ตับวายจากการได้รับเคมีบำบัดมะเร็ง

ยังไม่มีคำจำกัดความที่ยอมรับโดยทั่วไปสำหรับภาวะตับวาย (LF) แพทย์หลายคนเข้าใจว่า LF เป็นกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นในโรคตับเฉียบพลันหรือเรื้อรัง กลไกการก่อโรคหลักคือภาวะเซลล์ตับล้มเหลวและความดันเลือดพอร์ทัลสูง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ระบาดวิทยา

โรคตับอักเสบจากยาซึ่งมีความรุนแรงแตกต่างกันไปมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยมะเร็งที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 2-10%

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

เหตุผล

ในผู้ป่วยสูงอายุ ฤทธิ์ของยาต่อตับจะเพิ่มขึ้น ซึ่งส่งผลให้เกิดภาวะตับวาย ซึ่งเกิดจากการลดลงของการทำงานของเอนไซม์ที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงทางชีวภาพของยา การลดลงของปริมาตรตับ และการลดลงของการไหลเวียนเลือดในตับ

[ 11 ]

การได้รับเคมีบำบัดมะเร็งส่งผลต่อตับวายได้อย่างไร?

การเผาผลาญยาในตับสามารถแบ่งออกได้เป็น 3 ระยะ แม้ว่าจะค่อนข้างมีเงื่อนไข ดังนี้

• เฟส 1 - การเผาผลาญที่เกี่ยวข้องกับเศษส่วนไมโครโซมของเซลล์ตับ โมโนออกซิเจเนส ไซโตโครม ซี รีดักเตส และไซโตโครม พี 450 โคแฟกเตอร์สากลในระบบเหล่านี้คือ NADP ที่ลดลง
• เฟส 2 - การเปลี่ยนแปลงทางชีวภาพ ซึ่งยาหรือสารเมตาบอไลต์ของยาต้องผ่านกระบวนการดังกล่าว สาระสำคัญของเฟสนี้คือการเชื่อมโยงของสารเมตาบอไลต์กับโมเลกุลภายใน ระบบเอนไซม์ที่เชื่อมโยงกันนั้นไม่จำเพาะกับตับ แต่พบได้ในความเข้มข้นค่อนข้างสูง
• ระยะที่ 3 - ขนส่งและขับถ่ายผลิตภัณฑ์ที่เปลี่ยนแปลงทางชีวภาพด้วยน้ำดีและปัสสาวะ

มีกลไกหลักหลายประการที่ทำให้ตับเสียหายจากยา:

• ความผิดปกติในการดำเนินกระบวนการเผาผลาญในเซลล์ตับ (โดยเฉพาะบริเวณอะซินัส)
• การทำลายโครงสร้างย่อยของเซลล์ด้วยพิษ
• การกระตุ้นการตอบสนองภูมิคุ้มกัน
• การก่อมะเร็ง
• การหยุดชะงักของการส่งเลือดไปเลี้ยงเซลล์ตับ
• การกำเริบของความเสียหายของเซลล์ตับที่มีอยู่ก่อน

รายชื่อยาที่เป็นพิษต่อตับ

อาการตับวายระหว่างการทำเคมีบำบัดรักษามะเร็ง

อาการทางคลินิกและทางสัณฐานวิทยาของความเสียหายของตับที่เกิดจากยาจำแนกได้เป็นภาวะเนื้อตายของเซลล์ตับในบริเวณ III และ I ของอะซินี ไซโทพาธีของไมโตคอนเดรีย โรคไขมันเกาะตับ พังผืดในตับ ความเสียหายของหลอดเลือด โรคตับอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรัง ปฏิกิริยาไวเกิน โรคท่อน้ำดีอุดตันเฉียบพลันและเรื้อรัง ท่อน้ำดีอักเสบ โรคน้ำดีอุดตัน

ภาวะเนื้อตายของเซลล์ตับที่บริเวณแอซินัสที่ 3 เกิดขึ้นเมื่อใช้พาราเซตามอล ซาลิไซเลต และโคเคน ความเสียหายของเซลล์ตับจากการบาดเจ็บของตับที่เกิดจากยาประเภทนี้เกิดจากเมแทบอไลต์ของยาที่ออกฤทธิ์ซึ่งมีขั้วสูง สารตัวกลางเหล่านี้มีผลในการอัลคิลเลตหรืออะเซทิลเลตอย่างชัดเจน ซึ่งมาพร้อมกับการลดลงของการล้างพิษภายในเซลล์ และมีลักษณะเฉพาะคือมีปริมาณกลูตาไธโอน (เพปไทด์ภายใน) ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งเป็นสารล้างพิษภายในเซลล์ที่สำคัญที่สุดชนิดหนึ่ง อาการทางคลินิกรวมถึงความเสียหายต่ออวัยวะและระบบอื่นๆ โดยเฉพาะไต ซึ่งแสดงออกมาด้วยการทำงานที่ผิดปกติ จนถึงขั้นไตวายเฉียบพลัน

