ยาขยายหลอดเลือด: ไนโตรกลีเซอรีนและโซเดียมไนโตรปรัสไซด์

ยาขยายหลอดเลือดไนโตรเป็นกลุ่มยาที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดและแตกต่างกันในโครงสร้างทางเคมีและตำแหน่งการออกฤทธิ์หลัก ยาทั้งสองชนิดนี้มีกลไกการออกฤทธิ์ร่วมกัน กล่าวคือ เมื่อใช้ไนโตรวาโซดิเลเตอร์ทั้งหมด ร่างกายจะผลิตไนตริกออกไซด์ ซึ่งจะกำหนดฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยาเหล่านี้ ในทางวิสัญญีวิทยา ยาในกลุ่มนี้มักใช้กันทั่วไป 2 ชนิด ได้แก่ ไนโตรกลีเซอรีนและโซเดียมไนโตรปรัสไซด์ ยาขยายหลอดเลือดไนโตรวาโซดิเลเตอร์ชนิดอื่น (ไอโซซอร์ไบด์ไดไนเตรต ไอโซซอร์ไบด์โมโนไนเตรต โมลซิโดมีน) ใช้ในทางการแพทย์

ไนโตรกลีเซอรีนเป็นเอสเทอร์เทียมของกลีเซอรอลและกรดไนตริก หากจะพูดให้ชัดเจน คำว่า "ไนโตรกลีเซอรีน" นั้นไม่ถูกต้องนัก เนื่องจากสารนี้ไม่ใช่สารประกอบไนโตรที่แท้จริง (มีโครงสร้างพื้นฐานเป็น C-N02) แต่เป็นไนเตรต หรือที่เรียกว่ากลีเซอรอลไตรไนเตรต ยานี้สังเคราะห์ขึ้นในปี พ.ศ. 2389 โดยโซเบรโร และแพร่หลายในทางคลินิกเพื่อบรรเทาอาการเจ็บหน้าอก และเพิ่งถูกนำมาใช้เพื่อแก้ไขความดันโลหิตสูงเมื่อไม่นานนี้เอง

โซเดียมไนโตรปรัสไซด์ถูกนำมาใช้เป็นตัวแทนควบคุมระยะสั้นสำหรับปฏิกิริยาความดันโลหิตสูงรุนแรงมาตั้งแต่กลางทศวรรษปี ค.ศ. 1950 แม้ว่าโซเดียมไนโตรปรัสไซด์จะถูกสังเคราะห์ขึ้นตั้งแต่ต้นปี ค.ศ. 1850 ก็ตาม

ไนโตรกลีเซอรีนและโซเดียมไนโตรปรัสไซด์: สถานที่ในการบำบัด

ไนโตรกลีเซอรีนใช้กันอย่างแพร่หลายในการปฏิบัติงานด้านวิสัญญีวิทยาในระหว่างการผ่าตัด CABG และในช่วงหลังการผ่าตัดเพื่อแก้ไขความดันโลหิตสูง ความดันโลหิตต่ำที่ควบคุมได้ ในการรักษาภาวะการทำงานของหัวใจต่ำในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ และเพื่อแก้ไขภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดระหว่างการผ่าตัด CABG

เพื่อแก้ไขความดันโลหิตสูงระหว่างการดมยาสลบ ไนโตรกลีเซอรีนจะถูกใช้ในรูปสารละลาย 1% ใต้ลิ้น (1-4 หยด 0.15-0.6 มก.) หรือการให้ทางเส้นเลือดดำในขนาด 1-2 มก./ชม. (17-33 มก./นาที) หรือ 1-3 มก./กก./นาที ระยะเวลาการออกฤทธิ์เมื่อให้ยาใต้ลิ้นอยู่ที่ประมาณ 9 นาที ส่วนการให้ทางเส้นเลือดดำอยู่ที่ 11-13 นาที การใช้ไนโตรกลีเซอรีนในขนาด 1-4 หยดใต้ลิ้นหรือในจมูกในระยะแรกจะมาพร้อมกับการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตในระยะสั้น 17 ± 5 มม. ปรอท จากนั้นจะสังเกตเห็นการลดลงของ SBP ซึ่งในนาทีที่ 3 จะอยู่ที่ 17% DBP ลดลง 8% และค่าเฉลี่ย BP ลดลง 16% ของค่าเริ่มต้น ในกรณีนี้ SV และ MEF ลดลง 29% การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย (LVW) ลดลง 36% CVP ลดลง 37% และความดันหลอดเลือดแดงปอด (PAP) ลดลง เมื่อถึงนาทีที่ 9 พารามิเตอร์เฮโมไดนามิกจะกลับคืนสู่ค่าพื้นฐาน การให้ยาทางเส้นเลือดดำครั้งเดียวหรือการให้ทางเส้นเลือดดำด้วยขนาดยา 2 มก./ชม. (33 มก./นาที) จะให้ผลลดความดันโลหิตที่ชัดเจนยิ่งขึ้น SBP ลดลงประมาณ 26% ค่าเฉลี่ย BP ลดลง 22% ของค่าเริ่มต้น พร้อมกันกับการลดลงของ BP CVP ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (ประมาณ 37%) ความต้านทานหลอดเลือดปอดลดลง 36% LVW ลดลง 44% ภายในนาทีที่ 11-13 หลังจากการให้ยาทางเส้นเลือดสิ้นสุด พารามิเตอร์เฮโมไดนามิกจะไม่แตกต่างจากพารามิเตอร์เริ่มต้น และต่างจากโซเดียมไนโตรปรัสไซด์ ตรงที่ไม่มีแนวโน้มว่าความดันโลหิตจะเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด "การเจาะเลือด" ภายในด้วยการให้ไนโตรกลีเซอรีนทางเส้นเลือดในปริมาณ 17 ไมโครกรัม/นาที จะอยู่ที่ 437 ± 128 มิลลิลิตร ซึ่งอาจอธิบายผลในเชิงบวกของไนโตรกลีเซอรีนในผู้ป่วยบางรายในการรักษาภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวเฉียบพลันที่มีอาการบวมน้ำในปอด

