มะเร็งจอประสาทตา

เนื้องอกที่จอประสาทตาคิดเป็น 1/3 ของเนื้องอกภายในลูกตา

เนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง (hemangioma, astrocytic hamartoma) พบได้น้อยมาก กลุ่มหลักคือเนื้องอกมะเร็งจอประสาทตาชนิดเดียวในเด็ก ซึ่งก็คือ retinoblastoma

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

สาเหตุของโรคมะเร็งจอประสาทตา

การศึกษาเกี่ยวกับมะเร็งจอประสาทตา (retinoblastoma) มีประวัติยาวนานกว่า 4 ศตวรรษ (คำอธิบายครั้งแรกเกี่ยวกับมะเร็งจอประสาทตาได้รับในปี ค.ศ. 1597 โดย Petraus Pawius จากอัมสเตอร์ดัม) เป็นเวลาหลายปีที่มะเร็งจอประสาทตาถือเป็นเนื้องอกที่หายาก โดยมีอัตราเกิดไม่เกิน 1 รายต่อทารกเกิดมีชีวิต 30,000 ราย ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา อัตราการเกิดมะเร็งจอประสาทตาเพิ่มขึ้นมากกว่า 3 เท่า ตามข้อมูลของสมาคมจักษุแพทย์แห่งยุโรป พบว่าอัตราเกิดมะเร็งจอประสาทตาในประชากรอยู่ที่ 1 รายต่อทารกเกิดมีชีวิต 10,000-13,000 ราย

โรคนี้แบ่งได้เป็น 2 รูปแบบ คือ ทางพันธุกรรมและแบบสุ่ม ในผู้ป่วย 10% มะเร็งจอประสาทตาจะมาพร้อมกับพยาธิสภาพของโครโมโซม (การลบบริเวณโครโมโซม 13ql4.1) ส่วนที่เหลือจะมาพร้อมกับความผิดปกติทางโครงสร้างและการทำงานของยีน RB1 ซึ่งในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีการแยกและโคลนโดยใช้เครื่องหมายโมเลกุล ผลิตภัณฑ์โปรตีนของยีนนี้จะทำงานในเนื้อเยื่อปกติและเนื้องอกอื่นๆ และจะเปลี่ยนแปลงเฉพาะในมะเร็งจอประสาทตาเท่านั้น ดังนั้น ความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งจอประสาทตาในปัจจุบันจึงสัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ขั้นสุดท้ายในอัลลีลหนึ่งของยีน RB1 ซึ่งถ่ายทอดทางพันธุกรรมในลักษณะออโตโซมเด่นและพบในผู้ป่วย 60-75%

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

อาการของโรคจอประสาทตา

เนื้องอกเกิดขึ้นในเด็กเล็ก (อายุไม่เกิน 1 ปี) ใน 2 ใน 3 ของผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งจอประสาทตาชนิดถ่ายทอดทางพันธุกรรม เนื้องอกชนิดนี้เป็นแบบทวิภาคี นอกจากนี้ ในมะเร็งจอประสาทตาชนิดถ่ายทอดทางพันธุกรรม ยีน RB1 จะได้รับความเสียหายในเซลล์ร่างกายทั้งหมด ดังนั้นผู้ป่วยดังกล่าวจึงมีความเสี่ยงสูง (ประมาณ 40%) ที่จะเกิดเนื้องอกในตำแหน่งอื่น ปัจจุบัน การศึกษาการกลายพันธุ์แบบจุดในยีนมะเร็งจอประสาทตาด้วยการวิเคราะห์โครโมโซมไม่เพียงแต่ช่วยยืนยันหรือแยกแยะรูปแบบทางพันธุกรรมของเนื้องอกชนิดนี้ในครอบครัวที่มีประวัติการถ่ายทอดทางพันธุกรรมของมะเร็งจอประสาทตาเท่านั้น แต่ยังช่วยอธิบายการพัฒนาของรูปแบบนี้ในเด็กที่มีพ่อแม่ที่แข็งแรงอีกด้วย การตรวจพบมะเร็งจอประสาทตาในเด็กอายุน้อยกว่า 10 เดือนบ่งชี้ถึงลักษณะแต่กำเนิดของมะเร็ง โดยมะเร็งจอประสาทตาซึ่งมีอาการปรากฏหลังจาก 30 เดือนนั้นสามารถถือได้ว่าเกิดขึ้นโดยบังเอิญ รูปแบบแบบสุ่มมีสัดส่วนประมาณร้อยละ 60 ของมะเร็งจอประสาทตาทั้งหมด มักเป็นข้างเดียว และเกิดขึ้น 12-30 เดือนหลังคลอด อันเป็นผลจากการกลายพันธุ์แบบ de novo ในอัลลีลทั้งสองของยีน RB1 ซึ่งอยู่ในเซลล์จอประสาทตา