ภาวะเนื้อตายของเซลล์ตับบริเวณแรกของอะซินัสเกิดจากการเตรียมธาตุเหล็กและสารประกอบออร์กาโนฟอสฟอรัสเมื่อรับประทานในปริมาณมาก ในภาพทางคลินิกไม่มีสัญญาณที่ชัดเจนของการมีส่วนร่วมของไตในกระบวนการนี้ แต่พบความเสียหายต่อระบบทางเดินอาหาร (โรคกระเพาะและลำไส้อักเสบ) บ่อยครั้ง

ไซโตพาธีของไมโตคอนเดรียสัมพันธ์กับการใช้ยาปฏิชีวนะเตตราไซคลิน (ดอกซีไซคลิน) และอนาล็อกนิวคลีโอไซด์ในการรักษาการติดเชื้อไวรัส (ไดดาโนซีน ซิโดวูดิน) กลไกการออกฤทธิ์เป็นพิษเกิดจากการปิดกั้นเอนไซม์ห่วงโซ่การหายใจในไมโตคอนเดรีย ลักษณะทางสัณฐานวิทยาของความเสียหายของเนื้อตับมีลักษณะเฉพาะคือเซลล์ตับตาย โดยเฉพาะในโซนที่ 3 จากมุมมองทางคลินิก พบภาวะแอมโมเนียในเลือดสูง กรดแลคติกในเลือดต่ำ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ กลุ่มอาการอาหารไม่ย่อย และโรคเส้นประสาทอักเสบหลายเส้น

โรคไขมันเกาะตับเกิดจากการใช้เอสโตรเจนสังเคราะห์ สารต้านไอออนแคลเซียม และยาต้านมาลาเรีย ในทางคลินิก โรคนี้มักเกิดขึ้นตั้งแต่ระดับกิจกรรมของเอนไซม์ทรานซามิเนสที่เพิ่มขึ้นโดยไม่มีอาการ ไปจนถึงภาวะตับวายเฉียบพลัน (2-6% ของกรณีความเสียหายจากยาประเภทนี้) และยังอาจเกิดกลุ่มอาการน้ำดีคั่งได้อีกด้วย

พังผืดในตับมักเกิดจากการใช้ไซโทสแตติก เรตินอยด์ และสารประกอบของสารหนู พังผืดที่มีระดับความรุนแรงแตกต่างกันตามกระบวนการทางสัณฐานวิทยาจะเกิดขึ้นพร้อมกับความเสียหายของเนื้อตับแทบทุกประเภท อย่างไรก็ตาม ในความเสียหายของตับที่เกิดจากยาบางประเภท ลักษณะทางสัณฐานวิทยานี้ถือเป็นลักษณะหลัก โดยเนื้อเยื่อพังผืดจะก่อตัวขึ้นเป็นหลักในช่องว่างรอบไซนัสซอยด์ ทำให้เลือดไหลเวียนในไซนัสซอยด์ลดลง และในระดับที่น้อยกว่ามาก การทำงานของเซลล์ตับลดลง อาการทางคลินิก - ความดันเลือดพอร์ทัลสูงที่ไม่ใช่ตับแข็ง

รอยโรคของหลอดเลือดได้แก่ โรคหลอดเลือดอุดตัน โรคหลอดเลือดดำอุดตัน และไซนัสอักเสบขยาย เมื่อตรวจร่างกายผู้ป่วยจะพบว่าตับโต ท้องมาน เซลล์ตับสลายตัวชัดเจน และดีซ่านเล็กน้อยในระยะเริ่มแรก

• การขยายตัวของไซนัสส่วนใหญ่เกิดขึ้นที่โซน I ของอะซินัส โดยกระบวนการนี้สังเกตได้จากการใช้ยาคุมกำเนิด สเตียรอยด์อนาโบลิก และอะซาไธโอพรีน
• โรคเพลิโอซิสเป็นโรคตับที่เกิดจากการใช้ยา โดยจะเกิดโพรงขนาดใหญ่ที่เต็มไปด้วยเลือด โรคนี้เกิดจากการใช้ยาคุมกำเนิด แอนโดรเจน สเตียรอยด์อนาโบลิก ยาต้านเอสโตรเจน (ทาม็อกซิเฟน) และยาต้านฮอร์โมนเพศ
• โรคหลอดเลือดดำอุดตันมักสัมพันธ์กับการใช้ยาฆ่าเซลล์ (ไซโคลฟอสเฟไมด์ อนุพันธ์ยูเรีย) และมีลักษณะเฉพาะคือความเสียหายของหลอดเลือดดำตับขนาดเล็กในบริเวณที่สามของอะซินัส ซึ่งไวต่อสารพิษเป็นพิเศษ

