Granulomatosis ของ Wegener: สาเหตุ, อาการ, การวินิจฉัย, การรักษา

Wegener ของ granulomatosis (SYN: gangrenestsiruyuschaya granuloma, granuloma tsentrofatsialnaya.) - หนักที่เกิดขึ้นเองโรค granulomatous ภูมิซึ่งอยู่บนพื้นฐาน necrotizing vasculitis ของหลอดเลือดขนาดเล็กที่มีรอยโรคของระบบทางเดินหายใจส่วนบนโดยเฉพาะเยื่อบุจมูกและไต.

ระบาดวิทยาของ granulomatosis ของ Wegener

การเกิด granulomatosis ของ Wegener มีน้อยมากในระดับเดียวกับผู้ชายและผู้หญิง (อายุเฉลี่ย 25-45 ปี) อุบัติการณ์คือ 0.05-3 ต่อ 100 000 คน

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

สาเหตุของ granulomatosis ของ Wegener

ยังไม่เป็นที่ทราบสาเหตุของการเกิดโรค granulomatosis ของ Wegener

เม็ดเลือดขาวของ Wegener หมายถึงโรค vasculitis ที่เกี่ยวข้องกับ ANCA ดังนั้นการตรวจหาซีรั่มของ ANCA ซึ่งทำหน้าที่เป็นปัจจัยที่ก่อให้เกิดโรคนั้นถือได้ว่าเป็นเครื่องหมายเฉพาะของโรคนี้ เมื่อโรคหยุดชะงักการควบคุมการผลิต cytokines (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12)

การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาจะมีเนื้อร้าย fibrinoid กับการพัฒนาของผนังหลอดเลือดรอบ foci เศษชานเมืองแทรกซึมเม็ดโลหิตขาวและการก่อตัวของหลอดเลือดตามมาของ granulomas ที่มีขนาดใหญ่, เซลล์เม็ดเลือดขาวและเซลล์ยักษ์ multinuclear

[8], [9], [10]

พยาธิวิทยาของเม็ดเลือดขาวของ Wegener

มีการเปลี่ยนแปลงสองประเภทคือ granuloma ที่ตายแล้วและ vasculitis ที่เป็นเน่าเสีย granuloma เป็นจุดสำคัญของเนื้อร้ายขนาดแตกต่างกันล้อมรอบแทรกซึม polymorphonuclear มี granulocytes neutrophilic, เซลล์เม็ดเลือดขาวและพลาสมาเซลล์บางครั้ง - granulocytes eosinophilic เซลล์ epithelioid มีน้อยหรือไม่มีอยู่ มีเซลล์ยักษ์นิวเคลียร์หลายแห่งเช่นร่างกายต่างประเทศ vecculitis เน่าเปื่อยที่มีผลต่อหลอดเลือดแดงเล็ก ๆ และหลอดเลือดดำซึ่งในการพัฒนาต่อเนื่องของการเปลี่ยนแปลง alterative เย้ยหยันและ proliferative มีลักษณะเป็นเนื้อร้ายของเส้นใยของเส้นใยของเส้นเลือดที่แทรกซึมอยู่ส่วนใหญ่โดย granulocytes neutrophilic กับการสลายตัวของนิวเคลียส ("ฝุ่นนิวเคลียร์") การทำลายกำแพงสามารถเกิดขึ้นได้จากการเกิดลิ่มเลือดของหลอดเลือดด้วยการก่อตัวของหลอดเลือดโป่งพองที่มีความคมและบางครั้งทำให้เกิดอาการตกเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน granulomatosis ของ Wegener คือ vasculitis ของ microcirculatory bed ส่วนใหญ่จะมีประโยชน์ในทางธรรมชาติอยู่ในไตโรคปอดและชั้นไขมันใต้ผิวหนัง ผิวจะเป็นตัวกำหนดภาวะ vasculitis ที่หยุดนิ่งที่มีการเกิดลิ่มเลือดและแผลพุพองกลาง ในด้านแผลที่มีแผลมีผิวหนังและต่อมน้ำใต้ผิวหนังตามปกติพบว่ามีแผลตึงที่เกิดจาก necrotic และพบ vasculitis ที่เป็นเนื้องอก การแพร่กระจายของเยื่อหุ้มภายในของหลอดเลือดสามารถนำไปสู่การลบล้างลูเมนของพวกเขาได้

