ระยะหลังการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ

ระยะหลังการผ่าตัดปลูกถ่ายตับไม่ใช่เรื่องง่าย โดยเฉพาะในผู้ป่วยผู้ใหญ่ อาจจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดเพิ่มเติม เช่น การระบายฝี การสร้างท่อน้ำดีใหม่ หรือการหยุดเลือด

ในผู้ป่วย 20-25% จำเป็นต้องทำการปลูกถ่ายตับใหม่ ข้อบ่งชี้หลักคือ การปลูกถ่ายตับที่ไม่ทำงาน หลอดเลือดแดงตับอุดตัน และภาวะการปฏิเสธตับเรื้อรัง ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ CMV อาจต้องฟอกไต ผลการรักษาจะแย่กว่าการปลูกถ่ายตับครั้งแรก

ปัจจัยที่ส่งผลเสียต่อการพยากรณ์โรค ได้แก่ ความอ่อนล้าและสภาพร่างกายโดยรวมไม่ดีก่อนการผ่าตัด ตับแข็งกลุ่มซีในเด็ก ระดับครีเอตินินในซีรั่มสูง และความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดอย่างรุนแรง ผลลัพธ์ยังได้รับผลกระทบจากปริมาณเลือดและส่วนประกอบของเลือดที่ถ่ายระหว่างการผ่าตัด ความจำเป็นในการฟอกไตในช่วงหลังการปลูกถ่าย และปฏิกิริยาต่อต้านอย่างรุนแรง การผ่าตัดทำได้ง่ายกว่าในผู้ป่วยที่ไม่มีตับแข็งและความดันเลือดพอร์ทัลสูง อัตราการเสียชีวิตระหว่างการผ่าตัดในผู้ป่วยเหล่านี้ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

สาเหตุของการเสียชีวิตมีความเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดเอง: ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับเทคนิคการผ่าตัด (เร็วหรือช้า) การรั่วไหลของน้ำดีและการต่อต้านตับ ซึ่งอาจมาพร้อมกับการติดเชื้อซึ่งมักสัมพันธ์กับการใช้ยาภูมิคุ้มกันในปริมาณสูง

โดยทั่วไปผู้ป่วยจะต้องใช้เวลาพักฟื้นในหอผู้ป่วยหนักประมาณ 10 วัน พักรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือรักษาแบบผู้ป่วยนอก 2 เดือน และจะสิ้นสุดช่วงพักฟื้นอย่างสมบูรณ์หลังจาก 6 เดือน คุณภาพชีวิตและความเป็นอยู่ของผู้ป่วยดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด แต่การติดตามผู้ป่วยที่รอดชีวิตเป็นเวลา 9 เดือนพบว่ามีเพียง 43% เท่านั้นที่สามารถกลับไปทำงานได้ ความสามารถในการทำงานของผู้ป่วยหลังการปลูกถ่ายตับได้รับผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญจากอายุ ระยะเวลาของความพิการก่อนการปลูกถ่าย และประเภทของกิจกรรมทางวิชาชีพ

ผู้รอดชีวิตจากการปลูกถ่ายตับในเด็กมากกว่าร้อยละ 87 สามารถฟื้นตัวได้อย่างสมบูรณ์โดยมีการเจริญเติบโต พัฒนาการทางกายภาพ และจิตสังคมตามปกติ

ภาวะแทรกซ้อนหลังการปลูกถ่าย

ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดสามารถแบ่งได้เป็น 3 กลุ่มหลักๆ คือ

1. 1) ความล้มเหลวของการปลูกถ่ายขั้นต้น (1-2 วัน)
2. 2) การติดเชื้อ (3-14 วันขึ้นไป)
3. 3) การปฏิเสธ (เริ่มตั้งแต่ 5-10 วัน)

กลุ่มอาการแทรกซ้อนทั้ง 3 กลุ่มมีลักษณะคล้ายคลึงกัน คือ ตับมีขนาดใหญ่ หนาแน่น และเจ็บปวด ตัวเหลืองลงเรื่อยๆ มีไข้ และเม็ดเลือดขาวสูง ควรมีการตรวจวัดพิเศษ ได้แก่ CT อัลตราซาวนด์และการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง การสแกนด้วยลิโดเฟนิน การตรวจหลอดเลือด การตรวจทางเดินน้ำดีผ่านตับ (PTC) และการตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนด้วยกล้อง (ERCP)

การตรวจชิ้นเนื้อตับจากผู้บริจาคจะดำเนินการก่อนการปลูกถ่าย และหลังจากนั้น 5 วัน 3 สัปดาห์ และ 1 ปีหลังการผ่าตัด ไม่มีสัญญาณเฉพาะใดๆ ที่จะทำนายการทำงานของอวัยวะของผู้บริจาคหลังการปลูกถ่ายได้ อย่างไรก็ตาม การมีเนื้อตายแบบโซนหรือแบบโฟกัสรุนแรงและการแทรกซึมของนิวโทรฟิลบ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะเริ่มต้น