เนื้องอกเรตินอบลาสโตมาเกิดขึ้นที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของจอประสาทตาที่ทำหน้าที่รับแสง โดยในช่วงเริ่มต้นของการเจริญเติบโต เนื้องอกจะมีลักษณะเหมือนมีความผิดปกติของรีเฟล็กซ์ในจอประสาทตา ต่อมา เนื้องอกจะมีลักษณะเป็นก้อนแบนๆ สีเทาขุ่นๆ และมีรูปร่างไม่ชัดเจน ต่อมา ภาพทางคลินิกจะเปลี่ยนไปขึ้นอยู่กับลักษณะการเติบโตของเนื้องอกเรตินอบลาสโตมา โดยเนื้องอกจะเจริญเติบโตแบบเอ็นโดไฟต์ แบบเอ็กโซไฟต์ และแบบผสม

เนื้องอกเรตินอบลาสโตมาชนิดเอ็นโดไฟต์เกิดขึ้นในชั้นในของเรตินาและมีลักษณะเฉพาะคือเติบโตเข้าไปในวุ้นตา พื้นผิวของเนื้องอกมีลักษณะเป็นปุ่มๆ ความหนาของต่อมน้ำเหลืองจะค่อยๆ เพิ่มขึ้น สียังคงเป็นสีขาวอมเหลือง มองไม่เห็นหลอดเลือดของเรตินาและหลอดเลือดของเนื้องอกเอง ในวุ้นตาเหนือเนื้องอก เซลล์เนื้องอกรวมตัวกันเป็นก้อนในรูปแบบของหยดสเตียริน รอยสเตียริน การเติบโตอย่างรวดเร็วของเนื้องอกซึ่งมาพร้อมกับการละเมิดกระบวนการเผาผลาญภายในเนื้องอก ทำให้เกิดโซนเนื้อตายที่มีการสลายตัวแบบชีส จากนั้นจึงเกิดการสะสมของแคลเซียมพร้อมกับการก่อตัวของแคลเซียม เมื่อเนื้องอกอยู่ในโซนก่อนเส้นศูนย์สูตร เซลล์ของเนื้องอกจะเข้าไปตั้งรกรากในห้องหลังและห้องหน้าของตา และสร้างภาพของ pseudohypopyon ซึ่งสีของ pseudohypopyon แตกต่างจากสีของ hypopyon ที่แท้จริงคือเป็นสีขาวอมเทา การพลิกกลับของขอบเม็ดสีของรูม่านตาเกิดขึ้นเร็ว บนพื้นผิวของม่านตามีก้อนเนื้องอก, ซิเนเคียขนาดใหญ่, หลอดเลือดที่เพิ่งก่อตัวขึ้น ห้องหน้าจะเล็กลง, ความชื้นจะขุ่น เมื่อโตขึ้น เนื้องอกจะเติมเต็มช่องตาทั้งหมด ทำลายและเติบโตเข้าไปในเนื้อเยื่อของลูกตา ส่งผลให้ความดันในลูกตาสูงขึ้น ในเด็กเล็ก เยื่อบุตาจะพัฒนาขึ้น โซนสเกลอโรลิมบัลจะบางลง ทำให้เนื้องอกแพร่กระจายออกไปนอกลูกตาได้ง่ายขึ้น เมื่อเนื้องอกเติบโตเข้าไปในสเกลอร่าหลังเส้นศูนย์สูตร จะเกิดเซลลูไลติสขึ้น โดยมีอุบัติการณ์ตั้งแต่ 0.2 ถึง 4.6%

เนื้องอกเรตินอบลาสโตมาชนิดที่เติบโตนอกจอประสาทตาจะเกิดขึ้นในชั้นนอกของจอประสาทตาและแพร่กระจายไปใต้จอประสาทตา ส่งผลให้จอประสาทตาแยกตัวออกอย่างหนาแน่น โดยโดมของจอประสาทตาจะมองเห็นได้หลังเลนส์ใส ในระหว่างการส่องกล้องตรวจตา จะตรวจพบเนื้องอกเป็นต่อมน้ำเหลืองที่ถูกจำกัดหนึ่งต่อมขึ้นไปที่มีพื้นผิวเรียบ หลอดเลือดในจอประสาทตาที่ขยายตัวและคดเคี้ยวไหลเข้ามาใกล้เนื้องอก หลอดเลือดที่เพิ่งก่อตัวขึ้นใหม่ซึ่งคดเคี้ยวและอยู่ในตำแหน่งที่ไม่เป็นระเบียบจะมองเห็นได้บนพื้นผิวของเนื้องอก

