ภาวะลิ้นหัวใจรั่ว

ลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วคือภาวะที่ลิ้นหัวใจเอออร์ติกปิดลงไม่ได้ ส่งผลให้ลิ้นหัวใจไหลจากเอออร์ตาเข้าไปในห้องล่างซ้ายในช่วงไดแอสโทล สาเหตุ ได้แก่ ลิ้นหัวใจเสื่อมโดยไม่ทราบสาเหตุ ไข้รูมาติกเฉียบพลัน โรคเยื่อบุหัวใจอักเสบ โรคลิ้นหัวใจเสื่อมแบบมีปุ่มยื่นออกมาแต่กำเนิด ลิ้นหัวใจเอออร์ติกอักเสบจากโรคซิฟิลิส และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันหรือโรคไขข้ออักเสบ

อาการต่างๆ ได้แก่ หายใจลำบากเมื่อออกแรง หายใจลำบากเมื่อนอนราบ หายใจลำบากตอนกลางคืนเป็นพักๆ หัวใจเต้นแรง และเจ็บหน้าอก การตรวจร่างกายอาจพบคลื่นชีพจรแบบกระจายและเสียงหัวใจเต้นผิดปกติ การวินิจฉัยทำได้โดยการตรวจร่างกายและการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ การรักษาประกอบด้วยการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ตาและ (ในบางกรณี) ยาขยายหลอดเลือด

[ 1 ], [ 2 ]

สาเหตุ การไหลย้อนของลิ้นหัวใจเอออร์ตา

การไหลย้อนของลิ้นหัวใจเอออร์ตา (AR) อาจเกิดขึ้นเฉียบพลันหรือเรื้อรัง สาเหตุหลักของการไหลย้อนของลิ้นหัวใจเอออร์ตาเฉียบพลันคือ เยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อและหลอดเลือดเอออร์ตาฉีกขาด

การไหลย้อนของลิ้นหัวใจเอออร์ตาเรื้อรังระดับปานกลางในผู้ใหญ่ มักเกิดจากลิ้นหัวใจเอออร์ตาที่มีแผ่นลิ้นสองแผ่นหรือช่องเปิด (ร้อยละ 2 ในผู้ชายและร้อยละ 1 ในผู้หญิง) โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีภาวะความดันโลหิตสูงไดแอสโตลีรุนแรง (BP > 110 mmHg)

การไหลย้อนของลิ้นหัวใจเอออร์ตาเรื้อรังระดับปานกลางถึงรุนแรงในผู้ใหญ่ มักมีสาเหตุมาจากความเสื่อมของลิ้นหัวใจเอออร์ตาหรือรากหัวใจเอออร์ตาโดยไม่ทราบสาเหตุ ไข้รูมาติก โรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ ความเสื่อมของเซลล์เยื่อบุหัวใจ หรือการบาดเจ็บ

ในเด็ก สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือความผิดปกติของผนังกั้นห้องหัวใจห้องล่างและลิ้นหัวใจเอออร์ติกหย่อน ในบางครั้ง การไหลย้อนของลิ้นหัวใจเอออร์ติกอาจเกิดจากโรคข้อเสื่อมจากต่อมน้ำเหลือง (โรคข้ออักเสบยึดติด ข้ออักเสบจากปฏิกิริยา โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน) โรคไขข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรค SLE โรคข้ออักเสบที่เกี่ยวข้องกับลำไส้ใหญ่อักเสบ โรคซิฟิลิส ภาวะกระดูกพรุน หลอดเลือดแดงเอออร์ติกโป่งพองในทรวงอก หลอดเลือดแดงเอออร์ติกฉีกขาด การตีบของลิ้นหัวใจเอออร์ติกเหนือลิ้นหัวใจ หลอดเลือดแดงทาคายาสุอักเสบ การแตกของไซนัสวัลซาลวา ภาวะอะโครเมกาลี และหลอดเลือดแดงขมับ (เซลล์ยักษ์) การไหลย้อนของลิ้นหัวใจเอออร์ติกเนื่องจากความเสื่อมของเยื่อบุโพรงมดลูกอาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการมาร์แฟนหรือกลุ่มอาการเอห์เลอร์ส-ดันลอส

ในภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วเรื้อรัง ปริมาตรของห้องล่างซ้ายและปริมาตรของจังหวะการตีบของห้องล่างซ้ายจะค่อยๆ เพิ่มขึ้น เนื่องจากห้องล่างซ้ายได้รับเลือดจากลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วในช่วงไดแอสโทล นอกเหนือไปจากเลือดจากหลอดเลือดดำในปอดและห้องโถงซ้าย การหนาตัวของห้องล่างซ้ายจะชดเชยปริมาตรที่เพิ่มขึ้นเป็นเวลาหลายปี แต่ในที่สุดก็เกิดการเสื่อมสภาพ การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้อาจนำไปสู่ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ หัวใจล้มเหลว หรือภาวะช็อกจากหัวใจ

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

อาการ การไหลย้อนของลิ้นหัวใจเอออร์ตา

ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันทำให้เกิดอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวและภาวะช็อกจากหัวใจ ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังมักไม่มีอาการเป็นเวลาหลายปี โดยมีอาการหายใจลำบากมากขึ้นเมื่อออกแรง หายใจลำบากเมื่อนั่งหรือยืน หายใจลำบากในเวลากลางคืนเป็นพักๆ และใจสั่นอย่างช้าๆ อาการของภาวะหัวใจล้มเหลวสัมพันธ์กับการวัดการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายอย่างเป็นรูปธรรม อาการเจ็บหน้าอก (โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ) เกิดขึ้นในผู้ป่วยประมาณ 5% ที่ไม่มีโรคหลอดเลือดหัวใจเป็นพื้นฐาน โดยส่วนใหญ่มักเป็นในเวลากลางคืน อาการของโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบ (เช่น ไข้ โลหิตจาง น้ำหนักลด เส้นเลือดอุดตันที่บริเวณต่างๆ) อาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากลิ้นหัวใจเอออร์ติกที่ผิดปกติมีแนวโน้มที่จะติดเชื้อแบคทีเรีย

อาการจะแตกต่างกันไปตามความรุนแรงของการไหลย้อนของลิ้นหัวใจเอออร์ตา เมื่อโรคเรื้อรังดำเนินไป ความดันโลหิตซิสโตลิกจะเพิ่มขึ้นตามความดันโลหิตไดแอสโตลิกที่ลดลง ส่งผลให้แรงดันชีพจรเพิ่มขึ้น เมื่อเวลาผ่านไป แรงกระตุ้นจากห้องล่างซ้ายอาจเพิ่มขึ้น ขยายขึ้น เพิ่มแอมพลิจูด เลื่อนลงและไปด้านข้าง โดยบีบตัวซิสโตลิกบริเวณพาราสเตอนัลด้านซ้ายด้านหน้า ทำให้เกิดการเคลื่อนไหวแบบ "แกว่ง" ของหน้าอกด้านซ้าย

ในระยะต่อมาของการไหลย้อนของลิ้นหัวใจเอออร์ตา อาจเกิดการเต้นของซิสโตลิกที่บริเวณปลายหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดแดงคอโรติด ซึ่งเกิดจากปริมาตรของจังหวะที่เต้นมากและความดันไดแอสโตลิกของลิ้นหัวใจเอออร์ตาต่ำ

ผลการตรวจฟังเสียงหัวใจ ได้แก่ เสียงหัวใจปกติ และเสียงหัวใจที่สองที่ไม่แตก ดัง แหลม หรือดังเกินไป เนื่องจากความต้านทานที่เพิ่มขึ้นของหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ยืดหยุ่น เสียงพึมพำของการไหลย้อนของหลอดเลือดแดงใหญ่จะแหลม แหลมสูง คลายลง และจะเริ่มขึ้นไม่นานหลังจากส่วนหลอดเลือดแดงใหญ่ของ S1 เสียงจะดังที่สุดในช่องระหว่างซี่โครงที่สามหรือที่สี่ทางด้านซ้ายของกระดูกอก เสียงพึมพำจะได้ยินดีที่สุดโดยใช้หูฟังที่มีกะบังลมเมื่อผู้ป่วยเอนตัวไปข้างหน้าและกลั้นหายใจขณะหายใจออก เสียงจะเพิ่มขึ้นเมื่อทำท่าทางที่เพิ่มภาระภายหลัง (เช่น การนั่งยองๆ การกำมือแบบไอโซเมตริก) หากการไหลย้อนของหลอดเลือดแดงใหญ่ไม่รุนแรง เสียงพึมพำอาจเกิดขึ้นเฉพาะในช่วงไดแอสโทลตอนต้นเท่านั้น หากความดันไดแอสโทลของห้องล่างซ้ายสูงมาก เสียงพึมพำจะสั้นลง เนื่องจากความดันในหลอดเลือดแดงใหญ่และความดันไดแอสโทลของห้องล่างซ้ายจะเท่ากันในช่วงไดแอสโทลตอนต้น