การให้ไนโตรกลีเซอรีนในปริมาณเล็กน้อย (2-5 มก./นาที) ร่วมกับการให้โดพามีน (200 มก./นาที) พร้อมกันและการเติมเลือดหมุนเวียนในปริมาณที่เหมาะสมเป็นวิธีที่ค่อนข้างมีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะหัวใจเต้นช้าในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ พลวัตของการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจนั้นส่วนใหญ่กำหนดโดยสถานะเริ่มต้น ซึ่งก็คือความรุนแรงของอาการเคลื่อนไหวผิดปกติ หรือภาวะหดตัว ในผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจปกติหรือมีอาการเคลื่อนไหวผิดปกติเล็กน้อย การให้ไนโตรกลีเซอรีนจะไม่ทำให้การทำงานของกล้ามเนื้อเปลี่ยนแปลงไปอย่างมีนัยสำคัญ ในขณะเดียวกัน ในผู้ป่วยที่มีอาการเคลื่อนไหวผิดปกติระดับปานกลาง รวมถึงผู้ป่วยที่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจบกพร่องอย่างรุนแรง การใช้ไนโตรกลีเซอรีนอาจทำให้การหดตัวและพารามิเตอร์เฮโมไดนามิกแย่ลงมากยิ่งขึ้น ดังนั้น หากสงสัยว่ากล้ามเนื้อหัวใจหดตัว หรือในภาวะช็อกจากหัวใจเนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจตาย ควรใช้ไนโตรกลีเซอรีนด้วยความระมัดระวังหรือหยุดใช้โดยสิ้นเชิง การใช้ไนโตรกลีเซอรีนเพื่อการป้องกันในระหว่างการผ่าตัดไม่ได้ให้ผลป้องกันภาวะขาดเลือด

การใช้ไนโตรกลีเซอรีนในผู้ป่วยที่เลือดไหลเวียนไม่ดี (ระหว่างการผ่าตัดหลอดเลือดหลักขนาดใหญ่) จะทำให้ SV ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ เพื่อรักษาปริมาณเลือดไหลเวียนไม่ดี จำเป็นต้องให้น้ำปริมาณมากเข้าทางเส้นเลือด ส่งผลให้ในช่วงหลังการผ่าตัด ซึ่งอาจเกิดภาวะเลือดไหลเวียนไม่ดีรุนแรงและภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องได้ โดยอยู่ระหว่างการฟื้นฟูโทนของหลอดเลือดดำ

ในหลายสถานการณ์ (เมื่อมีการบีบหลอดเลือดใหญ่ส่วนอก ในระหว่างการปลุกและการถอดท่อช่วยหายใจ) การใช้ไนโตรกลีเซอรีนเพื่อลดความดันโลหิตมักไม่ได้ผล และแพทย์วิสัญญีต้องหันไปใช้ยาต้านความดันโลหิตชนิดอื่น (โซเดียมไนโตรปรัสไซด์ นิโมดิพีน เป็นต้น)

