มะเร็งซาร์โคมาของยูอิ้ง

มะเร็งซาร์โคมาของยูอิ้งเป็นเนื้องอกในกระดูกที่พบบ่อยเป็นอันดับสองในวัยเด็ก

รายงานแรกเกี่ยวกับเนื้องอกนี้เป็นของ Lucke (พ.ศ. 2409) และ Hildebrandt (พ.ศ. 2433) อย่างไรก็ตาม Ewing ระบุว่าเนื้องอกนี้เป็นรูปแบบ nosology อิสระในปี พ.ศ. 2464 แม้ว่าผู้เขียนจะเสนอให้เรียกว่า "diffuse endothelioma" และต่อมาเรียกว่า "endothelial myeloma" แต่ nosology นี้ได้รับการตั้งชื่อตามผู้เขียน ซึ่งก็คือ sarcoma ของ Ewing

มะเร็งซาร์โคมาของยูอิ้งคืออะไร?

ปัจจุบันเป็นที่ยอมรับกันว่าซาร์โคมาของยูอิ้งเป็นเนื้องอกร้ายที่พัฒนาในกระดูกและมีต้นกำเนิดจากเซลล์สโตรมาของไขกระดูก เมื่อพิจารณาทางเนื้อเยื่อ เนื้อเยื่อของซาร์โคมาจะมีลักษณะเป็นเซลล์ขนาดเล็กที่มีนิวเคลียสกลม แต่ไม่มีขอบไซโตพลาสซึมที่เห็นได้ชัด และความนูนของนิวเคลียส การจำแนกประเภทเนื้องอกในกระดูกขององค์การอนามัยโลก (1993) ให้คำจำกัดความของเนื้องอกนี้ดังนี้ "เนื้องอกร้ายที่มีภาพทางเนื้อเยื่อวิทยาแบบโมโนมอร์ฟิกค่อนข้างชัดเจน โดยแสดงด้วยเซลล์ขนาดเล็กที่มีนิวเคลียสกลมอยู่หนาแน่น มีโครงร่างของไซโตพลาสซึมที่แยกแยะได้ยาก และนิวคลีโอลัสที่ไม่ชัดเจน ในกรณีทั่วไป เนื้อเยื่อเนื้องอกจะแบ่งตัวเป็นชั้นเส้นใยเป็นลายทางและกลีบที่มีรูปร่างไม่สม่ำเสมอ โครงร่างเรติคูลินหนาแน่น ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้ายแรง ไม่มีอยู่ในเนื้องอก การแบ่งเซลล์แบบไมโทซิสเกิดขึ้นได้น้อย มักพบจุดที่มีเลือดออกและเนื้อตาย"

รหัส ICD-10

• C40. เนื้องอกร้ายของกระดูกและกระดูกอ่อนข้อของส่วนปลายร่างกาย
• C41. เนื้องอกร้ายของกระดูกและกระดูกอ่อนข้อที่บริเวณอื่นและไม่ได้ระบุ

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์สูงสุดเกิดขึ้นในช่วงทศวรรษที่สองของชีวิต อุบัติการณ์ในเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปีอยู่ที่ 3.4 ต่อเด็ก 1,000,000 คน เด็กผู้ชายจะป่วยบ่อยกว่าเล็กน้อย อุบัติการณ์เฉลี่ยต่อปีผันผวนประมาณ 0.6 รายต่อประชากร 1 ล้านคน เนื้องอกนี้พบได้น้อยในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 5 ปีและมากกว่า 30 ปี อุบัติการณ์สูงสุดเกิดขึ้นในช่วงอายุ 10-15 ปี อุบัติการณ์ในเด็กผู้ชายและเด็กผู้หญิงมีความเกี่ยวข้องกันที่ 1.5:1 ในขณะที่ความแตกต่างระหว่างอุบัติการณ์ในเด็กผู้ชายและเด็กผู้หญิงนั้นน้อยมากในกลุ่มอายุน้อยและเพิ่มขึ้นตามอายุ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

