ยาต้านไวรัส

คนไข้ควรเริ่มใช้ยาต้านไวรัสตามข้อบ่งชี้ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ไฮดรอกซีอูเรียมีบทบาทอย่างไร?

ไฮดรอกซีอูเรียเป็นยาที่น่าสนใจมาก และการวิจัยจะประเมินบทบาทที่เป็นไปได้ของไฮดรอกซีอูเรียในฐานะยาเสริมในยาต้านไวรัสต่อไป ไฮดรอกซีอูเรียถูกใช้เป็นส่วนประกอบของยาต้านไวรัสที่ออกฤทธิ์สูงหลายชนิด (HAART) โดยเฉพาะยาที่มีไดดาโนซีน (ddl) ซึ่งมีฤทธิ์ต้าน HIV ร่วมกัน

แนวทางใหม่ในการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสแบบเรโทรนี้ช่วยพัฒนาการยับยั้งเอนไซม์ไรโบนิวคลีโอไทด์รีดักเตสในเซลล์โดยไฮดรอกซีอูเรีย การยับยั้งเอนไซม์ไรโบนิวคลีโอไซด์รีดักเตสช่วยลดปริมาณ DNTP ในเซลล์ได้อย่างมาก ตัวอย่างเช่น แม้ว่าไฮดรอกซีอูเรียจะไม่ใช่ยาต้านไวรัสหลัก แต่ไฮดรอกซีอูเรียจะยับยั้งการจำลองแบบของ HIV โดยอ้อม โดยการบล็อกเอนไซม์ทรานสคริปเทสย้อนกลับ ซึ่งขึ้นอยู่กับ DNTP ในเซลล์เป็นสารตั้งต้น

การศึกษาทางคลินิกหลายชิ้นแสดงให้เห็นประสิทธิภาพของไฮดรอกซีอูเรียในหลอดทดลองและในร่างกายในการยับยั้งการจำลองแบบของเอชไอวีเมื่อใช้ร่วมกับ ddl และสารยับยั้งรีเวิร์สทรานสคริปเทสของนิวคลีโอไซด์ชนิดอื่น การศึกษายังแสดงให้เห็นด้วยว่าความสามารถของไฮดรอกซีอูเรียในการจำกัดจำนวนเซลล์เป้าหมายของลิมโฟไซต์ CD4+ อาจมีส่วนสนับสนุนกิจกรรมในร่างกายเมื่อใช้ร่วมกับยาต้านไวรัส

การศึกษาเบื้องต้นระบุว่าสูตรการรักษาที่มีไฮดรอกซีอูเรียสามารถยับยั้งการจำลองแบบของไวรัสได้อย่างแข็งแกร่งเมื่อเริ่มใช้ในระหว่างการเปลี่ยนแปลงซีโรของเอชไอวีในระยะเริ่มต้น (ดูด้านล่าง) ผู้ป่วยอย่างน้อย 1 รายในกลุ่มตัวอย่างขนาดเล็กมีปริมาณไวรัสในเลือดส่วนปลายต่ำมากเมื่อได้รับการรักษาด้วยสารยับยั้งไฮดรอกซีอูเรีย ดีดีแอล และโปรตีเอส และรักษาปริมาณไวรัสที่ตรวจไม่พบหลังจากหยุด HAART กลุ่มตัวอย่างอีกกลุ่มรายงานว่าผู้ป่วย 2 รายที่ใช้ดีดีแอลและไฮดรอกซีอูเรียเพียงอย่างเดียวมีอาการถอนยาหลังจากหยุดการรักษา อย่างไรก็ตาม กลุ่มตัวอย่างที่สามพบว่าอาร์เอ็นเอของเอชไอวีในพลาสมากลับสู่ระดับสูงอย่างรวดเร็วหลังจากหยุด HAART ร่วมกับหรือไม่มีไฮดรอกซีอูเรียระหว่างการติดเชื้อเอชไอวีในระยะเริ่มต้น อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วย 1 รายในการศึกษานี้มีอาร์เอ็นเอของเอชไอวีน้อยกว่า 50 ชุดต่อมิลลิลิตรของพลาสมา 46 สัปดาห์หลังจากหยุด HAART กรณีนี้บ่งชี้ว่าการบำบัดในระยะเริ่มต้นอาจทำให้การจำลองแบบของเอชไอวี "สงบลง" ได้เป็นครั้งคราว

นอกจากนี้ ยังควรศึกษาผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นของไฮดรอกซีอูเรียต่อแหล่งกักเก็บเชื้อเอชไอวีในผู้ป่วยที่ตรวจพบระดับอาร์เอ็นเอในพลาสมาจากการรักษาด้วย HAART จนตรวจไม่พบ ไฮดรอกซีอูเรียเป็นโมเลกุลที่มีขนาดค่อนข้างเล็กที่สามารถทะลุผ่านอุปสรรคเลือด-สมองได้ จึงสามารถทะลุผ่านอุปสรรคเลือด-อัณฑะได้เช่นกัน

นอกจากนี้ ยาต้านไวรัสเหล่านี้อาจยับยั้งกระบวนการถอดรหัสย้อนกลับบางส่วนภายในเอนไซม์ทรานสคริปเทสย้อนกลับแบบเต็มความยาวได้อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งเป็นขั้นตอนที่จำเป็นสำหรับการรวมตัวของไวรัสเข้าสู่จีโนมของโฮสต์ หากเอนไซม์ทรานสคริปเทสย้อนกลับถูกเก็บรักษาไว้ตามปกติในแหล่งกักเก็บเซลล์ของทางเดินสืบพันธุ์บางแห่ง เช่นเดียวกับในกลุ่มเซลล์อื่นๆ ไฮดรอกซีอูเรียอาจทำให้การถอดรหัสย้อนกลับล่าช้าลงอีกและลดการรวมตัวของโปรไวรัสในเซลล์ของทางเดินสืบพันธุ์ สมมติฐานนี้ชี้ให้เห็นว่าไฮดรอกซีอูเรียอาจเป็นตัวเลือกหลักในการลดหรือกำจัดแหล่งกักเก็บโปรไวรัสของ HIV และไวรัสที่จำลองแบบ

การศึกษาล่าสุดได้ประเมินสารยับยั้งไฮดรอกซีอูเรีย ดีดีแอล และโปรตีเอสในระหว่างการติดเชื้อเอชไอวีเฉียบพลัน การรักษาด้วยวิธีนี้ทำให้ไม่สามารถตรวจพบไวรัสในเลือดได้ (ในการทดลองทางคลินิก) และลดจำนวนเซลล์ T CD4+ ที่ติดเชื้อแฝงได้อย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยบางราย อย่างไรก็ตาม การศึกษาอื่นๆ ได้แสดงให้เห็นว่า HAART ที่ไม่มีไฮดรอกซีอูเรียในการติดเชื้อเอชไอวียังช่วยให้ผู้ป่วยจำนวนมากขึ้นมี RNA ของไวรัสในพลาสมาที่ตรวจไม่พบ และอาจลดปริมาณแหล่งกักเก็บเซลล์ T แฝงได้ วิธีการที่คล้ายกันโดยใช้อะบาคาเวียร์ซึ่งเป็นสารอนาล็อกของนิวคลีโอไซด์และไมโคฟีนอลิกแอซิด ซึ่งเป็นสารยับยั้งการแพร่กระจายของลิมโฟไซต์ อาจปรับเปลี่ยนการจำลองแบบของเอชไอวีที่เหลือได้เช่นกัน

วิธีการบำบัดภูมิคุ้มกันวิธีหนึ่งในช่วงที่หยุดใช้ HAART คือ วิธี PANDAs ซึ่งรวมถึงไฮดรอกซียูเรีย ซึ่งไม่ก่อให้เกิดการกลายพันธุ์ของเอชไอวี และ ddl เชิงชดเชย ซึ่งทำให้เกิดการกลายพันธุ์ ดังนั้น การบำบัดด้วย HAART เป็นระยะจึงได้รับการควบคุม ผู้เขียน (Lor F. et al., 2002) สังเกตเห็นการเพิ่มขึ้นของระดับอินเตอร์เฟอรอน วิธีการนี้เทียบได้กับวัคซีน "เพื่อการรักษา" ซึ่งกระตุ้นเซลล์ทีเป็นแอนติเจนเฉพาะ

