ ๆ มักไม่มีเหตุผลชัดเจน ในบางกรณีอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นการติดเชื้อไวรัสการบาดเจ็บในท้องถิ่นส่งผลให้เกิดอาการกำเริบของโรค การกำเริบของโรคประเภทที่พบมากที่สุดคือวิกฤตที่เจ็บปวดซึ่งเกิดจากภาวะขาดเลือดและหัวใจวายในกระดูก แต่ก็อาจเกิดขึ้นได้ในม้ามปอดไต วิกฤต Aplastic เกิดขึ้นในกรณีของการชะลอตัวของ erythropoiesis ในช่วงเวลาของการติดเชื้อเฉียบพลัน (โดยเฉพาะอย่างยิ่งการติดเชื้อไวรัส) เมื่อ erythroblastopenia เฉียบพลันสามารถประจักษ์เอง

อาการส่วนใหญ่เกิดขึ้นใน homozygotes และเป็นผลมาจากภาวะโลหิตจางและการอุดตันของหลอดเลือดทำให้เนื้อเยื่อขาดเลือดและหัวใจวาย ภาวะโลหิตจางมักรุนแรง แต่แตกต่างกันอย่างมากในหมู่ผู้ป่วย อาการทั่วไปคืออาการดีซ่านและความรู้สึกไม่สบาย

ผู้ป่วยอาจมีพัฒนาการไม่ดีและมักมีลำตัวสั้นและมีขายาวและกะโหลกศีรษะรูป "หอ" Hepatosplenomegaly เป็นเรื่องปกติสำหรับเด็ก แต่เนื่องจากอาการหัวใจวายบ่อยครั้งและการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิว (autosplenectomy) ภายหลังม้ามในผู้ใหญ่มักมีขนาดเล็กมาก บ่อยครั้งที่ทำเครื่องหมาย cardiomegaly และ systolic ออกเสียงเป็น cholelithiasis และแผลเรื้อรังของ shins.

วิกฤตร้ายก่อให้เกิดอาการปวดอย่างรุนแรงในกระดูกเชิงมุม (ตัวอย่างเช่นกระดูกแข้ง), มือ, มือและเท้า (syndrome "brush-stop"), ข้อต่อ โดยปกติจะมีลักษณะของ hemarthrosis และ necrosis ของหัวตีโพยตีพาย อาการปวดท้องรุนแรงอาจเกิดขึ้นได้โดยมีหรือไม่มีอาการคลื่นไส้และถ้าเกิดจากเม็ดเลือดแดงที่มีเคียวรูปมักมีอาการปวดหลังหรือข้อต่อ ในเด็กอาการโลหิตจางอาจเลวลงอันเนื่องมาจากการทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงที่เป็นเคียวในครรภ์เฉียบพลัน

กลุ่มอาการ "ทรวงอก" เฉียบพลันเนื่องจากการบดเคี้ยว microvascular เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตและเกิดขึ้นใน 10% ของผู้ป่วย ดาวน์ซินโดรมเกิดขึ้นในวัยใด ๆ แต่โดยทั่วไปสำหรับเด็ก มีลักษณะเป็นไข้ฉับพลันอาการเจ็บหน้าอกและการปรากฏตัวของปอดแทรกซึม ตัวแทรกซึมจะปรากฏในห้อยล่างใน 1/3 ของกรณีจากทั้งสองข้างและอาจจะมาพร้อมกับเยื่อหุ้มปอด ต่อมาโรคปอดบวมจากแบคทีเรียสามารถพัฒนาได้การพัฒนาภาวะ hypoxemia ที่กำลังเติบโตอย่างรวดเร็ว ตอนที่ทำซ้ำมีแนวโน้มที่จะพัฒนาความดันโลหิตสูงในปอดเรื้อรัง

Priapism เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่อาจทำให้เกิดความหย่อนสมรรถภาพทางเพศและพบได้บ่อยในชายหนุ่ม เป็นไปได้ที่จะพัฒนาจังหวะขาดเลือดและหลอดเลือดแดงในระบบประสาทส่วนกลาง

เมื่อฟอร์ม heterozygous (HbAS) ไม่พัฒนา hemolysis, crises อาการปวดหรือภาวะแทรกซ้อน thrombotic ยกเว้นภาวะ hypoxic ที่เป็นไปได้ (ตัวอย่างเช่นเมื่อปีนเขาภูเขา) การเสียชีวิตด้วยความร้อนและการตายอย่างกะทันหันสามารถพัฒนาได้ในช่วงที่มีการออกแรงกายที่เด่นชัด การรบกวนความสามารถในการให้ความสนใจปัสสาวะ (hypostenuria) เป็นภาวะแทรกซ้อนโดยทั่วไป ภาวะเลือดออกในปอด (จากธรรมชาติที่ไม่รู้จักและโดยปกติของไตที่ยังเหลือ) อาจเกิดขึ้นได้ในครึ่งของผู้ป่วย บางครั้งมีการวินิจฉัยเกี่ยวกับเนื้อร้ายของ papillary necrosis ของไต แต่เป็นลักษณะเฉพาะของ homozygotes