ภาวะแทรกซ้อนจากการปลูกถ่ายตับ

	ภาวะแทรกซ้อน
สัปดาห์ที่ 1	กราฟต์ที่ไม่ทำงานขั้นต้น การรั่วไหลของน้ำดี ภาวะแทรกซ้อนทางไต ภาวะแทรกซ้อนทางปอด ภาวะแทรกซ้อนของระบบประสาทส่วนกลาง
1-4	ปฏิกิริยาการปฏิเสธของเซลล์ โรคท่อน้ำดีอุดตัน โรคหลอดเลือดตับอุดตัน
5-12	โรคตับอักเสบจากเชื้อ CMV ปฏิกิริยาการปฏิเสธของเซลล์ ภาวะแทรกซ้อนของทางเดินน้ำดี โรคหลอดเลือดตับอุดตัน ไวรัสตับอักเสบซี
12-26	ปฏิกิริยาการปฏิเสธของเซลล์ ภาวะแทรกซ้อนของทางเดินน้ำดี ไวรัสตับอักเสบ บี โรคตับอักเสบจากไวรัส EBV โรคตับอักเสบจากยา
มากกว่า 26	การปฏิเสธเรื้อรัง (พบได้น้อย) โรคตับอักเสบจากเชื้อ CMV โรคตับอักเสบจากไวรัส EBV โรคหลอดเลือดดำพอร์ทัลอุดตัน การกลับเป็นซ้ำของโรคเดิม (การติดเชื้อ HBV และ HCV, เนื้องอก)

กราฟต์ที่ไม่ทำงานขั้นต้น

ภาวะแทรกซ้อนนี้เกิดขึ้นในผู้ป่วยน้อยกว่า 5% ภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด โดยเกี่ยวข้องกับการเก็บรักษาตับของผู้บริจาคที่ไม่เพียงพอ โดยเฉพาะการแช่เย็นเป็นระยะเวลานาน (มากกว่า 30 ชั่วโมง) และโดยเฉพาะอย่างยิ่งช่วงเวลาของภาวะขาดเลือดเมื่อร่างกายอบอุ่น รวมถึงปฏิกิริยาการปฏิเสธตับแบบกึ่งเฉียบพลันหรือภาวะช็อก อาการหลักๆ ได้แก่ อาการทั่วไปแย่ลง การไหลเวียนโลหิตไม่เสถียร การทำงานของไตบกพร่อง กรดแลคติกในเลือดสูงขึ้น ระดับบิลิรูบิน โพแทสเซียม และกิจกรรมทรานส์อะมิเนสในซีรั่มสูงขึ้น ระดับน้ำตาลในเลือดลดลง

การรักษาเพียงวิธีเดียวคือการปลูกถ่ายซ้ำ ซึ่งไม่สามารถเลื่อนออกไปได้ด้วยความหวังว่าอาการจะดีขึ้นเอง

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดเกิดขึ้นในผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่ง ซึ่งทำให้มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตภายใน 6 เดือนเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (32% เทียบกับ 11%) ภาวะแทรกซ้อนนี้พบมากที่สุดในเด็กที่มีหลอดเลือดและท่อน้ำดีที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางเล็ก

เพื่อตรวจหาภาวะตีบหรือการอุดตันของหลอดเลือดแดงตับ หลอดเลือดตับ หลอดเลือดดำพอร์ทัล หรือหลอดเลือดดำส่วนล่าง จะใช้อัลตราซาวนด์แบบดอปเปลอร์ หรือหากจำเป็น จะใช้การตรวจหลอดเลือด

อัลตราซาวนด์มาตรฐานหรือ CT ใช้ในการตรวจหาความเสียหายของเนื้อตับ การสะสมของของเหลวรอบๆ ตับ และการขยายตัวของท่อน้ำดี

การตรวจทางเดินน้ำดีโดยใช้การระบายน้ำรูปตัว T จะทำเพื่อตรวจหาการเปลี่ยนแปลงในท่อน้ำดี การสแกนด้วยไอโซโทปรังสีด้วยลิโดเฟนีนสามารถใช้เพื่อตรวจหาถุงน้ำดีได้

การเจาะแบบเจาะจงจะช่วยให้สามารถดูดของเหลวที่สะสมออกได้

ภาวะเนื้อตายใต้แคปซูลของตับเกิดจากความไม่สมดุลของน้ำหนักตัวระหว่างผู้บริจาคและผู้รับ ภาวะเนื้อตายนี้สามารถมองเห็นได้ด้วย CT ซึ่งโดยปกติจะหายเองได้

เลือดออกมักเกิดขึ้นบ่อยขึ้นหากยังมีส่วนของกระบังลมที่ไม่ได้ถูกเจาะช่องท้องอยู่หลังจากการผ่าตัดเอาตับที่ได้รับผลกระทบออก หรือหากมีพังผืดจากการผ่าตัดครั้งก่อนหรือภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ การรักษาประกอบด้วยการถ่ายเลือดและหากจำเป็นอาจต้องผ่าตัดเปิดหน้าท้องอีกครั้ง

ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงตับมักพบในเด็ก อาจเกิดจากการแข็งตัวของเลือดมากเกินไป ซึ่งจะเกิดขึ้นในช่วงไม่กี่วันแรกหลังการผ่าตัด ภาวะลิ่มเลือดอุดตันอาจเกิดขึ้นเฉียบพลันและแสดงอาการเป็นอาการทางคลินิกแย่ลง มีไข้ และมีแบคทีเรียในกระแสเลือด อาจไม่มีอาการใดๆ โดยอาจเกิดกรดไหลย้อนได้ภายในไม่กี่วันหรือไม่กี่สัปดาห์ การหยุดไหลเวียนเลือดผ่านหลอดเลือดแดงตับอาจทำให้ท่อน้ำดีร่วมของตับที่บริจาคเกิดเนื้อตาย ต่อมาอาจเกิดภาวะเนื้อตายในตับ ฝี และน้ำดีสะสมในตับ การวินิจฉัยสามารถทำได้โดยใช้คลื่นอัลตราซาวนด์แบบดอปเปลอร์ การตรวจหลอดเลือดสามารถยืนยันการวินิจฉัยได้ โดยปกติ การรักษาภาวะแทรกซ้อนนี้มีเพียงการปลูกถ่ายตับเท่านั้น แม้ว่าจะมีการระบุถึงการกำจัดการตีบของหลอดเลือดที่ต่อกันด้วยการขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนก็ตาม

