ยาชาเฉพาะที่

ยาชาเฉพาะที่คือยาเฉพาะที่ที่ออกฤทธิ์เฉพาะที่หยุดการกระตุ้นความเจ็บปวดที่ส่งไปยังเส้นประสาทของระบบประสาทส่วนปลายโดยเฉพาะได้อย่างกลับคืนสู่สภาวะปกติ

ความเป็นไปได้ของการเปลี่ยนแปลงความไวต่อความเจ็บปวดอย่างเลือกสรรและการบรรลุผลในการระงับความรู้สึกเฉพาะที่ของเนื้อเยื่อนั้นถูกบันทึกไว้เป็นครั้งแรกโดย VK Anrep (1878) ซึ่งได้อธิบายถึงผลของการระงับความรู้สึกเฉพาะที่ของโคเคน ซึ่งแยกออกมาได้เกือบ 20 ปีก่อนโดยนักเคมีชาวเยอรมัน Niemann (1860) จากใบของ Erythroxylum coca และในไม่ช้า Karl Koller (K. Roller, 1984) ก็ประสบความสำเร็จในการใช้สารละลายโคเคนเพื่อระงับความรู้สึกต่อการทำหัตถการบนกระจกตาของดวงตา สองทศวรรษต่อมานั้นได้แสดงให้เห็นถึงความเป็นไปได้มากมายของการใช้โคเคนในทางคลินิกเพื่อระงับความรู้สึกเฉพาะที่บริเวณต่างๆ โอกาสดังกล่าวได้รับการส่งเสริมอย่างต่อเนื่องจากความสนใจอย่างไม่ลดละของแพทย์ในการค้นหาวิธีอื่นแทนอันตรายที่เกิดขึ้นในช่วงแรกๆ ของการระงับความรู้สึกโดยใช้หน้ากาก

การปรากฏตัวของโปรเคน (Einhorn, 1904) และต่อมามีการสังเคราะห์ยาอื่นที่มีพิษน้อยกว่าที่มีฤทธิ์ระงับความรู้สึกเฉพาะที่ (เตตราเคน - 1934, ลิโดเคน - 1946, บูพิวกาอีน - 1964, โรพิวควิน - 1994 เป็นต้น) พร้อมด้วยการพัฒนาและปรับปรุงวิธีการทางเทคนิคต่างๆ เพื่อให้แน่ใจว่าสามารถปิดกั้นตัวนำความเจ็บปวดในบริเวณต่างๆ ของร่างกายได้ ทำให้แนวทางนี้ในการพัฒนาการระงับความรู้สึกเฉพาะที่นั้นค่อนข้างมีเหตุผลในระยะนี้ของการพัฒนาการระงับความรู้สึก

ปัจจุบัน การดมยาสลบเฉพาะที่เป็นสาขาหนึ่งของวิสัญญีวิทยา ครอบคลุมทั้งเทคนิคต่างๆ ของการให้ยาสลบเฉพาะที่และพยาธิสรีรวิทยาการผ่าตัดซึ่งมีผลทางเภสัชวิทยาของยาเหล่านี้ และใช้เป็นส่วนประกอบหลักหรือส่วนประกอบพิเศษของการดมยาสลบ จากมุมมองของการใช้ยาสลบเฉพาะที่ มักจะแยกแยะได้ดังนี้:

• การใช้ยาสลบ;
• การวางยาสลบโดยการแทรกซึม;
• การฉีดเข้าเส้นเลือดดำบริเวณภูมิภาคโดยใช้สายรัดตามแบบ A. Bir;
• การบล็อกการนำสัญญาณของเส้นประสาทส่วนปลาย
• การบล็อกการนำสัญญาณของกลุ่มเส้นประสาท
• การวางยาสลบแบบฉีดเข้าไขสันหลัง;
• การวางยาสลบบริเวณใต้เยื่อหุ้มสมอง

ความพร้อมและการเข้าถึงยาชาเฉพาะที่ที่มีประสิทธิภาพสูง แต่มีความแตกต่างกันในขอบเขตของการกระทำหลัก ทำให้การเลือกใช้ยาชาเฉพาะที่เป็นปัญหาที่เป็นอิสระอย่างแท้จริง ความหลากหลายของอาการทางคลินิกของการกระทำทางเภสัชวิทยาหลักนี้เกี่ยวข้องอย่างถูกต้องกับทั้งลักษณะทางฮิสโตมอร์โฟโลยีและสรีรวิทยาของโครงสร้างเส้นประสาทและคุณสมบัติทางเคมีฟิสิกส์ของยาเอง ซึ่งกำหนดความเป็นเอกลักษณ์ของเภสัชพลศาสตร์และเภสัชจลนศาสตร์ของยาแต่ละชนิดและตัวเลือกต่างๆ ของยาชาเฉพาะที่ ดังนั้น การเลือกยาชาเฉพาะที่จึงควรพิจารณาเป็นขั้นตอนแรกในการบรรลุการดมยาสลบเฉพาะที่ที่สมเหตุสมผลและปลอดภัย

สารประกอบเคมีที่มีฤทธิ์ระงับความรู้สึกเฉพาะที่มีลักษณะโครงสร้างร่วมกันบางอย่าง Lufgren เป็นคนแรกที่สังเกตว่ายาชาเฉพาะที่เกือบทั้งหมดประกอบด้วยส่วนประกอบที่ชอบน้ำและไม่ชอบน้ำ (ไลโปฟิลิก) ที่แยกจากกันด้วยโซ่กลาง กลุ่มที่ชอบน้ำมักจะเป็นเอมีนรองหรือตติยภูมิ และกลุ่มไม่ชอบน้ำมักจะเป็นสารตกค้างอะโรมาติก การจำแนกประเภทของยาชาเฉพาะที่ขึ้นอยู่กับความแตกต่างในโครงสร้างของสารประกอบกับกลุ่มอะโรมาติก ยาชาเฉพาะที่ที่มีเอสเทอร์เชื่อมระหว่างสารตกค้างอะโรมาติกและโซ่กลางเรียกว่าอะมิโนเอสเทอร์ ตัวอย่างของยาชาเฉพาะที่ในกลุ่มนี้ ได้แก่ โคเคน โพรเคน และเตตราเคน ยาชาเฉพาะที่ที่มีเอไมด์เชื่อมระหว่างกลุ่มอะโรมาติกและโซ่กลางเรียกว่าอะมิโนเอไมด์ และแสดงโดยยาชา เช่น ลิโดเคน ไตรเมเคน บูพิวกาอีน และยาที่รู้จักกันดีอื่นๆ ประเภทของสารประกอบที่มีหมู่อะโรมาติกจะกำหนดเส้นทางการเผาผลาญของยาชาเฉพาะที่ สารประกอบเอสเทอร์จะถูกไฮโดรไลซ์ในพลาสมาได้ง่ายโดยซูโดโคลีนเอสเทอเรส ในขณะที่ยาชาเฉพาะที่ที่เป็นอะไมด์จะถูกเผาผลาญอย่างช้าๆ โดยเอนไซม์ในตับ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ยาชาเฉพาะที่: ใช้ในการบำบัด

ความสามารถของยาชาเฉพาะที่ในการทำให้เกิดการบล็อกการนำสัญญาณทั้งหมดและการระงับความรู้สึกเฉพาะที่หรือการปิดการทำงานของระบบประสาทซิมพาเทติกหรือประสาทรับความรู้สึกอย่างเลือกสรรนั้นใช้กันอย่างแพร่หลายในปัจจุบันในการปฏิบัติงานด้านวิสัญญีวิทยาทั้งเพื่อการแทรกแซงทางศัลยกรรมต่างๆ และเพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษาและการวินิจฉัย ในกรณีนี้ การบล็อกการนำสัญญาณจะถูกนำไปใช้เป็นส่วนประกอบหลักหรือส่วนประกอบพิเศษของการดมยาสลบ