สาเหตุของโรคมะเร็งซาร์โคมาของยูอิ้ง

แหล่งที่มาของพยาธิวิทยาไม่ได้ถูกระบุเป็นเวลานาน จนกระทั่งเนื้องอกนี้ถูกจัดประเภทเป็นเนื้องอกที่ไม่ทราบที่มา เป็นเวลานานที่เชื่อกันว่าซาร์โคมาของยูอิ้งเป็นเนื้องอกของเซลล์ประสาทที่แพร่กระจายไปยังกระดูกโดยที่เนื้องอกนี้ไม่สามารถตรวจพบได้

ซาร์โคมาของยูอิ้งมีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับเนื้องอกของนิวโรเอ็กโตเดิร์มดั้งเดิม ในโรคเหล่านี้ จะตรวจพบการเคลื่อนย้ายโครโมโซมเดียวกัน t(ll;22) หรือ t(21;22) เช่นเดียวกับโปรตีนพื้นผิว p30/32 mic2 (CD99) เกณฑ์ที่แตกต่างกันคือการแสดงออกของเครื่องหมายของนิวโร (NSE, Leu7, PGP9.5, S100) ในซาร์โคมาของยูอิ้ง เครื่องหมายจะไม่แสดงออกมาเกินหนึ่งตัว ในขณะที่เนื้องอกของนิวโรเอ็กโตเดิร์มดั้งเดิมจะแสดงออกมาสองตัวหรือมากกว่านั้น

จากการเคลื่อนย้ายโครโมโซมดังที่กล่าวข้างต้น ทำให้เกิดยีน EWS/FL11 และ EWS/ERG ซึ่งเป็นเครื่องหมายของโรคที่เหลืออยู่

จากการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยา พบว่าเนื้อเยื่อซาร์โคมาของยูอิ้งมีลักษณะเป็นเซลล์กลมเล็ก ๆ ที่ไม่มีโครงสร้างและมีไกลโคเจนสะสมอยู่ภายในพลาสมา จากการตรวจทางอิมมูโนฮิสโตเคมี จะตรวจพบเครื่องหมายของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (ไวเมนติน) และในบางกรณี ตรวจพบเครื่องหมายของเซลล์ประสาท (NSE, S100 เป็นต้น)

เนื้องอกในมะเร็งซาร์โคมาของยูอิ้งมักเกิดขึ้นในบริเวณไดอะฟิซิสของกระดูกท่อยาว กระดูกต้นขาได้รับผลกระทบ 20-25% ของกรณี โดยกระดูกของขาส่วนล่างทั้งหมดได้รับผลกระทบเพียงครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย กระดูกเชิงกรานคิดเป็น 20% ของเนื้องอกทั้งหมด ส่วนกระดูกของแขนขาส่วนบนคิดเป็น 15% ตำแหน่งที่พบได้น้อยกว่าคือ กระดูกสันหลัง ซี่โครง และกระดูกกะโหลกศีรษะ

มะเร็งซาร์โคมาของยูอิ้งมีลักษณะเฉพาะคือมีการแพร่กระจายในระยะเริ่มต้นไปที่ปอด กระดูก และไขกระดูก

เนื้องอกหลักมักพบการแพร่กระจายของเนื้อร้าย 20-30% และพบการแพร่กระจายของเนื้อร้ายขนาดเล็ก 90% เนื้องอกต่อมน้ำเหลืองที่แพร่กระจายพบได้น้อยครั้ง ดังนั้นจึงควรพิจารณาว่ามะเร็งซาร์โคมาของยูอิ้งเป็นโรคของระบบโดยรวม

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

มะเร็งซาร์โคมาของ Ewing แสดงอาการออกมาอย่างไร?

