อะไรทำให้เกิดโรคข้ออักเสบแบบตอบโต้?

ในปัจจุบันโรคข้ออักเสบจากปฏิกิริยาส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับโรคติดเชื้อในลำไส้และทางเดินปัสสาวะที่เกี่ยวข้องกับแอนติเจน B27 (HLA-B27)

โรคข้ออักเสบมี 2 กลุ่ม คือ

• ระบบสืบพันธุ์และระบบทางเดินปัสสาวะ;
• หลังภาวะลำไส้แปรปรวน

สาเหตุของโรคข้ออักเสบจากปฏิกิริยาต่อระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ:

• เชื้อคลาไมเดีย ทราโคมาติส (Cl. Trachomatis, เซโรวาร์ D, K);
• ยูเรียพลาสมา

สาเหตุของโรคข้ออักเสบจากปฏิกิริยาหลังลำไส้เล็กส่วนต้น:

• Yersinia (Y. enterocolitica serotype 03 และ 09, Y. pseudotuberculosis);
• ซัลโมเนลลา (S. enteritidis, S. oranienburg, S. typhimurium);
• เชื้อชิเกลลา (S.flexneri 2-2 a);
• แคมไพโลแบคเตอร์ (Campylobacter jejuni)

การติดเชื้อทางเดินหายใจที่เกี่ยวข้องกับโรคปอดบวมจากเชื้อไมโคพลาสมาและโดยเฉพาะโรคปอดบวมจากเชื้อคลาไมเดีย เป็นสาเหตุทั่วไปของโรคข้ออักเสบจากปฏิกิริยา

มีหลักฐานที่แสดงให้เห็นถึงความเชื่อมโยงระหว่างโรคข้ออักเสบจากปฏิกิริยาและการติดเชื้อในลำไส้ที่เกิดจากเชื้อ Clostridium difficile และการติดเชื้อปรสิตบางชนิด อย่างไรก็ตาม ไม่มีหลักฐานที่แสดงให้เห็นถึงความเชื่อมโยงระหว่างโรคข้ออักเสบจากปฏิกิริยาเหล่านี้กับ HLA-B27

ปัจจุบัน สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดประการหนึ่งของโรคข้ออักเสบจากปฏิกิริยาคือการติดเชื้อหนองในเทียม ในโครงสร้างของโรคข้ออักเสบจากปฏิกิริยา โรคข้ออักเสบจากเชื้อหนองในเทียมคิดเป็น 80%

แหล่งที่มาของการติดเชื้อในคลามีเดียได้แก่ มนุษย์ สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม และนก มนุษย์ติดเชื้อ C. pneumoniae และ C. psittaci ได้จากละอองฝอยในอากาศและฝุ่นละอองในอากาศ C. trachomatis แพร่กระจายทางเพศสัมพันธ์ ทางแนวตั้ง ทางการสัมผัส และวิธีการในบ้าน เมื่อทารกในครรภ์ผ่านช่องคลอดที่ติดเชื้อของแม่ การติดต่อทางเพศสัมพันธ์ไม่เกี่ยวข้องในวัยเด็ก โรคข้ออักเสบจากปฏิกิริยาอาจเกิดขึ้นได้เมื่อติดเชื้อคลามีเดียทุกชนิด

การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อการนำจุลินทรีย์เข้ามา:

• การกระตุ้นของแมคโครฟาจ
• การสร้างสารหลั่ง IgA ในท้องถิ่น (ครึ่งชีวิต 58 วัน)
• การกระตุ้นการเชื่อมโยงเซลล์ของภูมิคุ้มกัน
• การผลิตแอนติบอดี IgM ต่อไลโปโพลีแซ็กคาไรด์ของคลามัยเดีย (แอนติเจนที่จำเพาะสกุล) ภายใน 48 ชั่วโมงหลังการติดเชื้อ (ครึ่งชีวิต 5 วัน)
• การสังเคราะห์แอนติบอดี IgG ต่อไลโปโพลีแซ็กคาไรด์ของคลามัยเดียตั้งแต่วันที่ 5 ถึงวันที่ 20 หลังการติดเชื้อ (ครึ่งชีวิต 23 วัน)
• การสังเคราะห์แอนติบอดี IgG ต่อโปรตีนหลักของเยื่อหุ้มชั้นนอก (แอนติเจนเฉพาะสปีชีส์) หลังจาก 6-8 สัปดาห์