แตกต่างจากโรคเยื่อหุ้มปัสสาวะอักเสบซึ่งมีผลต่อหลอดเลือดแดงและเส้นเลือดส่วนใหญ่มีความสามารถปานกลางและมีการเปลี่ยนแปลงของเม็ดเลือดแดงที่เป็นเนื้องอก อย่างไรก็ตามการเกิด granulomatosis ของ Wegener หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำขนาดเล็กมีส่วนเกี่ยวข้องมากกว่าโรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบและ granulomas มักเป็นตัวตาย ในช่วงแรกของความแตกต่างเหล่านี้สองโรคเป็นเรื่องยากมากที่จะต่อมา granulomatosis granuloma Wegener มักจะพบกับ granulocytes eosinophilic เช่นเดียวกับเรดิจัดรอบ epithelioid บริเวณเนื้อตายและเซลล์ยักษ์

Histogenesis ของ granulomatosis ของ Wegener

ส่วนใหญ่เกิดโรคผู้เขียนที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันของ Wegener granulomatosis ที่นำไปสู่การเกิดปฏิกิริยา hyperergic หลอดเลือดเป็นหลักฐานโดยอิมมูโนของการตรวจสอบการแก้ไขของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกัน (IgG) และเสริมส่วนประกอบ (C3) ในแผลโดยเฉพาะอย่างยิ่งในไต เงินฝากเปิดเผยของธรรมชาติเม็ดพร้อมเมมเบรนชั้นใต้ดินซึ่งเป็นคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกัน แอนติเจน - แอนติบอดีพบได้โดยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน subepidermally SV Gryaznov et al. (1987) เชื่อว่าโรคนี้มีการเปลี่ยนแปลงเย็บต้านเชื้อแบคทีเรียที่อาจจะเป็นเพราะความบกพร่องของนิวโทรฟิซึ่งก่อให้เกิดการพัฒนาของการติดเชื้อ พบ autoantibodies cytophilous โครงสร้างนิวเคลียสของ granulocytes neutrophilic (ANCA) และเลสเบี้ยน monocytes ขอบเขตมองก่อนหน้านี้เป็นที่เฉพาะเจาะจงสำหรับโรคนี้ แต่ในปัจจุบันความจำเพาะของพวกเขาจะถูกวางไว้ในขณะที่ถูกถามตั้งแต่แอนติบอดีเหล่านี้จะถูกตรวจพบโดย vasculitis อื่น ๆ (โลหิต Takayasu ของโลหิตคาวาซากิและ et al.)

อาการของ granulomatosis ของ Wegener

มันมักจะพัฒนาในผู้ใหญ่ แต่ก็ยังสามารถเกิดขึ้นได้ในเด็ก มีรูปแบบทั่วไป, ชายแดนและถิ่น (มะเร็งต่อมน้ำเหลืองของใบหน้า) รูปแบบ ผู้เขียนบางคนพิจารณารูปแบบเฉพาะที่เป็นโรคที่เป็นอิสระ ในรูปแบบทั่วไปยกเว้นแผลเนื้อตายของเยื่อเมือกจมูกรูจมูกของระบบทางเดินหายใจส่วนบน, ผลในการทำลายที่กว้างขวางสังเกตการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะภายใน (ปอดไตและลำไส้) ทำให้เกิดรอยโรคของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำขนาดเล็ก ในปอดมีภาวะไฟลุกลามอยู่ในไต - glomerulonephritis โฟกัสหรือกระจาย รูปแบบเส้นเขตแดนจะมีการเปลี่ยนแปลงของปอดและนพ. (รวมถึงผิวหนัง) อย่างรุนแรง แต่ไม่ได้มีส่วนเกี่ยวข้องกับไต ด้วยรูปแบบเฉพาะที่มีการเปลี่ยนแปลงผิวมีอำนาจเหนือกว่ากับการทำลายล้างของเนื้อเยื่อใบหน้า

