สาเหตุของบิลิรูบินในเลือดสูง

ระดับบิลิรูบินในเลือดจะสูงขึ้นในสถานการณ์ต่อไปนี้:

• เพิ่มความรุนแรงของการแตกของเม็ดเลือดแดง
• ความเสียหายต่อเนื้อตับโดยทำให้การทำงานในการขับบิลิรูบินหยุดชะงัก
• การละเมิดการไหลออกของน้ำดีจากท่อน้ำดีเข้าสู่ลำไส้
• การรบกวนการทำงานของเอ็นไซม์ลิงค์ที่ทำให้เกิดการสังเคราะห์บิลิรูบินกลูคูโรไนด์
• การหลั่งบิลิรูบินคอนจูเกต (โดยตรง) ลงในน้ำดีของตับบกพร่อง

ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกจะรุนแรงขึ้นในโรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก นอกจากนี้ ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกยังสามารถรุนแรงขึ้นได้เมื่อได้รับวิตามินบี 12 _เช่นโรคโลหิตจางจากการขาดสารอาหาร โรคมาลาเรีย เลือดออกในเนื้อเยื่อจำนวนมาก กล้ามเนื้อหัวใจตาย และกลุ่มอาการครัช (ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงแบบไม่ได้จับคู่) ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเพิ่มขึ้น บิลิรูบินอิสระจะถูกสร้างขึ้นอย่างเข้มข้นจากฮีโมโกลบินในเซลล์เรติคูโลเอนโดทีเลียม ในขณะเดียวกัน ตับไม่สามารถสร้างบิลิรูบินกลูคูโรไนด์ในปริมาณมากได้ ส่งผลให้บิลิรูบินอิสระเพิ่มขึ้น (โดยอ้อม) ในเลือดและเนื้อเยื่อ อย่างไรก็ตาม แม้จะมีภาวะเม็ดเลือดแดงแตกมาก ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงแบบไม่ได้จับคู่ก็มักจะไม่รุนแรง (น้อยกว่า 68.4 ไมโครโมลต่อลิตร) เนื่องจากตับมีความสามารถสูงในการสร้างบิลิรูบิน นอกจากบิลิรูบินที่เพิ่มขึ้นแล้ว โรคดีซ่านจากเม็ดเลือดแดงแตกยังมาพร้อมกับการขับยูโรบิลินเจนที่เพิ่มขึ้นในปัสสาวะและอุจจาระ เนื่องจากมีการสร้างในลำไส้ในปริมาณมาก

ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงแบบไม่จับคู่ที่พบได้บ่อยที่สุดคือภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด สาเหตุของภาวะตัวเหลืองนี้ได้แก่ เม็ดเลือดแดงแตกเร็วขึ้น ระบบการดูดซึมของตับยังไม่สมบูรณ์ การจับคู่ (การทำงานของยูริดีนไดฟอสเฟตกลูคูโรนิลทรานสเฟอเรสลดลง) และการหลั่งบิลิรูบิน เนื่องจากบิลิรูบินที่สะสมในเลือดอยู่ในสถานะไม่จับคู่ (อิสระ) เมื่อความเข้มข้นในเลือดเกินระดับอัลบูมินอิ่มตัว (34.2-42.75 ไมโครโมล/ลิตร) บิลิรูบินจึงสามารถเอาชนะอุปสรรคเลือด-สมองได้ ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะสมองเสื่อมจากภาวะบิลิรูบินสูง ในวันแรกหลังคลอด ความเข้มข้นของบิลิรูบินมักจะเพิ่มขึ้นเป็น 135 ไมโครโมล/ลิตร ในทารกคลอดก่อนกำหนดอาจสูงถึง 262 ไมโครโมล/ลิตร ในการรักษาอาการตัวเหลืองดังกล่าว การกระตุ้นระบบการจับคู่บิลิรูบินด้วยฟีนอบาร์บิทัลมีประสิทธิผล

ภาวะไฮเปอร์บิลิรูบินในเลือดที่ไม่จับคู่ได้แก่ อาการตัวเหลืองที่เกิดจากการออกฤทธิ์ของยาที่เพิ่มการสลายตัว (hemolysis) ของเม็ดเลือดแดง เช่น กรดอะซิติลซาลิไซลิก เตตราไซคลิน เป็นต้น รวมถึงยาที่ถูกเผาผลาญโดยมียูริดีนไดฟอสเฟตกลูคูโรนิลทรานสเฟอเรสมีส่วนร่วมด้วย