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

ภาวะแทรกซ้อนในภายหลังเป็นที่ประจักษ์ในความล่าช้าของการเจริญเติบโตและการพัฒนา นอกจากนี้ยังมีความไวต่อการติดเชื้อโดยเฉพาะอย่างยิ่ง pneumococcal และSalmonella (รวมถึงโรคกระดูกพรุนที่เกิดจากSalmonella) การติดเชื้อเหล่านี้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในวัยเด็กและอาจถึงแก่ชีวิตได้ ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ อาจรวมถึงการตายของอวัยวะเส้นเลือดที่ศีรษะศีรษะ, การฝ่าฝืนสมาธิของไตไตวายเรื้อรังและปอด

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

การวินิจฉัย โรคโลหิตจางชนิดเคียว

ผู้ป่วยที่มีประวัติครอบครัว แต่ไม่มีอาการแสดงว่าได้รับการตรวจคัดกรองด้วยหลอดทดสอบอย่างรวดเร็วซึ่งขึ้นอยู่กับความสามารถในการละลายของ HbS ที่แตกต่างกัน

ผู้ป่วยที่มีอาการหรืออาการของโรคหรือภาวะแทรกซ้อน (เช่นการชะลอการเจริญเติบโตปวดเมื่อยไม่ได้อธิบายเฉียบพลันในกระดูกเนื้อร้ายปลอดเชื้อของหัวกระดูกต้นขา) และคนผิวดำมีโรคโลหิตจาง Normocytic (โดยเฉพาะในการปรากฏตัวของเม็ดเลือดแดงแตก) ที่อยู่ในความต้องการของการศึกษาในห้องปฏิบัติการสำหรับโรคโลหิตจาง hemolytic, ฮีโมโกลอิเล็กและการศึกษา เม็ดเลือดแดงสำหรับการปรากฏตัวของรูปเคียว จำนวนของเซลล์เม็ดเลือดแดงมักจะประมาณ 2-3 ล้านบาทในลิตรด้วยการลดสัดส่วนในฮีโมโกล, normocytes มักจะกำหนดไว้ (ในขณะที่ microcytes แนะนำการปรากฏตัวของ-ลัสซีเมีย) เลือดมักประกอบด้วยเซลล์เม็ดเลือดแดงที่เป็นนิวเคลียส reticulocytosis> 10% ระดับของ leukocytes สูงขึ้นมักมีการเปลี่ยนไปทางซ้ายในช่วงวิกฤตหรือการติดเชื้อแบคทีเรีย จำนวนเกล็ดเลือดมักเพิ่มขึ้น เซรั่มบิลิรูบินก็มักจะสูงกว่าปกติ (เช่น 34-68 โมล / ลิตร) ปัสสาวะมี urobilinogen แห้งรอยเปื้อนสีอาจมีเพียงจำนวนเล็กน้อยของเม็ดเลือดแดงเคียว (รูปพระจันทร์เสี้ยวมีปลายแหลมหรือยืด) เกณฑ์ pathognomonic สำหรับทุก S-hemoglobinopathies โค้งเป็นในการวางทาสีของเลือดซึ่งปกป้องจากการอบแห้งออกหรือรับการรักษาด้วยการรักษาสาร (เช่นโซเดียม metabisulfite) Camber นอกจากนี้ยังอาจมีสาเหตุมาจากการลดลงของแรงดันไฟฟ้า O 2เงื่อนไขดังกล่าวช่วยให้มั่นใจได้ว่ามีการปิดผนึกของเลือดที่หล่นลงใต้ฝาครอบด้วยเจลน้ำมัน

การศึกษาเกี่ยวกับไขกระดูกหากมีความจำเป็นในการตรวจวินิจฉัยด้วยโรคโลหิตจางชนิดอื่นแสดงให้เห็นว่า hyperplasia มีความชุกของภาวะ normoblasts ในกรณีของภาวะวิกฤตหรือการติดเชื้อรุนแรงการคลาดเคลื่อนอาจเกิดขึ้นได้ ESR ในกรณีของการวัดเพื่อป้องกันไม่ให้โรคอื่น ๆ (ตัวอย่างเช่นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เด็กและเยาวชนทำให้เกิดอาการปวดในมือและเท้า) อยู่ในระดับต่ำ การค้นพบโดยไม่ได้ตั้งใจในการถ่ายภาพรังสีของกระดูกอาจเป็นการบ่งชี้ถึงการขยายช่องว่างทางการทูตในกระดูกของกะโหลกศีรษะที่มีโครงสร้างเป็น "sunrays" ในกระดูกท่อผอมบางของชั้นเปลือกนอกความหนาแน่นไม่เท่ากันและการสร้างกระดูกใหม่ภายในคลองไขสันหลังูมีการตรวจพบบ่อย