อาการทางคลินิกที่สำคัญ ได้แก่ Wegener ของ granulomatosis เปลี่ยนแปลงฉีกแผลบนทางเดินหายใจ (necrotizing ริดสีดวงจมูกอักเสบไซนัสอักเสบ) หลอดลมและหลอดลมปอดและไต

เป็นเวลานานก็เชื่อว่าการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพเม็ดเลือดขาวของ Wegener จะไม่ค่อยพบและไม่ส่งผลกระทบต่อการพยากรณ์โรค เนื่องจากมีภาวะหัวใจวายต่ำหรือไม่แสดงอาการดังนั้น granulomatosis ของ Wegener จึงเป็นลักษณะของหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่ปรากฏอาการ อธิบายกรณีของการพัฒนาของกล้ามเนื้อหัวใจตายไม่ถ้วน อย่างไรก็ตามพบว่ารอยโรคของหลอดเลือดหัวใจตีบเกิดขึ้นในผู้ป่วย 50% (มีการชันสูตรศพแบบส่ง) ผลทั่วไปของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบอาจเป็น cardiomyopathy ขยาย (DCM) บางครั้งอาจมีอาการกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด granulomatous valvular defects และ pericarditis ซึ่งสามารถอธิบายได้จากการมีส่วนร่วมของวาล์วหลอดเลือดขนาดเล็กและเยื่อหุ้มหัวใจ AH จะสังเกตเห็นในผู้ป่วยที่มีอาการเปลี่ยนแปลงโดยทั่วไปของโรคเมื่อมีส่วนร่วมในกระบวนการทางพยาธิวิทยาของไต

ผิวหนังมีส่วนร่วมในกระบวนการนี้อีกประมาณ 50% ของผู้ป่วย มีการกว้างขวางแผลแผลเนื้อตายของกลางส่วนหนึ่งของใบหน้าเป็นผลมาจากการขยายพันธุ์ของโพรงจมูกที่; แผลที่แผลจากเยื่อเมือกในช่องปาก ส่วนใหญ่อยู่ในขั้นตอนต่อมาของกระบวนการที่อาจจะเป็นผื่นหลายรูปแบบ: petechiae, ecchymoses, eritemato-papular ก้อนกลมองค์ประกอบฉีกแผลฉีกแผลชนิด pyoderma gangrenosum บนลำตัวและแขนขาส่วนปลาย แนวโน้มไม่เอื้ออำนวย อธิบายการพัฒนาของการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันของโรคเนื้องอกทั่วไปในรูปแบบของ histiocytosis มะเร็ง

โรคผิวหนังที่คล้ายกัน แต่มักจะไม่มีส่วนประกอบของเลือดออกก็สามารถสังเกตได้ในสิ่งที่เรียกว่า limfomatoide granulomatous แตกต่างจาก Wegener ของรอยโรคปอด granulomatosis หลักโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินหายใจส่วนบนและอาจไตเสี่ยงของการพัฒนาโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่เพิ่มขึ้น การปรากฏตัวของ lymphocytes ที่ผิดปกติในการแทรกซึมใน polymorphic

การจำแนก granulomatosis ของ Wegener

ขึ้นอยู่กับภาพทางคลินิกการแปล (แผลที่แยกจากอวัยวะ ENT, ตา), จำกัด (อาการของระบบที่ไม่มี glomerulonephritis) และรูปแบบทั่วไปจะถูกแยกออก ในปี 1976 เขาได้รับการเสนอ ELK จำแนก (DE เรมีอาร์ et al.) ตามที่ปล่อย "ไม่สมบูรณ์" (แยกแผลของระบบทางเดินหายใจส่วนบนหรือปอด) และ "รวม" (การสูญเสียของสองหรือสามศพ: E - อวัยวะหูคอจมูก , L - ปอด, K - ไต) ตัวแปร

[11], [12], [13], [14]