การฉีดวัคซีนอัตโนมัติ

• ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการบำบัดเนื่องจากมีปริมาณไวรัสสูงโดยไม่มีการตอบสนองภูมิคุ้มกันต่อเอชไอวี
• เมื่อเปรียบเทียบกับยา HAART ระดับ HIV ที่ต่ำกว่าเกณฑ์จะไม่สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันเฉพาะ HIV ได้
• ผู้ป่วยในช่วงพักจาก HAART อาจเพิ่มการตอบสนองภูมิคุ้มกันเนื่องจากผลของบูสเตอร์
• แพนด้ากระตุ้นการตอบสนองภูมิคุ้มกันแบบเฉพาะ เนื่องจากจำนวน HIV อยู่เหนือระดับเกณฑ์ที่สามารถกระตุ้นการตอบสนองภูมิคุ้มกันระดับเซลล์ได้ แต่ปริมาณไวรัสอยู่ต่ำกว่าระดับเกณฑ์

สารยับยั้งเอนไซม์ทรานสคริปเทสย้อนกลับที่ไม่ใช่นิวคลีโอไซด์

(NNRTIs) คือกลุ่มยาใหม่ที่หยุดการจำลองแบบของ HIV ยาต้านไวรัสเหล่านี้ออกฤทธิ์ในขั้นตอนเดียวกับสารยับยั้ง RT แบบนิวคลีโอไซด์ แต่ด้วยวิธีที่ต่างออกไป ยาจะไม่แทรกตัวเข้าไปในห่วงโซ่ DNA ที่กำลังเติบโต แต่จะจับกับเอนไซม์ทรานสคริปเทสย้อนกลับโดยตรง ซึ่งอยู่ใกล้กับบริเวณที่เป็นตัวเร่งปฏิกิริยา เพื่อป้องกันการแปลง RNA ของ HIV เป็น DNA ยาแต่ละตัวในกลุ่มนี้มีโครงสร้างเฉพาะตัว แต่ทั้งหมดจะยับยั้งการจำลองแบบของ HIV-1 เท่านั้น แต่ไม่ออกฤทธิ์กับ HIV-2

ข้อจำกัดพื้นฐานของการใช้ MPIOT เป็นยาเดี่ยวเกี่ยวข้องกับการพัฒนาอย่างรวดเร็วของการดื้อยาของไวรัส การก่อตัวของการดื้อยาข้ามสายพันธุ์ของไวรัสต่อ NNRTIs ต่างๆ (แต่ไม่ใช่ต่อสารยับยั้ง RT นิวคลีโอไซด์) เป็นไปได้ ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเกิดการกลายพันธุ์ใน RT NNRTIs ทำงานร่วมกันกับอนาล็อกนิวคลีโอไซด์ส่วนใหญ่และสารยับยั้งโปรตีเอส ซึ่งทำให้สามารถใช้ในการบำบัดแบบผสมผสานได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น

ปัจจุบันมี NMIOT สามชนิดที่ใช้ในการรักษาการติดเชื้อ HIV ทั่วโลก ได้แก่ เดลาวิร์ดีน เพวิราพีน และเอฟาวิเรพีซี (สโตคริป)

เดลาวิร์ดีน (Rcscriptor, Upjohn) - ยาต้านไวรัส มีจำหน่ายในรูปแบบเม็ดขนาด 100 มก. ขนาดยาต่อวันคือ 1,200 มก. (400 มก. x 3 เม็ด) 51% ของยาจะถูกขับออกทางปัสสาวะ 44% จะถูกขับออกทางอุจจาระ

เดลาวิร์ดินจะถูกเผาผลาญโดยระบบไซโตโครม P450 ซึ่งจะไปยับยั้งเอนไซม์ของมัน เนื่องจากการเผาผลาญของยาทั่วไปหลายชนิดยังเกี่ยวข้องกับระบบไซโตโครมด้วย เดลาวิร์ดินจึงมีปฏิกิริยากับยาอย่างชัดเจน เช่น กับฟีโนบาร์บิทัล ไซเมทิดีน แรนิติดีน ไซซานรีน เป็นต้น เมื่อรับประทานเดลาวิร์ดินและดีดีแอลพร้อมกัน ความเข้มข้นของทั้งสองสารในพลาสมาจะลดลง ดังนั้นควรรับประทานเดลาวิร์ดินหนึ่งชั่วโมงก่อนหรือหลังรับประทานดีดีแอล ในทางกลับกัน การให้เดลาวิร์ดินและอินดินาเวียร์หรือซาควินาเวียร์ร่วมกันจะทำให้ระดับของสารยับยั้งโปรตีเอสในพลาสมาเพิ่มขึ้น ดังนั้นจึงขอแนะนำให้ลดขนาดยาเหล่านี้เมื่อใช้ร่วมกับเดลาวิร์ดิป ไม่แนะนำให้ใช้ริฟาบูตินและริแฟมพิซินร่วมกับเดลาวิร์ดิป

อาการแสดงพิษเดลาวิร์ดีนที่ชัดเจนที่สุดคือผื่น

เนวิราพีน (Viramune, Boehringer Ingelheim) - รูปแบบยา - เม็ดยา 200 มก. และสารแขวนลอยสำหรับรับประทาน เนวิราพีนจับกับเอนไซม์ทรานสคริปเทสย้อนกลับโดยตรง ทำให้เกิดการทำลายบริเวณที่เร่งปฏิกิริยาของเอนไซม์ และบล็อกกิจกรรมของพอลิเมอเรสที่ขึ้นอยู่กับอาร์เอ็นเอและดีเอ็นเอ เนวิราพีนไม่แข่งขันกับนิวคลีโอไซด์ไตรฟอสเฟต ยาต้านไวรัสจะแทรกซึมเข้าไปในอวัยวะและเนื้อเยื่อทั้งหมด รวมทั้งรกและระบบประสาทส่วนกลาง รับประทานตามแผน: 14 วันแรก - 200 มก. x 1 ครั้งต่อวัน จากนั้น 200 มก. 2 ครั้งต่อวัน เผาผลาญโดยระบบไซโตโครม P450 กระตุ้นเอนไซม์ สาร 80% จะถูกขับออกทางปัสสาวะ 10% - ทางอุจจาระ

เป็นที่ทราบกันดีว่าการรักษาด้วยไอโอโนเทอราพีนกับเนวิราพีนสามารถก่อให้เกิดเชื้อเอชไอวีที่ดื้อยาได้อย่างรวดเร็ว ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้ยาต้านไวรัสเหล่านี้ร่วมกับยาต้านไวรัสเท่านั้น มีข้อมูลเกี่ยวกับการใช้เนวิราพีนร่วมกับยา DDl หรือร่วมกับยา AZT/DDl ในเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีที่มีอาการ ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่าโดยทั่วไปแล้ว การบำบัดแบบผสมผสานสามารถทนต่อการรักษาได้ดี อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยบางรายที่ได้รับเนวิราพีนอาจต้องหยุดการรักษาเนื่องจากเกิดผื่นผิวหนังอย่างรุนแรง ปัจจุบันมีการทดลองทางคลินิกเพื่อศึกษาประสิทธิผลของเนวิราพีนในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีในครรภ์เพิ่มเติม

Viramune (nevirapine) มีประสิทธิภาพสูงในการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสแบบผสมทั้งในระยะเริ่มต้นและระยะต่อเนื่อง เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งที่ Viramune จะมีประสิทธิภาพสูงทั้งในผู้ป่วยที่มีการดื้อยาต้านโปรตีเอสและในผู้ป่วยที่มีอาการแพ้ยากลุ่มนี้ ควรสังเกตว่ายาต้านไวรัสเหล่านี้ช่วยปรับการเผาผลาญไขมันให้เป็นปกติและลดผลข้างเคียงของยาต้านโปรตีเอส

Viramun ได้รับการยอมรับจากผู้ป่วยได้ดีเมื่อใช้เป็นเวลานาน มีประสบการณ์การใช้มานานกว่า 7 ปี:

• ผลกระทบด้านลบที่อาจเกิดขึ้นนั้นสามารถคาดการณ์ได้
• ไม่ส่งผลต่อสภาพจิตใจ และไม่ก่อให้เกิดภาวะไขมันพอกตับ
• ขนาดยาที่ใช้สำหรับการบำบัดแบบผสมผสานเพื่อการบำรุงรักษาคือ รับประทานครั้งละ 2 เม็ด หรือ 2 ครั้งๆ ละ 1 เม็ด ต่อวัน
• การบริโภคไม่ได้ขึ้นอยู่กับปริมาณการบริโภคและลักษณะของอาหาร
• Viramune เป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงในการบำบัดแบบผสมเพื่อต้านไวรัสในระยะเริ่มต้นและระยะรักษาในเด็กและผู้ใหญ่ โดยมีปริมาณไวรัสทั้งสูงและต่ำ มีประสิทธิผลสูงและคุ้มค่าที่สุดในการป้องกันการติดเชื้อ HIV-1 ในครรภ์ มีประสิทธิผลในผู้ป่วยที่มีความต้านทานต่อสารยับยั้งโปรตีเอส ไม่เกิดการต้านทานข้ามชนิดต่อสารยับยั้งโปรตีเอสและสารยับยั้งนิวคลีโอไซด์รีเวิร์สทรานสคริปเทส

Viramun® มีความสามารถในการดูดซึมได้ทางชีวภาพที่เป็นเอกลักษณ์ - มากกว่า 90%; แทรกซึมได้อย่างรวดเร็วเข้าสู่อวัยวะและเนื้อเยื่อทั้งหมด รวมถึงรก ระบบประสาท และน้ำนมแม่

มีความเป็นไปได้สูงในการใช้ร่วมกับยาต้านไวรัสเกือบทั้งหมดและยาสำหรับการรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส

จากการศึกษาวิจัยที่ดำเนินการโดย P. Barreiro et al. ในปี 2000 ได้มีการประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของการเปลี่ยนจากสารยับยั้งโปรตีเอสเป็นเนวิราพีนในผู้ป่วยที่มีปริมาณไวรัสน้อยกว่า 50 เซลล์ต่อมิลลิลิตร จากผู้ป่วย 138 รายที่ตรวจพบว่ามีปริมาณไวรัสดังกล่าวและได้รับการรักษาด้วยสารยับยั้งโปรตีเอสเป็นเวลา 6 เดือน มีผู้ป่วย 104 รายที่เปลี่ยนไปใช้เนวิราพีน และ 34 รายยังคงได้รับการรักษาเดิม ผู้เขียนสรุปได้ว่าการเปลี่ยนสารยับยั้งโปรตีเอสเป็นเนวิราพีนนั้นปลอดภัยทั้งทางไวรัสวิทยาและภูมิคุ้มกันวิทยา ช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตได้อย่างมีนัยสำคัญ และปรับปรุงการเปลี่ยนแปลงรูปร่างที่เกี่ยวข้องกับภาวะไขมันในเลือดผิดปกติในผู้ป่วยครึ่งหนึ่งภายใน 6 เดือนหลังเข้ารับการรักษา แม้ว่าระดับของความผิดปกติของไขมันในซีรั่มจะยังคงไม่เปลี่ยนแปลงก็ตาม จากการศึกษาวิจัยอีกกรณีหนึ่งที่ดำเนินการโดย RuizL. et al. ในปี 2001 พบว่าการรักษาที่เชื่อมโยงกับ PI ซึ่งรวมถึงเนวิราพีนเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพสำหรับผู้ป่วย การบำบัดด้วยยาสามชนิดที่มีเนวิราพีนช่วยควบคุมระดับอาร์เอ็นเอของเอชไอวีได้อย่างต่อเนื่องและตอบสนองทางภูมิคุ้มกันได้ดีขึ้นหลังการสังเกตอาการในผู้ป่วยเป็นเวลา 48 สัปดาห์ การเปลี่ยนมาใช้เนวิราพีนช่วยปรับปรุงโปรไฟล์ไขมันในกลุ่ม A ได้อย่างมีนัยสำคัญ แม้ว่าจะไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มเมื่อสิ้นสุดการศึกษาก็ตาม

เนวิราพีนมีประสิทธิภาพและคุ้มต้นทุนในการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ทารกในครรภ์ในแนวตั้ง ค่าใช้จ่ายในการรักษาหนึ่งหลักสูตรถูกกว่าการรักษาแบบอื่นประมาณ 100 เท่า (ดูด้านล่าง) ในขณะเดียวกัน ความถี่ของการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีก็ลดลง 3-4 เท่า ยาต้านไวรัสเหล่านี้ไม่ดื้อยาร่วมกับสารยับยั้งโปรตีเอสและอนาล็อกนิวคลีโอไซด์ และทนต่อการใช้ในระยะยาวได้ดี

การโต้ตอบกันระหว่างเนวิราพีนกับอนาล็อกของนิวคลีโอไซด์ (อะซิโดไทมิดีน วิเด็กซ์ หรือเอชไอวีดี) เช่นเดียวกับกับสารยับยั้งโปรตีเอส (ซาควินาเวียร์และอินดินาเวียร์) ไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยา

เมื่อใช้เนวิราพีนร่วมกับสารยับยั้งโปรตีเอส ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน ริฟาบูติน ริแฟมพิซิน ความเข้มข้นของสารเหล่านี้ในพลาสมาจะลดลง ดังนั้นจำเป็นต้องมีการติดตามอย่างใกล้ชิด

ในการประชุมครั้งที่ 7 เกี่ยวกับไวรัสเรโทรและการติดเชื้อฉวยโอกาส (ซานฟรานซิสโก, 2000) มีการรายงานถึงความเหมาะสมของการใช้ยาผสมระหว่างเนวิราพีนและคอมบิเวียร์ ผลการศึกษาพบว่าการใช้ยาผสมระหว่างคอมบิเวียร์และเนวิราพีนมีฤทธิ์สูงกว่าการใช้ยาผสมระหว่างคอมบิเวียร์และเนลฟินาเวียร์อย่างมีนัยสำคัญ ในผู้ป่วยที่ได้รับยาผสมระหว่างคอมบิเวียร์และเนวิราพีน หลังจาก 6 เดือนนับจากเริ่มการบำบัด ระดับปริมาณไวรัสจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ จนตรวจไม่พบ และระดับเซลล์ CD ก็เพิ่มขึ้น ในกรณีนี้ ผู้ป่วยที่ได้รับปริมาณไวรัสเริ่มต้นมากกว่า 1,500 สำเนาของ RNA ต่อมิลลิลิตรก่อนที่จะเกิดโรคเอดส์ ควรสังเกตว่า 39% ของผู้ที่ได้รับการรักษาเป็นผู้ติดยาฉีดและไม่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเรโทรก่อนการบำบัดนี้ เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับเนลฟินาเวียร์ร่วมกับคอมบิเวียร์ การใช้ยาเนวิราพีนร่วมกับคอมบิเวียร์ร่วมกันจะมีผลข้างเคียงน้อยกว่า และไม่จำเป็นต้องยกเลิกการใช้ยาบ่อยนักเนื่องจากสามารถทนต่อยาได้ดีกว่า อย่างไรก็ตาม ตามข้อมูลที่ได้รับการยอมรับโดยทั่วไป เนลฟินาเวียร์มีผลข้างเคียงน้อยกว่าเนวิราพีน เมื่อพิจารณาจากนี้ เราจึงสามารถแนะนำแผนการ 2 แบบเป็นทางเลือกหรือตามลำดับได้

NNRTIs อื่นๆ อยู่ในระยะการทดลองทางคลินิก โดยนิโคลวิไรด์เป็นยาต้านไวรัสแบบไม่แข่งขัน ส่วนยาต้าน HIV-1 มีโครงสร้างเฉพาะตัว มีกลไกการออกฤทธิ์เหมือนกันสำหรับ NNRTIs ทั้งหมด และมีลักษณะเฉพาะคือมีการพัฒนาของการดื้อยาของไวรัสอย่างรวดเร็ว