ภาวะ homozygous แตกต่างจาก hemoglobinopathies รูปเคียวอื่น ๆ โดยการตรวจหาเพียง HbS ที่มีจำนวน HbF ในระหว่างการอิเล็กโทรโซเรสซิส รูปแบบ heterozygous ถูกกำหนดโดยการตรวจหา HbA มากกว่า HbS ในระหว่างการอิเล็กโตรโฟเรซิส HbS ต้องแตกต่างจากฮีโมโกลบินอื่น ๆ ที่มีรูปแบบคล้าย ๆ กันของ electrophoresis โดยการเปิดเผยลักษณะทางสัณฐานวิทยาของ pathognomonic ของเม็ดเลือดแดง การวินิจฉัยเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการศึกษาทางพันธุกรรมในภายหลัง ความไวของการวินิจฉัยก่อนคลอดสามารถปรับปรุงได้ดีขึ้นด้วยเทคโนโลยี PCR

ในผู้ป่วยที่เป็นโรคโลหิตจางชนิดเคียวในช่วงที่มีอาการกำเริบพร้อมกับความเจ็บปวดไข้อาการของการติดเชื้อความเป็นไปได้ที่จะเกิดภาวะ aplastic crisis จะมีการศึกษาการศึกษาฮีโมโกลบินและ reticulocytes ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกและหายใจลำบากจะพิจารณาถึงความเป็นไปได้ที่จะเป็นโรคทรวงอกทรวงอกและหลอดเลือดอุดตันในปอด จำเป็นต้องทำการตรวจเอกซเรย์ปอดและประเมินออกซิเจนในหลอดเลือด ภาวะขาดสาร Hypoxemia หรือการแทรกซึมในการฉายรังสีของปอดแสดงให้เห็นถึงการเกิดภาวะ "ทรวงอก" หรือโรคปอดบวมแบบเฉียบพลัน เมื่อมีภาวะ hypoxemia โดยไม่มีการแทรกซึมเข้าไปในปอดใครควรพิจารณาเกี่ยวกับ pulmonary embolism ในผู้ป่วยที่มีไข้ติดเชื้อหรือโรคทรวงอกเฉียบพลันพืชและการตรวจวินิจฉัยที่เหมาะสมอื่น ๆ จะดำเนินการ แม้ว่าภาวะเลือดออกในสมองไม่ได้อธิบายถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะไม่สงสัยว่าจะเป็นโรคโลหิตจางชนิดเคียวก็ตามควรพิจารณาถึงความเป็นไปได้ในการเกิดโรคนี้

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

การรักษา โรคโลหิตจางชนิดเคียว

ยาที่มีประสิทธิภาพในการรักษาโรคโลหิตจางชนิดเคียวจะไม่เกิดขึ้นการตัดลูกตาก็ไม่ได้ผล ในกรณีที่เกิดภาวะแทรกซ้อน ในช่วงวิกฤตยาแก้ปวดอาจมีการกำหนด opioids การให้ morphine ทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัย ในขณะเดียวกันควรหลีกเลี่ยงการได้รับการแต่งตั้ง meperidine แม้ว่าการคายน้ำก่อให้เกิดการพัฒนาของโรคและอาจทำให้เกิดภาวะวิกฤติ แต่ประสิทธิภาพของการขาดน้ำก็ยังไม่เป็นที่แน่ชัด อย่างไรก็ตามการบำรุงรักษาปริมาตรภายในหลอดเลือดปกติเป็นพื้นฐานสำหรับการรักษาโรค ในช่วงวิกฤติความเจ็บปวดและไข้อาจมีอายุไม่เกิน 5 วัน

ข้อบ่งชี้ในการรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นข้อสงสัยเกี่ยวกับการติดเชื้อที่ร้ายแรง (รวมถึงระบบ), ภาวะเครียดไม่พอดี, ภาวะ "ทรวงอก" เฉียบพลัน, อาการปวดถาวรหรือความจำเป็นในการถ่ายเลือด ผู้ป่วยที่สงสัยว่าติดเชื้อแบคทีเรียร้ายแรงหรือมีอาการ "ทรวงอก" เฉียบพลันต้องใช้ยาปฏิชีวนะในวงกว้างในทันที