ขอแนะนำให้แยกความแตกต่างระหว่างการดมยาสลบแบบรอบนอกและแบบกลางหรือแบบเป็นส่วนๆ คำว่า "การดมยาสลบ" หมายถึงการปิดกั้นความรู้สึกทุกประเภท ในขณะที่การระงับความรู้สึกแบบลดความเจ็บปวดหมายถึงการปิดกั้นความรู้สึกที่รับความรู้สึกเป็นหลัก แนวคิดของการบล็อกยังมีภาระทางศัพท์ที่คล้ายคลึงกัน ในขณะที่คำว่า "การบล็อก" ควรใช้เพื่อระบุเทคนิคของการดมยาสลบเฉพาะที่บางประเภท โดยเฉพาะอย่างยิ่งการนำสัญญาณ ในเอกสารทางการแพทย์ คำว่า "การดมยาสลบเฉพาะที่" ครอบคลุมเฉพาะเทคนิคการบล็อกการนำสัญญาณเท่านั้น อย่างไรก็ตาม ตามที่เน้นย้ำในคู่มือสมัยใหม่ทั้งหมด คำว่า "การดมยาสลบการนำสัญญาณเป็นเวลานาน" หมายถึงการใช้เทคนิคการสวนสายสวนของโครงสร้างรอบเส้นประสาทเพื่อรักษาการบล็อกโดยการฉีดซ้ำหรือการให้สารละลายยาสลบเฉพาะที่ทั้งในช่วงระหว่างและหลังการผ่าตัด:

• การดมยาสลบทำได้โดยการพ่นยาสลบเฉพาะที่ที่มีประสิทธิภาพสูง (เช่น สารละลายลิโดเคน 2-10%) ลงบนผิวหนังหรือเยื่อเมือก (เช่น ยาสลบแบบโบนิกาสำหรับฉีดเข้าในหลอดลม) ยาสลบประเภทนี้ได้แก่ การฉีดยาสลบเฉพาะที่เข้าไปในโพรงที่มีเยื่อเซรุ่มที่มีอุปกรณ์รับความรู้สึกจำนวนมาก (เช่น ยาสลบแบบฉีดเข้าช่องเยื่อหุ้มปอด)
• การดมยาสลบแบบแทรกซึมเกี่ยวข้องกับการฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าไปในเนื้อเยื่ออ่อนในบริเวณที่ต้องการผ่าตัด การดมยาสลบแบบที่ได้ผลดีที่สุดคือการใช้การดมยาสลบแบบแทรกซึมตามแนวคิดของ AV Vishnevsky
• การระงับความรู้สึกด้วยการนำสัญญาณของเส้นประสาทส่วนปลายรวมถึงการตรวจสอบโครงสร้างทางกายวิภาคอย่างแม่นยำเพื่อจุดประสงค์ในการสร้างคลังยาชาเฉพาะที่ที่กะทัดรัด การปิดกั้นลำต้นประสาทขนาดใหญ่ของส่วนปลายร่างกายมีความสำคัญอย่างยิ่งในทางปฏิบัติ
• การดมยาสลบเฉพาะที่แบบฉีดเข้าเส้นเลือดตามแบบของ Biru ใช้สำหรับการผ่าตัดที่ใช้เวลานานถึง 100 นาทีที่แขนขาส่วนบนและส่วนล่างใต้สายรัดรอบนอก ยาสลบเฉพาะที่ (สารละลายลิโดเคน 0.5% หรือไพรโลเคนโดยไม่ผสมเอพิเนฟริน) จะถูกฉีดเข้าเส้นเลือดรอบนอกหลังจากใช้สายรัดแบบลมที่มีช่องเปิดสองช่องในปริมาณสูงสุด 50 มล. สำหรับแขนขาส่วนบนหรือสูงสุด 100 มล. สำหรับแขนขาส่วนล่าง ยาสลบชนิดนี้เหมาะสำหรับการผ่าตัดเนื้อเยื่ออ่อน การผ่าตัดกระดูกและเส้นประสาทในสภาวะเช่นนี้อาจเจ็บปวดได้ ยาสลบเฉพาะที่แบบฉีดเข้าเส้นเลือดหลายประเภท ได้แก่ การดมยาสลบแบบฉีดเข้ากระดูกด้วยสารละลายลิโดเคน 0.5% ในขนาดยาสูงสุด 6 มก./กก. โดยจะฉีดยาสลบเฉพาะที่เข้าไปในกระดูกท่อที่ชั้นเปลือกนอกบางๆ
• การบล็อกการนำสัญญาณของกลุ่มเส้นประสาทนั้นขึ้นอยู่กับการสร้างคลังยาชาเฉพาะที่แบบกะทัดรัดภายในกล่องกายวิภาคที่บรรจุลำต้นของเส้นประสาท โดยคำนึงถึงลักษณะทางกายวิภาคของโครงสร้างของกลุ่มเส้นประสาทต่างๆ จึงมีการแบ่งระดับต่างๆ กันเพื่อให้เกิดการบล็อกที่มีประสิทธิภาพ (ตัวอย่างเช่น การเข้าถึงกลุ่มเส้นประสาทแขน ใต้ไหปลาร้า เหนือไหปลาร้า และระหว่างสเกล)
• การวางยาสลบแบบฉีดเข้าช่องไขสันหลังทำได้โดยการฉีดสารละลายยาสลบเข้าไปในช่องไขสันหลัง ซึ่งจะทำให้รากไขสันหลังหรือเส้นประสาทไขสันหลังที่ผ่านช่องนั้นถูกปิดกั้น
• การให้ยาสลบแก่ไขสันหลัง (ใต้เยื่อหุ้มสมอง) เกิดขึ้นจากการใส่สารละลายยาสลบเฉพาะที่เข้าไปในน้ำไขสันหลังในบริเวณใต้เยื่อหุ้มสมองของกระดูกสันหลัง
• การให้ยาสลบแบบผสมระหว่างไขสันหลังและช่องไขสันหลังเป็นการรวมกันของการปิดกั้นไขสันหลังและช่องไขสันหลัง โดยใช้เข็มเจาะช่องไขสันหลัง (เข็มแบบ Tuohy) เป็นแนวทางในการสอดเข็มขนาดเล็ก (26G) เพื่อฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าใต้เยื่อหุ้มสมอง และทำการสวนช่องไขสันหลังในภายหลัง

ความแตกต่างพื้นฐานในข้อบ่งชี้ในการใช้ยาชาเฉพาะที่เมื่อเทียบกับเทคนิคเฉพาะของการใช้ยาคือความสอดคล้องของคุณสมบัติทางเภสัชวิทยาของยากับลักษณะของการผ่าตัด การผ่าตัดระยะสั้นซึ่งมักทำในผู้ป่วยนอกจำเป็นต้องใช้ยาชาเฉพาะที่ที่ออกฤทธิ์สั้น เช่น โนโวเคนและลิโดเคน การเลือกใช้ยานี้ทำให้ผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็วและลดระยะเวลาที่ต้องอยู่ในโรงพยาบาล ในทางกลับกัน สำหรับการผ่าตัดที่กินเวลานานกว่า 2 ชั่วโมง แนะนำให้ใช้บูพิวกาอีนและโรพิวกาอีน ความเร่งด่วนของสถานการณ์ทางคลินิกบังคับให้ต้องเลือกไม่เฉพาะยาชาเฉพาะที่ที่มีระยะเวลาแฝงสั้นเท่านั้น แต่ยังต้องเลือกเทคนิคที่มีข้อได้เปรียบดังกล่าวด้วย เช่น การดมยาสลบใต้เยื่อหุ้มสมองด้วยบูพิวกาอีน 0.5% หรือเตตราเคน 0.5% สำหรับการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน

นอกจากนี้ ลักษณะเฉพาะของการปฏิบัติทางสูติศาสตร์ยังบังคับให้วิสัญญีแพทย์ต้องเลือกยาสลบเฉพาะที่ที่เป็นพิษต่อระบบในร่างกายน้อยที่สุด เมื่อไม่นานมานี้ ยาชนิดนี้ได้กลายเป็นโรพิวกาอีนเพื่อบรรเทาอาการปวดทั้งจากการคลอดทางช่องคลอดและการผ่าตัดคลอด