โซเดียมไนโตรปรัสไซด์เป็นยาลดความดันโลหิตที่มีประสิทธิภาพและทรงพลัง ใช้กันอย่างแพร่หลายในการแก้ไขความดันโลหิตสูงระหว่างการดมยาสลบและการผ่าตัด ในระหว่างการปลุกผู้ป่วยและถอดท่อช่วยหายใจ และในช่วงหลังการผ่าตัด โซเดียมไนโตรปรัสไซด์ยังใช้รักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันได้ โดยเฉพาะกับอาการของอาการบวมน้ำในปอดในระยะเริ่มต้น ความดันโลหิตสูงร่วมกับภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน การออกฤทธิ์อย่างรวดเร็วมาก (ภายใน 1-1.5 นาที) และระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้น ทำให้ควบคุมยาได้ดี การให้โซเดียมไนโตรปรัสไซด์ทางเส้นเลือดในขนาด 1-6 ไมโครกรัม/กก./นาที ทำให้ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว (ภายใน 1-3 นาที) 22-24% TPR ลดลง 20-25% ของค่าเริ่มต้น (เมื่อเทียบกับการลดลง 12-13% ที่สังเกตได้เมื่อใช้ NG) นอกจากนี้ PAP (30%) การใช้ออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจ (27%) รวมถึง MEF และ SV (เป็นค่าเริ่มต้น) ก็ลดลง ยาจะทำให้ค่า BP, SV, MEF และ RV เป็นปกติอย่างรวดเร็วโดยไม่เปลี่ยนแปลงดัชนีการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ dp/dt (อัตราการเพิ่มขึ้นของความดันสูงสุดในหลอดเลือดแดงใหญ่) และ Q (อัตราส่วนระหว่างระยะเวลาการขับเลือด (LVET) และช่วงก่อนขับเลือด (PEP) อย่างมีนัยสำคัญ หลังจากเริ่มมีผลสูงสุดตามที่ต้องการแล้ว ให้หยุดการให้โซเดียมไนโตรปรัสไซด์หรือลดขนาดยา โดยปรับอัตราการให้ยาเพื่อรักษาระดับ BP ไว้ที่ระดับที่ต้องการ

เมื่อเปรียบเทียบกับไนโตรกลีเซอรีน โซเดียมไนโตรปรัสไซด์มีประสิทธิภาพมากกว่าและเป็นยาที่ต้องการสำหรับการแก้ไขความดันโลหิตระหว่างการหนีบไขว้หลอดเลือดแดงใหญ่ทรวงอกในระหว่างการผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองลง โซเดียมไนโตรปรัสไซด์ถือเป็นยาที่ต้องการสำหรับการรักษาความดันโลหิตให้คงที่ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่ทรวงอกโป่งพอง ในกรณีเหล่านี้ จะมีการปรับขนาดยาโซเดียมไนโตรปรัสไซด์เพื่อรักษาความดันโลหิตคงที่ที่ 100-120 มม. ปรอท เพื่อป้องกันการผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่เพิ่มเติมระหว่างการเตรียมผู้ป่วยเพื่อการผ่าตัด เนื่องจากยาทำให้มีการหลั่ง LV เพิ่มขึ้น (LVET สั้นลง) และมักทำให้เกิดหัวใจเต้นเร็ว จึงมักใช้ร่วมกับเบตาบล็อกเกอร์ (โพรพราโนลอลฉีดเข้าเส้นเลือด โดยเริ่มด้วย 0.5 มก. จากนั้น 1 มก. ทุก 5 นาที จนกว่าความดันชีพจรจะลดลงเหลือ 60 มม.ปรอท; เอสมอลอล, ลาเบทาลอล) รวมทั้งยาต้านแคลเซียม (นิเฟดิปิน, นิโมดิปิน)

กลไกการออกฤทธิ์และผลทางเภสัชวิทยา

ต่างจากสารต้านแคลเซียมและเบตาบล็อกเกอร์ ซึ่งบริเวณที่ใช้ยาคือพื้นผิวของเยื่อหุ้มเซลล์ ไนเตรตอินทรีย์จะออกฤทธิ์ภายในเซลล์ กลไกการออกฤทธิ์ของไนตริกออกไซด์ทั้งหมดคือการเพิ่มปริมาณของไนตริกออกไซด์ในเซลล์กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด ไนตริกออกไซด์มีผลในการขยายหลอดเลือดอย่างทรงพลัง (ปัจจัยผ่อนคลายหลอดเลือด) ระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้น (T1/2 น้อยกว่า 5 วินาที) เป็นตัวกำหนดการกระทำในระยะสั้นของไนตริกออกไซด์ ในเซลล์ ไนตริกออกไซด์จะกระตุ้นกัวนิเลตไซเคลส ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่รับประกันการสังเคราะห์ cGMP เอนไซม์นี้ควบคุมการฟอสโฟรีเลชันของโปรตีนหลายชนิดที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมเศษส่วนของแคลเซียมภายในเซลล์และการหดตัวของกล้ามเนื้อเรียบ

ไนโตรกลีเซอรีนมีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดมากกว่าโซเดียมไนโตรปรัสไซด์ ซึ่งเป็นยาขยายหลอดเลือดแบบผสม ไนโตรกลีเซอรีนมีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดเป็นหลัก ความแตกต่างนี้เกิดจากไนโตรกลีเซอรีนถูกย่อยสลายเพื่อสร้างไนตริกออกไซด์ซึ่งเป็นองค์ประกอบที่ออกฤทธิ์โดยเอนไซม์ โซเดียมไนโตรปรัสไซด์จะสลายตัวเพื่อสร้างไนตริกออกไซด์โดยธรรมชาติ ในบางส่วนของหลอดเลือด โดยเฉพาะในหลอดเลือดแดงส่วนปลายและหลอดเลือดแดงขนาดเล็ก จำเป็นต้องใช้เอนไซม์ในปริมาณค่อนข้างน้อยในการย่อยไนโตรกลีเซอรีน ดังนั้น ผลของไนโตรกลีเซอรีนต่อหลอดเลือดแดงจึงน้อยกว่าโซเดียมไนโตรปรัสไซด์อย่างเห็นได้ชัด และจะเกิดขึ้นเมื่อใช้ในปริมาณมาก เมื่อความเข้มข้นของไนโตรกลีเซอรีนในพลาสมาอยู่ที่ประมาณ 1-2 นาโนกรัม/มิลลิลิตร จะทำให้เกิดการขยายหลอดเลือด และเมื่อความเข้มข้นสูงกว่า 3 นาโนกรัม/มิลลิลิตร จะทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดง

ผลการรักษาหลักของไนโตรกลีเซอรีนเกิดจากการคลายตัวของกล้ามเนื้อเรียบ โดยเฉพาะหลอดเลือด นอกจากนี้ยังมีผลผ่อนคลายต่อกล้ามเนื้อเรียบของหลอดลม มดลูก กระเพาะปัสสาวะ ลำไส้ และท่อน้ำดีอีกด้วย

ไนโตรกลีเซอรีนมีฤทธิ์ต้านอาการเจ็บหน้าอก (ขาดเลือด) อย่างเห็นได้ชัด และเมื่อใช้ในปริมาณมาก จะมีฤทธิ์ลดความดันโลหิต

เป็นที่ทราบกันดีว่าในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ การใช้ออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจที่เพิ่มขึ้น (เช่น การออกกำลังกาย ปฏิกิริยาทางอารมณ์) นำไปสู่ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดออกซิเจนอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ และนำไปสู่อาการเจ็บหน้าอก การที่เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอจะส่งผลให้การหดตัวของกล้ามเนื้อลดลง ในกรณีนี้ มักพบว่าความดันหัวใจห้องล่างซ้ายปลายไดแอสตอล (LVEDP) เพิ่มขึ้นเนื่องจากปริมาณเลือดที่เหลือในโพรงหัวใจห้องล่างซ้ายเพิ่มขึ้นเมื่อสิ้นสุดช่วงซิสโทล ปริมาณเลือดจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อสิ้นสุดช่วงไดแอสตอลเนื่องจากเลือดไหลเข้า เมื่อค่า LVEDP เพิ่มขึ้น ความดันบนผนังหัวใจห้องล่างซ้ายจะเพิ่มขึ้น ซึ่งจะไปขัดขวางการลำเลียงอาหารของกล้ามเนื้อหัวใจเนื่องจากหลอดเลือดแดงขนาดเล็กถูกกดทับ นอกจากนี้ ความต้านทานในหลอดเลือดหัวใจจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ตั้งแต่เยื่อหุ้มหัวใจไปจนถึงเยื่อบุหัวใจ การที่เลือดไปเลี้ยงชั้นใต้เยื่อบุหัวใจของกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอจะส่งผลให้เกิดภาวะกรดเกินในเลือดและการหดตัวลดลง ร่างกายจะพยายามแก้ไขสถานการณ์นี้โดยเพิ่มโทนของระบบประสาทซิมพาเทติกผ่านตัวรับความดัน ซึ่งนำไปสู่ภาวะหัวใจเต้นเร็วและการหดตัวที่เพิ่มขึ้น แม้ว่าจะอยู่ที่ชั้นนอกของกล้ามเนื้อหัวใจเท่านั้น ซึ่งเลือดไปเลี้ยงชั้นนี้ยังคงเพียงพออยู่บ้าง ส่งผลให้ชั้นเยื่อบุหัวใจและชั้นเยื่อหุ้มหัวใจของกล้ามเนื้อหัวใจหดตัวไม่สม่ำเสมอ ส่งผลให้การหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง จึงเกิดวงจรอุบาทว์