บริษัท DuPont-Merk ได้พัฒนาสารยับยั้งเอนไซม์ทรานสคริปเทสย้อนกลับที่ไม่ใช่นิวคลีโอไซด์ชนิดใหม่ คือ อีฟาวิเรนซ์ (Sustiva, DMP-266, Stocrin) ซึ่งมีครึ่งชีวิตยาวนาน (40-55 ชั่วโมง) ทำให้สามารถใช้ยาขนาด 600 Mr/cyT ครั้งเดียวได้ (AIDS Clinical Care, 1998) ปัจจุบัน อีฟาวิเรนซ์ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในรัสเซียแล้ว

ยาต้านไวรัสเหล่านี้เริ่มใช้ในปี 1998 เมื่อใช้ร่วมกับสารยับยั้งเอนไซม์ทรานสคริปเทสย้อนกลับ 2 ชนิด พบว่าเอฟาวิเรนซ์มีประสิทธิภาพมากกว่าสารยับยั้งโปรตีเอสและเนวิราพีน เอฟาวิเรนซ์ยับยั้งเอชไอวีได้เร็วขึ้นและยาวนานขึ้น นานถึง 144 สัปดาห์

ข้อดีของการใช้เอฟาวิเรนซ์เมื่อเทียบกับยาอื่นคือมีครึ่งชีวิตที่ยาวนาน (48 ชั่วโมง) เอฟาวิเรนซ์สามารถทนต่อยาได้ดี ผลข้างเคียงเบื้องต้นต่อระบบประสาทส่วนกลางลดลงอย่างมากหลังจากการรักษาไม่กี่สัปดาห์แรก J. van Lunzen (2002) เสนอให้ใช้ยารูปแบบใหม่ คือ 600 มก. ใน 1 เม็ด ซึ่งรับประทานวันละครั้ง แทนที่จะเป็น 3 เม็ดๆ ละ 200 มก. วิธีนี้ช่วยให้รับประทานได้ง่ายขึ้นและลดปัจจัยการหลงลืม ส่งผลให้ปฏิบัติตามการรักษาได้ดีขึ้น

การศึกษาวิจัยพิเศษ (Montana trial, ANRS 091) เสนอให้ใช้ร่วมกันของยาใหม่ - emitricitabine (emitricitabine) 200 mg, ddl -400 mg และ efavirenz 600 mg ครั้งเดียว โดยให้ยาทั้งหมดก่อนนอน ในกรณีนี้ ในผู้ป่วย 95% หลังจาก 48 สัปดาห์ ระดับของปริมาณไวรัสลดลง และระดับของ T-lymphocytes CD4 เพิ่มขึ้น 209 เซลล์

ยาต้านไวรัสภายในประเทศ

Azidothymidine ในประเทศ (timazid) ผลิตในแคปซูลขนาด 0.1 กรัมและแนะนำให้ใช้ในสถานการณ์ที่ระบุให้ใช้ regrovir, zidovudine (Glaxo Wellcome) ยาในประเทศที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดตัวหนึ่งคือ phosphazide ซึ่งผลิตโดย "AZT Association" ภายใต้ชื่อทางการค้าว่า nikavir (เกลือโซเดียม 5'-H-phosphonate ของ azidothymidine) เม็ดขนาด 0.2 กรัม Nikavir อยู่ในกลุ่มของสารยับยั้งเอนไซม์ reverse transcriptase ของ HIV ยาต้านไวรัสได้รับการคุ้มครองไม่เพียงแต่โดยรัสเซียเท่านั้น แต่ยังรวมถึงสิทธิบัตรต่างประเทศด้วย

Nikavir มีความคล้ายคลึงกับ azidothymidine (Thimazid, Retrovir) ซึ่งใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาการติดเชื้อ HIV ในด้านโครงสร้างทางเคมี กลไกการออกฤทธิ์ ฤทธิ์ต้านไวรัส อย่างไรก็ตาม มีความเป็นพิษต่อร่างกายน้อยกว่าอย่างมาก (6-8 เท่า) และยังมีผลยาวนานขึ้น นั่นคือ ยังคงอยู่ในเลือดได้นานขึ้นในความเข้มข้นที่ใช้ในการรักษา ซึ่งทำให้สามารถสันนิษฐานได้ว่าใช้ครั้งเดียวต่อวัน

ในขั้นตอนการทดสอบก่อนทางคลินิก ยังแสดงให้เห็นอีกด้วยว่าความสามารถในการดูดซึมและความสมดุลทางชีวภาพของนิกาเวียร์นั้นเทียบได้กับอะซิโดไทมิดีน นั่นคือไม่มีผลกลายพันธุ์ ทำลายดีเอ็นเอ ก่อมะเร็ง หรือก่อให้เกิดภูมิแพ้ ผลข้างเคียงต่อการพัฒนาการตั้งครรภ์สังเกตได้เฉพาะเมื่อใช้ขนาดยาเพื่อการรักษา 20 เท่า (ไม่สังเกตเมื่อใช้ขนาดยาเพื่อการรักษา 10 เท่า)

ผลการทดลองแสดงให้เห็นว่านิกาเวียร์มีประสิทธิภาพในการบำบัดสูงในผู้ป่วยที่ใช้ยาต้านไวรัสทั้งในรูปแบบยาเดี่ยวและยาผสม โดยพบว่าระดับลิมโฟไซต์ CD4 เพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ย 2-3 เท่า และระดับอาร์เอ็นเอของไวรัสเอชไอวี (ปริมาณไวรัส) ลดลงโดยเฉลี่ย 3-4 เท่า (มากกว่า 0.5 log / l) ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ (73.2%) ที่ใช้ยานิกาเวียร์ ผลการบำบัดในเชิงบวก (การฟื้นฟูภูมิคุ้มกันและความเสี่ยงในการเกิดโรคฉวยโอกาสลดลง) ยังคงเสถียรในทุกขนาดยาที่ศึกษาในแต่ละวัน ตั้งแต่ 0.4 กรัมถึง 1.2 กรัมใน 2-3 ขนาดยา

เกณฑ์มาตรฐานที่แนะนำคือรับประทาน Nikavir 0.4 กรัม วันละ 2 ครั้ง สำหรับเด็ก: 0.01-0.02 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม แบ่งเป็น 2 ครั้ง แนะนำให้รับประทานยาต้านไวรัสก่อนอาหารและดื่มน้ำตาม 1 แก้ว ในกรณีที่ระบบประสาทส่วนกลางถูกทำลายจากไวรัสเรโทร ให้รับประทานยาในขนาด 1.2 กรัมต่อวัน ในกรณีที่มีผลข้างเคียงรุนแรง (ไม่น่าจะเกิดขึ้น) ให้ลดขนาดยาต่อวันเหลือ 0.4 กรัมสำหรับผู้ใหญ่ และ 0.005 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมสำหรับเด็ก ไม่จำกัดระยะเวลาในการรักษาหากจำเป็น โดยแบ่งเป็นช่วง ๆ เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน

ไม่เพียงแต่ผู้ใหญ่เท่านั้นที่ทนต่อยา Nikavir ได้ดีแต่เด็กก็ทนต่อยาได้ดีเช่นกัน ผลข้างเคียงที่พบได้ทั่วไปของยาต้านไวรัสชนิดอื่น เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดหัว ท้องเสีย ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ โลหิตจาง เกล็ดเลือดต่ำ เม็ดเลือดขาวต่ำ แทบจะไม่พบในผู้ป่วยตลอดระยะเวลาที่ใช้ Nikavir นอกจากนี้ ผลการศึกษายังแสดงให้เห็นความเป็นไปได้ในการใช้ Nikavir สำหรับผู้ป่วยที่แพ้ยา Azidothymidine (retrovir, thymazid) ในระหว่างการบำบัดครั้งก่อน ไม่พบการพัฒนาของการดื้อยา Nikavir จากการใช้ยาในระยะยาว (มากกว่า 1 ปี) ความเป็นพิษต่ำของยาทำให้มีโอกาสใช้เพื่อป้องกันความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV

เมื่อพิจารณาจากสิ่งที่กล่าวมาข้างต้น จึงมีเหตุผลหลายประการที่จะพิจารณาว่า Nikavir เป็นยาที่มีแนวโน้มดีสำหรับการรักษาการติดเชื้อ HIV ซึ่งมีข้อได้เปรียบที่สำคัญเหนือยาที่คล้ายคลึงกันที่ใช้ในทางคลินิกทั่วโลกในปัจจุบัน และการสร้าง Nikavir ถือเป็นความสำเร็จอันไม่ต้องสงสัยของวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีในประเทศ

ยาต้านไวรัสภายในประเทศ "Nikavir" ราคาถูกกว่ายาต่างประเทศ 2-3 เท่า ("Retrovir", "Abacavir", "Epivir", "Glaxo Wellcome lnc, "Videx", "Zerit" Bristol-Myers Squit Corn และอื่นๆ)

ผลการใช้ nikavir ในการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสแบบผสมสามส่วนประกอบร่วมกับยาต้านเอนไซม์ทรานสคริปเทสย้อนกลับ ได้แก่ nikavir, videx และยาต้านไวรัสที่ไม่ใช่นิวคลีโอไซด์ viramune ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ 25 ราย พบว่ามีประสิทธิผลอย่างมากและไม่มีผลข้างเคียงใดๆ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา จำนวนยาต้านไวรัสเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง การรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีความซับซ้อนและยังคงพัฒนาอย่างต่อเนื่อง เมื่อกำหนดให้มีการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส ผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีแบบไม่มีอาการและมีอาการจะถูกแยกออกจากกัน โดยผู้ป่วยกลุ่มหลังจะอยู่ในประเภทของผู้ป่วยที่อยู่ในระยะลุกลามของโรค วิธีการกำหนดการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสในระยะเฉียบพลันของโรค รวมถึงหลักการพื้นฐานในการเปลี่ยนรูปแบบการรักษาที่ไม่ได้ผลหรือส่วนประกอบแต่ละส่วนของยาจะได้รับการพิจารณาแยกกัน

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

สารยับยั้งเอนไซม์ทรานสคริปเทสย้อนกลับ - อนาล็อกนิวคลีโอไซด์

อนาล็อกของนิวคลีโอไซด์มีโครงสร้างของนิวคลีโอไซด์ตามธรรมชาติที่เปลี่ยนแปลงไปเล็กน้อย เช่น ไทมิดีน ไซติดีน อะดีโนซีน หรือกัวโนซีน ในเซลล์ ภายใต้การทำงานของเอนไซม์ในเซลล์ ยาต้านไวรัสเหล่านี้จะถูกแปลงเป็นรูปแบบไตรฟอสเฟตที่มีฤทธิ์ ซึ่งเอนไซม์ทรานสคริปเทสย้อนกลับของเอชไอวีจะใช้แทนไตรฟอสเฟตนิวคลีโอไซด์ตามธรรมชาติอย่างผิดพลาดเพื่อขยายสายดีเอ็นเอ อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างในโครงสร้างของอนาล็อกและนิวคลีโอไซด์ตามธรรมชาติทำให้ไม่สามารถเชื่อมนิวคลีโอไทด์ตัวถัดไปเข้ากับสายดีเอ็นเอของไวรัสที่กำลังเติบโตได้ ซึ่งนำไปสู่การสิ้นสุดของนิวคลีโอไทด์

ยาต้านไวรัสที่ได้รับการศึกษามากที่สุดซึ่งรวมอยู่ในกลุ่มยาต้านไวรัสคืออะซิโดไทมิดีน

Azidothymidine (3'-azido,2'3'-dideoxythymidine, AZT, zidovudine, retrovir; Glaxo-Smithklein) - ยาต้านไวรัสแบบสังเคราะห์ ซึ่งเป็นอนุพันธ์ของ thymidine ซึ่งเป็นนิวคลีโอไซด์ธรรมชาติ - ได้รับการเสนอให้ใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ในปีพ.ศ. 2528 และเป็นหนึ่งในยาต้านไวรัสที่มีประสิทธิผลมากที่สุดมาเป็นเวลานาน

ในรัสเซีย AZT ผลิตขึ้นภายใต้ชื่อทางการค้าว่า Timazid อนาล็อกนิวคลีโอไซด์ในประเทศตัวที่สอง คือ ฟอสฟาซิด ซึ่งเป็นอนุพันธ์ของอะซิโดไทมิดีน และได้รับการอนุมัติให้ใช้กันอย่างแพร่หลายเช่นกัน

ภายในเซลล์ AZT จะถูกฟอสโฟรีเลตเป็น AZT ไตรฟอสเฟต ซึ่งเป็นเมแทบอไลต์ที่ทำงานอยู่ ซึ่งจะยับยั้งการเพิ่มของไทมิดีนลงในห่วงโซ่ดีเอ็นเอที่กำลังเติบโตด้วยปฏิกิริยา RT โดยการแทนที่ไทมิดีนไตรฟอสเฟต AZT ไตรฟอสเฟตจะบล็อกการเพิ่มของนิวคลีโอไทด์ตัวถัดไปลงในห่วงโซ่ดีเอ็นเอ เนื่องจากกลุ่ม 3'-อะซิโดไม่สามารถสร้างพันธะฟอสโฟไดเอสเทอร์ได้

AZT เป็นสารยับยั้งการจำลองแบบของ HIV-1 และ HIV-2 อย่างเลือกสรรในเซลล์ T-lymphocytes CD4, แมคโครฟาจ, โมโนไซต์ และมีคุณสมบัติในการแทรกซึมเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลางผ่านทางอุปสรรคเลือด-สมอง

แนะนำให้ใช้ AZT ในการรักษาผู้ใหญ่และวัยรุ่นที่ติดเชื้อ HIV ทุกคนที่มีจำนวนลิมโฟไซต์ CD4 น้อยกว่า 500/มม.3 รวมถึงเด็กที่ติดเชื้อ HIV ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา AZT ถูกใช้กันอย่างแพร่หลายในการป้องกันการติดเชื้อ HIV ในครรภ์

ยาต้านไวรัสเหล่านี้จะถูกดูดซึมได้ดีเมื่อรับประทานทางปาก (มากถึง 60%) ครึ่งชีวิตจากเซลล์อยู่ที่ประมาณ 3 ชั่วโมง จากประสบการณ์ที่สะสมมาพบว่าขนาดยาที่เหมาะสมสำหรับผู้ใหญ่คือ 600 มก. ต่อวัน: 200 มก. x 3 ครั้งหรือ 300 มก. x 2 ครั้งต่อวัน แต่ขึ้นอยู่กับระยะของการติดเชื้อเอชไอวีและการทนต่อยา อาจลดลงเหลือ 300 มก. ต่อวันได้ ตามที่นักวิจัยชาวยุโรปส่วนใหญ่ระบุ ขนาดยา AZT 500 มก. ต่อวันก็ถือว่าเหมาะสมเช่นกัน AZT ถูกขับออกทางไต ดังนั้นในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ควรลดขนาดยาลง

สำหรับเด็ก ให้ยาต้านไวรัสในอัตรา 90-180 มก./ตร.ม. ของพื้นผิวร่างกาย ทุก 6 ชม.