ส่วนใหญ่แล้วรอยโรคหลักจะอยู่ที่กระดูกเชิงกราน (20%) และกระดูกต้นขา (20%) น้อยกว่านั้นอยู่ที่กระดูกแข้ง (10%) กระดูกน่อง (10%) ซี่โครง (10%) กระดูกสะบัก (5%) กระดูกสันหลัง (8%) และกระดูกต้นแขน (7%) กระดูกแบนของโครงกระดูกและไดอะไฟซิสของกระดูกท่อยาวมักได้รับผลกระทบมากกว่า ในขณะเดียวกัน ความถี่ของความเสียหายต่อไดอะไฟซิสของกระดูกท่อยาวไม่เกิน 20-30% ซึ่งไม่อนุญาตให้เราพิจารณาตำแหน่งของเนื้องอกที่เป็นลักษณะเฉพาะของเนื้องอกนี้ เมื่อไดอะไฟซิสได้รับผลกระทบ สามารถระบุภาพรังสีได้สองประเภท: ด้วยการก่อตัวของเยื่อหุ้มกระดูกอักเสบเป็นชั้น (จากมุมมองทางพยาธิวิทยา เรียกว่าเยื่อหุ้มกระดูก) ถูกต้องกว่า และด้วยการก่อตัวของกระดูกแหลม

• ในกรณีแรก จะเกิดการ "ทะลุ" ของเยื่อหุ้มกระดูกซ้ำๆ โดยเนื้อเยื่อเนื้องอก ซึ่งนำไปสู่ภาพเอกซเรย์ของโรคเยื่อหุ้มกระดูกอักเสบแบบเป็นชั้น ("หัวหอม")
• ในกรณีที่สอง การสร้างกระดูกแบบตอบสนองจะมีทิศทางที่ตั้งฉากกับแกนของกระดูก

การมีภาพเอกซเรย์ชนิดใดชนิดหนึ่งหรือชนิดอื่นไม่ส่งผลกระทบต่อการพยากรณ์โรค

ใน 70-80% ของกรณีที่มีรอยโรคที่กระดูกท่อยาว ซาร์โคมาของยูอิ้งจะพัฒนาขึ้นในบริเวณเมตาไดอะไฟเซียล ในกรณีนี้ จะสังเกตเห็นภาพทางคลินิกและภาพทางรังสีวิทยาที่คล้ายคลึงกับภาพกระดูกอ่อนและการทำงานของกระดูกของกระดูก

อาการของโรคซาร์โคมาของยูอิ้งนั้นไม่จำเพาะเจาะจง อาการเฉพาะที่มักเป็นอาการบวมและเนื้อเยื่อถูกบีบอัด อาการปวดบริเวณที่เนื้องอกเติบโตมักเป็นอาการแรกที่กระตุ้นให้ไปพบแพทย์ เมื่อเวลาผ่านไป ลักษณะของอาการปวดจะเปลี่ยนจากเป็นพักๆ เป็นต่อเนื่อง และความรุนแรงของอาการปวดจะเพิ่มขึ้น อาการเหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยแยกโรคร่วมกับโรคกระดูกอักเสบ หากได้รับผลกระทบที่บริเวณขาส่วนล่าง อาจมีอาการขาเป๋ และหากได้รับผลกระทบที่กระดูกสันหลัง อาจมีอาการทางระบบประสาท เช่น อัมพาตและอัมพาตที่แขนขา อาการทางระบบ (อาการทั่วไปแย่ลง มีไข้) มักพบในระยะลุกลามของโรค

การจำแนกประเภท

นักวิจัยชั้นนำหลายคน (Soloviev Yu.N., 2002) ในปัจจุบันจำแนกซาร์โคมาของ Ewing เป็นกลุ่มเนื้องอกเซลล์กลมสีน้ำเงินขนาดเล็กที่ร้ายแรง นอกจากนี้ยังรวมถึงเนื้องอกของนิวโรบลาสโตมา เนื้องอกของนิวโรเอพิเทลิโอมารอบนอก เนื้องอกของ Ewing ที่อยู่ภายนอกกระดูก เนื้องอกของเซลล์นิวโรเอ็กโตเดิร์มที่เป็นมะเร็งขนาดเล็กของบริเวณทรวงอกและปอดในเด็ก (เนื้องอกของ Askin) เนื้องอกของนิวโรเอ็กโตเดิร์มดั้งเดิมของเนื้อเยื่ออ่อนและกระดูก