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลมักไม่มีอาการและมักมีเลือดออกจากหลอดเลือดขอดเป็นเวลาหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนหลังการปลูกถ่าย ในบางกรณี การใส่ท่อระบายเลือดม้ามและการทำบอลลูนขยายหลอดเลือดถือเป็นการรักษาที่มีประสิทธิผล การปลูกถ่ายซ้ำมักจำเป็น

การอุดตันของหลอดเลือดดำตับเป็นเรื่องปกติในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายตับเนื่องจากโรค Budd-Chiari

บางครั้งอาจเกิดการตีบแคบของหลอดเลือดแดงใหญ่ที่อยู่บริเวณเหนือหลอดเลือดแดงใหญ่ ในกรณีนี้อาจใช้การขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูน

ภาวะแทรกซ้อนของทางเดินน้ำดี

การหลั่งน้ำดีจะกลับมาเป็นปกติได้เองภายใน 10-12 วันหรือมากกว่าหลังการผ่าตัด โดยส่วนใหญ่แล้วจะขึ้นอยู่กับการหลั่งของกรดน้ำดี ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ การรั่วของน้ำดี การระบายน้ำที่เป็นรูปตัว T ในตำแหน่งที่ไม่ถูกต้อง และการอุดตัน ซึ่งมักเกิดจากการตีบแคบของท่อน้ำดีส่วนรวม

การรั่วไหลของน้ำดีอาจเกิดขึ้นในช่วงหลังการผ่าตัดในระยะแรก (ภายใน 30 วันแรกหลังการปลูกถ่ายตับ) และมักสัมพันธ์กับความล้มเหลวของการต่อท่อน้ำดี หรือในระยะหลัง (ประมาณ 4 เดือนหลังการผ่าตัด) หลังจากเอาท่อน้ำดีที่ระบายออกเป็นรูปตัว T ออก อาการปวดท้องและอาการทางช่องท้องอาจไม่รุนแรงเมื่อได้รับยาที่กดภูมิคุ้มกัน

การรั่วไหลของน้ำดีในระยะเริ่มต้นสามารถวินิจฉัยได้ด้วยการตรวจท่อน้ำดีแบบปกติผ่านท่อระบายน้ำรูปตัว T ในวันที่ 3 หรือหลังจากทำการเอาน้ำออกด้วย ERCP การสแกนลิโดเฟนินอาจช่วยได้

ภาวะแทรกซ้อนของทางเดินน้ำดีหลังการปลูกถ่ายตับ

วันหมดอายุน้ำดี

• ระยะเริ่มต้น (3-4 สัปดาห์)
• ที่เกี่ยวข้องกับการต่อสาย
• เกี่ยวข้องกับการระบายน้ำแบบ T
• ต่อมา (4 เดือนต่อมา) หลังจากเอาท่อระบายน้ำรูปตัว T ออกแล้ว

ข้อจำกัด

• ต่อสาย (6-12 เดือน)
• ท่อน้ำดีในตับ (3 เดือน)

การรั่วไหลของน้ำดีมักได้รับการรักษาด้วยการใส่สายสวนน้ำดีทางจมูกพร้อมหรือไม่ใส่สเตนต์ การรั่วไหลของน้ำดีจากการเชื่อมต่อ โดยเฉพาะจากการทำ Roux-en-Y choledochojejunostomy มักต้องได้รับการผ่าตัด

การตีบแคบของท่อต่อตับนอกตับจะเกิดขึ้นประมาณ 5 เดือนหลังการผ่าตัด โดยจะมาพร้อมกับไข้เป็นระยะๆ และค่าพารามิเตอร์ทางชีวเคมีในซีรั่มที่ผันผวน การผ่าตัด PTC หรือ ERCP จะดำเนินการพร้อมกับการขยายหลอดเลือดและใส่ขดลวดต่อไป

การตีบแคบแบบไม่ต่อท่อน้ำดีเกิดขึ้นในผู้ป่วย 2-19% สาเหตุเกิดจากความเสียหายของกลุ่มเส้นเลือดแดงรอบท่อน้ำดี ปัจจัยที่ส่งผล ได้แก่ ภาวะขาดเลือดเนื่องจากความเย็นเป็นเวลานาน หลอดเลือดแดงตับอุดตัน ความไม่เข้ากันของหมู่เลือด ABO การปฏิเสธ ภาวะหลอดเลือดแดงผิดปกติ และการทดสอบความเข้ากันได้กับลิมโฟไซต์เป็นพิษเป็นบวก ความเสียหายของหลอดเลือดแดงรอบท่อน้ำดีทำให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดฝอยและเกิดการตีบแคบของท่อน้ำดีจากการขาดเลือดหลายส่วน

การตีบแคบเนื่องจากขาดเลือดมักเกิดขึ้นหลายเดือนหลังการผ่าตัด โดยจะรักษาด้วยการขยายบอลลูนและใส่สเตนต์ การปลูกถ่ายตับใหม่อาจจำเป็นหากวิธีการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมไม่ได้ผล การตีบแคบในระยะเริ่มต้นมักต้องปลูกถ่ายตับใหม่