ตับอักเสบเฉียบพลันได้รับการอธิบายด้วยการใช้ยาต้านวัณโรค (ไอโซไนอาซิด) อะมิโนไกลโคไซด์ ยาต้านเชื้อรา (เคโตโคนาโซล ฟลูโคนาโซล) แอนโดรเจน (ฟลูตาไมด์) ไม่สามารถทำนายการพัฒนาของตับอักเสบเฉียบพลันได้ ความเสียหายของตับตรวจพบได้ประมาณ 5-8 วันหลังจากเริ่มใช้ยา ระยะก่อนดีซ่านมีลักษณะอาการไม่เฉพาะเจาะจง เช่น เบื่ออาหาร อาหารไม่ย่อย อะดีนามิอา ในระยะดีซ่าน มีอาการอะโคลา ปัสสาวะมีสีคล้ำ ตับโต ซึ่งสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของเอนไซม์ทรานซามิเนส เมื่อหยุดใช้ยาที่สันนิษฐานว่าทำให้เกิดโรค อาการทางคลินิกจะลดลงอย่างรวดเร็ว แต่ตับวายเฉียบพลันอาจเกิดขึ้นได้ ไม่สามารถแยกความแตกต่างทางคลินิกและสัณฐานวิทยาของความเสียหายของตับประเภทนี้จากไวรัสตับอักเสบเฉียบพลันได้ ความรุนแรงของการแทรกซึมของการอักเสบแตกต่างกันไป และมักเกิดเนื้อตาย

โรคตับอักเสบเรื้อรังจะมีอาการคล้ายกับโรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง คือ ไม่มีเครื่องหมายของการติดเชื้อไวรัส และในบางกรณีอาจตรวจพบแอนติบอดีต่อตนเองได้ โรคตับอักเสบเรื้อรังที่เกิดจากยา มักตรวจพบโดยบังเอิญโดยไม่เคยมีการวินิจฉัยโรคตับอักเสบเฉียบพลันมาก่อน ลักษณะทางสัณฐานวิทยาจะมีลักษณะเด่นคือตำแหน่งที่อะซีนาร์และรอบพอร์ทัลของรอยโรค มีเซลล์พลาสมาจำนวนมากในเนื้อเยื่อที่แทรกซึม และบางครั้งอาจพบพังผืดที่ชัดเจน ยาที่สามารถทำให้ตับเสียหายได้ประเภทนี้ ได้แก่ ไอโซไนอาซิด ไนโตรฟูแรน และยาปฏิชีวนะ

อาการแพ้เกิดจากซัลโฟนาไมด์ NSAID ยาต้านไทรอยด์ และยาต้านอาการชัก ภาพทางสัณฐานวิทยาคือเนื้อตายแบบมีจุดด่าง เกี่ยวข้องกับท่อน้ำดีในกระบวนการนี้ มีการแทรกซึมของอีโอซิโนฟิลในเนื้อตับอย่างมีนัยสำคัญ การเกิดเนื้อเยื่ออักเสบ ภาพทางคลินิกของความเสียหายของตับนั้นแตกต่างกันไปตั้งแต่อาการแสดงของโรคตับอักเสบเฉียบพลันทั่วไปที่มีฤทธิ์ปานกลางไปจนถึงรูปแบบที่มีฤทธิ์แรงมากซึ่งมีอาการตัวเหลืองอย่างรุนแรง ข้ออักเสบ หลอดเลือดอักเสบที่ผิวหนัง อีโอซิโนฟิล และเม็ดเลือดแดงแตก

ภาวะคั่งน้ำดีในท่อเกิดขึ้นเมื่อรับประทานยาฮอร์โมน (แอนโดรเจน เอสโตรเจน) ที่มีวงแหวนไซโคลเพนเทนเปอร์ไฮโดรฟีแนนทรีน นอกจากนี้ พยาธิสภาพของตับนี้เกิดจากสเตียรอยด์อนาโบลิก ไซโคลสปอริน เอ พยาธิสรีรวิทยาของกระบวนการนี้ขึ้นอยู่กับการลดลงของการไหลของน้ำดีซึ่งไม่ขึ้นอยู่กับกรดน้ำดี การลดลงของความลื่นไหลของเยื่อไซนัสและการหดตัวของไมโครฟิลาเมนต์รอบท่อ และการละเมิดความหนาแน่นของการสัมผัสระหว่างเซลล์ สัญญาณทางสัณฐานวิทยาคือโครงสร้างที่เก็บรักษาไว้ของตับ ส่วนประกอบของภาวะคั่งน้ำดีส่งผลกระทบต่อโซน III ของอะซินัสเป็นหลักโดยมีการพัฒนาของปฏิกิริยาของเซลล์ที่แสดงออกอย่างอ่อน อาการทางคลินิกหลัก ได้แก่ อาการคันผิวหนังโดยมีระดับบิลิรูบินที่ไม่สำคัญ การเพิ่มขึ้นชั่วคราวของกิจกรรมของทรานซามิเนส ในขณะที่การเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ (AP) มักไม่ถูกบันทึก แต่ส่วนใหญ่ยังคงอยู่ในค่าปกติ

