ยาที่ออกฤทธิ์เร็วสำหรับการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม

ยาแก้ปวดที่ไม่ใช่ยานอนหลับ (เช่น พาราเซตามอล) มักใช้ในช่วงพักการทดสอบ NSAID อย่างไรก็ตาม ผลการศึกษาวิจัยเชิงเปรียบเทียบที่ดำเนินการในช่วงทศวรรษ 1980-1990 ของศตวรรษที่แล้วบ่งชี้ว่าพาราเซตามอลอาจเป็นทางเลือกแทน NSAID อื่นๆ ซึ่งมีฤทธิ์ระงับปวดและต้านการอักเสบอย่างไม่ต้องสงสัย โดยใช้เป็นการรักษาตามอาการสำหรับ โรค ข้อเข่าเสื่อมในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเล็กน้อยถึงปานกลาง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

พาราเซตามอล

กลไกการออกฤทธิ์ของพาราเซตามอลสัมพันธ์กับการลดลงของกิจกรรมของไซโคลออกซิเจเนส (COX)-1 และ -2 ที่ถูกออกซิไดซ์ในระบบประสาทส่วนกลางและไขสันหลัง

อาการทางคลินิกหลักของโรคข้อเสื่อม - อาการปวด - มีความสัมพันธ์เล็กน้อยกับการเปลี่ยนแปลงทางเนื้อเยื่อวิทยาในเยื่อหุ้มข้อและกระดูกอ่อนในข้อ นอกจากนี้ อาการปวดในโรคข้อเสื่อมอาจเกิดจากไม่เพียงแต่เยื่อหุ้มข้ออักเสบเท่านั้น แต่ยังเกิดจากการยืดของแคปซูลข้อ เส้นเอ็น และปลายประสาทในเยื่อหุ้มกระดูกเหนือข้อเสื่อม กระดูกอ่อนแตกเป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อย ความดันในกระดูกสูง และกล้ามเนื้อกระตุก จากที่กล่าวมาข้างต้นสามารถสรุปได้ว่าในโรคข้อเสื่อมไม่จำเป็นต้องใช้ยาที่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบเสมอไป

ผลการศึกษาวิจัยเปรียบเทียบประสิทธิผลและการยอมรับของ NSAID ในผู้ป่วยโรคข้อเสื่อมในผู้ป่วยส่วนใหญ่แสดงให้เห็นถึงพลวัตเชิงบวกปานกลางของกลุ่มอาการข้อ ตัวอย่างเช่น ตามรายงานของ VCH Tyson และ A. Glynne (1980) ก่อนการรักษาด้วยไอบูโพรเฟนหรือเบน็อกซาโพรเฟน ผู้ป่วยรู้สึกปวดที่ระดับ VAS 100 มม. ที่ระดับเฉลี่ย 55 มม. และหลังจากการรักษา 4 สัปดาห์ ผู้ป่วยรู้สึกปวดที่ระดับ 34 มม. หรือมีเพียง 21% เท่านั้น การศึกษาวิจัยอื่นๆ พบว่าเมื่อเทียบกับการรักษาด้วย NSAID พลวัตของตัวบ่งชี้กลุ่มอาการข้อจะผันผวนระหว่าง 10-20% และพบความแตกต่างเดียวกัน (เช่น 10-20%) ระหว่างผลลัพธ์ในกลุ่มหลักและกลุ่มยาหลอก โดยทั่วไป ผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมที่มีระดับ VAS 100 มม. จะสังเกตเห็นค่าความเจ็บปวดเริ่มต้นที่ระดับ 40-60 มม. ซึ่งจะลดลงเหลือ 25-45 มม. เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วย NSAID ดังนั้น จึงไม่น่าแปลกใจที่ยาแก้ปวด "ธรรมดา" จะมีประสิทธิภาพไม่แพ้ NSAID ในผู้ป่วยหลายราย

การรักษาผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมที่มีระดับความรุนแรงแตกต่างกันไปด้วยพาราเซตามอลมีประสิทธิผลร้อยละ 30 โดยรวมถึงผู้ป่วยที่รับประทานยา NSAID ก่อนการศึกษาด้วย