ไนโตรกลีเซอรีนทำให้เลือดสะสมในหลอดเลือดที่มีความจุขนาดใหญ่ ซึ่งจะลดการไหลเวียนของเลือดดำและแรงกดทับของหัวใจ ในกรณีนี้ ความดัน LVEDP ลดลงอย่างเห็นได้ชัดเมื่อเทียบกับความดันไดแอสตอลในหลอดเลือดแดงใหญ่ ความดัน LVEDP ที่ลดลงทำให้การกดทับของหลอดเลือดหัวใจในบริเวณใต้เยื่อบุหัวใจของกล้ามเนื้อหัวใจโดยเนื้อเยื่อลดลง ซึ่งมาพร้อมกับการบริโภคออกซิเจนที่ลดลงของกล้ามเนื้อหัวใจและการไหลเวียนของเลือดในบริเวณใต้เยื่อบุหัวใจของกล้ามเนื้อหัวใจดีขึ้น กลไกนี้ช่วยอธิบายผลต่อต้านอาการเจ็บหน้าอกระหว่างการเกิดอาการเจ็บหน้าอก

ไนโตรกลีเซอรีนสามารถเพิ่มการส่งออกซิเจนไปยังบริเวณกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้โดยการขยายหลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดข้าง และขจัดอาการกระตุกของหลอดเลือดหัวใจ การศึกษาหลอดเลือดหัวใจที่แยกเดี่ยวแสดงให้เห็นว่า ไนโตรกลีเซอรีนในปริมาณสูง (8-32 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม) จะทำให้กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดหัวใจขนาดใหญ่ (แต่ไม่ใช่หลอดเลือดแดงเล็ก) คลายตัว ซึ่งจะช่วยยับยั้งการทำงานของหลอดเลือดหัวใจ ซึ่งจะเห็นได้จากการเพิ่มขึ้นของการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดหัวใจและความอิ่มตัวของออกซิเจนของฮีโมโกลบินในเลือดของไซนัสหลอดเลือดหัวใจ หลังจากหยุดการให้ไนโตรกลีเซอรีนและความเข้มข้นของไนเตรตในเลือดลดลง จะพบว่าการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดหัวใจลดลงต่ำกว่าระดับเริ่มต้นและความอิ่มตัวของฮีโมโกลบินในเลือดของไซนัสหลอดเลือดหัวใจกลับสู่ภาวะปกติ อย่างไรก็ตาม การลดลงของปริมาตรหลอดเลือดในผู้ป่วยที่มี LVEDP ปกติหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย การลดลงของ BP และ CO ที่มากเกินไป อาจนำไปสู่การลดลงของความดันการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดหัวใจ และภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแย่ลง เนื่องจากการไหลเวียนเลือดในกล้ามเนื้อหัวใจขึ้นอยู่กับความดันการไหลเวียนของเลือดมากกว่า

ไนโตรกลีเซอรีนทำให้หลอดเลือดปอดขยายตัวและทำให้การไหลเวียนเลือดในปอดเพิ่มขึ้น โดยมีค่า Pa02 ลดลงร้อยละ 30 ของค่าเริ่มต้น

ไนโตรกลีเซอรีนทำให้หลอดเลือดในสมองขยายตัวและขัดขวางการควบคุมการไหลเวียนเลือดในสมอง ปริมาตรภายในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นอาจทำให้ความดันภายในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น

สารไนโตรวาโซดิเลเตอร์ทั้งหมดจะยับยั้ง ADP และการรวมตัวของเกล็ดเลือดที่เกิดจากอะดรีนาลีน และการลดลงของระดับแฟกเตอร์เกล็ดเลือด 4

โซเดียมไนโตรปรัสไซด์มีผลโดยตรงต่อกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด ทำให้หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำขยายตัว โซเดียมไนโตรปรัสไซด์ไม่มีฤทธิ์ต้านอาการเจ็บหน้าอก ซึ่งแตกต่างจากไนโตรกลีเซอรีน โดยจะไปลดปริมาณออกซิเจนที่ส่งไปยังกล้ามเนื้อหัวใจ ทำให้เลือดไหลเวียนไปยังกล้ามเนื้อหัวใจลดลงในบริเวณที่กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ และอาจทำให้กล้ามเนื้อหัวใจส่วน ST เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตาย

โซเดียมไนโตรปรัสไซด์ทำให้หลอดเลือดในสมองขยายตัว ขัดขวางการควบคุมการไหลเวียนของเลือดในสมอง และเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะและน้ำไขสันหลัง ทำให้การไหลเวียนของเลือดในไขสันหลังหยุดชะงัก เช่นเดียวกับไนโตรกลีเซอรีน โซเดียมไนโตรปรัสไซด์ทำให้หลอดเลือดในปอดขยายตัวและเลือดไหลผ่านปอดมากเกินไป โดยค่า Pa02 ลดลง 30-40% จากค่าเริ่มต้น ดังนั้น เมื่อใช้โซเดียมไนโตรปรัสไซด์ โดยเฉพาะในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว เพื่อป้องกันไม่ให้ค่า PaO2 ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ควรเพิ่มเปอร์เซ็นต์ของออกซิเจนในส่วนผสมที่สูดเข้าไป และควรใช้แรงดันปลายลมหายใจออกบวก (PEEP) ภายใน 5-8 mm H2O