การใช้สารละลายยาชาเฉพาะที่ที่มีความเข้มข้นต่ำจะช่วยให้ได้ผลพิเศษในการปิดกั้นบริเวณเฉพาะที่ (การปิดกั้นระบบประสาทซิมพาเทติกบริเวณเฉพาะที่ การบรรเทาอาการปวดหลังผ่าตัด การรักษาอาการปวดเรื้อรัง) ยาที่นิยมใช้มากที่สุดสำหรับจุดประสงค์ดังกล่าว ได้แก่ สารละลายบูพิวกาอีน 0.125-0.25% และสารละลายโรพิวกาอีน 0.2%

กลไกการออกฤทธิ์และผลทางเภสัชวิทยา

วัตถุที่น่าสนใจของยาชาเฉพาะที่คือระบบประสาทส่วนปลาย ซึ่งรวมถึงราก กิ่ง และลำต้นของเส้นประสาทกะโหลกศีรษะและไขสันหลัง รวมถึงส่วนประกอบของระบบประสาทอัตโนมัติ ระบบประสาทส่วนปลายและส่วนกลางสามารถแบ่งได้เป็นส่วนประกอบทางกายวิภาคและเนื้อเยื่อวิทยาโดยรวมตามขั้นตอนการพัฒนายาชาเฉพาะที่ 2 ขั้นตอน โครงสร้างกายวิภาคของเส้นประสาทจะกำหนดระยะเวลาแฝงของการปิดกั้นยาที่ใช้กับบริเวณที่กำหนด ในทางตรงกันข้าม โครงสร้างเนื้อเยื่อ นอกจากปัจจัยทางประสาทสรีรวิทยาที่เกี่ยวข้อง (ความเจ็บปวด การอักเสบ) ที่ส่งผลต่อการออกฤทธิ์ของยาแล้ว ยังกำหนดความสามารถในการซึมผ่านของยาผ่านปลอกของเส้นใยประสาทก่อนที่การทำงานของยาจะถูกขัดขวางอีกด้วย

เส้นใยประสาทเป็นหน่วยการทำงานของเส้นประสาทส่วนปลาย คำนี้หมายถึงแอกซอนที่มาจากนิวรอนที่อยู่ตรงกลางโดยเฉพาะ แต่มักใช้เป็นคำจำกัดความที่กว้างกว่า โดยหมายถึงนิวรอนและปลอกหุ้มเซลล์ชวานน์ที่ล้อมรอบนิวรอนด้วย ปลอกหุ้มนี้มีหน้าที่ในเชิงโครงสร้างและรองรับ แต่หน้าที่ที่สำคัญที่สุดคือการมีส่วนร่วมในการส่งกระแสประสาท

การจัดเรียงของเส้นใยประสาทมี 2 ประเภท ประเภทแรก ส่วนที่ยื่นออกมาจากเซลล์ชวานน์เพียงเซลล์เดียวจะล้อมรอบแอกซอนหลายแอกซอน ซึ่งเรียกว่าไม่มีไมอีลิน ที่จุดเชื่อมต่อ เซลล์ชวานน์ซึ่งมีความยาวสูงสุด 500 ไมครอน จะทับซ้อนกันเพียงบางส่วนกับแอกซอนแต่ละแอกซอนที่ตามมา การจัดเรียงอีกประเภทหนึ่งประกอบด้วยส่วนที่ยื่นออกมาจากเซลล์ชวานน์แต่ละเซลล์ที่พันรอบแอกซอนเดียวซ้ำๆ กัน แอกซอนดังกล่าวล้อมรอบด้วย "ท่อ" ที่สร้างจากเยื่อหุ้มเซลล์ฟอสโฟลิปิดสองชั้นหลายชั้น - ปลอกไมอีลิน เซลล์ชวานน์แต่ละเซลล์จะยาว 1 มม. หรือมากกว่านั้น และที่จุดเชื่อมต่อ (โหนดของรันเวียร์) ไมอีลินจะไม่มีอยู่ ในเวลาเดียวกัน ช่องว่างที่สำคัญระหว่างกระบวนการของเซลล์แต่ละเซลล์จะทับซ้อนกันด้วยส่วนที่ยื่นออกมา ทำให้เยื่อหุ้มแอกซอนมีปลอกเพิ่มเติม แอกโซพลาซึมประกอบด้วยออร์แกเนลล์ตามปกติ เช่น ไมโตคอนเดรียและเวสิเคิล ซึ่งจำเป็นต่อการเผาผลาญของเซลล์ตามปกติ มีความเป็นไปได้ที่ "สารสื่อประสาท" ทางเคมีบางชนิดจะผ่านเข้าไปในแอ็กโซพลาซึม

ความแตกต่างในโครงสร้างทางฮิสโตมอร์โฟโลยีของเส้นใยที่ประกอบเป็นเส้นประสาททำให้สามารถปิดกั้นเส้นใยที่รับภาระการทำงานเฉพาะอย่างได้ ซึ่งจะทำได้เมื่อเส้นประสาทสัมผัสกับยาสลบเฉพาะที่ในความเข้มข้นที่แตกต่างกัน ซึ่งมักจำเป็นในทางคลินิกของการปิดกั้นเฉพาะที่

โครงสร้างที่สำคัญที่สุดในการส่งสัญญาณประสาทคือเยื่อหุ้มแอกซอน โครงสร้างพื้นฐานของเยื่อหุ้มแอกซอนคือแผ่นฟอสโฟลิปิดคู่ที่วางแนวเพื่อให้กลุ่มฟอสเฟตที่ชอบน้ำที่มีขั้วสัมผัสกับของเหลวในช่องว่างระหว่างเซลล์และของเหลวภายในเซลล์ ในทางตรงกันข้าม กลุ่มลิปิดที่ชอบน้ำจะมุ่งตรงไปที่ศูนย์กลางของเยื่อหุ้ม โมเลกุลโปรตีนขนาดใหญ่จะรวมอยู่ในเยื่อหุ้ม โมเลกุลบางส่วนมีหน้าที่ในการสร้างโครงสร้าง ในขณะที่โมเลกุลอื่นๆ ทำหน้าที่เหมือนเอนไซม์ ตัวรับฮอร์โมนและยา หรือเป็นช่องทางในการเคลื่อนย้ายไอออนเข้าและออกจากเซลล์

ปัจจัยที่สำคัญที่สุดสำหรับผลกระทบของยาชาเฉพาะที่คือช่องไอออนโปรตีนเหล่านี้ แต่ละช่องมีรูพรุนที่ไอออนเคลื่อนที่ผ่าน มีตัวกรองหลายประเภทที่ทำให้ช่องมีลักษณะเฉพาะสำหรับไอออนเฉพาะ ความจำเพาะนี้อาจขึ้นอยู่กับเส้นผ่านศูนย์กลางของรูพรุน หรือคุณสมบัติไฟฟ้าสถิตของช่อง หรือทั้งสองอย่าง ช่องหลายช่องยังมีประตูที่ควบคุมการเคลื่อนที่ของไอออนผ่านช่องเหล่านี้ด้วย สาเหตุเกิดจากกลไกการรับรู้ที่ทำให้โปรตีนเกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างเพื่อเปิดหรือปิดประตู ยาชาเฉพาะที่ทำให้การซึมผ่านของเยื่อหุ้มเซลล์ไปยังไอออนโซเดียมลดลง ดังนั้นแม้ว่าศักย์พักและศักย์ขีดจำกัดจะยังคงอยู่ แต่จะมีการลดอัตราการเกิดการโพลาไรเซชันของเยื่อหุ้มเซลล์ลงอย่างเห็นได้ชัด ทำให้ไม่เพียงพอที่จะเข้าถึงศักย์ขีดจำกัด ดังนั้น การแพร่กระจายของศักย์การทำงานจึงไม่เกิดขึ้น และเกิดการบล็อกการนำไฟฟ้า