ในโรคดีซ่านแบบเนื้อตับ เซลล์ตับจะถูกทำลาย การขับถ่ายบิลิรูบินโดยตรง (คอนจูเกต) เข้าไปในหลอดเลือดฝอยน้ำดีจะบกพร่อง และบิลิรูบินจะเข้าสู่กระแสเลือดโดยตรง ซึ่งเนื้อหาของบิลิรูบินจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ ความสามารถของเซลล์ตับในการสังเคราะห์บิลิรูบินกลูคูโรไนด์จะลดลง ส่งผลให้ปริมาณของบิลิรูบินทางอ้อมเพิ่มขึ้นด้วย การเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของบิลิรูบินโดยตรงในเลือดทำให้บิลิรูบินปรากฏในปัสสาวะเนื่องจากการกรองผ่านเยื่อหุ้มของไต บิลิรูบินทางอ้อมแม้จะมีความเข้มข้นในเลือดเพิ่มขึ้น แต่ก็ไม่เข้าสู่ปัสสาวะ ความเสียหายต่อเซลล์ตับจะมาพร้อมกับการละเมิดความสามารถในการทำลายเมโซบิลิโนเจน (ยูโรบิลิโนเจน) ที่ดูดซึมจากลำไส้เล็กไปยังได- และไตรเพียร์รอล สามารถสังเกตการเพิ่มขึ้นของปริมาณยูโรบิลิโนเจนในปัสสาวะได้แม้ในระยะก่อนเป็นดีซ่าน เมื่อตับอักเสบจากไวรัสถึงจุดสูงสุด ปริมาณยูโรบิลินในปัสสาวะอาจลดลงหรือหายไปได้ ซึ่งอธิบายได้จากข้อเท็จจริงที่ว่าการคั่งของน้ำดีในเซลล์ตับที่เพิ่มขึ้นทำให้การขับบิลิรูบินลดลง และส่งผลให้การสร้างยูโรบิลินในทางเดินน้ำดีลดลง ต่อมาเมื่อการทำงานของเซลล์ตับเริ่มฟื้นตัว น้ำดีจะถูกขับออกมาในปริมาณมาก และยูโรบิลินจะปรากฏขึ้นอีกครั้งในปริมาณมาก ซึ่งในสถานการณ์นี้ถือเป็นสัญญาณบ่งชี้ที่ดี สเตอร์โคบิลินเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตทั่วร่างกายและขับออกทางไตพร้อมกับปัสสาวะในรูปแบบของยูโรบิลิน

สาเหตุหลักของภาวะตัวเหลืองเนื้อตับ ได้แก่ โรคตับอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรังตับแข็งสารพิษ (คลอโรฟอร์ม คาร์บอนเตตระคลอไรด์ พาราเซตามอล) มะเร็งตับลุกลามเป็นจำนวนมาก อีคิโนค็อกคัสถุงลม และฝีหนองในตับหลายแห่ง

ในไวรัสตับอักเสบ ระดับบิลิรูบินในเลือดมีความสัมพันธ์ในระดับหนึ่งกับความรุนแรงของโรค ดังนั้น ในไวรัสตับอักเสบบี ในรูปแบบที่ไม่รุนแรง ปริมาณบิลิรูบินจะไม่เกิน 90 μmol / l (5 mg%) ในรูปแบบปานกลางจะอยู่ระหว่าง 90-170 μmol / l (5-10 mg%) ในรูปแบบรุนแรงจะเกิน 170 μmol / l (มากกว่า 10 mg%) เมื่อเกิดอาการโคม่าที่ตับ บิลิรูบินอาจเพิ่มขึ้นเป็น 300 μmol / l หรือมากกว่านั้น ควรทราบว่าระดับการเพิ่มขึ้นของบิลิรูบินในเลือดไม่ได้ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของกระบวนการทางพยาธิวิทยาเสมอไป แต่สามารถเกิดจากอัตราการเกิดไวรัสตับอักเสบและตับวายได้

ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงแบบไม่จับคู่มีอาการกลุ่มอาการที่หายากจำนวนหนึ่ง