ในบางกรณี การใช้ไนเตรตอาจเกี่ยวข้องกับการพัฒนาของความทนทาน กล่าวคือ การอ่อนลงหรือบางครั้งหายไปของผลทางคลินิก กลไกการพัฒนาของความทนทานยังคงไม่ชัดเจน ปรากฏการณ์นี้มีความสำคัญทางคลินิกมากขึ้นด้วยการบำบัดด้วยไนเตรตเป็นประจำ โดยเฉลี่ย ยิ่งความเข้มข้นของยาในเลือดยาวนานและคงที่มากเท่าใด การติดไนเตรตก็จะยิ่งเด่นชัดมากขึ้นเท่านั้น ในผู้ป่วยบางราย การติดไนเตรตอาจเกิดขึ้นได้อย่างรวดเร็ว ภายในไม่กี่วันหรือไม่กี่ชั่วโมง ตัวอย่างเช่น การให้ไนเตรตทางเส้นเลือดในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักมักมีสัญญาณแรกของการอ่อนลงของผลปรากฏ 10-12 ชั่วโมงหลังจากเริ่มการให้

การติดไนเตรตเป็นปรากฏการณ์ที่สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้ หากเกิดการติดไนเตรตขึ้น หลังจากหยุดใช้ยาแล้ว ความไวต่อไนเตรตก็จะกลับมาเป็นปกติภายในไม่กี่วัน

ผลการศึกษาพบว่า หากระยะเวลาที่ปราศจากการออกฤทธิ์ของไนเตรตในระหว่างวันอยู่ที่ 6-8 ชั่วโมง ความเสี่ยงที่จะเกิดการติดสารก็จะค่อนข้างน้อย หลักการป้องกันการติดสารไนเตรตนั้นขึ้นอยู่กับรูปแบบนี้ - วิธีการใช้สารไนเตรตเป็นระยะๆ

เภสัชจลนศาสตร์

เมื่อรับประทานเข้าไป ไนโตรกลีเซอรีนจะถูกดูดซึมจากทางเดินอาหารได้อย่างรวดเร็ว โดยส่วนใหญ่จะถูกสลายตัวตั้งแต่ครั้งแรกที่ผ่านตับ และมีเพียงปริมาณเล็กน้อยเท่านั้นที่เข้าสู่กระแสเลือดโดยไม่เปลี่ยนแปลง ไนโตรกลีเซอรีนจะไม่จับกับโปรตีนในพลาสมา เช่นเดียวกับเอสเทอร์อินทรีย์อื่นๆ ของกรดไนตริก ไนโตรกลีเซอรีนจะถูกสร้างไนโตรเจนโดยกลูตาไธโอนไนเตรตรีดักเตส โดยส่วนใหญ่จะอยู่ในตับและเม็ดเลือดแดง ไดไนไตรต์และโมโนไนไตรต์ที่เกิดขึ้นในรูปแบบของกลูคูโรไนด์จะถูกขับออกจากร่างกายบางส่วนโดยไต หรือถูกสร้างไนโตรเจนเพิ่มเติมเพื่อสร้างกลีเซอรอล ไดไนไตรต์มีผลในการขยายหลอดเลือดน้อยกว่าไนโตรกลีเซอรีนอย่างเห็นได้ชัด T1/2 ของ NG อยู่ที่เพียงไม่กี่นาที (2 นาทีหลังจากให้ทางเส้นเลือด และ 4.4 นาทีหลังจากให้ทางปาก)

โซเดียมไนโตรปรัสไซด์เป็นสารประกอบที่ไม่เสถียรซึ่งต้องให้ทางเส้นเลือดดำอย่างต่อเนื่องเพื่อให้เกิดผลทางคลินิก โมเลกุลของโซเดียมไนโตรปรัสไซด์สลายตัวตามธรรมชาติเป็นไอออนไซยาไนด์ 5 ตัว (CN-) และกลุ่มไนโตรโซที่ทำงานอยู่ (N = O) ไอออนไซยาไนด์จะเกิดปฏิกิริยา 3 ประเภท: พวกมันจะจับกับเมทฮีโมโกลบินเพื่อสร้างไซยาไนด์เมทฮีโมโกลบิน ภายใต้อิทธิพลของโรดาเนสในตับและไต พวกมันจะจับกับไทโอซัลเฟตเพื่อสร้างไทโอไซยาเนต พวกมันจะป้องกันไม่ให้เนื้อเยื่อเกิดออกซิเดชันโดยการรวมกับไซโตโครมออกซิเดส ไทโอไซยาเนตจะถูกขับออกทางไตอย่างช้าๆ ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตปกติ T1/2 ของไทโอไซยาเนตคือ 3 วัน ในผู้ป่วยที่มีไตวายจะนานกว่านั้นอย่างมาก