การศึกษาวิจัยแสดงให้เห็นว่า AZT ช่วยชะลอการแบ่งตัวของเชื้อ HIV และการดำเนินไปของการติดเชื้อ HIV ได้อย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV แบบไม่มีอาการหรือมีอาการ และช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตโดยลดความรุนแรงของการติดเชื้อฉวยโอกาสและความผิดปกติทางระบบประสาท ในเวลาเดียวกัน จำนวนเซลล์ T CD4 ในร่างกายจะเพิ่มขึ้นและระดับของปริมาณไวรัสจะลดลง

ผลข้างเคียงของ AZT ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับความจำเป็นในการใช้ยาในปริมาณสูงและความเป็นพิษต่อไขกระดูก โดยรวมถึงภาวะโลหิตจาง เม็ดเลือดขาวต่ำ และอาการอื่นๆ เช่น อ่อนเพลีย ผื่น ปวดศีรษะ กล้ามเนื้ออ่อนแรง คลื่นไส้ นอนไม่หลับ

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักดื้อยา AZT หากใช้ติดต่อกันเป็นเวลานาน (มากกว่า 6 เดือน) เพื่อลดการเกิดเชื้อดื้อยา แนะนำให้ใช้ AZT ร่วมกับยาต้านไวรัสชนิดอื่น

ในปัจจุบัน ยาต้านไวรัสเรโทรไวรัสชนิดนิวคลีโอไซด์และอนาล็อกอื่นๆ ก็ถูกนำมาใช้ในการรักษาการติดเชื้อ HIV ควบคู่ไปกับ AZT ได้แก่ ไดดาโนซีน ซัลซิตาบีน สตาวูดิน ลามิวูดิน อะบาคาเวียร์ และคอมบิเวียร์

ดีดาโนซีน (2',3'-dideoxyinosine, ddl, videx; บริสตอล-ไมเยอร์ส สควิบบ์) เป็นยาต้านไวรัสแบบสังเคราะห์ ซึ่งเป็นอนาล็อกของพิวรีนนิวคลีโอไซด์ดีออกซีอะดีโนซีน และเป็นยาต้านไวรัสชนิดที่สองที่ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในการรักษาการติดเชื้อเอชไอวีในปี พ.ศ. 2534

หลังจากแทรกซึมเข้าสู่เซลล์แล้ว ดีดาโนซีนจะถูกเอนไซม์ในเซลล์แปลงให้เป็นดีออกซีอะดีโนซีนไตรฟอสเฟตที่ออกฤทธิ์ ซึ่งแสดงฤทธิ์ต้าน HIV-1 และ HIV-2 อย่างเด่นชัด

ในช่วงแรก DDL ใช้กับผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อ HIV ที่มีอาการร่วมกับการบำบัดด้วย AZT ก่อนหน้านี้ ต่อมาจึงใช้ร่วมกับยาต้านไวรัสตัวอื่น รวมถึงยาเดี่ยวด้วย ขนาดยาที่แนะนำสำหรับผู้ใหญ่: น้ำหนักตัวมากกว่า 60 กก. - 200 มก. x 2 ครั้งต่อวัน น้ำหนักน้อยกว่า 60 กก. - 125 มก. x 2 ครั้งต่อวัน สำหรับเด็ก - 90 - 150 มก. / ตร.ม. ของพื้นผิวร่างกายทุก 12 ชั่วโมง

ปัจจุบันมีการเสนอให้กำหนด ddl (videx) ครั้งเดียวต่อวัน โดยที่ 400 มก. สำหรับผู้ใหญ่ และ 180-240 มก./กก. ต่อวันสำหรับเด็ก

ประสิทธิผลของการบำบัดด้วยยา ddl เพียงอย่างเดียวสำหรับการติดเชื้อ HIV นั้นใกล้เคียงกับการบำบัดด้วยยา AZT เพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม ตามรายงานของ Spruance SL และคณะ ในผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดด้วยยา AZT เพียงอย่างเดียว การเปลี่ยนมาใช้การบำบัดด้วยยา ddl เพียงอย่างเดียวมีประสิทธิผลมากกว่าการให้ยา AZT อย่างต่อเนื่อง ตามรายงานของ Englund J. และคณะ การบำบัดด้วยยา ddl ไม่ว่าจะใช้เพียงอย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับยา AZT ก็มีประสิทธิผลมากกว่าการให้ยา AZT เพียงอย่างเดียวในการรักษาการติดเชื้อ HIV ในเด็ก

ข้อมูลที่ได้รับมาระบุว่าไดดาโนซีนในหลอดทดลอง (เช่นเดียวกับอนาล็อกของไซติดีน เช่น ซัลซิทาบีนและลามิวูดิน) มีฤทธิ์ต่อเซลล์โมโนนิวเคลียร์ในเลือดส่วนปลายที่ไม่ได้รับการกระตุ้นมากกว่าต่อเซลล์ที่ได้รับการกระตุ้น เมื่อเปรียบเทียบกับซิโดวูดินและสตาวูดิน ดังนั้นจึงสมเหตุสมผลที่จะใช้ร่วมกัน

ผลข้างเคียงที่ร้ายแรงที่สุดของ DDL คือตับอ่อนอักเสบ ซึ่งอาจถึงขั้นเนื้อตายของตับอ่อนซึ่งอาจถึงแก่ชีวิตได้ รวมถึงระบบประสาทส่วนปลายอักเสบ ซึ่งอาการจะยิ่งเพิ่มขึ้นตามขนาดยาที่เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ ยังมีอาการผิดปกติของไต การทดสอบการทำงานของตับจะเปลี่ยนแปลงไป อาการต่างๆ เช่น คลื่นไส้ ปวดท้อง ระดับเอนไซม์อะไมเลสหรือไลเปสสูงขึ้น ถือเป็นข้อบ่งชี้ให้หยุดใช้ DDL จนกว่าจะตรวจพบว่าตับอ่อนอักเสบ

ควรใช้ยาต้านไวรัส เช่น แดปโซนและเคโตโคนาโซล ก่อนรับประทานยา DDL 2 ชั่วโมง เนื่องจากเม็ดยา DDL อาจไปยับยั้งการดูดซึมของแดปโซนและเคโตโคนาโซลในกระเพาะ ควรใช้ความระมัดระวังเมื่อใช้แกนไซโคลเวียร์ร่วมกับยา DDL เนื่องจากยานี้จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดตับอ่อนอักเสบ

การพัฒนาของเชื้อ HIV ที่ดื้อต่อ ddl เกิดขึ้นจากการใช้เป็นเวลานาน การศึกษาวิจัยแสดงให้เห็นว่าการใช้ ddI/AZT ร่วมกันไม่สามารถป้องกันการพัฒนาของการดื้อยาของไวรัสได้ (Scrip World Pharmaceutical News, 1998) และความไวต่อ AZT ที่ลดลงเกิดขึ้นในอัตราที่เท่ากันในผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดด้วย AZT หรือการใช้ A3T/ddl ร่วมกัน

ซัลซิตาบีน (2',3'-ไดดีออกซีไซติดีน, ddC, hyvid; Hoffmann-La Roche) เป็นสารอนุพันธ์ไพริมิดีนของนิวคลีโอไซด์ไซติดีน โดยที่กลุ่มไฮดรอกซิลที่ตำแหน่งไซติดีนจะถูกแทนที่ด้วยอะตอมไฮโดรเจน หลังจากการแปลงเป็น 5'-ไตรฟอสเฟตที่ใช้งานโดยไคเนสของเซลล์แล้ว ซัลซิตาบีนจะกลายเป็นสารยับยั้งแบบแข่งขันของรีเวิร์สทรานสคริปเทส

DdC ได้รับการอนุมัติให้ใช้ร่วมกับ AZT ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสมาก่อน และใช้เป็นยาเดี่ยวเพื่อทดแทน AZT ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ HIV ที่ลุกลามหรือไม่สามารถทนต่อ AZT ได้ การศึกษาวิจัยแสดงให้เห็นว่าการใช้ zalcitabine ร่วมกับ zidovudine ช่วยเพิ่มจำนวนเซลล์ CD4+ ได้อย่างมีนัยสำคัญมากกว่า 50% จากค่าพื้นฐาน และลดอุบัติการณ์ของโรคที่กำหนด AIDS และการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ที่ยังไม่ได้รับการรักษาและในผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส ระยะเวลาการบำบัดเฉลี่ย 143 สัปดาห์ (AIDS Clinical Trials Group Study Team, 1996)

อย่างไรก็ตาม แม้ว่าการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่จะแสดงให้เห็นถึงผลการบำบัดที่ดีด้วยการใช้ ddC และ AZT ร่วมกัน แต่ในปัจจุบันแนะนำให้ใช้ ddC ร่วมกับการบำบัดด้วยยาสามชนิด รวมถึงสารยับยั้งโปรตีเอสด้วย

ขนาดที่แนะนำสำหรับผู้ใหญ่และวัยรุ่น คือ 0.75 มก. x 3 ครั้งต่อวัน สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 13 ปี 0.005-0.01 มก./กก. น้ำหนักตัว ทุก 8 ชั่วโมง