• โรค Crigler-Najjar syndrome ชนิดที่ 1 (ดีซ่านแต่กำเนิดที่ไม่ใช่เม็ดเลือดแดงแตก) เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของการเชื่อมโยงของบิลิรูบิน โรคนี้เกิดจากการขาดเอนไซม์ยูริดีนไดฟอสเฟตกลูคูโรนิลทรานสเฟอเรสทางพันธุกรรม การตรวจเลือดซีรั่มพบว่ามีบิลิรูบินรวมในความเข้มข้นสูง (มากกว่า 42.75 μmol/l) เนื่องจากบิลิรูบินทางอ้อม (ฟรี) โรคนี้มักจะสิ้นสุดลงด้วยการเสียชีวิตในช่วง 15 เดือนแรก แต่ในบางกรณีที่หายากมากอาจแสดงอาการในช่วงวัยรุ่น ฟีโนบาร์บิทัลไม่มีประสิทธิภาพ และการแลกเปลี่ยนพลาสมาจะมีผลเพียงชั่วคราว การรักษาด้วยแสงสามารถลดความเข้มข้นของบิลิรูบินในซีรั่มเลือดได้เกือบ 50% วิธีการรักษาหลักคือการปลูกถ่ายตับ ซึ่งควรทำตั้งแต่อายุน้อย โดยเฉพาะหากไม่สามารถใช้การรักษาด้วยแสงได้ หลังจากการปลูกถ่ายอวัยวะแล้ว การเผาผลาญบิลิรูบินจะกลับสู่ภาวะปกติ ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงจะหายไป และการพยากรณ์โรคจะดีขึ้น
• กลุ่มอาการคริกเลอร์-นัจจาร์ประเภท II เป็นโรคทางพันธุกรรมที่พบได้น้อย เกิดจากความผิดปกติของระบบจับคู่บิลิรูบินที่ไม่รุนแรงมากนัก โดยมีลักษณะเฉพาะคืออาการไม่รุนแรงเมื่อเทียบกับประเภท I ความเข้มข้นของบิลิรูบินในซีรั่มเลือดไม่เกิน 42.75 ไมโครโมล/ลิตร บิลิรูบินที่สะสมทั้งหมดเป็นภาวะทางอ้อม การแยกความแตกต่างระหว่างกลุ่มอาการคริกเลอร์-นัจจาร์ประเภท I และ II สามารถทำได้โดยการประเมินประสิทธิภาพของการรักษาด้วยฟีโนบาร์บิทัล โดยกำหนดเศษส่วนบิลิรูบินในซีรั่มเลือดและปริมาณของเม็ดสีน้ำดีในน้ำดี ในประเภท II (ต่างจากประเภท I) ความเข้มข้นของบิลิรูบินทั้งหมดและบิลิรูบินที่ไม่จับคู่ในซีรั่มเลือดจะลดลง และปริมาณของโมโน- และไดกลูคูโรไนด์ในน้ำดีจะเพิ่มขึ้น ควรสังเกตว่าโรค Crigler-Najjar ชนิดที่ 2 ไม่ได้ดำเนินไปอย่างเป็นธรรมชาติเสมอไป และในบางกรณี ความเข้มข้นของบิลิรูบินรวมในซีรั่มเลือดอาจสูงกว่า 450 μmol/L ซึ่งต้องใช้การรักษาด้วยแสงร่วมกับการให้ฟีนอบาร์บิทัล
• โรคกิลเบิร์ตเป็นโรคที่เกิดจากการดูดซึมบิลิรูบินของเซลล์ตับลดลง ในผู้ป่วยดังกล่าว การทำงานของยูริดีนไดฟอสเฟตกลูคูโรนิลทรานสเฟอเรสจะลดลง โรคกิลเบิร์ตแสดงอาการโดยความเข้มข้นของบิลิรูบินทั้งหมดในเลือดเพิ่มขึ้นเป็นระยะๆ โดยไม่เกิน 50 μmol/l (17-85 μmol/l) การเพิ่มขึ้นนี้มักเกี่ยวข้องกับความเครียดทางร่างกายและอารมณ์และโรคต่างๆ ในเวลาเดียวกัน ไม่มีการเปลี่ยนแปลงในตัวบ่งชี้อื่นๆ ของการทำงานของตับ และไม่มีอาการทางคลินิกของโรคตับ การทดสอบวินิจฉัยพิเศษมีความสำคัญอย่างยิ่งในการวินิจฉัยโรคนี้: การทดสอบขณะอดอาหาร (ระดับบิลิรูบินเพิ่มขึ้นระหว่างการอดอาหาร) การทดสอบฟีโนบาร์บิทัล (การใช้ฟีโนบาร์บิทัลซึ่งกระตุ้นเอนไซม์คอนจูเกตของตับทำให้ความเข้มข้นของบิลิรูบินในเลือดลดลง) กับกรดนิโคตินิก (การให้กรดนิโคตินิกทางเส้นเลือดซึ่งจะลดความต้านทานออสโมซิสของเซลล์เม็ดเลือดแดงและกระตุ้นให้เกิดการแตกของเม็ดเลือดทำให้ความเข้มข้นของบิลิรูบินเพิ่มขึ้น) ในทางคลินิกในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีการตรวจพบภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงเล็กน้อยที่เกิดจากกลุ่มอาการของกิลเบิร์ตค่อนข้างบ่อย - ใน 2-5% ของผู้ที่เข้ารับการตรวจ
• กลุ่มอาการดูบิน-จอห์นสัน ซึ่งเป็นโรคดีซ่านเรื้อรังโดยไม่ทราบสาเหตุ จัดอยู่ในกลุ่มอาการดีซ่านแบบเนื้อใน (ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงแบบคอนจูเกต) กลุ่มอาการถ่ายทอดทางพันธุกรรมลักษณะด้อยนี้เกิดจากความผิดปกติของการหลั่งบิลิรูบินแบบคอนจูเกต (บิลิรูบินโดยตรง) เข้าไปในน้ำดีในตับ (ซึ่งเป็นข้อบกพร่องของระบบลำเลียงที่ขึ้นกับเอทีพีของท่อนำปัสสาวะ) โรคนี้สามารถเกิดขึ้นได้ในเด็กและผู้ใหญ่ ความเข้มข้นของบิลิรูบินทั้งหมดและบิลิรูบินโดยตรงในซีรั่มเลือดจะสูงขึ้นเป็นเวลานาน กิจกรรมของฟอสฟาเตสอัลคาไลน์และปริมาณกรดน้ำดียังคงอยู่ในระดับปกติ ในกลุ่มอาการดูบิน-จอห์นสัน การหลั่งของสารคอนจูเกตอื่นๆ (เอสโตรเจนและสารบ่งชี้) ก็ลดลงด้วย นี่คือพื้นฐานในการวินิจฉัยกลุ่มอาการนี้โดยใช้สีย้อมซัลโฟโบรโมฟทาลีน (การทดสอบบรอมซัลฟาเลอีน) การหยุดชะงักของการหลั่งของซัลโฟโบรโมฟทาลีนคอนจูเกตจะทำให้สารดังกล่าวกลับเข้าสู่พลาสมาของเลือด ซึ่งจะเห็นการเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นเป็นครั้งที่สอง (120 นาทีหลังจากเริ่มการทดสอบ ความเข้มข้นของซัลโฟโบรโมฟทาลีนในซีรั่มจะสูงกว่าหลังจาก 45 นาที)
• โรคโรเตอร์ซินโดรมเป็นรูปแบบหนึ่งของภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงเรื้อรังในครอบครัวที่มีบิลิรูบินที่ไม่จับคู่เพิ่มขึ้น โรคนี้เกิดจากความผิดปกติของกลไกการกลูโคโรไนด์และการขนส่งบิลิรูบินที่จับกับเยื่อหุ้มเซลล์ เมื่อทำการทดสอบบรอมซัลฟาลีน ซึ่งแตกต่างจากกลุ่มอาการดูบิน-จอห์นสัน ความเข้มข้นของสีย้อมในเลือดจะไม่เพิ่มขึ้นเป็นลำดับที่สอง