ภาวะไตวาย

ภาวะปัสสาวะน้อยมักเกิดขึ้นหลังการปลูกถ่ายตับ แต่ในบางกรณีอาจเกิดภาวะไตวายที่รุนแรงกว่านั้นได้ อาจเกิดจากโรคไตในอดีต ความดันโลหิตต่ำและภาวะช็อก การติดเชื้อ การใช้ยาปฏิชีวนะที่เป็นพิษต่อไตและไซโคลสปอรินหรือทาโครลิมัส ปัจจัยเหล่านี้ล้วนเกิดขึ้นในกรณีที่มีการปฏิเสธการปลูกถ่ายตับอย่างรุนแรงหรือมีภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ การฟอกไตไม่ส่งผลต่อการอยู่รอด

ภาวะแทรกซ้อนทางปอด

ปัจจัยทางกลศาสตร์มีบทบาทในการเกิดภาวะแทรกซ้อนในปอด อากาศที่ผ่านหลอดเลือดในปอดที่ผิดปกติอาจทำให้เกิดภาวะอุดตันในสมองได้

ในทารก การเสียชีวิตระหว่างการปลูกถ่ายตับอาจเกิดจากเกล็ดเลือดเกาะตัวกันในหลอดเลือดปอดขนาดเล็ก สายสวนหลอดเลือด การให้เกล็ดเลือดทางเส้นเลือด และเศษเนื้อตับที่เข้าไปในหลอดเลือดก็อาจทำให้เสียชีวิตระหว่างการผ่าตัดได้เช่นกัน

โดมด้านขวาของกะบังลมอยู่ในภาวะคลายตัว ซึ่งมักทำให้เกิดภาวะปอดแฟบที่ปอดส่วนล่างด้านขวา จากการศึกษาหนึ่ง พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 20 ได้รับการส่องกล้องตรวจหลอดลม อาการหายใจลำบากในผู้ใหญ่ที่มีเกล็ดเลือดต่ำอาจเกิดจากพิษในเลือดและต้องใส่ท่อช่วยหายใจ

เกือบทุกกรณีเกี่ยวข้องกับภาวะเยื่อหุ้มปอดมีน้ำ โดยประมาณ 18% ของผู้ป่วยต้องขับของเหลวออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด ผู้ป่วยประมาณ 20% เกิดภาวะแทรกซ้อนทางปอดจากการติดเชื้อ เช่น ปอดบวม ฝีหนองในปอด และฝีหนองในปอด ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้มักเกิดจากเชื้อฉวยโอกาส

อาการไฮเปอร์ไดนามิกหลังการปลูกถ่ายจะหายไปเองเมื่อเวลาผ่านไป

โดยทั่วไปอาการโรคตับและปอดมักได้รับการแก้ไขโดยการปลูกถ่ายตับ แต่ช่วงหลังการปลูกถ่ายนั้นรุนแรง โดยมีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำเป็นเวลานาน ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจและการดูแลอย่างเข้มข้น

ในระหว่างการผ่าตัดและหลังการผ่าตัด ภาวะหลอดเลือดเกินอาจทำให้เกิดอาการบวมน้ำในปอด โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงในปอดอยู่แล้ว

โรคท่อน้ำดีอุดตันแบบไม่จำเพาะ

ภาวะคั่งน้ำดีแบบไม่จำเพาะมักเกิดขึ้นในช่วงไม่กี่วันแรกหลังการผ่าตัด โดยระดับบิลิรูบินในซีรั่มจะพุ่งสูงสุดในช่วง 14–21 วัน การตรวจชิ้นเนื้อตับอาจบ่งชี้ถึงการอุดตันของท่อน้ำดีนอกตับ แต่การตรวจท่อน้ำดีไม่พบการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา สาเหตุที่เป็นไปได้ของภาวะแทรกซ้อนนี้ ได้แก่ การบาดเจ็บของตับเล็กน้อยเนื่องจากการรักษาสภาพ การติดเชื้อในกระแสเลือด เลือดออก และไตวาย หากจัดการภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อได้ การทำงานของตับและไตมักจะฟื้นตัว แต่บ่อยครั้งที่ต้องอยู่ในห้องไอซียูเป็นเวลานาน

ปฏิกิริยาการปฏิเสธ

จากมุมมองด้านภูมิคุ้มกัน ตับถือเป็นอวัยวะที่มีตำแหน่งที่โดดเด่นในด้านการปลูกถ่ายอวัยวะ เนื่องจากมีความต้านทานต่อการโจมตีจากระบบภูมิคุ้มกันมากกว่าอวัยวะอื่น เป็นไปได้ว่าพื้นผิวของเซลล์ตับมีแอนติเจนน้อยกว่า อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดมีปฏิกิริยาต่อต้านตับในระดับความรุนแรงที่แตกต่างกัน

ปฏิกิริยาการปฏิเสธของเซลล์เริ่มต้นขึ้นเมื่อเซลล์พิเศษส่งข้อมูลเกี่ยวกับแอนติเจน HLA ของผู้บริจาคไปยังเซลล์ T-helper ของโฮสต์ในกราฟต์ เซลล์ T-helper เหล่านี้จะหลั่ง IL-2 ซึ่งจะกระตุ้นเซลล์ T-lymphocytes อื่นๆ การสะสมของเซลล์ T-lymphocytes ที่ถูกกระตุ้นในกราฟต์จะส่งผลให้เกิดผลต่อเซลล์ T และเกิดปฏิกิริยาอักเสบทั่วไป

