สาเหตุและพยาธิสภาพของภาวะต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติแต่กำเนิด

กลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์แต่กำเนิดถูกกำหนดทางพันธุกรรม และแสดงออกโดยการขาดแคลนระบบเอนไซม์ที่ทำหน้าที่สังเคราะห์กลูโคคอร์ติคอยด์ ส่งผลให้มีการหลั่ง ACTH เพิ่มขึ้นโดยต่อมใต้สมองส่วนหน้า (adenohypophysis) ซึ่งจะไปกระตุ้นเปลือกต่อมหมวกไต ซึ่งในโรคนี้หลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจนเป็นหลัก

ในกลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์แต่กำเนิด เอนไซม์ชนิดหนึ่งจะได้รับผลกระทบอันเป็นผลจากการทำงานของยีนด้อย เนื่องจากโรคนี้ถ่ายทอดทางพันธุกรรม กระบวนการสังเคราะห์คอร์ติโคสเตียรอยด์จึงหยุดชะงักในช่วงก่อนคลอด และภาพทางคลินิกจะเกิดขึ้นตามข้อบกพร่องทางพันธุกรรมของระบบเอนไซม์

เอนไซม์ 20,22-desmolase บกพร่อง ทำให้การสังเคราะห์ฮอร์โมนสเตียรอยด์จากคอเลสเตอรอลเป็นสเตียรอยด์ที่ออกฤทธิ์ถูกขัดขวาง ( ไม่เกิด อัลโดสเตอโรนคอ ร์ ติซอลและแอนโดรเจน ) ส่งผลให้เกิดภาวะเสียเกลือ ขาดกลูโคคอร์ติคอยด์ และพัฒนาการทางเพศของทารกชายไม่เต็มที่ ในขณะที่ผู้ป่วยหญิงมีอวัยวะเพศภายในและภายนอกปกติ เด็กชายจะเกิดมาพร้อมกับอวัยวะเพศภายนอกของผู้หญิงและพบว่ามีกระเทยเทียม ภาวะที่เรียกว่าภาวะลิพิดไฮเปอร์พลาเซียของเปลือกต่อมหมวกไตแต่กำเนิดเกิดขึ้น ผู้ป่วยเสียชีวิตในวัยเด็ก

รูปแบบของโรคนี้เหมือนกันกับกลุ่มอาการ Prader-Gartner หรือ "ภาวะเพิ่มจำนวนเซลล์ผิดปกติของต่อมหมวกไตแบบผู้หญิง" ซึ่ง E. Hartemann และ IB Gotton อธิบายว่าเป็นภาวะเพิ่มจำนวนเซลล์ผิดปกติของต่อมหมวกไตแบบผู้หญิงแต่กำเนิด โดยในภาพทางคลินิก ผู้ชายจะมีอาการของภาวะเพิ่มจำนวนเซลล์ผิดปกติแบบผู้ชายไม่ครบส่วนอย่างเห็นได้ชัด

การขาดเอนไซม์ 3β-ol-dehydrogenase นำไปสู่การหยุดชะงักของการสังเคราะห์คอร์ติซอลและอัลโดสเตอโรนในระยะเริ่มต้นของการสร้าง ผู้ป่วยจะมีอาการทางคลินิกของโรคเสียเกลือ เนื่องมาจากการสร้าง DHEA บางส่วน การทำให้ร่างกายเป็นชายในเด็กผู้หญิงจึงแสดงออกได้ไม่เต็มที่ ในเด็กผู้ชาย เนื่องจากการหยุดชะงักของการสังเคราะห์แอนโดรเจนที่ออกฤทธิ์ ทำให้อวัยวะเพศภายนอกมีลักษณะเป็นชายไม่สมบูรณ์ (ลักษณะของการเป็นกระเทยภายนอก) ส่วนใหญ่แล้ว ทารกแรกเกิดจะมีภาวะต่อมหมวกไตทำงานน้อยและอัณฑะไม่ลงถุง ซึ่งบ่งบอกถึงการหยุดชะงักของเอนไซม์ไม่เพียงแต่ในต่อมหมวกไตเท่านั้น แต่ยังรวมถึงในอัณฑะด้วย ระดับ 17-KS ในปัสสาวะสูงขึ้น โดยส่วนใหญ่เกิดจาก DHEA โรคนี้รุนแรง ผู้ป่วยจำนวนมากเสียชีวิตในวัยเด็ก