ผลข้างเคียงที่พบบ่อย ได้แก่ อาการปวดศีรษะ อ่อนแรง และความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ยาต้านไวรัสเหล่านี้มีภาวะแทรกซ้อนที่มีลักษณะเฉพาะมากที่สุด คือ โรคระบบประสาทส่วนปลาย ซึ่งเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ในระยะลุกลามประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วย ตับอ่อนอักเสบเกิดขึ้นใน 1% ของผู้ป่วยที่ได้รับ ddC ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อย ได้แก่ ไขมันเกาะตับ แผลในช่องปากหรือหลอดอาหาร และกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ

ปฏิกิริยาระหว่างยา: การใช้ ddC ร่วมกับยาบางชนิด (คลอแรมเฟนิคอล แดปโซน ไดดาโนซีน ไอโซไนอาซิด เมโทรนิดาโซล ริบาวิริน วินคริสติน เป็นต้น) จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคระบบประสาทส่วนปลาย การให้เพนตามิดีนทางเส้นเลือดอาจทำให้เกิดตับอ่อนอักเสบได้ ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้ร่วมกับ ddC

ความต้านทานต่อ ddC จะเกิดขึ้นภายในเวลาประมาณหนึ่งปีหลังการรักษา การใช้ ddC ร่วมกับ AZT ไม่สามารถป้องกันการดื้อยาได้ ความต้านทานข้ามสายพันธุ์กับอนาล็อกนิวคลีโอไซด์อื่นๆ (ddl, d4T, 3TC) อาจเกิดขึ้นได้ (คู่มือการรักษาโรคเอดส์/เอชไอวีของ AmFAR, 1997)

Stavudine (2'3'-didehydro-2',3'-deoxythymidine, d4T, zerit; Bristol-Myers Squibb) เป็นยาต้านไวรัส ซึ่งเป็นอนุพันธ์ของ thymidine ซึ่งเป็นนิวคลีโอไซด์ธรรมชาติ โดยออกฤทธิ์ต่อ HIV-1 และ HIV-2 Stavudine จะถูกฟอสโฟรีเลตเป็น stavudine-5'-triphosphate โดยไคเนสของเซลล์ และยับยั้งการจำลองแบบของไวรัสในสองวิธี คือ โดยการยับยั้ง reverse transcriptase และโดยการขัดขวางการสร้างสาย DNA

ไม่แนะนำให้ใช้สตาวูดินร่วมกับซิโดวูดิน (AZT) เนื่องจากยาทั้งสองชนิดแข่งขันกันสร้างเอนไซม์ในเซลล์ชนิดเดียวกัน อย่างไรก็ตาม สามารถใช้เซอริทได้สำเร็จในกรณีที่ไม่มีการระบุให้ใช้ซิโดวูดินหรือต้องเปลี่ยนยาใหม่ ผลการรักษาของสตาวูดินจะดีขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับไดดาโนซีน ลามิวูดิน และสารยับยั้งโปรตีเอส เซอริทมีคุณสมบัติในการซึมผ่านระบบประสาทส่วนกลาง ป้องกันการเกิดภาวะสมองเสื่อมจากการติดเชื้อเอชไอวี

ขนาดยาสำหรับผู้ใหญ่และวัยรุ่น: น้ำหนักมากกว่า 60 กก. - 40 มก. x วันละ 2 ครั้ง, น้ำหนัก 30 - 60 กก. - 30 มก. x วันละ 2 ครั้ง

ล่าสุดยาต้านไวรัสเหล่านี้ได้รับการอนุมัติให้ใช้กับการติดเชื้อ HIV ในเด็กในขนาด 1 มก./กก.น้ำหนักตัว ทุก 12 ชั่วโมง สำหรับเด็กที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 30 กก.

ผลข้างเคียงของเซอริท ได้แก่ การนอนไม่หลับ ผื่นผิวหนัง อาการปวดศีรษะ และความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร อาการพิษที่พบได้น้อยแต่รุนแรงที่สุดคืออาการทางระบบประสาทส่วนปลายที่ขึ้นอยู่กับขนาดยา บางครั้งเอนไซม์ในตับอาจสูงขึ้น

กรณีที่มีการดื้อต่อ d4T นั้นพบได้น้อย

Zerit และ Videx ได้รับการรับรองจาก FDA ให้ใช้เป็นการรักษาขั้นแรกสำหรับการติดเชื้อ HIV

ตามที่ S. Moreno (2002) กล่าวไว้ ความต้านทานต่อ d4T จะเกิดขึ้นช้ากว่า AZT ปัจจุบัน ผลข้างเคียงหลักสามประการที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของการเผาผลาญไขมันนั้นแตกต่างกัน ได้แก่ การฝ่อของไขมัน การฝ่อของไขมัน และการฝ่อของไขมัน การศึกษาวิจัยหนึ่งแสดงให้เห็นความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่าง d4T และ AZT ในผู้ป่วยที่ฝ่อของไขมันแต่ไม่มีการฝ่อของไขมัน การศึกษาวิจัยอีกกรณีหนึ่งแสดงให้เห็นว่าความถี่ของการเกิดการฝ่อของไขมันนั้นคล้ายกันในระหว่างการรักษาด้วย d4T และ AZT d4T ครั้งเดียวต่อวัน (100 มก. ต่อเม็ด) (Zerit PRC) สะดวกและเหมาะสมที่สุดสำหรับการปฏิบัติตามและสามารถปรับปรุงผลลัพธ์ทางคลินิกได้

ลามิวูดิน (2',3'-ไดดีออกซี-3'-แทซิทิดีน, 3TC, เอพิเวียร์; กลาโซสมิธไคลน์) ถูกใช้ในการรักษาการติดเชื้อเอชไอวีมาตั้งแต่ปี 1995 โดยภายในเซลล์ ยาต้านไวรัสเหล่านี้จะถูกฟอสโฟรีเลตเป็น 5'-ไตรฟอสเฟตที่ออกฤทธิ์ ซึ่งมีครึ่งชีวิตในเซลล์ 10.5 ถึง 15.5 ชั่วโมง L-TP ที่ออกฤทธิ์จะแข่งขันกับดีออกซีไซทิดีนไตรฟอสเฟตตามธรรมชาติเพื่อเกาะกับห่วงโซ่ของดีเอ็นเอโปรไวรัสที่กำลังเติบโต จึงยับยั้งการตอบสนองต่อไวรัสเอชไอวี

ยาต้านไวรัสมีประสิทธิผลทางชีวภาพสูงเมื่อรับประทานทางปาก (86%) ถูกขับออกทางไต โดยรับประทานครั้งละ 150 มก. วันละ 2 ครั้ง (สำหรับผู้ใหญ่และวัยรุ่นที่มีน้ำหนักมากกว่า 50 กก.) เด็กอายุต่ำกว่า 13 ปี กำหนดให้รับประทานครั้งละ 4 มก./กก. น้ำหนัก ทุก 12 ชั่วโมง

การทำงานร่วมกันของ lamivudine และ retrovir ได้รับการพิสูจน์แล้ว เมื่อใช้การบำบัดร่วมกัน การเกิดของสายพันธุ์ HIV ที่ดื้อต่อเคมีบำบัดจะล่าช้าลง นอกจากนี้ ยังสังเกตเห็นผลต้านไวรัสที่ดีเมื่อใช้ ZTS ร่วมกับ d4T และสารยับยั้งโปรตีเอส Lamivudine ใช้ได้ผลดีในการรักษาไม่เพียงแค่การติดเชื้อ HIV แต่ยังรวมถึงไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังด้วย ข้อได้เปรียบของ lamivudine เมื่อเทียบกับสารยับยั้ง reverse transcriptase อื่นๆ คือสามารถใช้วันละ 2 ครั้ง ซึ่งอำนวยความสะดวกในการบำบัดร่วมกันอย่างมาก

กำลังมีการศึกษาการใช้ AZT/ZTS และยา AZT/ZTS/indinavir ร่วมกันในการรักษาการติดเชื้อ HIV ในเด็ก

ลามิวูดินมีพิษเพียงเล็กน้อย เมื่อใช้ยาอาจเกิดอาการต่างๆ เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ ท้องเสีย โรคเส้นประสาท เม็ดเลือดขาวต่ำ และโลหิตจาง