การปฏิเสธเฉียบพลันเกิดขึ้นได้น้อยและเกิดจากการที่ร่างกายไวต่อแอนติเจนของผู้บริจาคก่อนหน้านี้ การปฏิเสธเฉียบพลัน (ระดับเซลล์) สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้ แต่การปฏิเสธเรื้อรัง (ท่อไตเสื่อม) ไม่สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้ การปฏิเสธทั้งสองประเภทสามารถเกิดขึ้นพร้อมกันได้ การวินิจฉัยการปฏิเสธที่เกิดจากการติดเชื้อฉวยโอกาสนั้นทำได้ยากและต้องตัดชิ้นเนื้อตับหลายครั้ง การบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันที่ใช้เพื่อป้องกันการปฏิเสธจะก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ

ปฏิกิริยาการปฏิเสธเซลล์เฉียบพลัน

การปฏิเสธเซลล์เฉียบพลันเกิดขึ้น 5-30 วันหลังการปลูกถ่าย ผู้ป่วยบ่นว่ารู้สึกไม่สบาย มีไข้ต่ำและหัวใจเต้นเร็ว ตับโตและเจ็บปวด ระดับบิลิรูบินในซีรั่มและกิจกรรมทรานส์อะมิเนสในซีรั่มเพิ่มขึ้น และค่า PT เพิ่มขึ้น การเปลี่ยนแปลงของกิจกรรมเอนไซม์ของตับไม่จำเพาะ และจำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อตับเพื่อตรวจ

เป้าหมายหลักในการแทรกซึมเซลล์ภูมิคุ้มกันคือเซลล์เยื่อบุท่อน้ำดีและเอนโดทีเลียมของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำของตับ การปฏิเสธมีลักษณะเฉพาะสามประการ ได้แก่ การแทรกซึมของการอักเสบในช่องทางพอร์ทัล ความเสียหายของท่อน้ำดี และการอักเสบใต้เยื่อบุผนังหลอดเลือดของหลอดเลือดดำพอร์ทัลและหลอดเลือดดำตับส่วนปลาย อาจพบอีโอซิโนฟิลและการตายของเซลล์ตับ

การปฏิเสธอาจเป็นแบบเล็กน้อย ปานกลาง หรือรุนแรง การตรวจชิ้นเนื้อแบบไดนามิกอาจเผยให้เห็นอีโอซิโนฟิล ซึ่งชวนให้นึกถึงปฏิกิริยาการแพ้ยา และบริเวณเนื้อตายคล้ายกล้ามเนื้อหัวใจตาย ซึ่งอาจเกิดจากการอุดตันของลิมโฟไซต์ในหลอดเลือดดำพอร์ทัล การตรวจหลอดเลือดแดงตับจะเผยให้เห็นการแตกตัวและการตีบแคบของหลอดเลือดแดงตับ ในบางกรณี การปฏิเสธเฉียบพลันอาจพัฒนาเป็น GVHD ได้ ความเข้มข้นต่ำของไซโคลสปอรินหรือทาโครลิมัสในเนื้อเยื่อตับจะมาพร้อมกับการปฏิเสธของเซลล์ การบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้นมีประสิทธิผลในผู้ป่วย 85% การบำบัดแบบพัลส์ด้วยเมทิลเพรดนิโซโลน (3,000 มก.) จะให้ทุกวันเว้นวัน ในกรณีของการปฏิเสธที่ดื้อต่อสเตียรอยด์ แพทย์จะสั่งให้ใช้แอนติบอดีโมโนโคลนอล OKT3 เป็นเวลา 10-14 วัน อาจลองใช้ยาทาโครลิมัส หากการบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันไม่ได้ผล กระบวนการจะดำเนินต่อไปพร้อมกับการเกิดการปฏิเสธท่อน้ำดีต่ำ หากไม่หยุดการปฏิเสธ อาจจำเป็นต้องทำการปลูกถ่ายซ้ำ

การปฏิเสธท่อน้ำดีเรื้อรัง

ในรูปแบบการปฏิเสธนี้ จะสังเกตเห็นสัญญาณของความเสียหายที่ค่อยๆ เพิ่มขึ้นและการหายไปของท่อน้ำดี กระบวนการนี้ขึ้นอยู่กับกลไกภูมิคุ้มกันที่มีการแสดงออกของแอนติเจน HLA คลาส II ที่ผิดปกติบนเยื่อบุผิวของท่อน้ำดี ความไม่เข้ากันของผู้บริจาคและผู้รับสำหรับแอนติเจน HLA คลาส I กับการแสดงออกของแอนติเจนคลาส I บนเยื่อบุผิวของท่อน้ำดีก็มีความสำคัญเช่นกัน

การปฏิเสธท่อน้ำดีแบบมีท่อน้อยหมายถึงการสูญเสียท่อน้ำดีระหว่างกลีบและผนังกั้นในร้อยละ 50 ของช่องทางพอร์ทัล ปริมาณการสูญเสียท่อน้ำดีคำนวณจากอัตราส่วนระหว่างจำนวนกิ่งของหลอดเลือดแดงตับและท่อน้ำดีในช่องทางพอร์ทัล (ปกติ อัตราส่วนนี้จะมากกว่า 0.7) ควรตรวจช่องทางพอร์ทัล 20 ช่องทาง ภาวะหลอดเลือดแดงอุดตันจากเซลล์โฟมจะเพิ่มการบาดเจ็บของท่อน้ำดี การปฏิเสธท่อน้ำดีแบบมีท่อน้อยอาจเป็นแบบเล็กน้อย ปานกลาง หรือรุนแรง ขึ้นอยู่กับระดับของการเปลี่ยนแปลงทางเนื้อเยื่อ