ในผู้ป่วยที่มีโรคข้ออักเสบเรื้อรังจากเชื้อคลามัยเดีย จะตรวจพบความผิดปกติในการตอบสนองภูมิคุ้มกัน ได้แก่ ความผิดปกติในอัตราส่วนระหว่างสารกดภูมิคุ้มกันและสารช่วยกระตุ้นภูมิคุ้มกัน (จำนวนสารช่วยกระตุ้นภูมิคุ้มกันลดลง) จำนวนเซลล์ B สัมพันธ์และจำนวนเซลล์แท้งลดลงอย่างเห็นได้ชัด และจำนวนเซลล์เพชฌฆาตธรรมชาติลดลง

การเปลี่ยนแปลงทั้งหมดในการตอบสนองภูมิคุ้มกันของร่างกายผู้ป่วยส่งผลต่อความเรื้อรังของกระบวนการนี้ เมื่อพิจารณาถึงความเสี่ยงต่อการเกิดโรคข้ออักเสบจากปฏิกิริยาทางพันธุกรรมของแต่ละบุคคล จะพบว่ามี HLA-B27 อยู่ด้วย

ในการพัฒนาของโรค จะแบ่งออกเป็นระยะติดเชื้อ (ระยะเริ่มต้น) และระยะภูมิคุ้มกัน (ระยะท้าย)

ระยะการพัฒนาของโรคหนองใน

การติดเชื้อคือการที่เชื้อโรคเข้าสู่เยื่อเมือก

การติดเชื้อในระดับภูมิภาคหลัก - ความเสียหายหลักต่อเซลล์เป้าหมาย จุลินทรีย์สองรูปแบบที่แตกต่างกัน (elementary และ reticular bodies) มีส่วนร่วมในกระบวนการนี้ ใช้เวลานาน 48-72 ชั่วโมง

การสรุปกระบวนการโดยทั่วไป:

• การแพร่กระจายของเชื้อโรคผ่านทางเลือดและน้ำเหลือง
• รอยโรคของเซลล์เยื่อบุผิวหลายแห่ง
• การปรากฏของอาการทางคลินิก

การพัฒนาของปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันวิทยา โดยเฉพาะในเด็กที่มี HLA-B27

ผลลัพธ์ของกระบวนการติดเชื้อ กระบวนการอาจหยุดลงได้ในระยะใดระยะหนึ่งต่อไปนี้:

• ระยะตกค้าง (เกิดการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาและการทำงานภายในอวัยวะและระบบ; ไม่มีเชื้อโรค);
• ระยะโรคหนองในเรื้อรัง;
• ระยะของภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง

การตอบสนองภูมิคุ้มกัน

การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อการนำจุลินทรีย์เข้ามาแสดงโดยการกระทำดังต่อไปนี้: การกระตุ้นแมคโครฟาจ การสร้าง IgA หลั่งในบริเวณนั้น (ครึ่งชีวิต 58 วัน) การกระตุ้นการเชื่อมโยงภูมิคุ้มกันของเซลล์ การผลิตแอนติบอดี IgM ต่อไลโปโพลีแซ็กคาไรด์ของคลามัยเดีย (แอนติเจนเฉพาะสกุล) ภายใน 48 ชั่วโมงหลังการติดเชื้อ (ครึ่งชีวิต 5 วัน) การสังเคราะห์แอนติบอดี IgG ต่อไลโปโพลีแซ็กคาไรด์ของคลามัยเดียยังเกิดขึ้นระหว่างวันที่ 5 ถึง 20 หลังการติดเชื้อ (ครึ่งชีวิต 23 วัน) การสังเคราะห์แอนติบอดี IgG ต่อโปรตีนหลักของเยื่อหุ้มภายนอก (แอนติเจนเฉพาะสกุล) หลังจาก 6-8 สัปดาห์

การผลิตแอนติบอดีและการกลืนกินโดยแมคโครฟาจนั้นทำได้เฉพาะเมื่อเซลล์คลามีเดียอยู่ในระยะพื้นฐานของร่างกายในช่องว่างระหว่างเซลล์เท่านั้น แอนติบอดีเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอในการกำจัดคลามีเดียให้หมดสิ้น เมื่อคลามีเดียอยู่ในระยะเรติคูลัมบอดีภายในเซลล์ แอนติบอดีและลิมโฟไซต์และแมคโครฟาจจะไม่สามารถเข้าถึงได้เลย ดังนั้น หากกระบวนการดำเนินไปอย่างเชื่องช้าหรือไม่มีอาการ ปริมาณของแอนติบอดีในเลือดจึงมักจะน้อย