JD Bradley และคณะ (1991) เปรียบเทียบประสิทธิภาพของพาราเซตามอลและไอบูโพรเฟนในงานวิจัยแบบควบคุมด้วยยาหลอกแบบปกปิดสองชั้นในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบที่มีการเปลี่ยนแปลงข้อในระดับปานกลางจากภาพเอ็กซ์เรย์ ผู้เขียนพบว่าประสิทธิภาพของไอบูโพรเฟนขนาด "ต้านการอักเสบ" (2,400 มก./วัน) ไม่แตกต่างจากขนาด "บรรเทาอาการปวด" ของไอบูโพรเฟน (1,200 มก./วัน) เช่นเดียวกับพาราเซตามอลขนาด 4,000 มก./วัน นอกจากนี้ ในผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกของเยื่อหุ้มข้ออักเสบ (บวม มีน้ำ) การเปลี่ยนแปลงของพารามิเตอร์ที่ศึกษาภายใต้อิทธิพลของไอบูโพรเฟนขนาด "ต้านการอักเสบ" ไม่แตกต่างจากการรักษาด้วยพาราเซตามอล J. Stamp และคณะ (1989) ได้รับผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกัน โดยเปรียบเทียบประสิทธิผลและการยอมรับของพาราเซตามอลและฟลูบิโพรเฟนในผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อม

JH Williams และคณะ (1993) ได้ทำการศึกษาวิจัยเปรียบเทียบแบบควบคุมด้วยยาหลอกแบบปกปิดสองชั้นเป็นระยะเวลา 2 ปี เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลของพาราเซตามอล 0.65 กรัม 4 ครั้งต่อวัน และนาพรอกเซน 375 มิลลิกรัม 2 ครั้งต่อวัน จากผู้ป่วยที่ได้รับการสุ่มตัวอย่าง 178 ราย มีเพียง 62 รายเท่านั้นที่เข้าร่วมการศึกษาจนเสร็จสิ้น โดยจำนวนผู้ป่วยที่ถอนตัวออกจากการศึกษาในกลุ่มพาราเซตามอลสูงกว่ากลุ่มนาพรอกเซนเล็กน้อย เปอร์เซ็นต์ที่สูงของการถอนความยินยอมเข้าร่วมการศึกษาอาจเกิดจากการใช้ยาทั้งสองชนิดในปริมาณที่ไม่เหมาะสม พาราเซตามอลและนาพรอกเซนไม่มีความแตกต่างกันในด้านประสิทธิผลและการยอมรับ

การศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิผลของพาราเซตามอล 3 กรัมต่อวันกับพาราเซตามอล 3 กรัมต่อวันร่วมกับโคเดอีน 180 มก. ต่อวันสิ้นสุดลง แม้จะมีฤทธิ์ลดอาการปวดที่เด่นชัดกว่าก็ตาม เหตุผลที่ยุติการศึกษาก่อนกำหนดคือผู้ป่วยที่รับประทานพาราเซตามอล/โคเดอีนมักมีผลข้างเคียงบ่อยครั้ง

ตามรายงานของ P. Seidemann et al. (1993) พบว่าฤทธิ์ลดอาการปวดจะเด่นชัดขึ้นเมื่อเพิ่มนาพรอกเซนในขนาด 0.5 หรือ 1 กรัมต่อวัน ร่วมกับพาราเซตามอล (4 กรัมต่อวัน) และการใช้ร่วมกันนี้ไม่ได้มีประสิทธิภาพด้อยไปกว่าการใช้เพียงยาเดียวร่วมกับนาพรอกเซนในขนาด 1.5 กรัมต่อวัน แม้ว่าข้อมูลเหล่านี้จะต้องมีการยืนยัน แต่ก็บ่งชี้ว่าควรใช้พาราเซตามอลในขนาดที่ใช้ในการรักษาร่วมกับนาพรอกเซนในขนาดต่ำ

ตามที่ KD Brandt (2000) กล่าวไว้ว่าในผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อม 40-50% สามารถควบคุมอาการปวดข้อได้อย่างมีประสิทธิภาพด้วยพาราเซตามอล แต่ไม่สามารถคาดเดาผลการระงับปวดของยาระงับปวดชนิดเดียวในผู้ป่วยแต่ละรายได้เลย

ข้อดีหลักของพาราเซตามอลเมื่อเทียบกับ NSAID อื่นๆ คือความเป็นพิษต่อทางเดินอาหารที่ต่ำกว่า อย่างไรก็ตาม การใช้ยาเกินขนาด (เกิน 10 กรัมต่อวัน) มักทำให้เกิดพิษต่อตับ การศึกษาประชากรในประเทศสวีเดนพบว่าอัตราการเข้ารักษาในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับพิษต่อตับจากพาราเซตามอลอยู่ที่ 2 รายต่อประชากร 100,000 คนต่อปี ในผู้ป่วยโรคตับ จะสังเกตเห็นพิษต่อตับเมื่อรับประทานพาราเซตามอลในขนาดยาปกติ (ไม่เกิน 4 กรัมต่อวัน) ผลการสังเกตทางคลินิกระบุว่าในผู้ป่วยที่เป็นโรคพิษสุราเรื้อรัง จะเกิดพิษต่อตับระหว่างการรักษาด้วยพาราเซตามอลในขนาดน้อยกว่า 10 กรัมต่อวัน เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียง ควรกำหนดให้พาราเซตามอลในขนาดยาขั้นต่ำที่สามารถให้ผลการรักษาได้ และไม่ควรแนะนำให้ผู้ป่วยโรคพิษสุราเรื้อรังรับประทาน