เซลล์โมโนนิวเคลียร์แทรกซึมเข้าไปในเยื่อบุผิวท่อน้ำดี ทำให้เกิดเนื้อตายแบบเฉพาะที่และแตก จากนั้นท่อน้ำดีจะหายไปและการอักเสบของพอร์ทัลก็หายไป ในหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ จะเห็นเซลล์ที่มีฟองอยู่ใต้ชั้นใน และมีการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อแข็งและเนื้อเยื่อแข็งเกินปกติในชั้นใน เกิดเนื้อตายที่ศูนย์กลางของท่อน้ำดีและท่อน้ำดีคั่ง ตามมาด้วยตับแข็งจากท่อน้ำดี

การปฏิเสธของเซลล์ในระยะเริ่มต้นมักตามมาด้วยการปฏิเสธท่อน้ำดีต่ำ (ประมาณวันที่ 8) ร่วมกับการเสื่อมของท่อน้ำดี (ประมาณวันที่ 10) และท่อน้ำดีต่ำ (ประมาณวันที่ 60) การปฏิเสธท่อน้ำดีต่ำมักจะเกิดขึ้นภายใน 3 เดือนแรก แต่สามารถเกิดขึ้นได้เร็วกว่านั้น ภาวะคั่งน้ำดีจะดำเนินไป

การตรวจหลอดเลือดแดงตับจะเผยให้เห็นหลอดเลือดแดงตับที่แคบลงอย่างเห็นได้ชัด ไม่ได้เต็มไปด้วยสารทึบแสงที่บริเวณรอบนอก และมักมีการอุดตันของกิ่งก้าน การอุดตันของกิ่งก้านขนาดใหญ่ของหลอดเลือดแดงตับทำให้ท่อน้ำดีตีบ ซึ่งจะเห็นได้จากการตรวจท่อน้ำดี ในโรคท่อน้ำดีอักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อ CMV อาจพบภาพของโรคท่อน้ำดีอักเสบแบบสเคลอโรซิ่งได้เช่นกัน

โดยปกติแล้ว การปฏิเสธท่อน้ำดีต่ำไม่สามารถควบคุมได้โดยการเพิ่มขนาดยาที่กดภูมิคุ้มกัน แม้ว่าผู้ป่วยบางรายจะแสดงให้เห็นประโยชน์ในระยะเริ่มต้นจากการรักษาด้วยทาโครลิมัสและคอร์ติโคสเตียรอยด์ การปลูกถ่ายซ้ำมักเป็นวิธีการรักษาเดียวที่มีประสิทธิผล การปฏิเสธท่อน้ำดีต่ำที่ไม่สามารถย้อนกลับได้จะชะลอลงได้ด้วยวิธีการกดภูมิคุ้มกันขั้นสูง

ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ

ผู้ป่วยมากกว่า 50% มีอาการแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในช่วงหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ การติดเชื้ออาจเป็นแบบปฐมภูมิ เกิดจากการกลับมาติดเชื้ออีกครั้งของการติดเชื้อครั้งก่อน หรืออาจเกิดจากการติดเชื้อจากจุลินทรีย์ฉวยโอกาส สิ่งสำคัญคือต้องทราบระดับภูมิคุ้มกันที่กดทับและข้อมูลเกี่ยวกับการติดเชื้อครั้งก่อน

การติดเชื้อแบคทีเรีย

การติดเชื้อแบคทีเรียจะเกิดขึ้นในช่วง 2 สัปดาห์แรกหลังการปลูกถ่าย และมักเกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัด ได้แก่ ปอดบวม การติดเชื้อที่แผล ฝีในตับ และการติดเชื้อในทางเดินน้ำดี ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้อาจเกิดจากขั้นตอนการผ่าตัดที่รุกราน (เช่น การใส่สายสวนหลอดเลือด) การติดเชื้อแบคทีเรียมักเกิดจากจุลินทรีย์ภายในร่างกาย และศูนย์บางแห่งใช้วิธีฆ่าเชื้อน้ำดีแบบเลือกเฉพาะเพื่อป้องกัน

การติดเชื้อ CMV

การติดเชื้อนี้มักทำให้การปลูกถ่ายตับมีความซับซ้อนและมีอาการรุนแรงในผู้ป่วย 30% การติดเชื้ออาจเป็นแบบปฐมภูมิ (แหล่งที่มาคือส่วนประกอบของเลือดที่ถ่ายหรือตับของผู้บริจาค) หรือแบบทุติยภูมิ ซึ่งเกิดจากการที่ไวรัสกลับมาทำงานอีกครั้ง ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดประการเดียวคือการมีแอนติบอดีต่อ CMV ในผู้บริจาค [48] มาตรการป้องกันหลักคือการใช้ตับจากผู้บริจาคที่ผลการตรวจซีโรเนกาทีฟเป็นลบ

กรณีการติดเชื้อเพิ่มขึ้นจากการบำบัดด้วยแอนติลิมโฟไซต์โกลบูลิน การปลูกถ่ายซ้ำ หรือภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดตับ

การติดเชื้อจะแสดงอาการภายใน 90 วันหลังการปลูกถ่าย โดยจะรุนแรงที่สุดในวันที่ 28-38 สำหรับผู้ป่วยที่มีการทำงานของการปลูกถ่ายบกพร่อง ซึ่งต้องได้รับการบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันอย่างเข้มข้น ระยะเวลาของการติดเชื้อ CMV จะถูกคำนวณเป็นเดือนหรือเป็นปี สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของไวรัสตับอักเสบในตับที่ปลูกถ่ายคือการติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัส

ภาพทางคลินิกของโรคจะคล้ายกับกลุ่มอาการโมโนนิวคลีโอซิสที่มีไข้และเอนไซม์ทรานส์อะมิเนสในซีรั่มทำงานเพิ่มขึ้น ในกรณีโรคที่รุนแรง ปอดจะได้รับผลกระทบ การติดเชื้อเรื้อรังจะมาพร้อมกับโรคตับอักเสบชนิดคั่งน้ำดีและกลุ่มอาการท่อน้ำดีหายไป

อาการอื่น ๆ เช่น โรคจอประสาทตาอักเสบและโรคกระเพาะลำไส้อักเสบ

การตรวจชิ้นเนื้อตับพบกลุ่มของเม็ดเลือดขาวและลิมโฟไซต์ที่มีการรวมตัวของ CMV ในนิวเคลียส ไม่พบความผิดปกติของท่อน้ำดีและเยื่อบุผนังหลอดเลือดอักเสบ การย้อมด้วยแอนติบอดีโมโนโคลนอลต่อแอนติเจน CMV ระยะเริ่มต้นช่วยให้วินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อได้ทันท่วงที วิธีการเพาะเชื้อในขวดปิดให้ผลบวกภายใน 16 ชั่วโมง

การให้แกนไซโคลเวียร์ในระยะยาว (สูงสุด 100 วัน) เริ่มตั้งแต่วันแรกหลังการผ่าตัด จะช่วยกำจัดการติดเชื้อ CMV ได้เกือบหมดสิ้น น่าเสียดายที่นี่เป็นวิธีการรักษาที่มีราคาแพง และนอกจากนี้ ยาจะต้องฉีดเข้าเส้นเลือดด้วย

หากเป็นไปได้ ควรลดขนาดยาที่กดภูมิคุ้มกัน การติดเชื้อ CMV เรื้อรังเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการปลูกถ่ายตับใหม่

โรคเริม

การติดเชื้อนี้มักเกิดจากการที่ไวรัสกลับมาทำงานอีกครั้งระหว่างการรักษาด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกัน การตรวจชิ้นเนื้อตับจะแสดงให้เห็นบริเวณเนื้อตายที่รวมกันและล้อมรอบด้วยไวรัส การติดเชื้อเริมแทบจะไม่มีเลยหลังจากใช้อะไซโคลเวียร์เพื่อป้องกัน

การติดเชื้อไวรัสอีบีวี

โรคนี้เป็นโรคติดเชื้อที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก ทำให้เกิดโรคโมโนนิวคลีโอซิสและโรคตับอักเสบ โรคนี้มักไม่มีอาการ การวินิจฉัยทำได้โดยการตรวจทางซีรัมวิทยา กลุ่มอาการลิมโฟโปรลิเฟอเรทีฟเป็นภาวะแทรกซ้อนที่แสดงออกโดยต่อมน้ำเหลืองโตแบบกระจายหรือลิมโฟโปรลิเฟอเรทีฟโพลีโคลนัลแพร่หลายในอวัยวะภายใน การรักษาประกอบด้วยการลดขนาดยาที่กดภูมิคุ้มกันและจ่ายยาอะไซโคลเวียร์ในปริมาณสูง

การพัฒนาของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดโมโนโคลนัลเซลล์ B ที่มีการพยากรณ์โรคที่ไม่พึงประสงค์นั้นเป็นไปได้

การติดเชื้ออะดีโนไวรัส

การติดเชื้อนี้มักเกิดขึ้นในเด็ก มักไม่รุนแรง แต่ตับอักเสบอาจถึงขั้นเสียชีวิตได้ ไม่มีการรักษาเฉพาะ

โรคอีสุกอีใส

โรคอีสุกอีใสอาจทำให้ช่วงหลังการปลูกถ่ายอวัยวะเกิดความยุ่งยากในเด็ก การรักษาคือการฉีดแกนไซโคลเวียร์เข้าเส้นเลือด

การติดเชื้อที่ไม่ใช่หัวใจ

โดยทั่วไปการติดเชื้อนี้จะเกิดขึ้นเฉพาะที่ปอด แต่สามารถสร้างรอยโรคที่ผิวหนังและสมองได้เช่นกัน

การติดเชื้อรา

การติดเชื้อรา ในช่องคลอดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากเชื้อราที่พบได้บ่อยที่สุดในช่วง 2 เดือนแรกหลังการปลูกถ่าย โดยมักจะเกิดขึ้นในวันที่ 16 การติดเชื้อราจะลดอัตราการรอดชีวิต ยาที่เลือกใช้คือแอมโฟเทอริซินบี

โรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมซิสติส

โรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมซิสติสจะเกิดขึ้นภายใน 6 เดือนแรกหลังการปลูกถ่าย การวินิจฉัยทำได้โดยการส่องกล้องหลอดลมและการล้างหลอดลมและถุงลม การป้องกันทำได้โดยให้ยาบัคทริม (เซปทริม) 1 เม็ดต่อวันเป็นเวลา 6 เดือนแรกหลังการปลูกถ่าย