การวินิจฉัยของ granulomatosis ของ Wegener

ข้อมูลในห้องปฏิบัติการไม่ได้มีการ granulomatosis เฉพาะของ Wegener

• การตรวจเลือดทางคลินิก (ภาวะโลหิตจางจากภาวะปกติ (normochromic anemia) ในระดับที่ไม่รุนแรงการทำให้เม็ดเลือดขาวลดลง neutrophilic thrombocytosis การเพิ่ม ESR)
• การทดสอบเลือดทางชีวเคมี (เพิ่มระดับโปรตีน C-reactive ซึ่งสัมพันธ์กับระดับของโรค)
• การศึกษาด้านภูมิคุ้มกัน (การตรวจหา ANCA ในซีรั่ม)

เพื่อยืนยันการวินิจฉัยทางสัณฐานวิทยาของผู้ป่วย Wegener ของ granulomatosis แสดงให้เห็นว่าการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุของระบบทางเดินหายใจส่วนบน, ปอด (เปิดหรือ transbronchial) ผ้าเนื้อเยื่อรอบดวงตาในกรณีที่หายาก - การตรวจชิ้นเนื้อไต

สำหรับการวินิจฉัยของ granulomatosis ของ Wegener เกณฑ์การจำแนกประเภทดังต่อไปนี้ที่เสนอโดย R. Leavitt et al. (1990):

• การอักเสบของจมูกและในปาก (แผลในปากมีหนองหรือจุดจากจมูก);
• การตรวจจับการกระจายตัวของก้อนแสง, การแทรกซึมหรือโพรงฟัน
• microhematuria (> 5 เม็ดเลือดแดงในด้านการมองเห็น) หรือการสะสมของเม็ดเลือดแดงในตะกอนปัสสาวะ;
• biopsy - granulomatous inflammation ในผนังของ arteries หรือใน perivascular และ extravascular พื้นที่.

การมีสองหรือมากกว่าเกณฑ์ช่วยให้เราสามารถวินิจฉัย "granulomatosis ของ Wegener" (ความไว - 88%, specificity - 92%)

[15]

การรักษา granulomatosis ของ Wegener

การรักษาด้วย monocontrol ด้วย glucocorticoids กับ granulomatosis ไม่ใช้ Wegener แนะนำให้ใช้ glucocorticoids และ cyclophosphamide ร่วมกันภายใน cyclophosphamide รักษาควรจะเป็นเวลาอย่างน้อย 1 ปีหลังจากการให้อภัยคือความสำเร็จเนื่องจากความต้องการสำหรับการตรวจสอบผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ (ปอดติดเชื้อและภาวะแทรกซ้อนของโรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ) methotrexate, mycophenolate mofetil สามารถใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคไตอักเสบความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วและไม่มีรอยโรคปอดอย่างรุนแรง [แพ้ cyclophosphamide (cyclophosphamide) เพื่อรักษาให้อภัย] ในกรณีที่รุนแรงการบำบัดด้วยคลื่นชีพจรจะมีการกำหนดด้วย cyclophosphamide และ glucocorticoids, plasmapheresis

สำหรับการบำรุงรักษาของการให้อภัยกับ Wegener ของ granulomatosis และรูปแบบที่ จำกัด ในระยะแรกของโรคและป้องกันภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อยาว cotrimoxazole กำหนด (trimethoprim + sulfametokeazol)

การพยากรณ์โรคของ granulomatosis ของ Wegener

ในกรณีที่ไม่มีการรักษาอัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยของผู้ป่วยคือ 5 เดือน การรักษาด้วย glucocorticoids เพียงอย่างเดียวจะทำให้อายุขัยเฉลี่ยเพิ่มขึ้นเป็น 12 เดือน ในการแต่งตั้งและการรวมกัน glucocorticoids cyclophosphamide เช่นเดียวกับในช่วง plasmapheresis ความถี่ของการกำเริบของอัตราไม่เกิน 39% ตาย - 21% และอัตราการรอดตายห้าปี - 70%

ประวัติผู้ป่วย

โรคถูกแยกออกมาในรูปแบบที่แยกได้จาก nosological F Wegener ในช่วงต้นทศวรรษที่ 30 XX ในปีพ. ศ. 2497 G. Godman และ W. Churg ได้เสนอการวินิจฉัยโรคสามชนิด (โรคปอดและระบบ vasculitis, โรคไตอักเสบ, การทำลายของระบบทางเดินหายใจ)

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]