การขาดเอนไซม์ 17a-hydroxylase ทำให้เกิดการหยุดชะงักของการสังเคราะห์ฮอร์โมนเพศ (แอนโดรเจนและเอสโตรเจน) และคอร์ติซอล ซึ่งนำไปสู่การพัฒนาทางเพศที่ไม่สมบูรณ์ ความดันโลหิตสูง และภาวะด่างในเลือดต่ำ ในพยาธิวิทยานี้ คอร์ติโคสเตอรอยด์และ 11-ดีออกซีคอร์ติโคสเตอรอยด์จะถูกหลั่งออกมาในปริมาณมาก ซึ่งทำให้เกิดความดันโลหิตสูงและภาวะด่างในเลือดต่ำ

ภาวะพร่องเอนไซม์ 21-hydroxylase ในระดับปานกลางนั้นแสดงอาการทางคลินิกด้วยกลุ่มอาการ virilization ซึ่งเรียกว่าโรค virilization (หรือโรคที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน) เนื่องจากต่อมหมวกไตสร้างฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนและคอร์ติซอลได้ในปริมาณที่เหมาะสม จึงป้องกันการสูญเสียเกลือได้ และภาวะวิกฤตต่อมหมวกไตจะไม่เกิดขึ้น การผลิตแอนโดรเจนที่เพิ่มขึ้นจากโซน reticular hyperplastic ของต่อมหมวกไตจะนำไปสู่การพัฒนาของภาวะผู้ชายเป็นชายและภาวะมาโครเจนิโตโซมีในผู้ชาย โดยไม่คำนึงถึงว่ามีหรือไม่มีโรคนี้ที่สูญเสียเกลือ ภาวะผู้ชายเป็นชายในผู้ป่วยหญิงอาจเห็นได้ชัดมาก

เมื่อบล็อกเอนไซม์ 21-hydroxylase อย่างสมบูรณ์ ร่วมกับการทำให้ร่างกายของผู้ป่วยมีสภาพเป็นชาย จะเกิดกลุ่มอาการเสียเกลือ ซึ่งได้แก่ การสูญเสียโซเดียมและคลอไรด์อย่างรวดเร็วพร้อมกับปัสสาวะ ระดับโพแทสเซียมในเลือดมักจะเพิ่มขึ้น กลุ่มอาการเสียเกลือมักแสดงอาการในช่วงเดือนแรกของชีวิตเด็กและมีบทบาทสำคัญในภาพทางคลินิกของโรค ในกรณีที่รุนแรง อาจเกิดภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอเฉียบพลัน อาการอาเจียนและท้องเสียจะนำไปสู่ภาวะเลือดออกตามไรฟัน เด็กเหล่านี้มักจะเสียชีวิตในวัยเด็กหากไม่ได้รับการรักษา

ความผิดปกติของเอนไซม์ 11b-hydroxylase ทำให้มีปริมาณของ 11-deoxycorticosterone เพิ่มขึ้น ซึ่งมีฤทธิ์ของ mineralocorticoid สูง ทำให้เกิดการคั่งของโซเดียมและคลอไรด์ ดังนั้น ร่วมกับภาวะเพศชาย ความดันโลหิตสูงจึงสังเกตได้ ในรูปแบบของโรคนี้ การขับถ่าย 11-deoxycortisol (สารประกอบ "S" ของ Reichstein) ออกทางปัสสาวะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ การคั่งของเกลือจะเหมือนกับโรค 17a-hydroxylation และเกิดจากการสังเคราะห์ DOC

ภาวะเสียเกลือจะเกิดขึ้นเนื่องจากเอนไซม์ 18-oxidase บกพร่อง ซึ่งจำเป็นต่อการสังเคราะห์อัลโดสเตอโรนเท่านั้น เนื่องจากการสังเคราะห์คอร์ติซอลไม่ได้บกพร่อง จึงไม่มีสิ่งกระตุ้นให้ผลิตโปรเจสเตอโรนเพิ่มขึ้น และด้วยเหตุนี้ จึงไม่มีการเพิ่มจำนวนเซลล์ของโซนเรติคูลัมของคอร์เทกซ์ต่อมหมวกไต และไม่มีการเพิ่มขึ้นของการผลิตแอนโดรเจนของต่อมหมวกไต ดังนั้น การขาดเอนไซม์ 18-oxidase จึงทำให้เกิดภาวะขาดอัลโดสเตอโรนได้เท่านั้น ในทางคลินิก อาการนี้แสดงออกมาด้วยภาวะเสียเกลืออย่างรุนแรง ซึ่งผู้ป่วยจะเสียชีวิตในวัยเด็ก