ในภาวะท่อน้ำดีอุดตันแบบเนื้อท่อ พบความเสียหายต่อเซลล์ตับอย่างมีนัยสำคัญ ยาหลักที่ทำให้เกิดความเสียหายต่อตับประเภทนี้ ได้แก่ ซัลโฟนาไมด์ เพนนิซิลลิน แมโครไลด์ (อีริโทรไมซิน) ภาพทางสัณฐานวิทยาแสดงด้วยส่วนประกอบของภาวะท่อน้ำดีอุดตัน โดยส่วนใหญ่อยู่ในโซน III และ I ของอะซินัส โดยมีปฏิกิริยาของเซลล์ที่เด่นชัดซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในบริเวณพอร์ทัล ในขณะที่พบอีโอซิโนฟิลในปริมาณมากในบริเวณที่แทรกซึม และยังสามารถเกิดเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวได้อีกด้วย ลักษณะทางคลินิกที่โดดเด่นคือกลุ่มอาการท่อน้ำดีอุดตันในระยะยาว (หลายเดือนหรือหลายปี แม้จะเลิกใช้ยา)

การคั่งน้ำดีในท่อน้ำดี ท่อและหลอดไตเต็มไปด้วยลิ่มเลือดที่มีบิลิรูบินและน้ำดีเข้มข้น โดยไม่มีปฏิกิริยาอักเสบในเนื้อเยื่อโดยรอบ การบาดเจ็บของตับที่เกิดจากยานี้พบได้น้อยมาก (พบปฏิกิริยาคล้ายกันนี้เมื่อใช้เฉพาะเบน็อกซีโพรเฟนเท่านั้น ซึ่งปัจจุบันห้ามใช้ในการรักษา)

ตะกอนน้ำดีเป็นลักษณะเฉพาะของการละเมิดการผ่านของน้ำดีผ่านท่อนอกตับ ปรากฏการณ์นี้เกิดจากการละเมิดการขนส่งกรดน้ำดีในตับและการขับถ่ายของไขมันพร้อมกับน้ำดี การเปลี่ยนแปลงในคุณสมบัติทางฟิสิกเคมีของน้ำดีจะรวมกับการเพิ่มขึ้นของปริมาณเกลือแคลเซียมของยา ยาหลักซึ่งการใช้ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเกิดกลุ่มอาการตะกอนน้ำดีคือยาปฏิชีวนะเซฟาโลสปอริน (เซฟไตรแอกโซน เซฟตาซิดีม) ในทางคลินิก ตะกอนน้ำดีมักไม่มีอาการ แต่ผู้ป่วยบางรายเกิดอาการปวดเกร็งจากท่อน้ำดี

โรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งเกิดขึ้นเมื่อมีการฉีดสารต้านเนื้องอก (5-fluorouracil, cisplatin) เข้าไปในหลอดเลือดแดงของตับโดยตรง การรักษาด้วยรังสีเอกซ์ร่วมกับการฉายรังสีบริเวณช่องท้องส่วนล่าง ภาพทางคลินิกมีลักษณะเฉพาะคือท่อน้ำดีอุดตันอย่างต่อเนื่องและต่อเนื่อง อาการหลักที่สามารถแยกแยะภาวะแทรกซ้อนนี้จากโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งแบบปฐมภูมิได้คือท่อน้ำดีของตับอ่อนยังคงสมบูรณ์

การวินิจฉัย

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

เพื่อประเมินความเสียหายของเซลล์ตับ จะมีการใช้การศึกษาทางคลินิกและทางชีวเคมีเกี่ยวกับความสมบูรณ์ของเซลล์ ความสามารถในการขับถ่ายและภาวะน้ำดีอุดตัน การทำงานของตับ กิจกรรมของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน และการตอบสนองของภูมิคุ้มกัน