การมีอยู่ของระดับความชันสองระดับนั้นสามารถพิจารณาได้ว่าถูกต้อง:

• มะเร็งซาร์โคมาของยูอิ้ง (ส่งผลต่อกระดูกเท่านั้น)
• เนื้องอกนิวโรเอ็กโตเดิร์มดั้งเดิมส่วนปลาย (pPNET) ไม่เกี่ยวข้องกับกระดูก

เมื่อพิจารณาทางเนื้อเยื่อวิทยา เนื้องอกเหล่านี้ก่อตัวเป็นกลุ่มเดียวกันและแตกต่างกันในตำแหน่งของรอยโรคหลักในเนื้อเยื่อประเภทใดประเภทหนึ่ง ดังนั้น คำว่า "PNET ของกระดูก" ที่ใช้บ่อยจึงควรแทนที่ด้วยคำว่า "Ewing's sarcoma of bone" ในทางกลับกัน คำว่า "Ewing's sarcoma of soft tissue" ก็ใช้ไม่ได้เช่นกัน คำว่า "Askin's tumor" หมายถึงเนื้องอกที่มีโครงสร้างเนื้อเยื่อ PNET ที่พัฒนาขึ้นในบริเวณทรวงอกและปอด โดยไม่ได้ระบุแหล่งที่มาของการเจริญเติบโตในกระดูกหรือเนื้อเยื่ออ่อน

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

การวินิจฉัย

นอกเหนือจากประวัติและการตรวจร่างกายอย่างละเอียดแล้ว การศึกษาภาพยังมีบทบาทสำคัญในการวินิจฉัยมะเร็งซาร์โคมาของยูอิ้งอีกด้วย

การตรวจทางรังสีวิทยาจะดำเนินการตามเกณฑ์เดียวกันกับการตรวจมะเร็งกระดูก อาการทางรังสีวิทยาที่เป็นลักษณะเฉพาะของมะเร็งกระดูกชนิด Ewing คือ ปฏิกิริยาของเยื่อหุ้มกระดูกในรูปแบบของชั้นแผ่นบางๆ ("เปลือกหัวหอม") อาจตรวจพบกระดูกที่มีปุ่มแหลม แนะนำให้ใช้ CT หรือ MRI เพื่อชี้แจงขอบเขตของรอยโรคและการมีส่วนเกี่ยวข้องของเนื้อเยื่อโดยรอบ

การตรวจด้วยรังสีกระดูกเป็นสิ่งสำคัญในการวินิจฉัยการแพร่กระจายไปยังกระดูก

ผู้ป่วยประมาณ 20% มีการแพร่กระจายระหว่างการตรวจเบื้องต้น ประมาณครึ่งหนึ่งเป็นรอยโรคที่แพร่กระจายไปยังปอด ประมาณ 40% เป็นรอยโรคที่แพร่กระจายไปยังกระดูกหลายแห่งและรอยโรคที่แพร่กระจายไปยังไขกระดูก พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในประมาณ 10% ของผู้ป่วย รอยโรคที่ระบบประสาทส่วนกลางไม่ใช่ลักษณะทั่วไปสำหรับการรักษาเบื้องต้น แต่อาจเกิดขึ้นได้ในกรณีที่เป็นมาก

การวินิจฉัยมะเร็งซาร์โคมาของยูอิ้งทำได้ด้วยวิธีเดียวกับการวินิจฉัยเนื้องอกในกระดูก ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษกับการตรวจไมอีโลแกรม เนื่องจากการตรวจนี้ช่วยให้สามารถวินิจฉัยโรคที่แพร่กระจายไปยังไขกระดูกได้ ซึ่งอาจส่งผลให้ระดับ LDH ในซีรั่มสูงขึ้นได้ แม้ว่าจะไม่จำเป็นก็ตาม ผู้ป่วยบางรายอาจตรวจพบระดับเอ็นโอเลสเฉพาะเซลล์ประสาทในซีรั่ม (NSE) ที่เพิ่มขึ้น