ได้มีการพิสูจน์แล้วว่าการเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของโซเดียมนั้นสัมพันธ์กับการดีโพลาไรเซชันของเยื่อหุ้มเซลล์ และได้รับการยืนยันโดยการเปิดประตูหรือรูพรุน (ช่องโซเดียม) ในเยื่อหุ้มเซลล์ ทางออกของโซเดียมจากเซลล์ผ่านรูพรุนนั้นถูกป้องกันโดยไอออนแคลเซียมส่วนเกิน การเปิดช่องโซเดียมนั้นอธิบายได้จากการเคลื่อนที่ของแคลเซียมเข้าไปในของเหลวนอกเซลล์ระหว่างการดีโพลาไรเซชัน เมื่อพัก ไอออนแคลเซียมมีส่วนทำให้ช่องยังคงปิดอยู่ แนวคิดเหล่านี้เป็นพื้นฐานสำหรับสมมติฐานที่ว่ายาชาเฉพาะที่แข่งขันกับไอออนแคลเซียมเพื่อวางในช่องโซเดียม กล่าวคือ ยาจะแข่งขันกับแคลเซียมเพื่อแย่งตัวรับที่ควบคุมการซึมผ่านของเยื่อหุ้มเซลล์สำหรับไอออนโซเดียม

กลไกการออกฤทธิ์ที่แน่นอนของยาชาเฉพาะที่ยังคงเป็นประเด็นถกเถียงกันอยู่ โดยจะกล่าวถึงกลไกหลัก 3 ประการของการปิดกั้นการนำสัญญาณประสาทที่เกิดจากยาเหล่านี้:

• ทฤษฎีตัวรับ ซึ่งยาชาเฉพาะที่จะทำปฏิกิริยากับตัวรับของช่องโซเดียมของเยื่อหุ้มประสาท โดยจะปิดกั้นการนำสัญญาณตามเส้นประสาท
• ทฤษฎีการขยายตัวของเยื่อหุ้มเส้นประสาทแสดงให้เห็นว่ายาชาเฉพาะที่ทำให้เยื่อหุ้มเส้นประสาทขยายตัว กดทับช่องโซเดียม ส่งผลให้การนำสัญญาณของเส้นประสาทถูกปิดกั้น
• ทฤษฎีประจุพื้นผิวมีพื้นฐานมาจากข้อเท็จจริงที่ว่าส่วนไลโปฟิลิกของยาชาเฉพาะที่นั้นจับกับส่วนเชื่อมระหว่างน้ำกับปลายเยื่อหุ้มประสาท ซึ่งจะทำให้ประจุบวกเกินขีดจำกัด ทำให้ศักย์ไฟฟ้าข้ามเยื่อหุ้มเซลล์เพิ่มขึ้น แรงกระตุ้นที่เข้าใกล้สามารถลดศักย์ไฟฟ้าลงสู่ระดับขีดจำกัด และเกิดการบล็อกการนำไฟฟ้า

ไบโอทอกซินหลายชนิด (เช่น เทโทรโดทอกซิน แซกซิท็อกซิน) ฟีโนไทอะซีน เบตาบล็อกเกอร์ และโอปิออยด์บางชนิดสามารถปิดกั้นช่องโซเดียมได้ภายใต้เงื่อนไขการใช้งานในหลอดทดลอง อย่างไรก็ตาม ในทางคลินิก มีเพียงยาชาเฉพาะที่เท่านั้นที่ใช้สำหรับการปิดกั้นการนำกระแสประสาท เนื่องจากยาสามารถแทรกซึมเข้าไปในปลอกประสาทได้ และค่อนข้างไม่มีพิษเฉพาะที่และทั่วร่างกาย พื้นฐานของกลไกการออกฤทธิ์ของยาเหล่านี้คือพฤติกรรมทางเคมีในสารละลาย ยาชาเฉพาะที่ใช้ทางคลินิกทั้งหมดมีองค์ประกอบโครงสร้างที่เหมือนกัน ได้แก่ วงแหวนอะโรมาติกและกลุ่มอะมีนที่เชื่อมต่อกันด้วยสายกลาง นอกจากการปิดกั้นการนำกระแสความเจ็บปวดแล้ว ยาชาเฉพาะที่ยังมีผลกระทบทางคลินิกที่สำคัญร่วมกันต่อระบบประสาทส่วนกลาง ระบบหัวใจและหลอดเลือด และการส่งสัญญาณของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ

ผลต่อระบบประสาทส่วนกลาง

ยาชาเฉพาะที่ซึมผ่าน BBB ได้ง่าย ทำให้เกิดการกระตุ้นของระบบประสาทส่วนกลาง และเมื่อใช้เกินขนาดจะทำให้เกิดอาการซึมเศร้า ความรุนแรงของผลตอบสนองของระบบประสาทส่วนกลางสัมพันธ์กับความเข้มข้นของยาในเลือด ในระดับที่เรียกว่าความเข้มข้นในการรักษาของยาชาในพลาสมา จะสังเกตเห็นผลเพียงเล็กน้อย อาการพิษเล็กน้อยจะปรากฏในรูปแบบของอาการชาที่ลิ้นและผิวหนังรอบปาก ซึ่งอาจมาพร้อมกับเสียงดังในหู ตาสั่น และเวียนศีรษะ การเพิ่มความเข้มข้นของยาชาในพลาสมาอย่างต่อเนื่องทำให้ระบบประสาทส่วนกลางเกิดการกระตุ้นในรูปแบบของความวิตกกังวลและอาการสั่น อาการเหล่านี้บ่งชี้ว่าความเข้มข้นของยาใกล้เคียงกับระดับพิษ ซึ่งแสดงออกมาโดยอาการชัก โคม่า และการไหลเวียนของเลือดและการหายใจหยุดชะงัก

ผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด

ยาชาเฉพาะที่ทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดแดงส่วนปลายและกล้ามเนื้อหัวใจหดตัว ความเข้มข้นของลิโดเคนในพลาสมาที่ 2 ถึง 5 μg/mL ทำให้หลอดเลือดส่วนปลายขยายตัวเพียงเล็กน้อยหรือไม่ขยายตัวเลย และมีการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงในความสามารถในการหดตัว ปริมาตรไดแอสโตลี หรือ CO ความเข้มข้นของลิโดเคนที่ 5 ถึง 10 μg/mL ทำให้การหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจแย่ลงเรื่อยๆ เพิ่มปริมาตรไดแอสโตลี และลด CO ความเข้มข้นที่สูงกว่า 10 μg/mL ทำให้ความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายทั้งหมดลดลงและกล้ามเนื้อหัวใจหดตัวลดลงอย่างมาก ส่งผลให้ความดันโลหิตต่ำอย่างรุนแรง ผลกระทบต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดจากยาชาเฉพาะที่มักจะไม่ชัดเจนในยาชาเฉพาะที่ส่วนใหญ่ เว้นแต่จะฉีดเข้าเส้นเลือดโดยไม่ได้ตั้งใจ ทำให้ความเข้มข้นของเลือดในเลือดสูง สถานการณ์นี้มักเกิดขึ้นกับยาชาเฉพาะที่ทางไขสันหลัง เนื่องจากได้รับยาเกินขนาดหรือเกินขนาดโดยสัมพันธ์กัน

ยาชาเฉพาะที่บางชนิดมีฤทธิ์ต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ โพรเคนช่วยเพิ่มระยะเวลาการดื้อยา เพิ่มเกณฑ์การกระตุ้น และเพิ่มระยะเวลาการนำไฟฟ้า แม้ว่าจะไม่ได้ใช้โพรเคนเป็นยาต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ แต่โพรเคนอะไมด์ยังคงได้รับความนิยมในการรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ

ผลต่อการนำสัญญาณของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ

ยาชาเฉพาะที่อาจส่งผลต่อการนำสัญญาณของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ และในบางสถานการณ์อาจเพิ่มผลของยาคลายกล้ามเนื้อที่ทำให้เกิดการดีโพลาไรซ์และไม่ทำให้เกิดการดีโพลาไรซ์ นอกจากนี้ ยังมีรายงานแยกกันที่เชื่อมโยงการเกิดภาวะไฮเปอร์เทอร์เมียร้ายแรงกับการใช้บูพิวกาอีน