การศึกษาความสมบูรณ์ของเซลล์

อาการทางคลินิกแสดงออกมาในรูปของอาการมึนเมาและดีซ่านที่มีความรุนแรงแตกต่างกัน การทดสอบเอนไซม์เป็นตัวบ่งชี้ที่มีความไวสูงต่อการทำลายเซลล์ตับ ซึ่งกำหนดบทบาทในการวินิจฉัยเบื้องต้นของโรคตับอักเสบเฉียบพลันจากสาเหตุต่างๆ อัตราส่วน AST/ALT คำนวณได้โดยปกติจะใกล้เคียงกับ 1 การลดลงเหลือต่ำกว่า 0.7 แสดงว่าตับมีปัญหา และหากเพิ่มขึ้นเป็นมากกว่า 1.3 แสดงว่าไม่ใช่ตับเกิดภาวะเอนไซม์ในเลือดสูง การลดลงอย่างมีนัยสำคัญของอัตราส่วนถือเป็นตัวบ่งชี้ความเสียหายของตับอย่างรุนแรง เพื่อประเมินลักษณะของภาวะเอนไซม์ในเลือดสูง การพึ่งพาตับ จะใช้การศึกษากิจกรรมของเอนไซม์เฉพาะตับที่เรียกว่า ซอร์บิทอลดีไฮโดรจีเนส (SDH) ฟรุกโตส-1-ฟอสเฟตอัลโดเลส ยูโรไคเนส และอื่นๆ อีกมาก ความเสียหายที่รุนแรงยิ่งขึ้นต่อเซลล์ตับเกิดขึ้นเนื่องจากการทำลายไมโตคอนเดรีย และมาพร้อมกับระดับของกลูตาเมตดีไฮโดรจีเนส (GLD) ที่เพิ่มขึ้น

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

การศึกษาความสามารถในการขับถ่ายและภาวะน้ำดีคั่ง

ดัชนีการเผาผลาญบิลิรูบินช่วยเสริมการประเมินทางคลินิกของโรคดีซ่านได้อย่างมีนัยสำคัญ และช่วยกำหนดระดับความเสียหายของเนื้อตับ ผลจากการกำหนดปริมาณบิลิรูบินแยกกันในเลือดแบบแยกส่วนและแบบจับกับบิลิรูบินนั้นให้ข้อมูลได้มากกว่า ดัชนีบิลิรูบินจะระบุอัตราส่วนของบิลิรูบินที่จับกับเนื้อหาทั้งหมดในไวรัสตับอักเสบและจะอยู่ที่ 50-60% ในขณะที่ภายใต้สภาวะทางสรีรวิทยา บิลิรูบินที่จับจะไม่มีอยู่หรือมีเนื้อหาไม่เกิน 20-25% การชี้แจงลักษณะของโรคดีซ่าน (การสลายเซลล์หรือการคั่งน้ำดีเป็นส่วนใหญ่) เป็นสิ่งสำคัญในการยืนยันแผนการรักษาของผู้ป่วยและการเลือกตัวแทนการรักษาที่สมเหตุสมผลที่สุด การคั่งน้ำดีเป็นแนวคิดเชิงหน้าที่ที่แสดงถึงการไหลออกของน้ำดีที่ผิดปกติ ดังนั้น ไม่เพียงแต่เม็ดสีน้ำดี (บิลิรูบินกลูคูโรไนด์) เช่นในโรคดีซ่านที่มีลักษณะทำลายเซลล์เท่านั้น แต่ยังมีส่วนประกอบอื่นๆ ของน้ำดี (กรดน้ำดี คอเลสเตอรอล เอนไซม์ขับถ่าย เช่น ฟอสฟาเทสด่าง ลิวซีนอะมิโนเปปติเดส (LAP) วาย-กลูตาเมลทรานสเปปติเดส (SGT) และในกรณีที่มีภาวะน้ำดีคั่งค้างเป็นเวลานาน ทองแดง) สะสมในตับและในเลือด การเกิดภาวะดีซ่านในตัวมันเองไม่ได้บ่งชี้ถึงการเกิดภาวะน้ำดีคั่งค้าง อาการของการไหลออกของน้ำดีบกพร่องพบได้น้อยมากในภาวะตับวายแบบไม่มีเลือดคั่งค้าง เกณฑ์สำหรับภาวะน้ำดีคั่งค้างในกรณีนี้คือข้อมูลอัลตราซาวนด์ของตับ การตรวจพบท่อน้ำดีขยายตัว

การทดสอบการทำงานของตับ

ในกรณีที่เนื้อตับเสียหายอย่างรุนแรงหรือ PN ขั้นรุนแรง การสังเคราะห์โปรตีนในพลาสมาเกือบทั้งหมดจะลดลง ระดับอัลบูมิน โคลีนเอสเทอเรส (ChE) และปัจจัยการแข็งตัวของเลือดในพลาสมาลดลงพร้อมกับโรคตับเรื้อรัง

การศึกษากิจกรรมของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน

การศึกษานี้ดำเนินการโดยการกำหนดระดับของ y-globulins, immunoglobulins และ procollagen-III peptide โรคตับเรื้อรังมักมาพร้อมกับระดับ y-globulins, IgA, IgG และ IgM ที่เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องยังบ่งชี้ถึงกระบวนการภูมิคุ้มกันตนเองที่เด่นชัดอีกด้วย