การตรวจทางสัณฐานวิทยาของชิ้นเนื้อเนื้องอกร่วมกับการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสงตามปกติ รวมไปถึงขั้นตอนการวินิจฉัยเพิ่มเติม โดยเฉพาะอย่างยิ่งการตรวจภูมิคุ้มกันเนื้อเยื่อ การตรวจนี้มีประโยชน์อย่างยิ่งในการแยกความแตกต่างระหว่างโรคกับเนื้องอกเซลล์กลมสีฟ้าขนาดเล็กชนิดอื่นๆ การตรวจทางไซโตเจเนติกส์เผยให้เห็นการเคลื่อนย้ายโครโมโซม t(ll;22)(q24:q12) อย่างต่อเนื่องในสายเซลล์ส่วนใหญ่ การตรวจนี้ช่วยแยกความแตกต่างระหว่างเนื้องอกชนิดอื่นๆ ได้มากที่สุด ซึ่งไม่พบการเปลี่ยนแปลงทางไซโตเจเนติกส์ที่สม่ำเสมอ

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

การรักษา

การรักษามะเร็งซาร์โคมาของยูอิ้งมีความซับซ้อน โดยรวมถึงการใช้เคมีบำบัด การฉายรังสี และการผ่าตัด ในโปรโตคอลการรักษาสมัยใหม่ จะใช้วินิคริสติน ตัวแทนอัลคิเลตติ้ง (ไซโคลฟอสฟามายด์ ไอฟอสฟามายด์) สารยับยั้งโทโพไอโซเมอเรส (ซโทโพไซด์) ยาปฏิชีวนะแอนทราไซคลิน (ดอกโซรูบิซิน) และแอคติโนไมซิน-ดี ปริมาณรังสีที่ได้ผลคือ 60 Gy เมื่อวางแผนการผ่าตัดรักษาอวัยวะ - 451 รูเบิล

ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง - มีเนื้องอกในตำแหน่งที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ (กระดูกสันหลัง กระดูกเชิงกราน กระดูกกะโหลกศีรษะ) เป็นเนื้องอกทั่วไปในระยะแรก หรือในกรณีของมะเร็งซาร์โคมาของยูอิ้งที่ดื้อต่อการรักษาด้วยเคมีบำบัดมาตรฐาน - จะได้รับการกำหนดให้ได้รับเคมีบำบัดขนาดสูงร่วมกับการปลูกถ่ายไขกระดูก

ในกรณีที่มีการแพร่กระจายไปยังปอด จำเป็นต้องทำการผ่าตัดเพื่อเอาออก

โรคซาร์โคมาของยูอิ้งมีการพยากรณ์โรคอย่างไร?

อัตราการรอดชีวิต 5 ปีโดยรวมสำหรับมะเร็งซาร์โคมาของยูอิ้ง เมื่อได้รับการรักษาตามแผน คือ 50-60% ตัวเลขนี้ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ซึ่งได้รับเคมีบำบัดขนาดสูงและการปลูกถ่ายไขกระดูก คือ 15-30% การพยากรณ์โรคจะแย่ลงหากมะเร็งซาร์โคมาของยูอิ้งมีขนาดใหญ่ อยู่ในบริเวณแขนขาส่วนบน (เมื่อเทียบกับส่วนปลาย) มีระดับ LDH สูง (มากกว่า 200 IU) เป็นเพศชาย และมีอายุต่ำกว่า 17 ปี การพยากรณ์โรคจะถึงแก่ชีวิตหากมีการแพร่กระจายไปยังปอดที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ แพร่กระจายไปยังกระดูกและต่อมน้ำเหลือง