การรักษาโรคไตอักเสบ

การรักษาโรคไตอักเสบมีวัตถุประสงค์ดังนี้:

• เพื่อประเมินว่ากิจกรรมและความน่าจะเป็นของการดำเนินของโรคไตอักเสบมีมากเพียงใด และคุ้มค่ากับความเสี่ยงจากการใช้การบำบัดรักษาบางอย่างหรือไม่
• บรรลุการย้อนกลับความเสียหายของไต (ในอุดมคติคือการฟื้นฟูอย่างสมบูรณ์)
• หยุดความก้าวหน้าของโรคไตอักเสบหรืออย่างน้อยที่สุดก็ชะลออัตราการเพิ่มขึ้นของภาวะไตวาย

การรักษาสาเหตุของโรคไตอักเสบ

การย้อนกลับความเสียหายของไตสามารถทำได้โดยหลักแล้วโดยใช้แนวทางการรักษาตามสาเหตุ แต่การรักษาโรคไตอักเสบด้วยวิธีนี้สามารถทำได้ในผู้ป่วยเพียงไม่กี่รายเท่านั้น การรักษาตามสาเหตุคือการใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับโรคไตอักเสบหลังการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัสและโรคไตอักเสบที่เกี่ยวข้องกับเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อกึ่งเฉียบพลัน ยาต้านไวรัสสำหรับโรคไตอักเสบจากไวรัส การรักษาเฉพาะโรคไตอักเสบจากซิฟิลิสและมาเลเรีย โรคไตอักเสบจากวัณโรคโดยปลดปล่อยภูมิคุ้มกันและรักษาให้หายขาด การตัดเนื้องอกในกลุ่มอาการไตอักเสบจากเนื้องอก การหยุดยาที่เกี่ยวข้องซึ่งทำให้เกิดโรคไตอักเสบจากยา การหยุดยาอย่างต่อเนื่องในโรคไตอักเสบจากแอลกอฮอล์ การหลีกเลี่ยงปัจจัยที่ก่อให้เกิดภูมิแพ้ในโรคไตอักเสบจากภูมิแพ้

ความเป็นไปได้ของการพัฒนาแบบย้อนกลับพร้อมการกำจัดปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคอย่างทันท่วงทีเป็นเรื่องจริงอย่างมาก ดังจะเห็นได้จากการสังเกตผู้ป่วยโรคไตอักเสบที่เกิดจากเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อกึ่งเฉียบพลัน โรคไตอักเสบเนื้องอกรอบข้าง โรคไตอักเสบ IgA รอบวัณโรค ฯลฯ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

การรักษาทางพยาธิวิทยาของโรคไตอักเสบ

การรักษาทางพยาธิวิทยาของโรคไตอักเสบซึ่งมุ่งเป้าไปที่การเชื่อมโยงบางอย่างของพยาธิวิทยา เช่น กระบวนการภูมิคุ้มกัน การอักเสบ การแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือด อาจทำให้พยาธิวิทยาพัฒนาไปในทางย้อนกลับ หยุดหรือชะลอการดำเนินของโรคได้ ในระดับหนึ่ง การบำบัดด้วยยาลดความดันโลหิตและในบางกรณี การบำบัดด้วยยาขับปัสสาวะก็มีความเกี่ยวข้องกับการรักษาทางพยาธิวิทยาด้วยเช่นกัน

วิธีการรักษาโรคไตอักเสบโดยอาศัยพยาธิสภาพส่วนใหญ่ ( กลูโคคอร์ติคอยด์ ไซโตสแตติกส์ รวมถึงแบบจำเพาะ เฮปาริน พลาสมาเฟอเรซิส) มีขอบเขตการออกฤทธิ์กว้าง ขัดขวางกระบวนการรักษาสมดุลภายในร่างกาย มักทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ซึ่งทำให้เรียกได้ว่าเป็นวิธีการรักษาโรคไตอักเสบแบบ "เชิงรุก" หรือ "เชิงรุก" การเลือกใช้การบำบัดแบบเชิงรุกจะระบุไว้ในระยะของโรคไตอักเสบเมื่อบทบาทของกระบวนการอักเสบที่เกิดจากภูมิคุ้มกันหรือกระบวนการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดในการดำเนินของโรคมีความชัดเจน