เภสัชจลนศาสตร์

สมบัติทางเคมีฟิสิกส์

การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของโมเลกุลมีผลอย่างมากต่อคุณสมบัติทางเคมีกายภาพของยา ซึ่งควบคุมฤทธิ์และความเป็นพิษของยาชาเฉพาะที่ ความสามารถในการละลายในไขมันเป็นตัวกำหนดฤทธิ์ของยาชาที่สำคัญ การเปลี่ยนแปลงของหมู่อะโรมาติกหรืออะมีนของยาชาเฉพาะที่อาจทำให้ความสามารถในการละลายในไขมันเปลี่ยนแปลงไป และด้วยเหตุนี้ ความสามารถในการละลายในไขมันจึงเปลี่ยนแปลงไปด้วย นอกจากนี้ การยืดความยาวของลิงก์กลางจะเพิ่มความสามารถในการระงับความรู้สึกจนถึงความยาวที่สำคัญ ซึ่งหลังจากนั้น ความสามารถในการระงับความรู้สึกจะลดลง การเพิ่มระดับการจับโปรตีนจะเพิ่มระยะเวลาของกิจกรรมของยาชาเฉพาะที่ ดังนั้น การเติมกลุ่มบิวทิลลงในสารตกค้างอะโรมาติกของยาชาเฉพาะที่อีเธอร์โพรเคนจะเพิ่มความสามารถในการละลายในไขมันและความสามารถในการจับโปรตีน ด้วยวิธีนี้ เตตราเคนซึ่งมีฤทธิ์แรงและออกฤทธิ์นานจึงได้มา

ดังนั้น ความรุนแรงของฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาหลักของยาชาเฉพาะที่จึงขึ้นอยู่กับความสามารถในการละลายในไขมัน ความสามารถในการจับกับโปรตีนในพลาสมา และค่า pKa

ความสามารถในการละลายในไขมัน

ยาที่ละลายในไขมันได้สูงสามารถทะลุผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ได้ง่าย โดยทั่วไปแล้ว ยาชาเฉพาะที่ที่ละลายในไขมันได้สูงจะมีฤทธิ์แรงกว่าและออกฤทธิ์ได้นานกว่า

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การจับโปรตีน

ระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยาสลบที่เพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับความสามารถในการคงอยู่ในพลาสมาที่สูง แม้ว่าการจับกับโปรตีนจะลดปริมาณยาอิสระที่สามารถแพร่กระจายได้ แต่การจับกับโปรตีนก็ช่วยให้ยาสามารถคงฤทธิ์ชาเฉพาะที่ไว้ได้ นอกจากนี้ การจับกับโปรตีนในพลาสมาของยาออกฤทธิ์ในปริมาณที่มากขึ้นจะช่วยลดโอกาสที่ยาสลบจะเป็นพิษต่อระบบ

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

ความคงที่ของการแยกตัว

ระดับของการแตกตัวเป็นไอออนมีบทบาทสำคัญในการกระจายตัวของยาและกำหนดความรุนแรงของการกระทำทางเภสัชวิทยาหลักเป็นส่วนใหญ่ เนื่องจากมีเพียงรูปแบบที่ไม่แตกตัวเท่านั้นที่สามารถผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ได้อย่างง่ายดาย ระดับของการแตกตัวเป็นไอออนของสารขึ้นอยู่กับลักษณะของสาร (กรดหรือเบส) pKa และค่า pH ของสภาพแวดล้อมที่สารนั้นตั้งอยู่ pKa ของยาคือค่า pH ที่ยา 50% อยู่ในรูปแบบที่แตกตัวเป็นไอออน เบสอ่อนจะแตกตัวเป็นไอออนมากขึ้นในสารละลายที่เป็นกรด ดังนั้นการลดค่า pH จะทำให้เบสแตกตัวเป็นไอออนมากขึ้น ยาชาเฉพาะที่เป็นเบสอ่อนมีค่า pKa ตั้งแต่ 7.6 ถึง 8.9 ยาชาเฉพาะที่มีค่า pKa ใกล้เคียงกับค่า pH ทางสรีรวิทยา (7.4) จะแสดงในสารละลายโดยมีความเข้มข้นของโมเลกุลในรูปแบบที่ไม่แตกตัวเป็นไอออนที่สูงกว่า (ซึ่งแพร่กระจายผ่านปลอกประสาทและเยื่อหุ้มไปยังตำแหน่งที่ออกฤทธิ์ได้ง่ายกว่า) เมื่อเทียบกับยาชาเฉพาะที่มีค่า pKa สูงกว่า ยาที่มีค่า pKa สูงจะแตกตัวมากขึ้นที่ค่า pH ทางสรีรวิทยา ดังนั้นจึงมีตัวยาที่รวมตัวกับสารอื่น ๆ น้อยลงที่สามารถทะลุผ่านปลอกประสาทและเยื่อหุ้มเซลล์ได้ ดังนั้นยาชาเฉพาะที่ที่มีค่า pKa ใกล้เคียงกับค่า pH ทางสรีรวิทยาจึงมักออกฤทธิ์เร็วกว่า (ลิโดเคน - 7.8; เมพิวาเคน - 7.7)

จากที่กล่าวมาข้างต้น เหตุผลที่เอสเทอร์อะมิโนที่มีประสิทธิภาพต่ำอย่างโปรเคนและเตตราเคนจึงชัดเจนยิ่งขึ้น จากตาราง 6.2 จะเห็นได้ว่าโปรเคนมีลักษณะเฉพาะคือละลายในไขมันได้ต่ำ ความสามารถในการจับกับโปรตีนได้ไม่ดี และมีค่า pKa สูงมาก ในทางกลับกัน เตตราเคนเมื่อมองเผินๆ อย่างน้อยก็ในสองแง่มุมนั้น ถือเป็นยาชาเฉพาะที่ในอุดมคติ ซึ่งได้รับการยืนยันจากข้อเท็จจริงที่แพทย์ทราบดีอยู่แล้วว่ามีฤทธิ์แรง เราอาจยอมรับได้ว่าเตตราเคนมีระยะเวลาแฝงที่ยาวนาน ซึ่งกำหนดโดยค่า pKa ที่สูง แต่การจับตัวของยากับโปรตีนไม่เพียงพอเป็นสาเหตุของความเข้มข้นสูงของสารออกฤทธิ์ในเลือด หากโปรเคนมีลักษณะเฉพาะคือมีฤทธิ์ชาเฉพาะที่เพียงเล็กน้อย ก็ควรพิจารณาว่าเตตราเคนเป็นยาชาเฉพาะที่ที่มีพิษร้ายแรงมาก ดังนั้น ปัจจุบันการใช้ยาเตตราเคนจึงได้รับอนุญาตให้ใช้เพื่อการทาและการดมยาสลบแบบใต้เยื่อหุ้มสมองเท่านั้น

ในทางกลับกัน ยาชาเฉพาะที่สมัยใหม่ ซึ่งเป็นอะมิโนเอไมด์ที่มีจำหน่ายในปัจจุบัน (ลิโดเคน อุลตราเคน และบูพิวกาอีน) มีความแตกต่างจากโปรเคนและเตตราเคนในคุณสมบัติทางเคมีกายภาพ ซึ่งเป็นตัวกำหนดประสิทธิภาพสูงและความปลอดภัยที่เพียงพอของยาเหล่านี้ การผสมผสานคุณสมบัติทางเคมีกายภาพอย่างมีเหตุผลที่มีอยู่ในยาแต่ละชนิดเหล่านี้กำหนดขอบเขตความเป็นไปได้ทางคลินิกที่หลากหลายเมื่อใช้ยาเหล่านี้