เนื้องอกร้าย

มะเร็งจะเกิดขึ้นในผู้รับ 6% โดยปกติจะเกิดขึ้นภายใน 5 ปีหลังการปลูกถ่าย มะเร็งหลายชนิดเกี่ยวข้องกับการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน ได้แก่ โรคลิมโฟโปรลิเฟอเรทีฟ เนื้องอกที่ผิวหนัง และมะเร็งซาร์โคมาของคาโปซี ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการปลูกถ่ายตับควรเข้ารับการตรวจคัดกรองมะเร็งเป็นประจำทุกปี

ความเป็นพิษของยา

อาการตับอักเสบและท่อน้ำดีคั่งอาจเกิดจากพิษของยา โดยเฉพาะอย่างยิ่ง อะซาไธโอพรีน ไซโคลสปอริน ทาโครลิมัส ยาปฏิชีวนะ ยาลดความดันโลหิต และยาต้านอาการซึมเศร้า

การกลับเป็นซ้ำของโรค

ไวรัสตับอักเสบบีจะกลับมาเป็นซ้ำภายใน 2 ถึง 12 เดือน และอาจนำไปสู่ภาวะตับแข็งและตับวายภายใน 1 ถึง 3 ปี ไวรัสตับอักเสบซีอาจเกิดขึ้นได้ทุกเมื่อหลังจาก 4 สัปดาห์แรก เนื้องอกในเซลล์ตับที่เป็นมะเร็งจะกลับมาเป็นซ้ำในระหว่างการปลูกถ่ายหรือแพร่กระจาย โดยปกติภายใน 2 ปีแรกหลังการผ่าตัด

โรค Budd-Chiari อาจเกิดขึ้นซ้ำในช่วงสั้นๆ หลังการปลูกถ่ายเมื่อหยุดการบำบัดด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด

ภาวะแทรกซ้อนพิษของระบบประสาทส่วนกลาง

อาจเกิดการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทส่วนกลางอย่างรุนแรงหลังการปลูกถ่ายตับ อาการชักเกิดขึ้นในผู้ป่วยครึ่งหนึ่ง และมักเกิดในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ อาการชักที่เกิดจากไซโคลสปอรินตอบสนองต่อฟีนิโทอิน แต่ยานี้จะเร่งการเผาผลาญของไซโคลสปอริน

ไมอีลินที่บริเวณพอนทีนส่วนกลางแตกสลายเนื่องจากอิเล็กโทรไลต์ผิดปกติอย่างกะทันหัน ซึ่งอาจเกิดร่วมกับพิษของไซโคลสปอริน ภาพซีทีแสดงให้เห็นความโปร่งแสงของเนื้อขาว

ไซโคลสปอรินจับกับเศษส่วนของไลโปโปรตีนในเลือด ผู้ป่วยที่มีระดับคอเลสเตอรอลในซีรั่มต่ำมีความเสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อระบบประสาทส่วนกลางหลังการปลูกถ่ายตับเป็นพิเศษ

ภาวะสมองขาดเลือดเกิดจากความดันโลหิตต่ำในระหว่างการผ่าตัด หรือจากภาวะเส้นเลือดอุดตันที่เกิดจากฟองอากาศหรือลิ่มเลือดเล็กๆ

การใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในปริมาณสูงเพื่อรักษาการปฏิเสธอาจทำให้เกิดอาการทางจิตได้

ฝีในสมองเป็นอาการแสดงเฉพาะที่ของการติดเชื้อทั่วไป

อาการปวดหัวอาจเกิดขึ้นในช่วงไม่กี่สัปดาห์แรกหลังการผ่าตัด ในผู้ป่วยบางราย สาเหตุเกิดจากการรักษาด้วยไซโคลสปอริน แต่ในกรณีส่วนใหญ่ สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด

อาการสั่นเป็นผลข้างเคียงที่พบบ่อยของการบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกัน ซึ่งอาจเกิดจากคอร์ติโคสเตียรอยด์ ทาโครลิมัส ไซโคลสปอริน และโอเคที 3 เป็นต้น อาการสั่นมักไม่รุนแรง แต่ในบางกรณีจำเป็นต้องลดขนาดยาหรือหยุดใช้ยาโดยสิ้นเชิง

การปลูกถ่ายซ้ำมักจะมาพร้อมกับอาการผิดปกติทางจิตที่รุนแรงมากขึ้น เช่น อาการชัก และความผิดปกติของระบบกล้ามเนื้อโฟกัส

ความเสียหายของกระดูก

ผู้รับการปลูกถ่ายตับมักมีภาวะกระดูกเสื่อมในระยะเริ่มต้นในระดับที่แตกต่างกัน ในช่วงหลังการปลูกถ่าย การเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อกระดูกจะแย่ลง ในผู้ป่วย 38% พบกระดูกสันหลังหักในช่วงเดือนที่ 4 ถึงเดือนที่ 6 หลังการผ่าตัด มีสาเหตุหลายประการที่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากโครงกระดูก เช่น ภาวะท่อน้ำดีอุดตัน การบำบัดด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ และการนอนพักบนเตียง เมื่อเวลาผ่านไป เนื้อเยื่อกระดูกจะฟื้นฟู

การสะสมแคลเซียมในเนื้อเยื่ออ่อนนอกมดลูก

ภาวะแทรกซ้อนนี้อาจเกิดขึ้นแบบกระจัดกระจายและมาพร้อมกับภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวและกระดูกหัก เกิดจากภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำที่เกิดจากซิเตรตในพลาสมาสดแช่แข็งที่ถ่ายเข้าไป รวมถึงไตวายและภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไป ความเสียหายของเนื้อเยื่อและการให้แคลเซียมจากภายนอกทำให้แคลเซียมสะสมในเนื้อเยื่ออ่อน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]