การประเมินการตอบสนองภูมิคุ้มกัน

วิธีนี้ใช้ในการวินิจฉัยแยกโรคและประเมินการดำเนินของโรคตับ

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

การวิจัยเชิงเครื่องมือ

เพื่อยืนยันผลการศึกษาทางคลินิกและทางชีวเคมีต่างๆ จะใช้การศึกษาด้วยเครื่องมือ เช่น CT การตรวจด้วยคลื่นแสงตับ อัลตราซาวนด์ และการส่องกล้องตรวจช่องท้อง

การรักษาอาการตับวายระหว่างเคมีบำบัดมะเร็ง

โปรแกรมการรักษาควรครอบคลุมและครอบคลุม 2 ประเด็นหลัก (การบำบัดตามสาเหตุและพยาธิวิทยา) การบำบัดตามสาเหตุมีจุดมุ่งหมายเพื่อแก้ไขการบำบัดต้านเนื้องอก โดยดำเนินการตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก ซึ่งแบ่งระดับความรุนแรงของผลข้างเคียงของยาต้านเนื้องอกและอาการพิษต่อตับออกเป็น 5 ระดับ ตั้งแต่ 0 - ไม่มีอาการ จนถึง 4 - โคม่าของตับ เมื่อพิจารณาถึงเรื่องนี้ ได้มีการพัฒนาวิธีการปรับขนาดยาไซโตสแตติกขึ้นอยู่กับการทำงานของตับ หากพารามิเตอร์ของห้องปฏิบัติการยังคงเบี่ยงเบนจากระดับปกติ ขอแนะนำให้หยุดการบำบัดต้านเนื้องอก

ลดขนาดยาแอนทราไซคลินลง 50%, ยาไซโตสแตติกชนิดอื่นลง 25% พร้อมเพิ่มระดับบิลิรูบินรวม 1.26-2.5 เท่า, เพิ่มระดับทรานซามิเนส 2-5 เท่า

ลดขนาดยาแอนทราไซคลินลง 75%, ยาไซโตสแตติกชนิดอื่นลง 50% พร้อมเพิ่มระดับบิลิรูบินรวม 2.6-5 เท่า, ทรานสอะมิเนส 5.1-10 เท่า

โปรแกรมการบำบัดทางพยาธิวิทยาจะแยกแยะระหว่างการบำบัดพื้นฐานและการบำบัดไม่เฉพาะเจาะจง

การบำบัดพื้นฐานเป็นชุดของมาตรการที่ไม่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาและมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้แน่ใจว่ามีการป้องกันและโภชนาการบำบัดที่เพียงพอ

การบำบัดด้วยยาที่ไม่จำเพาะ ได้แก่ การทำให้กรดอะมิโนและอิเล็กโทรไลต์กลับสู่ภาวะปกติ การสร้างสมดุลไนโตรเจนให้เป็นบวก การป้องกันและการรักษา PE รวมถึงการล้างพิษและบำบัดด้วยการเผาผลาญ

การรักษาด้วยยา

การบำบัดด้วยยาเกี่ยวข้องกับการใช้ยาที่มีผลเฉพาะต่อความเสียหายของตับ ยาที่ลดการดูดซึมของแอมโมเนียที่เกิดขึ้นในลำไส้ใหญ่ และยาที่ปรับปรุงการสร้างแอมโมเนียในตับ

ยาที่ลดการสร้างและการดูดซึมของแอมโมเนียและสารพิษอื่นๆ ที่เกิดขึ้นในลำไส้ใหญ่

แล็กทูโลส 10-30 มล. วันละ 3 ครั้ง แล็กทิทอล 0.3-0.5 ก./กก. ต่อวัน ขนาดยาต้องเลือกให้เหมาะสม โดยควรให้ถ่ายอุจจาระนิ่ม 2-3 ครั้งต่อวันเมื่อแพทย์สั่งให้

ยาปฏิชีวนะ (ริฟาซิมิน ซิโปรฟลอกซาซิน เมโทรนิดาโซล) ประสิทธิภาพของยาปฏิชีวนะใกล้เคียงกับแล็กทูโลส นอกจากนี้ ยาปฏิชีวนะยังช่วยบรรเทาอาการ PE ได้เร็วกว่าและทนต่อยาได้ดีกว่าแล็กทูโลส ข้อเสียที่สำคัญของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะคือระยะเวลาในการใช้ที่จำกัด (5-7 วัน)

คลังยาที่ออกฤทธิ์เฉพาะจุดเพื่อรักษาความเสียหายของตับมีไม่มากนัก ได้แก่ อะเดเมไทโอนีน กรดเออร์โซดีออกซีโคลิก (UDCA) ฟอสโฟลิปิดที่จำเป็น ฟลูเมซินอล และเมทาดอกซีน