มีรายงานรูปแบบอื่นๆ อีกหลายรูปแบบที่พบได้ยากมาก ได้แก่ รูปแบบที่มีอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ และรูปแบบที่มีอาการไข้เอทิโอโคลานอลเป็นระยะๆ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

กายวิภาคศาสตร์พยาธิวิทยา

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์แต่กำเนิดจะมีภาวะต่อมหมวกไตโต ซึ่งระดับจะขึ้นอยู่กับเพศของผู้ป่วย ความรุนแรงของภาวะขาดเอนไซม์แต่กำเนิด และอายุที่เริ่มมีอาการ

มวลต่อมหมวกไตเฉลี่ยของเด็กที่มีอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะเพศพิการแต่กำเนิดแบบคลาสสิกตั้งแต่แรกเกิดจนถึงวัยแรกรุ่นนั้นมากกว่าปกติ 5-10 เท่าและสูงถึงมากกว่า 60 กรัม เมื่อมองดูภายนอกต่อมหมวกไตเหล่านี้มีลักษณะคล้ายกับเปลือกสมอง เมื่อถูกตัดออก สารของต่อมหมวกไตเหล่านี้จะมีสีน้ำตาล เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ ความหนาทั้งหมดของเปลือกสมองจนถึงบริเวณไตจะก่อตัวขึ้นโดยเซลล์ที่มีไซโทพลาสซึมอีโอซิโนฟิลที่มีหยดไขมันเพียงไม่กี่หยด เซลล์บางชนิดมีลิโปฟัสซิน บางครั้งเซลล์ที่มีความหนาแน่นจะถูกแยกออกจากบริเวณไตด้วยชั้นบางๆ ของสปองจิโอไซต์ที่มีไขมันสูง เซลล์เหล่านี้ก่อตัวเป็นส่วนนอกของบริเวณมัดรวมกลุ่ม ระดับของการแสดงออกขึ้นอยู่กับระดับของ ACTH ที่ไหลเวียน ยิ่งความเข้มข้นสูงขึ้น ส่วนนอกของบริเวณมัดรวมกลุ่มก็จะแสดงออกน้อยลง zona glomerulosa ของเปลือกสมองถูกเก็บรักษาไว้ในรูปแบบเพศชายของกลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์แต่กำเนิด (โดยขาดเอนไซม์เล็กน้อย) และการขยายตัวมากเกินไปในข้อบกพร่องที่รุนแรง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรูปแบบการสูญเสียเกลือของกลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์แต่กำเนิดที่ชัดเจน (พร้อมกับ zona fasciculata) ดังนั้น ในภาวะผิดปกติแต่กำเนิดของเปลือกสมองต่อมหมวกไตที่เกิดจากการขาดเอนไซม์ 21-hydroxylase จะเกิดการขยายตัวมากเกินไปของโซนเรติคูลาร์และโกลเมอรูลัสของเปลือกสมองต่อมหมวกไต ในขณะที่ zona fasciculata นั้นมีการขยายตัวน้อยเป็นส่วนใหญ่ ในบางกรณี อาจเกิดอะดีโนมาและต่อมน้ำเหลืองในต่อมหมวกไต

การเปลี่ยนแปลงที่คล้ายกันนี้พบได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงจากโรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์แต่กำเนิดซึ่งเกิดจากการขาดเอนไซม์ 11b-hydroxylase ความผิดปกติของระบบเอนไซม์ 3b-oxysteroid dehydrogenase นั้นพบได้ค่อนข้างน้อย แต่บ่อยครั้งอาจถึงแก่ชีวิตได้ โดยส่งผลต่อทั้งต่อมหมวกไตและต่อมเพศ การขาดเอนไซม์ As-isomerase ในต่อมหมวกไตก็เป็นไปได้เช่นกัน ต่อมหมวกไตของผู้ป่วยเหล่านี้ยังมีลักษณะเฉพาะคือมีการขยายตัวขององค์ประกอบต่างๆ อย่างชัดเจนพร้อมกับการสูญเสียเซลล์ฟองน้ำ