เนื้องอกของเรตินอบลาสโตมามีลักษณะเฉพาะคือมีการเจริญเติบโตหลายจุด ต่อมน้ำเหลืองของเนื้องอกจะอยู่ในบริเวณต่างๆ ของก้นตา มีลักษณะกลมหรือรี และความหนาจะแตกต่างกันไป บางครั้งเลือดออกบนพื้นผิวของเนื้องอกจะรวมกันและปกคลุมเนื้องอกทั้งหมด ในกรณีดังกล่าว หากมีเนื้องอกของเรตินอบลาสโตมาอยู่บริเวณรอบนอก อาการแรกอาจเป็นเลือดออกใต้ตาโดย "ไม่ทราบสาเหตุ"

เรตินอบลาสโตมาแบบผสมมีลักษณะเฉพาะคือมีอาการทางจักษุวิทยาหลายอย่างร่วมกันซึ่งพบได้ทั่วไปในสองรูปแบบที่อธิบายไว้ อาการที่เป็นที่รู้จักของเรตินอบลาสโตมา เช่น รูม่านตา "เรืองแสง" และตาเหล่ ตาสองสีหรือรูบีโอซิสของม่านตา ตาเล็ก ตาโปน ตาโปน ตาโปน ตาเหลือง ควรพิจารณาว่าเป็นอาการทางอ้อม ซึ่งสามารถสังเกตได้ในโรคอื่นๆ เช่นกัน ในผู้ป่วย 9.4% เรตินอบลาสโตมาเกิดขึ้นโดยไม่มีอาการทางอ้อม และมักตรวจพบระหว่างการตรวจป้องกัน

โรคมะเร็งจอประสาทตาในเด็กโตนั้นมีลักษณะเด่นคือการมองเห็นลดลง ภาพทางคลินิกมักพบอาการของยูเวอไอติสที่ช้า ต้อหินที่เจ็บปวดตามมา จอประสาทตาหลุดลอก และหลอดเลือดจอประสาทตาตีบ ซึ่งพบได้น้อยในเด็กวัยนี้ หากเกิดโรคมะเร็งจอประสาทตาในวัยนี้ ซึ่งมีโอกาสเกิดน้อย การวินิจฉัยโรคจะซับซ้อนมากขึ้น

เนื้องอกเรตินอบลาสโตมาสามข้างถือเป็นเนื้องอกสองข้างร่วมกับเนื้องอกในกะโหลกศีรษะนอกตำแหน่ง (แต่ไม่แพร่กระจาย!) ที่มีต้นกำเนิดจากนิวโรเอ็กโตเดิร์มดั้งเดิม (ไพเนียลโลบลาสโตมา) เนื้องอกที่สามมักอยู่ในต่อมไพเนียล แต่สามารถครอบครองโครงสร้างของสมองกลางได้เช่นกัน ในทางคลินิก เนื้องอกจะแสดงอาการ 2-3 ปีหลังจากตรวจพบเรตินอบลาสโตมาสองข้างที่มีสัญญาณของเนื้องอกในกะโหลกศีรษะ ตรวจพบเรตินอบลาสโตมาสามข้างในเด็กในช่วง 4 ปีแรกของชีวิต ในเด็กเล็ก อาจสังเกตเห็นสัญญาณของความเสียหายในกะโหลกศีรษะได้ก่อนที่จะเห็นสัญญาณที่มองเห็นได้ของความเสียหายของดวงตา

เรติโนไซโตมาถือเป็นเนื้องอกเรตินอบลาสโตมาชนิดที่หายาก โดยมีลักษณะอาการที่ไม่ร้ายแรงมากนัก เนื่องมาจากการกลายพันธุ์ของยีนเรติโนบลาสโตมาไม่สมบูรณ์ การพยากรณ์โรคเรติโนไซโตมามีแนวโน้มดีขึ้น เนื่องจากมีสัญญาณของการแยกตัวที่ชัดเจนในรูปแบบของการสร้างโรเซตต์ที่แท้จริง และมีแนวโน้มที่จะเกิดการถดถอยลงเอง