อะเดเมไทโอนีนมีจำหน่ายในขวดพร้อมไลโอฟิไลเซทสำหรับฉีดและเม็ดยาเคลือบเอนเทอริก ยานี้กำหนดให้ฉีดเข้าเส้นเลือดดำหรือกล้ามเนื้อครั้งละ 5-10 มล. (400-800 มก.) เป็นเวลา 10-14 วัน จากนั้นจึงให้ 400-800 มก. (1-2 เม็ด) วันละ 2 ครั้ง ระยะเวลาการรักษาคือ 30 วัน หากจำเป็น อาจขยายเวลาหรือทำซ้ำการรักษาได้ ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต้องรับประทานอะเดเมไทโอนีนอย่างต่อเนื่องตลอดการให้เคมีบำบัด ไม่มีข้อห้ามในการใช้ยาอะเดเมไทโอนีน

ข้อบ่งใช้:

• อาการดีซ่านและภาวะเฟอร์เมนเตเมียสูง (เอนไซม์ทรานส์อะมิเนสเพิ่มขึ้น 5 เท่าหรือมากกว่า) ร่วมกับตับอักเสบจากพิษหรือไวรัส ร่วมกับภาวะน้ำดีคั่ง
• ผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี และ ซี ในระยะแรก
• การป้องกันการเกิดพิษต่อตับในผู้ป่วยที่มีประวัติความเสียหายของตับจากการรักษาด้วยเคมีบำบัดหลายชนิดก่อนหน้านี้
• การลดอาการแสดงของโรคตับที่เกิดขึ้นแล้ว
• การใช้ยาเคมีบำบัดในปริมาณสูงตามแผน
• การปลูกถ่ายไขกระดูก

UDCA เป็นกรดน้ำดีที่เกิดขึ้นในเซลล์ตับและลำไส้ มีคุณสมบัติชอบน้ำและไม่เป็นพิษ เมื่อสั่งจ่ายยา จะต้องคำนึงถึงกลไกต่อไปนี้: การกระทำของคอเลอเรติก การปรับภูมิคุ้มกัน คอเลอเรติก การป้องกันพังผืด และผลการปกป้องเซลล์ ซึ่งมุ่งเป้าไปที่เซลล์ตับและท่อน้ำดี กำหนดไว้ที่ 10-15 มก./กก. ต่อวัน จนกว่าภาวะคอเลอเรติกจะหาย ยาคอเลอเรติกช่วยรักษาการหลั่งน้ำดีและป้องกันการข้นของน้ำดี แนะนำให้ใช้ยาเฉพาะเมื่อภาวะคอเลอเรติกหยุดลงอย่างสมบูรณ์ มิฉะนั้น การกระตุ้นการหลั่งน้ำดีอาจทำให้เกิดความดันโลหิตสูงในท่อน้ำดีและส่งผลให้ภาวะคอเลอเรติกลุกลาม

ยาที่ประกอบด้วยน้ำดีที่ขับออกทางปัสสาวะ น้ำดี (ใช้หลังอาหาร) ดอกอิมมอคแตล ไหมข้าวโพด ยาชงน้ำดี ฟลาคูมิน ทานาเซฮอล สารสกัดจากผลโรสฮิป วิตามินที่ละลายในไขมัน เรตินอล + วิตามินอี วิตามินอี เรตินอล

ฟอสโฟลิปิดหรือฟอสโฟกลีเซอไรด์จัดอยู่ในกลุ่มของลิปิดเฉพาะทางสูง ซึ่งเป็นเอสเทอร์ของกรดกลีเซอโรฟอสฟอริก หน้าที่หลักคือสร้างชั้นลิปิดสองชั้นในเยื่อหุ้มเซลล์ แนะนำให้รับประทานฟอสโฟลิปิด + มัลติวิตามิน 2 แคปซูล วันละ 2-4 ครั้ง เป็นเวลาอย่างน้อย 2-3 เดือน ฟอสโฟลิปิด 2-4 แอมพูล แอมพูลละ 5 มล. เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ (1 แอมพูลประกอบด้วยฟอสโฟลิปิดจำเป็น 250 มก.) แคปซูลให้รับประทาน 3 ครั้งต่อวัน เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ (ก่อนอาหาร) เมื่อกำหนดให้ใช้ยาในกลุ่มนี้ อาจมีผลทางคลินิกที่สำคัญได้:

• การลดระดับเอนไซม์ตับตัวบ่งชี้ในพลาสมาเลือด
• การลดการเกิดลิพิดเปอร์ออกซิเดชัน
• ลดความรุนแรงของความเสียหายของเยื่อหุ้มเซลล์
• การเร่งการสร้างเซลล์ตับใหม่
• ปรับปรุงกระบวนการเผาผลาญที่เกิดขึ้นในตับ