พาราเซตามอลไม่ยับยั้งการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินในเยื่อบุผิวไต แต่การทดลองแสดงให้เห็นถึงการแพร่พันธุ์ของพาราเซตามอลไปยังปุ่มไตด้วยการสะสมเมตาบอไลต์มากเกินไปในเนื้อเยื่อปุ่มไต ซึ่งเกี่ยวข้องกับการพัฒนาของเนื้อตายของปุ่มไตซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของพาราเซตามอล ข้อมูลจากวรรณกรรมบ่งชี้ว่าการพัฒนาของผลข้างเคียงจากไตจากการใช้พาราเซตามอลเกินขนาด TG Murray และคณะ (1983) ไม่พบความเชื่อมโยงระหว่างภาวะไตวายเรื้อรัง (CRF) และการใช้ยาแก้ปวด TV Perneger และคณะ (1994) รายงานผลการศึกษาความเสี่ยงในการเกิดภาวะไตวายเรื้อรังเมื่อรับประทานยาแก้ปวดที่ซื้อเองได้ จากข้อมูลของพวกเขา พบว่าปริมาณพาราเซตามอลสะสมมากกว่า 1,000 เม็ดจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะไตวายเรื้อรังเป็นสองเท่า ในขณะเดียวกัน ผู้เขียนการศึกษาอ้างว่าผลลัพธ์เหล่านี้บ่งชี้ว่าไม่มีการเชื่อมโยงระหว่างการใช้กรดอะซิติลซาลิไซลิกและการเกิดภาวะไตวายเรื้อรัง ข้อมูลของ TV Perneger และผู้เขียนร่วมยังน่าสงสัยและต้องการการยืนยัน มูลนิธิโรคไตแห่งชาติแนะนำพาราเซตามอลเป็นยาแก้ปวดสำหรับผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่อง

ในเวลาเดียวกัน ผลการศึกษาของ CM Fored et al. (2001) จาก Swedish Population Register ประจำปี 1996-1998 แสดงให้เห็นว่าการใช้พาราเซตามอล กรดอะซิทิลซาลิไซลิก หรือทั้งสองอย่างเป็นประจำจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะไตวายเรื้อรัง ผู้เขียนเน้นย้ำว่าโรคไตในอดีตหรือพยาธิสภาพของระบบเป็นปัจจัยเสี่ยง ผู้ป่วย 926 รายที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะไตวายและผู้ป่วยกลุ่มควบคุม 998 รายเข้ารับการตรวจ โดยผู้ป่วย 918 รายและ 980 รายตามลำดับมีเอกสารที่จำเป็น ผู้ป่วยไตวาย 37% และ 25% ตามลำดับรับประทานกรดอะซิทิลซาลิไซลิกและพาราเซตามอลเป็นประจำ ในขณะที่ผู้ป่วยกลุ่มควบคุมมี 19% และ 12% ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการเกิดไตวายเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาการใช้ยาและปริมาณยาที่เพิ่มมากขึ้น ซึ่งสม่ำเสมอมากกว่าในผู้ที่รับประทานพาราเซตามอลมากกว่ากรดอะซิติลซาลิไซลิก แต่ผู้เขียนไม่สามารถตัดบทบาทของปัจจัยกระตุ้นออกไปได้

พาราเซตามอลไม่มีผลต่อการทำงานของเกล็ดเลือด ดังนั้นจึงสามารถแนะนำให้ผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมที่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเลือกใช้ได้

พาราเซตามอลอาจทำให้ครึ่งชีวิตของวาร์ฟารินยาวนานขึ้น โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่รับประทานวาร์ฟารินในขนาดที่สูงกว่า 10 มก./วัน ดังนั้น ในผู้ป่วยที่รับประทานวาร์ฟารินร่วมกับพาราเซตามอล จำเป็นต้องตรวจสอบเวลาโปรทรอมบินอย่าง ระมัดระวัง

ไม่แนะนำให้ใช้ยาแก้ปวดกลุ่มยาเสพติดกับผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อม เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดผลข้างเคียง (คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ สับสน ง่วงซึม ติดยาทางจิตและทางกาย เป็นต้น) อนุพันธ์ของฝิ่นจึงใช้สำหรับโรคข้อเข่าเสื่อมในสถานการณ์ทางคลินิกพิเศษเท่านั้น