ในผู้ป่วยที่เป็นโรคข้ออักเสบเรื้อรังจากเชื้อคลามัยเดีย จะตรวจพบความผิดปกติในระบบภูมิคุ้มกัน ได้แก่ การละเมิดอัตราส่วนระหว่างยาต้านเชื้อ T และยาเสริมเชื้อ T (จำนวนยาเสริมเชื้อ T ลดลง) จำนวนเซลล์ B ลดลงอย่างเห็นได้ชัด ทั้งสัมพันธ์กันและแน่นอน และจำนวนเซลล์เพชฌฆาตธรรมชาติลดลง

การเปลี่ยนแปลงทั้งหมดข้างต้นในการตอบสนองภูมิคุ้มกันของร่างกายผู้ป่วยมีส่วนทำให้เกิดภาวะเรื้อรังของกระบวนการนี้

พยาธิสภาพของโรคข้ออักเสบจากปฏิกิริยา

สาเหตุของโรคข้ออักเสบจากการติดเชื้อในลำไส้ มักเกิดจากการติดเชื้อและปัจจัยทางพันธุกรรม อย่างไรก็ตาม ความสัมพันธ์ระหว่างจุลินทรีย์และสิ่งมีชีวิตขนาดใหญ่ยังคงไม่ชัดเจน

จุลินทรีย์ที่ก่อให้เกิดโรคข้ออักเสบจะแทรกซึมเข้าไปในเยื่อบุลำไส้และขยายตัวขึ้นภายในเม็ดเลือดขาวและแมคโครฟาจที่มีนิวเคลียสหลายรูปร่าง จากนั้นแบคทีเรียและผลิตภัณฑ์จากการเผาผลาญของแบคทีเรียจะแทรกซึมจากจุดโฟกัสหลักเข้าสู่อวัยวะเป้าหมาย จากการศึกษาเชิงทดลองพบว่าจุลินทรีย์จะพบในเซลล์ที่มีการแสดงออกของ HLA-B27 เป็นเวลานานที่สุด

บทบาทของ HLA-B27 ในการพัฒนาของโรคข้ออักเสบจากปฏิกิริยายังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แอนติเจนนี้จัดอยู่ในกลุ่มที่ 1 ของแอนติเจนเม็ดเลือดขาวของ human major histocompatibility complex (HLA) ซึ่งพบบนพื้นผิวของเซลล์ส่วนใหญ่ในร่างกาย (รวมถึงลิมโฟไซต์ แมคโครฟาจ) และมีส่วนเกี่ยวข้องกับการตอบสนองภูมิคุ้มกัน สันนิษฐานว่า HLA-B27 ทำให้เกิดการตอบสนองภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติต่อจุลินทรีย์ที่ก่อโรคในลำไส้และทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์ บางครั้งพบแอนติบอดีที่ทำปฏิกิริยาร่วมกับ HLA-B27 ในซีรั่มเลือดของผู้ป่วย แอนติเจนที่เข้ากันได้ทางเนื้อเยื่อ B27 ก่อให้เกิดปฏิกิริยาทางเซรุ่มร่วมกับคลาไมเดียและแบคทีเรียแกรมลบบางชนิด ซึ่งเกิดจากปรากฏการณ์ของการเลียนแบบแอนติเจนของจุลินทรีย์ ตามสมมติฐานนี้ ผนังเซลล์ของแบคทีเรียในลำไส้และคลามีเดียหลายชนิดมีโปรตีนที่มีชิ้นส่วนที่มีโครงสร้างคล้ายคลึงกับโมเลกุล HLA-B27 แต่ละส่วน สันนิษฐานว่าแอนติบอดีที่ทำปฏิกิริยาข้ามกันสามารถส่งผลเสียต่อเซลล์ของร่างกายที่แสดงโมเลกุล HLA-B27 ในจำนวนที่เพียงพอได้ ในทางกลับกัน เชื่อกันว่าปฏิกิริยาข้ามกันดังกล่าวจะป้องกันไม่ให้เกิดการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่เหมาะสมต่อปรสิตภายในเซลล์และการกำจัดปรสิตอย่างมีประสิทธิภาพ ส่งผลให้การติดเชื้อยังคงอยู่ต่อไป

ความสำคัญของปัจจัยทางพันธุกรรมในการเกิดโรคข้ออักเสบจากปฏิกิริยาได้รับการพิสูจน์จากความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับ HLA-B27 ซึ่งตรวจพบในโรคข้ออักเสบทางเดินปัสสาวะใน 80-90% ของกรณีและพบน้อยกว่าเล็กน้อยในโรคข้ออักเสบหลังลำไส้เล็ก (สมมติฐานของการเลียนแบบจุลินทรีย์)