Flumecinol จัดอยู่ในกลุ่มยาเหนี่ยวนำชนิดฟีโนบาร์บิทัล เมื่อให้ยา จะพบว่ามีปริมาณเอนไซม์หลักของระบบโมโนออกซิเจเนสไซโตโครม P450 เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และการทำงานของเอนไซม์ไมโครโซมของตับ กลูตาไธโอน-บี ทรานสเฟอเรส ก็เพิ่มขึ้นเช่นกัน Flumecinol มีข้อบ่งใช้สำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซีในระยะเริ่มแรก และสำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติการตอบสนองต่อตับอย่างรุนแรงจากการรักษาครั้งก่อน โดยแนะนำให้รับประทาน Flumecinol 10 มก./กก. ของน้ำหนักตัว (แต่ไม่เกิน 800 มก.) สัปดาห์ละ 1 ครั้ง เพื่อลดอาการของโรคตับที่เกิดขึ้นแล้ว ให้รับประทานยา 1-2 โดส เพื่อป้องกันอาการพิษต่อตับ จำเป็นต้องให้ยาอย่างต่อเนื่องตลอดการให้เคมีบำบัด

เมทาดอกซีนเป็นคู่ไอออนของไพริดอกซีนและไพโรลิโดนคาร์บอกซิลิกแอซิด ยานี้กำหนดให้รับประทานครั้งแรกในปริมาณ 5-10 มล. (300-600 มก.) ทางเส้นเลือดดำหรือกล้ามเนื้อเป็นเวลา 10-14 วัน จากนั้นจึงให้ยา 500-1,000 มก. (1-2 เม็ด) วันละ 2 ครั้ง สำหรับการให้ยาทางเส้นเลือดดำ ให้เจือจางยาในสารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิก 500 มล. หรือสารละลายกลูโคส 5% แล้วหยดยาทีละหยดเป็นเวลา 1.5 ชั่วโมง ระยะเวลาการรักษาคือ 30 วัน หากจำเป็น สามารถขยายระยะเวลาหรือทำซ้ำได้ การใช้เมทาดอกซีนจะช่วยปรับปรุงสภาพจิตใจของผู้ป่วยและลดอาการซึมเศร้า การใช้เมทาดอกซีนมีข้อบ่งชี้ดังนี้:

• ผู้ป่วยที่มีประวัติโรคตับจากแอลกอฮอล์
• ผู้ป่วยที่มีประวัติการแพ้ยาพิษต่อตับระหว่างการรักษาด้วยเคมีบำบัดแบบผสมก่อนหน้านี้
• ในระหว่างที่วางแผนจะใช้ยาเคมีบำบัดปริมาณสูง
• ระหว่างการปลูกถ่ายไขกระดูก

ยาที่ช่วยเพิ่มการสร้างแอมโมเนียในตับ - ออร์นิทีนแอสปาร์เทต มีผลต่อการเชื่อมโยงบางอย่างในการเผาผลาญของตับที่บกพร่องและการเกิดโรค PE เม็ดยาจะละลายในของเหลว 200 มล. และรับประทานหลังอาหาร ส่วนสารเข้มข้นสำหรับการแช่จะละลายในสารละลายสำหรับการแช่ 500 มล. ผู้ป่วยที่เป็นโรคตับเรื้อรังในระยะสงบของโรคแนะนำให้รับประทานออร์นิทีนในปริมาณ 9-18 กรัมต่อวัน

แผนการใช้สารออร์นิทีน

การทำให้เป็นเม็ด	สารสกัดเข้มข้นสำหรับการชง
โรคตับอักเสบเรื้อรังจากสาเหตุต่างๆ (รวมทั้งไวรัส พิษจากแอลกอฮอล์) ภาวะไขมันเสื่อม	โรคตับอักเสบเรื้อรังจากสาเหตุต่างๆ (รวมทั้งไวรัส พิษจากแอลกอฮอล์) ภาวะไขมันเสื่อม
สำหรับอาการรุนแรง ครั้งละ 2 ซองแกรนูล วันละ 3 ครั้ง	สำหรับอาการทางระบบประสาทที่รุนแรง (ขนาดสูง) สูงสุด 4 แอมเพิลต่อวัน
สำหรับอาการปานกลาง 2-3 ครั้ง ครั้งละ 1 ซองแกรนูล ต่อวัน	ตับแข็ง มีอาการปานกลาง วันละ 1-4 แอมเพิล
ตับแข็งที่มีอาการรุนแรงของ PE 3 ครั้ง วันละ 1-2 ซอง ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค	ตับแข็งที่มีอาการรุนแรงของ PE ร่วมกับความผิดปกติของสติ (precoma) หรือภาวะโคม่า สูงสุด 8 แอมพูลต่อวัน