ผลการตรวจฟังเสียงผิดปกติอื่นๆ ได้แก่ เสียงหัวใจเต้นผิดปกติและเสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบไหลย้อนกลับ เสียงคลิกของหัวใจเต้นผิดปกติหลัง S ไม่นาน และเสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบไหลย้อนกลับของหลอดเลือดแดงใหญ่ เสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบไดแอสตอลที่ได้ยินในรักแร้หรือกลางทรวงอกซ้าย (เสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบโคล-เซซิล) เกิดจากการรวมตัวของเสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบไดแอสตอลกับเสียงหัวใจครั้งที่สาม (S ₃ ) ซึ่งเกิดจากการที่ห้องล่างซ้ายถูกเติมเต็มจากห้องโถงซ้ายและห้องล่างซ้ายพร้อมกัน เสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบไดแอสตอลช่วงกลางถึงปลายที่ได้ยินที่ปลายสุด (เสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบออสติน-ฟลินต์) อาจเกิดจากการไหลของหัวใจเต้นผิดปกติแบบไหลย้อนกลับอย่างรวดเร็วเข้าไปในห้องล่างซ้าย ทำให้เกิดการสั่นสะเทือนของลิ้นหัวใจไมทรัลที่จุดสูงสุดของการไหลของเลือดจากห้องบน เสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบไดแอสตอลนี้คล้ายกับเสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบไดแอสตอลของโรคตีบของลิ้นหัวใจไมทรัล

อาการอื่นๆ พบได้น้อยและมีความไวและความจำเพาะต่ำ (หรือไม่ทราบ) อาการที่สังเกตได้ ได้แก่ การส่ายหัว (อาการของ Musset) และการเต้นของเส้นเลือดฝอยที่เล็บ (อาการของ Quincke ซึ่งรู้สึกได้ดีขึ้นหากกดเบาๆ) หรือลิ้นไก่ (อาการของ Müller) การคลำอาจเผยให้เห็นชีพจรที่ตึงพร้อมกับการขึ้นและลงอย่างรวดเร็ว (ชีพจรเต้น ชีพจรกระแทกน้ำ หรือชีพจรยุบ) และการเต้นของหลอดเลือดแดงคอโรติด (อาการของ Corrigen) หลอดเลือดแดงจอประสาทตา (อาการของ Becker) ตับ (อาการของ Rosenbach) หรือม้าม (อาการของ Gerhard) การเปลี่ยนแปลงของความดันโลหิต ได้แก่ ความดันซิสโตลิกที่ขา (ต่ำกว่าเข่า) เพิ่มขึ้น > 60 mmHg เมื่อเทียบกับความดันที่แขน (อาการของ Hill) และความดันไดแอสโตลิกลดลง > 15 mmHg เมื่อยกแขนขึ้น (อาการของ Maine) อาการที่เกิดจากการฟังเสียง ได้แก่ ได้ยินเสียงหัวใจเต้นผิดปกติอย่างรุนแรงที่บริเวณชีพจรของกระดูกต้นขา (เสียงปืน หรือสัญญาณ Traube) และเสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบซิสโตลิกและไดแอสโตลิกที่ใกล้หลอดเลือดแดงที่กดทับ (เสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบ Duroziez)

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

การวินิจฉัย การไหลย้อนของลิ้นหัวใจเอออร์ตา

การวินิจฉัยโดยสันนิษฐานจะทำโดยอาศัยประวัติ การตรวจร่างกาย และยืนยันด้วยการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนแบบดอปเปลอร์เป็นวิธีการถ่ายภาพที่เลือกใช้ในการตรวจจับและวัดปริมาณการไหลของเลือดย้อนกลับ การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนแบบสองมิติสามารถช่วยกำหนดขนาดของรากของหลอดเลือดแดงใหญ่ และลักษณะทางกายวิภาคและหน้าที่ของห้องล่างซ้าย ปริมาตรปลายซิสโตลิกของห้องล่างซ้าย > 60 มล./ตร.ม. ^{เส้นผ่านศูนย์กลาง}ปลายซิสโตลิกของห้องล่างซ้าย > 50 มม. และ LVEF < 50% บ่งชี้ถึงการเสื่อมถอย การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนยังสามารถประเมินความรุนแรงของความดันโลหิตสูงในปอดที่เกิดจากภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว ตรวจหาพืชหรือของเหลวในเยื่อหุ้มหัวใจ (เช่น ในการผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่) และประเมินการพยากรณ์โรคได้

การสแกนเรดิโอนิวไคลด์สามารถใช้เพื่อกำหนด LVEF ได้ หากผลการตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจผิดปกติ หรือการตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจทำได้ยากในทางเทคนิค

จะทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและเอกซเรย์ทรวงอก โดยอาจแสดงความผิดปกติของการรีโพลาไรเซชันพร้อมหรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงในลักษณะของ QRS complex ของการไฮเปอร์โทรฟีของ LV, การขยายตัวของห้องบนซ้าย และคลื่น T ที่กลับด้านพร้อมกับการกดทับของส่วน ST ในลีดของหัวใจส่วนหน้า การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจอาจแสดงภาวะหัวใจโตและรากของหลอดเลือดแดงใหญ่ในผู้ป่วยที่มีการไหลย้อนของหลอดเลือดแดงใหญ่แบบเรื้อรังและค่อยเป็นค่อยไป ในผู้ป่วยที่มีการไหลย้อนของหลอดเลือดแดงใหญ่แบบรุนแรง อาจมีอาการของอาการบวมน้ำในปอดและหัวใจล้มเหลว การทดสอบการออกกำลังกายจะช่วยประเมินการสำรองการทำงานและอาการทางคลินิกของพยาธิวิทยาในผู้ป่วยที่มีการไหลย้อนของหลอดเลือดแดงใหญ่และอาการที่น่าสงสัย

โดยปกติแล้วการตรวจหลอดเลือดหัวใจไม่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัย แต่จะทำก่อนการผ่าตัด แม้ว่าจะไม่มีภาวะเจ็บหน้าอกก็ตาม เนื่องจากผู้ป่วย AR รุนแรงประมาณ 20% มีโรคหลอดเลือดหัวใจรุนแรง ซึ่งอาจเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัดร่วม (CABG) ได้

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การรักษา การไหลย้อนของลิ้นหัวใจเอออร์ตา

การรักษาภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วเฉียบพลันคือการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก การรักษาภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วเรื้อรังขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกและระดับของความผิดปกติของลิ้นหัวใจ ผู้ป่วยที่มีอาการที่เกิดขึ้นระหว่างทำกิจกรรมประจำวันตามปกติหรือระหว่างการทดสอบการออกกำลังกายจำเป็นต้องเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก ผู้ป่วยที่ไม่เต็มใจเข้ารับการผ่าตัดอาจได้รับยาขยายหลอดเลือด (เช่น นิเฟดิปินออกฤทธิ์นาน 30 ถึง 90 มก. วันละครั้งหรือยาต้าน ACE) อาจให้ยาขับปัสสาวะหรือไนเตรตเพื่อลดแรงกดล่วงหน้าในภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วรุนแรง ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการซึ่งมี LVEF < 55%, เส้นผ่านศูนย์กลางปลายซิสโตลิก > 55 มม. (กฎ 55) หรือเส้นผ่านศูนย์กลางปลายไดแอสโตลิก > 75 มม. จำเป็นต้องผ่าตัดเช่นกัน ยาเป็นทางเลือกที่สองสำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ เกณฑ์การผ่าตัดเพิ่มเติม ได้แก่ EF <25-29%, อัตราส่วนรัศมีปลายไดแอสตอลต่อความหนาของผนังกล้ามเนื้อหัวใจ >4.0 และดัชนีหัวใจ <2.2-2.5 ลิตร/นาทีต่อ^{ตาราง}เมตร

ผู้ป่วยที่ไม่ตรงตามเกณฑ์เหล่านี้ควรได้รับการตรวจร่างกายอย่างละเอียด การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ และอาจต้องตรวจหลอดเลือดด้วยเรดิโอนิวไคลด์ขณะออกกำลังกายและพัก เพื่อตรวจการหดตัวของเส้นเลือด LV ทุกๆ 6 ถึง 12 เดือน

การป้องกันเยื่อบุหัวใจอักเสบด้วยยาปฏิชีวนะควรปฏิบัติก่อนขั้นตอนที่อาจทำให้เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือด

พยากรณ์

เมื่อได้รับการรักษา อัตราการรอดชีวิต 10 ปีในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วเล็กน้อยถึงปานกลางอยู่ที่ 80-95% หากเปลี่ยนลิ้นหัวใจทันเวลา (ก่อนที่จะเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวและคำนึงถึงเกณฑ์ที่อธิบายไว้ด้านล่าง) การพยากรณ์โรคในระยะยาวสำหรับผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วปานกลางถึงรุนแรงจะดี อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วรุนแรงและหัวใจล้มเหลว การพยากรณ์โรคจะแย่ลงอย่างเห็นได้ชัด

[ 16 ]