ข้อห้ามใช้

ยากลุ่มนี้ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางและภาวะเลือดต่ำอย่างรุนแรง เนื่องจากอาจทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำและภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจะแย่ลงได้

ห้ามใช้ NNP ในผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูง เส้นประสาทตาฝ่อ ควรใช้ยานี้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยสูงอายุ รวมถึงผู้ที่เป็นโรคไทรอยด์ทำงานน้อย ไตทำงานบกพร่อง ไม่แนะนำให้เด็กและสตรีมีครรภ์ใช้ยานี้

ความทนทานและผลข้างเคียง

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยของไนโตรกลีเซอรีนเมื่อใช้เป็นเวลานานคืออาการปวดศีรษะ (เนื่องจากหลอดเลือดในสมองขยายตัวและเนื้อเยื่อที่บอบบางรอบหลอดเลือดเยื่อหุ้มสมองถูกยืดออก) ในทางปฏิบัติการดมยาสลบ ผลข้างเคียงนี้ไม่ได้มีความสำคัญมากนัก เนื่องจากยานี้ใช้กับผู้ป่วยระหว่างการดมยาสลบ

ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นจากการใช้ไนโตรกลีเซอรีนและ NPI ในระยะสั้นส่วนใหญ่มักเกิดจากหลอดเลือดขยายตัวมากเกินไป ส่งผลให้ความดันโลหิตต่ำ ในกรณีที่ใช้ยาเกินขนาดหรือแพ้ยาเหล่านี้ รวมถึงในกรณีที่มีปริมาณเลือดต่ำ ผู้ป่วยควรนอนในท่าราบโดยให้ปลายเตียงยกสูงหลังจากใช้ไนเตรต เพื่อให้เลือดดำไหลกลับเข้าสู่หัวใจ

ความดันโลหิตต่ำที่เกิดจากโซเดียมไนโตรปรัสไซด์บางครั้งอาจมาพร้อมกับภาวะหัวใจเต้นเร็วชดเชย (อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นประมาณ 20%) และกิจกรรมของเรนินเพิ่มขึ้น

พลาสมา ผลกระทบเหล่านี้มักพบในสภาวะที่มีภาวะเลือดน้อยร่วมด้วย โซเดียมไนโตรปรัสไซด์ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ

ไนโตรกลีเซอรีนและโซเดียมไนโตรปรัสไซด์ในระหว่างการผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่ทรวงอกและช่องท้องอาจทำให้เกิดกลุ่มอาการไขสันหลังขโมย ซึ่งลดความดันเลือดไหลเวียนในไขสันหลังให้ต่ำกว่าระดับการกดทับของหลอดเลือดแดงใหญ่ และส่งผลให้เกิดภาวะขาดเลือด ส่งผลให้มีอาการผิดปกติทางระบบประสาทมากขึ้น ดังนั้นจึงไม่ใช้ยาเหล่านี้ในการปรับความดันโลหิตระหว่างการผ่าตัดดังกล่าว ควรให้ยาสลบชนิดสูดพ่น (ไอโซฟลูเรน ฟลูออโรเทน) ร่วมกับยาต้านแคลเซียม (นิเฟดิปิน นิโมดิปิน) เป็นอันดับแรก

ระดับเรนินและคาเทโคลามีนในพลาสมาที่เพิ่มขึ้นจากโซเดียมไนโตรปรัสไซด์เป็นสาเหตุของความดันโลหิตสูงขึ้นอย่างเห็นได้ชัดหลังจากหยุดการให้ยา การใช้เบตาบล็อกเกอร์ออกฤทธิ์สั้นร่วมกัน เช่น เอสโมลอล ช่วยให้แก้ไขภาวะหัวใจเต้นเร็วที่เกิดขึ้นจากการใช้ยา ลดขนาดยา และลดความเสี่ยงของความดันโลหิตสูงหลังจากหยุดการให้โซเดียมไนโตรปรัสไซด์

ผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์มักเกิดจากการสะสมของผลิตภัณฑ์เมตาบอลิซึมของโซเดียมไนโตรปรัสไซด์ในเลือด ได้แก่ ไซยาไนด์และไทโอไซยาเนต ซึ่งอาจเกิดจากการให้ยาเป็นเวลานาน (เกิน 24 ชั่วโมง) การใช้ยาในปริมาณมาก หรือในผู้ป่วยที่ไตวาย อาการพิษจะแสดงออกมาโดยการเกิดกรดเกินในเลือด ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ และปริมาณออกซิเจนในเลือดดำที่เพิ่มขึ้น (เนื่องจากเนื้อเยื่อไม่สามารถดูดซับออกซิเจนได้) สัญญาณเริ่มต้นของการเป็นพิษคือภาวะเลือดจาง (จำเป็นต้องเพิ่มขนาดยาอย่างต่อเนื่องเพื่อให้ได้ผลการลดความดันโลหิตตามที่ต้องการ)

การรักษาพิษไซยาไนด์ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจที่มีออกซิเจนบริสุทธิ์ และการให้โซเดียมไทโอซัลเฟต (150 มก./กก. เป็นเวลา 15 นาที) ทางเส้นเลือด ซึ่งจะไปออกซิไดซ์ฮีโมโกลบินเป็นเมทฮีโมโกลบิน โซเดียมไทโอซัลเฟตและเมทฮีโมโกลบินจะจับไซยาไนด์อย่างแข็งขัน ทำให้ปริมาณไซยาไนด์ในเลือดลดลงเพื่อใช้ทำปฏิกิริยากับไซโตโครมออกซิเดส ในกรณีของพิษไซยาไนด์ จะใช้ออกซิโคบาลามินด้วย ซึ่งจะทำปฏิกิริยากับไซยาไนด์อิสระเพื่อสร้างไซยาโนโคบาลามิน (วิตามินบี 12) ออกซิโคบาลามิน (0.1 กรัมในสารละลายกลูโคส 5% 100 มล.) เข้าเส้นเลือด จากนั้นจึงให้โซเดียมไทโอซัลเฟต (12.5 กรัมในสารละลายกลูโคส 5% 50 มล.) เข้าเส้นเลือดอย่างช้าๆ

ในการรักษาเมทฮีโมโกลบินในเลือดที่เกิดจากการใช้ไนโตรวาโซดิเลเตอร์ในปริมาณมาก จะใช้เมทิลีนบลู 1% (1-2 มก./กก. เป็นเวลา 5 นาที) เพื่อคืนเมทฮีโมโกลบินกลับเป็นฮีโมโกลบิน

ปฏิสัมพันธ์

การวางยาสลบอย่างลึก การใช้ยาคลายประสาทเบื้องต้น ยาลดความดันโลหิตชนิดอื่น ยาต้านต่อมหมวกไต ยาบล็อก Ca2+ ยาเบนโซไดอะซีพีน อาจเพิ่มประสิทธิภาพการลดความดันโลหิตและขยายหลอดเลือดของไนโตรกลีเซอรีนและโซเดียมไนโตรปรัสไซด์ได้อย่างมีนัยสำคัญ

โซเดียมไนโตรปรัสไซด์ไม่ทำปฏิกิริยากับยาคลายกล้ามเนื้อโดยตรง แต่การลดลงของการไหลเวียนเลือดในกล้ามเนื้อระหว่างภาวะความดันโลหิตต่ำที่เกิดจากยานี้ทำให้การพัฒนาของ NMB ช้าลงโดยอ้อมและเพิ่มระยะเวลาของ NMB สารยับยั้งฟอสโฟไดเอสเทอเรสยูฟิลลินกระตุ้นให้ความเข้มข้นของ cGMP เพิ่มขึ้น จึงทำให้ฤทธิ์ลดความดันโลหิตของโซเดียมไนโตรปรัสไซด์เพิ่มขึ้น

ข้อควรระวัง

การใช้ไนโตรกลีเซอรีนทำให้ PaO2 ลดลงโดยเฉลี่ย 17% ของค่าเริ่มต้น ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีการทำงานของออกซิเจนในปอดบกพร่อง หัวใจล้มเหลว เพื่อป้องกันไม่ให้ PaO2 ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ จำเป็นต้องเพิ่มเปอร์เซ็นต์ของออกซิเจนในส่วนผสมที่สูดดมและใช้ PEEP ภายใน 5-8 mm H2O ควรกำหนดไนโตรกลีเซอรีนด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีอาการกล้ามเนื้อหัวใจหดตัว ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำ กล้ามเนื้อหัวใจตาย อยู่ในภาวะช็อกจากหัวใจ ภาวะเลือดต่ำ ฯลฯ

การให้ยาทางเส้นเลือดควรทำภายใต้การควบคุมความดันโลหิตโดยตรง (แบบรุกราน) เนื่องจากความดันโลหิตอาจลดลงอย่างรวดเร็ว ในกรณีที่ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว แพทย์วิสัญญีควรมียาเพิ่มความดันโลหิตติดตัวไว้

[ 1 ], [ 2 ]