การวินิจฉัยโรคมะเร็งจอประสาทตา

ในการวินิจฉัยมะเร็งจอประสาทตา จะใช้การส่องกล้องตรวจตา ซึ่งควรทำในขณะที่รูม่านตาขยายเต็มที่ และในเด็กเล็ก ควรทำในขณะที่ยังหลับอยู่โดยได้รับยา เมื่อตรวจจอประสาทตาที่บริเวณขอบสุด ควรใช้การกดสเกลโร ซึ่งจะช่วยให้ตรวจบริเวณเหล่านี้ได้อย่างละเอียดมากขึ้น ซึ่งยากต่อการควบคุมด้วยสายตา ควรส่องกล้องตรวจตาตามเส้นลมปราณทั้งหมด (!) ในกรณีที่ยาก เช่น เนื้องอกอยู่บริเวณก่อนเส้นศูนย์สูตรหรือมีภาวะ pseudohypopyon ควรใช้การดูดชิ้นเนื้อด้วยเข็มขนาดเล็ก การสแกนอัลตราซาวนด์ช่วยให้ระบุขนาดของมะเร็งจอประสาทตาได้ ยืนยันหรือแยกแยะการมีอยู่ของหินปูน

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การรักษามะเร็งจอประสาทตา

การรักษามะเร็งจอประสาทตาเป็นการรักษาที่ซับซ้อน โดยมุ่งเป้าไปที่การรักษาชีวิตของเด็กที่ป่วยและดวงตาของเด็ก โดยจะพิจารณาเป็นรายบุคคล โดยจะวางแผนการรักษาตามระยะของกระบวนการ สภาพทั่วไปของเด็ก ความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งร้ายครั้งที่สอง และความต้องการขั้นสุดท้ายของผู้ปกครองในการรักษาการมองเห็น ในกรณีของเนื้องอกขนาดเล็ก การใช้การทำลายเฉพาะที่จะช่วยให้รักษาดวงตาไว้ได้ 83% ของกรณี และเมื่อใช้ร่วมกับเคมีบำบัดหลายชนิด จะทำให้มีอัตราการรอดชีวิต 5 ปีเกือบ 90% ในกรณีของเนื้องอกขนาดใหญ่ การรักษาด้วยเคมีบำบัดหลายชนิดร่วมกับการควักลูกตาออก จะทำให้มีอัตราการรอดชีวิต 4 ปีมากกว่า 90% มะเร็งจอประสาทตาแพร่กระจายไปตามเส้นประสาทตาผ่านช่องว่างระหว่างกระดูก แพร่กระจายไปยังกระดูก สมอง และไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้นโดยผ่านทางเลือด

การพยากรณ์โรคสำหรับชีวิตในมะเร็งจอประสาทตาขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย (ตำแหน่งของเนื้องอกด้านหน้าของเส้นเดนเทต การมีต่อมน้ำเหลืองเนื้องอกหลายต่อมที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางรวมมากกว่า 15 มม. ปริมาตรของเนื้องอกถึงครึ่งหนึ่งของปริมาตรของช่องตาหรือมากกว่า เนื้องอกแพร่กระจายเข้าไปในวุ้นตาหรือเบ้าตา เนื้องอกเติบโตเข้าไปในโคโรอิด เส้นประสาทตา) ความเสี่ยงของการแพร่กระจายเพิ่มขึ้นเป็น 78% เมื่อเนื้องอกแพร่กระจายเข้าไปในเบ้าตา แน่นอนว่าภาระทางพันธุกรรมก็เป็นปัจจัยเสี่ยงเช่นกัน อัตราการเสียชีวิตมาตรฐานจากมะเร็งจอประสาทตาในรูปแบบทางพันธุกรรมเพิ่มขึ้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาจาก 2.9 เป็น 9 ในขณะที่ในกรณีมะเร็งจอประสาทตาแบบสุ่ม อัตราการเสียชีวิตลดลงจาก 1.9 เป็น 1.0

เพื่อตรวจหาการกลับมาเป็นซ้ำในระยะเริ่มต้นของเนื้องอกหลังจากการควักลูกตาออกหรือการเกิดเนื้องอกในตาข้างเดียวกัน จำเป็นต้องตรวจเด็กด้วยการตรวจควบคุม ในกรณีของมะเร็งจอประสาทตาชนิดข้างเดียว ควรทำทุก 3 เดือนเป็นเวลา 2 ปี ในกรณีของมะเร็งจอประสาทตาชนิดสองข้าง ควรทำทุก 3 ปี ในเด็กที่อายุเกิน 12 เดือนหลังสิ้นสุดการรักษา แนะนำให้ทำการสแกน CT ของศีรษะปีละครั้ง ซึ่งจะช่วยให้ติดตามสภาพของเนื้อเยื่ออ่อนในเบ้าตาและแยกเนื้องอกที่แพร่กระจายไปยังสมอง เด็กที่หายดีควรอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ตลอดชีวิต