การเกิดขึ้นของยาชาเฉพาะที่ที่มีประสิทธิภาพสูง (อาร์ติเคนและโรพิวกาอีน) ทำให้มีความเป็นไปได้มากขึ้นในการเลือกใช้ยาชาเฉพาะที่สำหรับบล็อกการนำไฟฟ้าต่างๆ อาร์ติเคนเป็นยาชาเฉพาะที่ชนิดใหม่ที่มีคุณสมบัติทางฟิสิกเคมีที่ผิดปกติ: pKa = 8.1; ความสามารถในการละลายในไขมัน - 17; การจับกับโปรตีน - 94% สิ่งนี้อธิบายถึงความเป็นพิษที่น้อยที่สุดและคุณสมบัติของเภสัชวิทยาทางคลินิก - ระยะแฝงสั้นและระยะเวลาการออกฤทธิ์ที่ค่อนข้างนาน

ความรู้เกี่ยวกับกฎเภสัชจลนศาสตร์ของพฤติกรรมของยาชาเฉพาะที่ในร่างกายมีความสำคัญอย่างยิ่งเมื่อให้ยาชาเฉพาะที่ (ตาราง 6.3) เนื่องจากความเป็นพิษต่อระบบและความรุนแรงของผลการรักษาของยาเหล่านี้ขึ้นอยู่กับความสมดุลระหว่างกระบวนการดูดซึมและการกระจายตัวทั่วร่างกาย จากบริเวณที่ฉีด ยาชาเฉพาะที่แทรกซึมเข้าสู่กระแสเลือดผ่านผนังหลอดเลือดและเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตทั่วร่างกาย การไหลเวียนของเลือดไปยังระบบประสาทส่วนกลางและระบบหัวใจและหลอดเลือดอย่างแข็งขัน รวมถึงความสามารถในการละลายในไขมันสูงของยาชาเฉพาะที่ ทำให้ยาชาเฉพาะที่กระจายตัวอย่างรวดเร็วและเพิ่มขึ้นจนถึงระดับที่อาจเป็นพิษได้ในระบบเหล่านี้ ซึ่งจะถูกต่อต้านโดยกระบวนการแตกตัวเป็นไอออน (ไอออนบวกไม่ผ่านเยื่อหุ้มเซลล์) การจับกับโปรตีน (ยาที่จับกับสารอื่นไม่สามารถผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ได้เช่นกัน) การเปลี่ยนแปลงทางชีวภาพ และการขับถ่ายทางไต การกระจายตัวของยาเพิ่มเติมไปยังอวัยวะและเนื้อเยื่ออื่นๆ จะเกิดขึ้นขึ้นอยู่กับการไหลเวียนของเลือดในภูมิภาค การไล่ระดับความเข้มข้น และค่าสัมประสิทธิ์การละลาย

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

การดูดซึม

เภสัชจลนศาสตร์ของยาชาเฉพาะที่แบ่งได้เป็น 2 กระบวนการหลัก ได้แก่ จลนพลศาสตร์ของการดูดซึม และจลนพลศาสตร์ของการกระจายและการขจัดยาไปทั่วร่างกาย

การศึกษาเภสัชจลนศาสตร์ของยาชาเฉพาะที่ในมนุษย์ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการวัดความเข้มข้นของยาในเลือดในช่วงเวลาต่างๆ หลังจากให้ยา ความเข้มข้นของยาในพลาสมาขึ้นอยู่กับการดูดซึมจากบริเวณที่ฉีด การกระจายตัวของยาในเนื้อเยื่อ และการขับถ่าย (การเผาผลาญและการขับถ่าย) ปัจจัยที่กำหนดขอบเขตการดูดซึมทั่วร่างกาย ได้แก่ คุณสมบัติทางเคมีฟิสิกส์ของยาชาเฉพาะที่ ขนาดยา เส้นทางการให้ยา การเติมสารทำให้หลอดเลือดหดตัวลงในสารละลาย คุณสมบัติการออกฤทธิ์ของหลอดเลือดของยาชาเฉพาะที่ และการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยาที่เกิดจากภาวะทางการแพทย์พื้นฐาน

ดังนั้นการดูดซึมทั่วร่างกายหลังการฉีดเข้าช่องไขสันหลังสามารถแสดงเป็นกระบวนการสองขั้นตอน ได้แก่ การสร้างคลังยาชาเฉพาะที่และการดูดซึมเอง ตัวอย่างเช่น การดูดซึมยาชาออกฤทธิ์นาน ละลายในไขมันได้ดี มีความสามารถในการจับกับโปรตีนได้ดีจากช่องไขสันหลังจะเกิดขึ้นช้ากว่า ซึ่งอาจอธิบายได้จากการที่ยาออกฤทธิ์ช้ากว่าในไขมันและเนื้อเยื่ออื่นๆ ของช่องไขสันหลัง เป็นที่ชัดเจนว่าฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดหดตัวของเอพิเนฟรินจะมีผลไม่มากนักต่อการดูดซึมและระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยาออกฤทธิ์นาน ในขณะเดียวกัน การดูดซึมยาออกฤทธิ์นานช้าทำให้เกิดพิษทั่วร่างกายน้อยลง

ตำแหน่งที่ฉีดยังส่งผลต่อการดูดซึมยาทั่วร่างกาย เนื่องจากการไหลเวียนของเลือดและการมีโปรตีนของเนื้อเยื่อที่สามารถจับกับยาชาเฉพาะที่เป็นองค์ประกอบสำคัญที่กำหนดกิจกรรมการดูดซึมยาจากตำแหน่งที่ฉีด พบว่าความเข้มข้นของเลือดสูงสุดหลังการบล็อกระหว่างซี่โครง และลดลงตามลำดับดังนี้ การบล็อกบริเวณท้ายทอย การบล็อกบริเวณเอพิดิวรัล การบล็อกกลุ่มเส้นประสาทแขน การบล็อกเส้นประสาทต้นขาและเส้นประสาทไซแอติก และการแทรกซึมของสารละลายยาชาเฉพาะที่ใต้ผิวหนัง

[ 17 ], [ 18 ]

การกระจายและการขับถ่าย

หลังจากการดูดซึมของยาชาเฉพาะที่จากบริเวณที่ฉีดและเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดทั่วร่างกาย ยาชาเฉพาะที่จะถูกถ่ายโอนจากเลือดเข้าสู่ของเหลวในช่องว่างและภายในเซลล์เป็นหลัก จากนั้นจะถูกกำจัดออกโดยกระบวนการเผาผลาญเป็นหลัก และขับออกในปริมาณเล็กน้อยผ่านทางการขับถ่ายทางไต

การกระจายตัวของยาขึ้นอยู่กับคุณสมบัติทางฟิสิกเคมี เช่น ความสามารถในการละลายของไขมัน การจับกับโปรตีนในพลาสมา และระดับการแตกตัวเป็นไอออน รวมถึงสภาวะทางสรีรวิทยา (การไหลเวียนของเลือดในบริเวณต่างๆ) ยาชาเฉพาะที่ออกฤทธิ์นานประเภทเอไมด์จะจับกับโปรตีนในพลาสมาได้มากกว่ายาชาเฉพาะที่ออกฤทธิ์สั้นประเภทเอไมด์และเอสเทอร์ นอกจากนี้ ยาชาเฉพาะที่เหล่านี้ยังจับกับเม็ดเลือดแดงด้วย และอัตราส่วนความเข้มข้นของเลือดต่อพลาสมาจะแปรผกผันกับการจับกับพลาสมา โปรตีนจับหลักของยาชาเฉพาะที่ประเภทเอไมด์ส่วนใหญ่คือกรดอัลฟา-ไกลโคโปรตีน และการลดลงของการจับกับเมพิวากาอีนในทารกแรกเกิดนั้นอธิบายได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากปริมาณกรดอัลฟา-ไกลโคโปรตีนในทารกแรกเกิดที่ต่ำ

ยาชาประเภทอะไมด์จะถูกเผาผลาญที่ตับเป็นหลัก ดังนั้นการขับยาออกจึงลดลงในภาวะของโรคต่างๆ เช่น หัวใจล้มเหลว ตับแข็ง และเลือดไปเลี้ยงตับลดลง