ด้วยโรคโลหิตจางชนิดเคียวการรักษาด้วยการถ่ายเลือดจะมีการระบุไว้ แต่ในกรณีส่วนใหญ่ประสิทธิภาพในการตรวจต่ำ อย่างไรก็ตามการถ่ายการรักษาระยะยาวคือการป้องกันการเกิดซ้ำของการเกิดลิ่มเลือดในสมองโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กอายุน้อยกว่า 18 ปี การถ่ายเลือดจะแสดงด้วยเฮโมโกลบินน้อยกว่า 50 กรัมต่อลิตร ตัวชี้วัดที่พิเศษนี้จำเป็นที่จะต้องเรียกคืนปริมาณเลือด (เช่นในการอายัดเฉียบพลันในม้าม) วิกฤตการณ์ aplastic, โรคหัวใจ (เช่นการส่งออกการเต้นของหัวใจไม่เพียงพอขาดออกซิเจนกับ PO ₂ <65 มิลลิเมตรปรอท. โวลต์) ก่อนการผ่าตัดแข็งตัวคุกคามชีวิต เงื่อนไขที่สามารถปรับปรุงโดยการเพิ่มออกซิเจนในเนื้อเยื่อ (เช่นการติดเชื้อการติดเชื้ออย่างรุนแรง, โรคทรวงอกเฉียบพลัน, โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลันอวัยวะ) การรักษาด้วยการ Trasnfuzionnaya จะไม่ได้ผลในวิกฤตความเจ็บปวดที่ไม่ซับซ้อน แต่ก็สามารถหยุดยั้งวงจรที่จุดเริ่มต้นของการใกล้ชิดของวิกฤติที่เจ็บปวด การถ่ายโอนสามารถแสดงได้ระหว่างตั้งครรภ์

การถ่ายโอนด้วยการแทนที่บางส่วนมักจะเป็นที่นิยมมากขึ้นกว่าการถ่ายเลือดแบบปกติถ้ามีความจำเป็นในการถ่ายเลือดหลายครั้งเป็นเวลานาน การถ่ายเลือดทดแทนบางส่วนช่วยลดการสะสมของธาตุเหล็กหรือเพิ่มความหนืดของเลือด พวกเขาจะดำเนินการในผู้ใหญ่ดังนี้ 500 มล exfusion ผลิตโดยโลหิตออก infuziruya 300 มล. น้ำเกลือทางสรีรวิทยา, 500 มล. ของ eksfuziruyut ต่อไปโดยการให้โลหิตออกแล้ว infused 4-5 ปริมาณ RBC Hematocrit ควรได้รับการรักษาที่น้อยกว่า 46% และ HbS น้อยกว่า 60%

ด้วยการรักษาระยะยาวการฉีดวัคซีนป้องกันโรคปอดบวม Haemophilus influenzae และการติดเชื้อ meningococcal การวินิจฉัยและการรักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรียอย่างจริงจังเป็นสิ่งจำเป็น การป้องกันการใช้ยาปฏิชีวนะรวมถึงการป้องกันโรคในระยะยาวด้วยยาเพนนิซิลินตั้งแต่อายุ 4 เดือนถึง 6 ปีซึ่งจะช่วยลดอัตราการตายโดยเฉพาะอย่างยิ่งในวัยเด็ก

มักกำหนดกรดโฟลิค 1 มิลลิกรัม / วันภายใน Hydroxyurea เพิ่มระดับฮีโมโกลของทารกในครรภ์จึงช่วยลดความโค้งที่ช่วยลดความถี่ของวิกฤตการณ์ที่เจ็บปวด (50%) และลดอุบัติการณ์ของเฉียบพลัน "ทรวงอก" กลุ่มอาการของโรคและความจำเป็นในการถ่ายที่ ปริมาณของ hydroxyurea แตกต่างกันไปและได้รับการคัดเลือกเพื่อเพิ่มระดับ HbF Hydroxyurea อาจมีประสิทธิภาพมากขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับ erythropoietin (เช่น 40,000-60,000 หน่วยต่อสัปดาห์)

ด้วยความช่วยเหลือของการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดผู้ป่วยจำนวนน้อยสามารถหายขาด แต่ด้วยวิธีการรักษาแบบนี้ความตายเป็น 5-10% ดังนั้นวิธีนี้จึงไม่พบการประยุกต์ใช้อย่างกว้างขวาง ยีนบำบัดสามารถมีโอกาสที่ดี

พยากรณ์

อายุขัยเฉลี่ยของผู้ป่วย homozygous คงทนเกินกว่า 50 ปี สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการเสียชีวิตคือภาวะ "ทรวงอก" เฉียบพลันการติดเชื้อในกระแสเลือด, การอุดตันในปอด, การโจมตีหัวใจของอวัยวะที่สำคัญและความล้มเหลวของไต

[29], [30], [31]