ทรามาดอล

ทรามาดอลเป็นยาแก้ปวดชนิดใหม่ เป็นยาโอปิออยด์สังเคราะห์ ซึ่งมีกลไกการออกฤทธิ์ 2 แบบ:

• โต้ตอบกับตัวรับ c-opioid
• ยับยั้งการดูดซึมของนอร์เอพิเนฟรินและเซโรโทนิน

ทรามาดอล 100 มก. เป็นยาแก้ปวดที่มีประสิทธิภาพมากกว่าโคเดอีน 60 มก. และเทียบได้กับการใช้โคเดอีนร่วมกับกรดอะซิทิลซาลิไซลิกหรือพาราเซตามอล จากการศึกษาเปรียบเทียบทรามาดอล (300 มก./วัน) และเดกซ์โทรโพรพอกซีเฟน (300 มก./วัน) เป็นเวลา 2 สัปดาห์ในผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อม 264 ราย พบว่าอาการปวดข้อที่ได้รับผลกระทบลดลงในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยทรามาดอล 70% และผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยเดกซ์โทรโพรพอกซีเฟน 50% อย่างไรก็ตาม ทรามาดอลทำให้เกิดผลข้างเคียงมากกว่า (โดยเฉพาะอาการคลื่นไส้/อาเจียน เวียนศีรษะ) จากการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของทรามาดอล (300 มก./วัน) และไดโคลฟีแนค (150 มก./วัน) ในผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อม 60 ราย พบว่าเมื่อสิ้นสุดสัปดาห์ที่ 1 และ 4 ของการรักษา อาการปวดข้อที่ได้รับผลกระทบลดลงเท่ากันในทั้งสองกลุ่ม การศึกษานี้ยังรายงานผลข้างเคียงจากการรักษาด้วยทรามาดอล (23 ราย) มากกว่าไดโคลฟีแนค (2 ราย) SF Roth (1995) เผยแพร่ผลการศึกษาแบบควบคุมด้วยยาหลอกของทรามาดอลในผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อม 50 รายที่ยังคงมีอาการปวดแม้จะใช้ NSAID การรักษาด้วยทรามาดอลมีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอก แต่มาพร้อมกับผลข้างเคียงมากกว่า โดยเฉพาะอาการคลื่นไส้ ท้องผูก และง่วงนอน

เมื่อกำหนดให้ใช้ทรามาดอลในขนาดที่แนะนำ จะไม่มีการบันทึกผลข้างเคียงที่รุนแรง (ภาวะหยุดหายใจ) เพื่อลดความเสี่ยงของอาการอาหารไม่ย่อย ควรปรับขนาดยาทรามาดอลให้ถึงเป้าหมายเป็นเวลา 4-5 วัน โดยเริ่มจาก 50 มก./วัน D. Choquette et al. (1999) แนะนำให้กำหนดทรามาดอลให้กับผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมเฉพาะในกรณีที่ไม่ได้ผลหรือแพ้ยาต้านการอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์และพาราเซตามอลเท่านั้น

โคเดอีนและเดกซ์โทรโพรพอกซีเฟน

โคเดอีนและเดกซ์โทรโพรพอกซีเฟนเป็นโอปิออยด์สังเคราะห์ที่มักใช้ในการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อมร่วมกับยาต้านการอักเสบชนิดที่ไม่ใช่สเตียรอยด์และ/หรือพาราเซตามอล แม้ว่ายาทั้งสองชนิดนี้อาจทำให้เกิดการติดยาได้ก็ตาม จากการศึกษาเปรียบเทียบ พบว่าการใช้พาราเซตามอลขนาด 2 กรัมต่อวันร่วมกับเดกซ์โทรโพรพอกซีเฟนขนาด 180 มิลลิกรัมต่อวันในผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมมีประสิทธิภาพมากกว่าพาราเซตามอล (3 กรัมต่อวัน) และโคเดอีน (180 มิลลิกรัมต่อวัน) การศึกษาอีกกรณีหนึ่งพบว่าผู้ป่วยสามารถทนต่อเดกซ์โทรโพรพอกซีเฟนและพาราเซตามอลได้ดีกว่าไดไฮโดรโคเดอีน อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาของ RI Shorr et al. (1992) ความเสี่ยงของการเกิดกระดูกต้นขาหักในผู้ป่วยสูงอายุที่ได้รับโคเดอีนหรือเดกซ์โทรโพรพอกซีเฟนอยู่ที่ 1.6 (ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) = 1.4-1.9) และการใช้โคเดอีนหรือเดกซ์โทรโพรพอกซีเฟนร่วมกับยาจิตเวช (ยากล่อมประสาท ยาต้านซึมเศร้า เป็นต้น) เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักเป็น 2.6 (CI 95% = 2.0-3.4)

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]