ยาสลบเอสเทอร์จะถูกย่อยสลายทั้งในพลาสมาและในตับ โดยเกิดการไฮโดรไลซิสอย่างรวดเร็วโดยโคลีนเอสเทอเรสในพลาสมา อัตราการเผาผลาญยาจะแตกต่างกันอย่างมากสำหรับยาแต่ละชนิด คลอโรโพรเคนมีอัตราการไฮโดรไลซิสสูงสุด (4.7 μmol/ml xh) โพรเคน - 1.1 μmol/ml xh และเตตราเคน - 0.3 μmol/ml xh ซึ่งอธิบายความแตกต่างของความเป็นพิษของยาทั้งสองชนิดได้ คลอโรโพรเคนเป็นยาในกลุ่มเอสเทอร์ที่มีพิษน้อยที่สุด และเตตราเคนเป็นยาสลบที่มีพิษมากที่สุด การขับถ่ายยาสลบเฉพาะที่จะดำเนินการโดยไตและตับ โดยส่วนใหญ่อยู่ในรูปของเมแทบอไลต์ และในระดับที่น้อยกว่านั้นอยู่ในสถานะที่ไม่เปลี่ยนแปลง

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

ข้อห้ามใช้

ข้อห้ามในการใช้ยาชาเฉพาะที่ คือ

• ข้อบ่งชี้อาการแพ้ยาชาเฉพาะที่;
• การมีการติดเชื้อในพื้นที่ที่ตั้งใจจะบริหาร

ข้อห้ามใช้ที่เกี่ยวข้องได้แก่ ภาวะทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับภาวะโปรตีนต่ำ โรคโลหิตจาง กรดเมตาโบลิก และภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

ความทนทานและผลข้างเคียง

อาการแพ้

อาการแพ้ยาชาเฉพาะที่นั้นพบได้ค่อนข้างน้อย โดยอาจแสดงอาการออกมาเป็นอาการบวมน้ำในบริเวณนั้น ลมพิษ หลอดลมหดเกร็ง และอาการแพ้อย่างรุนแรง อาจเกิดผิวหนังอักเสบได้หลังการทายาบนผิวหนังหรือเป็นผิวหนังอักเสบจากการสัมผัสในทางทันตกรรม อนุพันธ์ของยาชาเอสเทอร์ - อนุพันธ์ของกรดพารา-อะมิโนเบนโซอิกเป็นสาเหตุของปฏิกิริยาไวเกินส่วนใหญ่ และอาการแพ้ยาชาเฉพาะที่ที่เป็นอะไมด์นั้นพบได้น้อยมาก แม้ว่าจะมีรายงานการสังเกตอาการแพ้ลิโดเคนแบบแยกส่วนก็ตาม

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

พิษในท้องถิ่น

ตัวอย่างของพิษเฉพาะที่คือการพัฒนาของกลุ่มอาการ "หางม้า" ในการใช้ยาชาเฉพาะที่โดยใช้ลิโดเคน เหตุผลหลักของผลเสียของยาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายนี้คือกำแพงการแพร่กระจายที่อ่อนแอระหว่างยาสลบและโครงสร้างเส้นประสาทใต้เยื่อหุ้มสมอง การใช้สารละลายที่มีความเข้มข้นมากกว่าที่แนะนำสำหรับแต่ละเทคนิคอาจนำไปสู่การขาดดุลทางระบบประสาท ซึ่งเป็นการแสดงอาการพิษเฉพาะที่ของยาสลบเฉพาะที่เมื่อเทียบกับทางเลือกของยาสลบเฉพาะที่

ความเป็นพิษต่อระบบ

การดูดซึมยาชาเฉพาะที่มากเกินไปในเลือดเป็นสาเหตุของปฏิกิริยาพิษทั่วร่างกาย ส่วนใหญ่มักเกิดจากการฉีดเข้าหลอดเลือดโดยไม่ได้ตั้งใจ และ/หรือ เป็นยาเกินขนาดหรือยาที่สัมพันธ์กัน เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาที่เกิดขึ้นพร้อมกัน เช่น การใช้ยาเกินขนาด ความรุนแรงของพิษจากยาชาเฉพาะที่สัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับความเข้มข้นของยาในพลาสมาของเลือดแดง ปัจจัยที่กำหนดความเข้มข้นของยาในพลาสมาของเลือด และดังนั้นจึงเป็นพิษของยาชา ได้แก่ บริเวณที่ฉีดและอัตราการฉีด ความเข้มข้นของสารละลายที่ให้และขนาดยาทั้งหมดของยา การใช้ยาทำให้หลอดเลือดหดตัว อัตราการกระจายตัวในเนื้อเยื่อต่างๆ ระดับของการแตกตัว ระดับของการจับกับพลาสมาและโปรตีนของเนื้อเยื่อ รวมถึงอัตราการเผาผลาญและการขับถ่าย

ภาพทางคลินิกของปฏิกิริยาพิษ

ผลข้างเคียงจากยาชาเฉพาะที่จะแสดงออกมาเป็นการเปลี่ยนแปลงในระบบหัวใจและหลอดเลือด (CVS) และระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) อาการแสดงของปฏิกิริยาพิษจากยาชาเฉพาะที่ทั้งจาก CNS และ CVS มีอยู่ 4 ระยะ

สตรีมีครรภ์มักไวต่อพิษของบูพิวกาอีนต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดเป็นพิเศษ ระบบหัวใจและหลอดเลือดจะต้านทานพิษของยาชาเฉพาะที่ได้มากกว่าระบบประสาทส่วนกลาง แต่ยาชาเฉพาะที่ที่มีฤทธิ์แรง โดยเฉพาะบูพิวกาอีน อาจทำให้การทำงานของระบบลดลงอย่างรุนแรงได้ มีรายงานกรณีของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

การรักษาอาการเกิดพิษ

การวินิจฉัยปฏิกิริยาพิษในระยะเริ่มต้นและทันท่วงทีและการเริ่มการรักษาทันทีถือเป็นกุญแจสำคัญต่อความปลอดภัยของผู้ป่วยระหว่างการดมยาสลบเฉพาะจุด ความพร้อมและความพร้อมในการใช้เครื่องมือและยาทั้งหมดในการรักษาปฏิกิริยาพิษถือเป็นสิ่งสำคัญ มีกฎพื้นฐานสองข้อ:

• ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจแบบออกซิเจนเสมอ และหากจำเป็น ควรใช้เครื่องช่วยหายใจแบบใส่หน้ากาก
• หยุดอาการชักหากมีอาการนานกว่า 15-20 วินาที โดยให้ยาไทโอเพนทัล 100-150 มก. หรือไดอะซีแพม 5-20 มก. เข้าทางเส้นเลือด

ผู้เชี่ยวชาญบางคนชอบให้ยาซัคซาเมโทเนียม 50-100 มก. ซึ่งจะช่วยหยุดอาการชักได้อย่างรวดเร็ว แต่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ อาการของปฏิกิริยาพิษอาจหายไปได้เร็วเท่ากับที่เกิดขึ้น แต่จะต้องตัดสินใจว่าจะเลื่อนการผ่าตัดออกไปก่อนแล้วจึงใช้วิธีอื่นในการบล็อกการนำไฟฟ้า (เช่น การวางยาสลบที่ไขสันหลังแทนการวางยาสลบแบบฉีดเข้าไขสันหลัง) หรือจะเปลี่ยนเป็นการดมยาสลบแบบทั่วไป

หากมีอาการความดันโลหิตต่ำหรือกล้ามเนื้อหัวใจทำงานผิดปกติ จำเป็นต้องใช้ยาเพิ่มความดันโลหิตที่มีฤทธิ์อัลฟาและเบตา-อะดรีเนอร์จิก โดยเฉพาะอีเฟดรีนในขนาด 15-30 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือด ควรจำไว้ว่าการใช้ยาชาเฉพาะที่ที่มีเอพิเนฟรินจะทำให้ไม่สามารถสูดดมฟลูออโรเทนระหว่างการดมยาสลบได้ เนื่องจากยานี้จะทำให้กล้ามเนื้อหัวใจไวต่อคาเทโคลามีนและอาจทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรงได้