การเปลี่ยนแปลงของต่อมหมวกไตที่มีเอนไซม์ 20,22-desmolase บกพร่องนั้นลดลงเหลือภาวะไฮเปอร์พลาเซียและเซลล์ของทุกโซนมีไขมันมากเกินไป โดยเฉพาะคอเลสเตอรอลและเอสเทอร์ของไขมัน นี่คือภาวะไฮเปอร์พลาเซีย "ลิพิด" แต่กำเนิดของคอร์เทกซ์ต่อมหมวกไต หรือที่เรียกว่ากลุ่มอาการปราเดอร์ อัณฑะก็มีส่วนเกี่ยวข้องในกระบวนการทางพยาธิวิทยาเช่นกัน แม้กระทั่งในช่วงพัฒนาการในครรภ์ การสังเคราะห์ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนก็ถูกขัดขวาง ส่งผลให้การสร้างอวัยวะเพศชายภายนอกถูกขัดขวาง

ในปัจจุบัน มีมุมมองที่ว่าเนื้องอกของเปลือกต่อมหมวกไตที่กลายเป็นชายและเป็นหญิงเป็นการแสดงออกของกลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะเพศที่เกิดแต่กำเนิด

ในรูปแบบความดันโลหิตสูงของโรค การเปลี่ยนแปลงที่มีลักษณะเฉพาะของความดันโลหิตสูงจะสังเกตได้ในอวัยวะภายใน ได้แก่ การโตของห้องล่างซ้ายของหัวใจ การเปลี่ยนแปลงในหลอดเลือดแดงเล็กของจอประสาทตา ไต และสมอง มีกรณีที่ทราบกันดีว่าเกิดเนื้องอกต่อมใต้สมองที่หลั่ง ACTH ในผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์แต่กำเนิดอันเนื่องมาจากการขาดเอนไซม์ 21-hydroxylase ในรูปแบบที่เสียเกลือของความผิดปกติแต่กำเนิดของเปลือกต่อมหมวกไต จะมีการเปลี่ยนแปลงเฉพาะที่เกิดขึ้นในไต ได้แก่ การโตของ juxtaglomerular apparatus อันเนื่องมาจากการโตเกินขนาดและการโตเกินของเซลล์ที่สร้างมันขึ้น ซึ่งจำนวนเม็ดเรนินจะเพิ่มขึ้น ในเวลาเดียวกันนั้น ยังมีการขยายตัวของ mesangium อันเนื่องมาจากจำนวนเซลล์ที่เพิ่มขึ้นและการสะสมของวัสดุเม็ดในไซโทพลาซึม นอกจากนี้ การสร้างเม็ดของเซลล์ระหว่างเซลล์ซึ่งเป็นแหล่งสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินก็เพิ่มขึ้นด้วย ในเด็กชายที่มีอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์แต่กำเนิดที่มีการสูญเสียเกลือ เนื้องอกจะก่อตัวในอัณฑะโดยมีน้ำหนักตั้งแต่ไม่กี่กรัมไปจนถึงหลายร้อยกรัม (ในผู้ชายที่เป็นผู้ใหญ่)

ในกรณีของโรค รังไข่ก็มีส่วนเกี่ยวข้องกับกระบวนการทางพยาธิวิทยาด้วย โดยปกติแล้วรังไข่จะมีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างแบบเดียวกัน ไม่ว่าผู้ป่วยจะมีประจำเดือนมาเองหรือไม่ก็ตาม ลักษณะเด่นคือ การหนาตัวและแข็งของเยื่อหุ้มโปรตีนและการบางลงของเปลือกนอก การเปลี่ยนแปลงในรังไข่เป็นเรื่องรอง เกี่ยวข้องกับแอนโดรเจนส่วนเกินในร่างกายและการทำงานผิดปกติของต่อมใต้สมองที่ควบคุมการหลั่งฮอร์โมนเพศ