ในโรคดีซ่านแบบอุดตัน (conjugated hyperbilirubinemia) การขับน้ำดีจะบกพร่องเนื่องจากท่อน้ำดีส่วนรวมอุดตันจากนิ่วหรือเนื้องอก ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคตับอักเสบ ในโรคตับแข็งชนิดปฐมภูมิ เมื่อรับประทานยาที่ทำให้เกิดภาวะท่อน้ำดีอุดตัน ความดันที่เพิ่มขึ้นในเส้นเลือดฝอยน้ำดีทำให้การซึมผ่านของน้ำดีเพิ่มขึ้นหรือเกิดการเสียความสมบูรณ์ของเส้นเลือดฝอย และบิลิรูบินจะเข้าสู่กระแสเลือด เนื่องจากความเข้มข้นของบิลิรูบินในน้ำดีสูงกว่าในเลือดถึง 100 เท่า และบิลิรูบินถูกจับคู่กัน ความเข้มข้นของบิลิรูบินโดยตรง (จับคู่กัน) ในเลือดจึงเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ในขณะที่บิลิรูบินโดยอ้อมจะสูงขึ้นเล็กน้อย โรคดีซ่านแบบกลไกมักทำให้บิลิรูบินในเลือดเพิ่มขึ้น (สูงถึง 800-1000 μmol/l) ปริมาณสเตอโคบิลินในอุจจาระลดลงอย่างรวดเร็ว ท่อน้ำดีอุดตันอย่างสมบูรณ์และเม็ดสีน้ำดีในอุจจาระหายไปโดยสิ้นเชิง หากความเข้มข้นของบิลิรูบินคอนจูเกต (โดยตรง) เกินเกณฑ์ของไต (13-30 μmol/l) บิลิรูบินจะถูกขับออกทางปัสสาวะ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]