ภาวะหัวใจหยุดเต้นที่เกิดจากการใช้ยาชาเฉพาะที่เกินขนาด ต้องใช้การช่วยชีวิตอย่างเข้มข้นและยาวนาน ซึ่งมักจะไม่ประสบผลสำเร็จ ดังนั้นจึงต้องปฏิบัติตามข้อควรระวังและไม่ละเลยมาตรการทั้งหมดเพื่อป้องกันอาการมึนเมา ควรเริ่มการบำบัดอย่างเข้มข้นตั้งแต่ระยะเริ่มแรกของอาการ

ปฏิสัมพันธ์

ในบริบทของการวางยาสลบแบบเฉพาะที่โดยใช้ลิโดเคน มักจะมีความเสี่ยงที่จะได้รับยาเกินขนาดเสมอในกรณีที่พยายามใช้ลิโดเคนเพื่อรักษาภาวะหัวใจห้องล่างบีบตัวมากเกิน ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดพิษต่อระบบทั่วร่างกายได้

การพิจารณาความจำเป็นในการหยุดใช้ยาเบตาบล็อกเกอร์ใหม่ทำให้จำเป็นต้องใช้ยาชาเฉพาะที่อย่างระมัดระวังสำหรับการปิดกั้นเฉพาะที่ เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะหัวใจเต้นช้าซึ่งอาจถูกบดบังด้วยผลของการปิดกั้นระบบประสาทซิมพาเทติกเฉพาะที่ ในทำนองเดียวกัน ความเสี่ยงของภาวะหัวใจเต้นช้าและความดันโลหิตต่ำจะเกิดขึ้นเมื่อใช้ยาที่มีฤทธิ์อัลฟา-อะดรีโนไลติก (โดรเพอริดอล) ในการปิดกั้นเฉพาะที่

ยาลดความดันหลอดเลือด

การใช้ยาเพิ่มความดันโลหิตในการปิดกั้นบริเวณเฉพาะที่นั้นมีอย่างน้อย 2 แง่มุมที่ไม่ขึ้นต่อกัน โดยทั่วไปแล้ว ยาที่ทำให้หลอดเลือดหดตัวสามารถเพิ่มประสิทธิภาพและเพิ่มความปลอดภัยของการปิดกั้นบริเวณเฉพาะที่ได้โดยทำให้การดูดซึมของยาชาเฉพาะที่ในบริเวณที่ฉีดช้าลง ซึ่งใช้ได้กับการปิดกั้นเส้นประสาทส่วนกลาง (ตามส่วนต่างๆ) และส่วนปลาย เมื่อไม่นานมานี้ กลไกการออกฤทธิ์โดยตรงของเอพิเนฟรินต่อระบบอะดรีนาลีนที่ทำหน้าที่รับความเจ็บปวดของสารเจลาตินในไขสันหลังมีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากการกระทำโดยตรงนี้ จึงทำให้ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาหลักของยาชาเฉพาะที่เพิ่มมากขึ้น กลไกนี้มีความสำคัญมากกว่าในการดมยาสลบในช่องไขสันหลังมากกว่าการดมยาสลบในช่องไขสันหลัง ในขณะเดียวกัน เนื่องจากลักษณะเฉพาะของการไหลเวียนเลือดไปยังไขสันหลัง จึงไม่ควรลืมเกี่ยวกับอันตรายของความเสียหายจากการขาดเลือดซึ่งอาจส่งผลร้ายแรงต่อระบบประสาทอันเป็นผลจากการกระทำเฉพาะที่ของเอพิเนฟรินที่มีความเข้มข้นเกินในหลอดเลือดแดงของไขสันหลัง วิธีแก้ปัญหาที่เหมาะสมในสถานการณ์นี้ดูเหมือนจะเป็นการใช้สารละลายทางการที่มีเอพิเนฟรินในปริมาณคงที่ (5 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร) หรือไม่ก็ปฏิเสธที่จะเติมลงในยาชาเฉพาะที่ทันที ข้อสรุปหลังนี้กำหนดโดยข้อเท็จจริงที่ว่าในทางคลินิก มักอนุญาตให้หยดเอพิเนฟรินในปริมาณคร่าวๆ ซึ่งมีการกล่าวถึงในบทความในประเทศ คู่มือ และบางครั้งในคำอธิบายประกอบยาชาเฉพาะที่ แนวทางปฏิบัติที่ปลอดภัยในการเตรียมสารละลายดังกล่าวคือการเจือจางเอพิเนฟรินให้มีความเข้มข้นอย่างน้อย 1:200,000 ซึ่งเทียบเท่ากับการเติมสารละลายเอพิเนฟริน 0.1% 0.1 มิลลิลิตรลงในสารละลายยาชาเฉพาะที่ 20 มิลลิลิตร เห็นได้ชัดว่าการใช้ส่วนผสมดังกล่าวมีความสมเหตุสมผลด้วยเทคนิคการบล็อกช่องไขสันหลังแบบขั้นตอนเดียว ในขณะที่การให้ยาชาแบบฉีดเข้าเส้นเลือดเป็นเวลานาน ซึ่งเป็นเทคนิคที่นิยมมากในสูติศาสตร์ จะทำให้มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทเพิ่มขึ้นหลายเท่า เมื่อทำการปิดกั้นหลอดเลือดส่วนปลาย อนุญาตให้ใช้เอพิเนฟรินในความเข้มข้นเจือจาง 1:100,000 ได้ โดยเฉพาะในทางทันตกรรม

ยาชาเฉพาะที่ของกลุ่มเอสเทอร์จะถูกไฮโดรไลซ์จนเกิดเป็นกรดพารา-อะมิโนเบนโซอิก ซึ่งเป็นตัวต่อต้านฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของซัลโฟนาไมด์ เอสเทอร์อะมิโนสามารถยืดเวลาการทำงานของซักซาเมโทเนียมได้ เนื่องจากถูกเผาผลาญโดยเอนไซม์ตัวเดียวกัน ยาต้านโคลีนเอสเทอเรสจะเพิ่มพิษของโพรเคนในปริมาณปกติ ทำให้ยับยั้งการไฮโดรไลซ์ของโพรเคน การเผาผลาญโนโวเคนยังลดลงในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของโคลีนเอสเทอเรสในพลาสมาแต่กำเนิด

ข้อควรระวัง

ส่วนใหญ่แล้วสามารถหลีกเลี่ยงปฏิกิริยาพิษได้โดยปฏิบัติตามกฎดังต่อไปนี้:

• ห้ามเริ่มการดมยาสลบโดยไม่ใช้หน้ากากในการสูดออกซิเจน
• ควรใช้ยาเฉพาะปริมาณที่แนะนำเท่านั้น
• ควรทำการทดสอบการดูดทุกครั้งก่อนฉีดยาชาเฉพาะที่ผ่านเข็มหรือสายสวน
• ใช้ปริมาณทดสอบของสารละลายที่มีเอพิเนฟริน หากเข็มหรือสายสวนอยู่ในโพรงของเส้นเลือด ปริมาณทดสอบจะทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้นอย่างรวดเร็ว 30-45 วินาทีหลังฉีด อาการหัวใจเต้นเร็วจะหายไปอย่างรวดเร็ว แต่ในสถานการณ์นี้จำเป็นต้องติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
• หากมีความจำเป็นต้องใช้ยาปริมาณมากหรือให้ยาทางเส้นเลือด (เช่น การให้ยาสลบทางเส้นเลือด) ควรใช้ยาที่มีพิษน้อยที่สุดและควรกระจายยาในร่างกายอย่างช้าๆ
• ควรให้ยาอย่างช้าๆ เสมอ (ไม่เร็วกว่า 10 มล./นาที) และควรพูดคุยกับคนไข้ด้วยวาจา คนไข้สามารถรายงานอาการเล็กน้อยของปฏิกิริยาพิษได้ทันที

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]