เป็นที่ทราบกันดีว่าการเกิดการดื้อยา ART เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่รับประทานยาต้านไวรัสเป็นเวลานานกว่า 12 สัปดาห์

บริษัท GlaxoSmithKline ยังผลิตยาต้านไวรัสแบบผสมอีกด้วย ได้แก่ Combivir ซึ่งเม็ดหนึ่งมีสารอนุพันธ์ของนิวคลีโอไซด์ 2 ชนิด ได้แก่ Retrovir (zidovudine) 300 มก. และ Epivir (lamivudine) 150 มก. Combivir รับประทานวันละ 1 เม็ด 2 ครั้ง ซึ่งช่วยลดความยุ่งยากของการบำบัดแบบผสมได้อย่างมาก ยาต้านไวรัสแบบผสมเข้ากันได้ดีกับยาอื่น ๆ และมีคุณสมบัติในการยับยั้งได้ดีที่สุดเมื่อใช้ในการรักษาแบบผสม 3 ชนิด ซึ่งแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ที่เริ่มการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส หรือผู้ที่ได้รับยาต้านไวรัสชนิดอื่นแล้ว Combivir ช่วยชะลอการดำเนินของโรค HIV และลดอัตราการเสียชีวิตได้อย่างชัดเจน

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดของ Combivir คือ อาการปวดศีรษะ (35%) คลื่นไส้ (33%) อ่อนเพลีย/ไม่สบาย (27%) อาการทางจมูก (20%) รวมถึงอาการแสดงที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับยาส่วนประกอบของยาซิโดวูดิน เช่น ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ โลหิตจาง และกล้ามเนื้ออ่อนแรงเมื่อใช้เป็นเวลานาน

ไม่แนะนำให้ใช้ Combivir ในเด็กอายุต่ำกว่า 12 ปี ผู้ป่วยที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 110 ปอนด์ (ประมาณ 50 กิโลกรัม) หรือผู้ป่วยที่มีไตวาย

Azidothymidine (retrovir), hivid (zalcitabine), videx (didanosine), lamivudine (epivir), stavudine (zerit), combivir ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในประเทศของเรา

ขณะนี้อะบาคาเวียร์ ซึ่งเป็นยาใหม่จากกลุ่มอนาล็อกของนิวคลีโอไซด์ กำลังอยู่ในระหว่างการทดลองทางคลินิก

อะบาคาเวียร์หรือเซียเกน (กลาโซสมิธไคลน์) - ยาต้านไวรัสแบบแอนะล็อกของกัวโนซีนธรรมชาติมีเส้นทางการฟอสโฟรีเลชันภายในเซลล์ที่ไม่เหมือนใคร ซึ่งทำให้แตกต่างจากแอนะล็อกนิวคลีโอไซด์ก่อนหน้านี้ ยานี้รับประทานในขนาด 300 มก. วันละ 2 ครั้ง ยานี้มีประสิทธิผลทางชีวภาพที่ดีเมื่อรับประทานทางปาก และสามารถซึมผ่านระบบประสาทส่วนกลางได้

การศึกษาวิจัยแสดงให้เห็นว่าเมื่อใช้เพียงตัวเดียว อะบาคาเวียร์จะลดระดับปริมาณไวรัสได้อย่างมีนัยสำคัญ และเมื่อใช้ร่วมกับ AZT และ 3TC รวมถึงสารยับยั้งโปรตีเอส (ริโทนาเวียร์ อินดินาเวียร์ ฟอร์โตวาเซ เนลฟินาเวียร์ แอมพรีนาเวียร์) ระดับปริมาณไวรัสจะตรวจไม่พบ การศึกษาวิจัยทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดด้วย ddl หรือ d4T ตอบสนองต่อการเพิ่มอะบาคาเวียร์ได้ดีกว่าผู้ป่วยที่ได้รับ AZT หรือ AZT/3TC

โดยทั่วไปแล้วอะบาคาเวียร์สามารถทนต่อยาได้ดี เมื่อใช้ยาอาจเกิดอาการแพ้ (2-5%) ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ ผื่นผิวหนัง คลื่นไส้ ปวดศีรษะหรือปวดท้อง ท้องเสียได้ แต่หากตรวจพบอาการแพ้โดยไม่ทันท่วงที อาจส่งผลร้ายแรงหรืออาจถึงขั้นเสียชีวิตได้ การทดลองทางคลินิกไม่พบปฏิกิริยาระหว่างอะบาคาเวียร์กับยาต้านไวรัสชนิดอื่น

มีรายงานกรณีเชื้อ HIV ที่ดื้อยาที่พบได้น้อย โดยได้รับยาอะบาคาเวียร์เป็นยาเดี่ยวเป็นเวลา 12-24 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม การบำบัดด้วย AZT หรือ 3TC อาจทำให้เกิดการดื้อยาอะบาคาเวียร์แบบสลับกันได้

Adefovir dipivoxil (Preveon, Gilead Sciences) เป็นยาต้านไวรัสตัวแรกของอนาล็อกนิวคลีโอไทด์ ซึ่งประกอบด้วยกลุ่มโมโนฟอสเฟต (adenosine monophosphate) อยู่แล้ว ซึ่งช่วยอำนวยความสะดวกในการฟอสโฟรีเลชันในขั้นตอนต่อไป ซึ่งทำให้ยาออกฤทธิ์ได้มากขึ้นกับเซลล์หลากหลายประเภท โดยเฉพาะเซลล์ที่พักตัว Adefovir มีครึ่งชีวิตที่ยาวนานในเซลล์ ซึ่งทำให้สามารถใช้ยาต้านไวรัสได้ครั้งละ 1 เม็ดในขนาด 1,200 มก. วันละครั้ง ยาจะถูกขับออกทางไต ยังไม่มีการศึกษาปฏิสัมพันธ์ระหว่าง adefovir กับยาต้านไวรัสชนิดอื่นอย่างเพียงพอจนถึงปัจจุบัน ได้มีการพิสูจน์แล้วว่า adefovir มีฤทธิ์ต่อไวรัสชนิดอื่น เช่น ไวรัสตับอักเสบบีและไซโตเมกะโลไวรัส (CMV) ซึ่งทำให้มีแนวโน้มว่าจะสามารถใช้ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ที่มีไวรัสตับอักเสบบีและติดเชื้อไวรัส CMV ได้

ยาต้านไวรัสเรโทรชนิดใหม่จากบริษัท GlaxoSmithKline ได้รับการพัฒนาและเตรียมไว้สำหรับการทดสอบทางคลินิก ได้แก่ Trizivir ซึ่งประกอบด้วยเรโทรเวียร์ 300 มก. เอพิเวียร์ 150 มก. และอะบาคาเวียร์ 300 มก. และแนะนำให้ใช้ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง

การนำอะบาคาเวียร์ ซึ่งเป็นสารยับยั้งเอนไซม์รีเวิร์สทรานสคริปเทสของนิวคลีโอไซด์ที่ทรงประสิทธิภาพอีกชนิดหนึ่ง เข้ามาใช้ในคอมบิเวียร์ จะช่วยในการเอาชนะการพัฒนาของการดื้อต่อเรโทรเวียร์และเอพิเวียร์

ประสบการณ์จากการใช้สารผสมของอะนาล็อกนิวคลีโอไซด์สองตัวร่วมกัน แสดงให้เห็นว่าโดยทั่วไปแล้ว การบำบัดด้วยนิวคลีโอไซด์แบบผสม (AZT/ddl, AZT/ddC หรือ AZT/3TC) มีประสิทธิภาพมากกว่าการบำบัดด้วย AZT หรือ ddl แบบเดี่ยว แต่อะนาล็อกนิวคลีโอไซด์มีข้อเสียคือ เอนไซม์ทรานสคริปเทสย้อนกลับของ HIV กลายพันธุ์อย่างรวดเร็วและไม่ไวต่อยา ซึ่งอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงได้ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องใช้สารยับยั้งเอนไซม์ทรานสคริปเทสย้อนกลับนิวคลีโอไซด์ร่วมกับสารยับยั้งเอนไซม์ HIV ตัวอื่น โดยเฉพาะสารยับยั้งเอนไซม์ C protease