การประเมินอาการทางคลินิกและภาพทางสัณฐานวิทยาของโรคอย่างครอบคลุมถือเป็นแนวทางที่ดีที่สุดในการพิจารณาถึงระดับกิจกรรมของกระบวนการและความรุนแรงของไตแข็ง

การรักษาโรคไตอักเสบมีดังนี้

• ในกรณีที่มีการทำงานของไตอักเสบสูง โดยเฉพาะไตอักเสบร่วมกับกลุ่มอาการไตอักเสบ จำเป็นต้องใช้ยาที่กดภูมิคุ้มกัน เฉพาะในกรณีที่มีข้อห้ามในการใช้ยาหรือไม่สามารถนำไปใช้ได้ด้วยเหตุผลบางประการเท่านั้น จึงจะจำกัดการรักษาตามอาการได้ รวมถึงการกำหนดให้ใช้ยาในกลุ่ม ACE inhibitor และ statin
• ในกรณีของโรคไตที่เพิ่งเกิดขึ้นใหม่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ไม่มีเลือดออกในปัสสาวะและความดันโลหิตสูง ควรให้การรักษาโรคไตอักเสบด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ ในกรณีที่เกิดอาการกำเริบในภายหลัง ควรเริ่มการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ (หากการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ครั้งแรกได้ผล) จากนั้นจึงกำหนดให้ใช้ยาไซโตสแตติกหรือไซโคลสปอริน
• ในผู้ป่วยโรคไตอักเสบแบบลุกลาม (โดยระดับครีเอตินินเพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว) แพทย์จะให้กลูโคคอร์ติคอยด์และยาไซโตสแตติกในปริมาณมากโดยรับประทานและ/หรือในรูปแบบพัลส์
• ในโรคไตอักเสบแฝงที่มีโปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 1 กรัม/วัน ควรใช้ยา ACE inhibitor
• ไม่มีวิธีการเฉพาะสำหรับรูปแบบเลือดออกในปัสสาวะ (ดู "การรักษาโรคไต IgA")

ปัจจุบันกลุ่มยาต่อไปนี้ใช้รักษาโรคไตอักเสบ: กลูโคคอร์ติคอยด์ ยารักษาเซลล์ต้นกำเนิด ยาต้าน ACE ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาต้านเกล็ดเลือด ยาลดไขมัน ในบางสถานการณ์ วิธีการกดภูมิคุ้มกัน "เชิงกล" - พลาสมาเฟเรซิส - มีความสำคัญมาก

กลูโคคอร์ติคอยด์และการรักษาโรคไตอักเสบ

กลูโคคอร์ติคอยด์เป็นหนึ่งในวิธีการหลักในการบำบัดโรคไตอักเสบจากเชื้อโรคมานานหลายทศวรรษ

กลไกการออกฤทธิ์

กลูโคคอร์ติคอยด์มีฤทธิ์ต้านการอักเสบและกดภูมิคุ้มกัน โดยมีผลรบกวนการทำงานของเซลล์อักเสบทั้งหมดและการสร้างปัจจัยอักเสบแบบฮิวมอรัล ในขณะเดียวกัน ก็มีผลรบกวนการตอบสนองของภูมิคุ้มกัน โดยจะรบกวนเซลล์มากกว่าฮิวมอรัล

กลไกหลักของการออกฤทธิ์ของกลูโคคอร์ติคอยด์ที่นำไปสู่การระงับปฏิกิริยาการอักเสบและการตอบสนองของภูมิคุ้มกัน ได้แก่:

• การกระจายเซลล์อักเสบและระบบภูมิคุ้มกันจากกระแสเลือดไปยังอวัยวะอื่นของระบบภูมิคุ้มกัน ส่งผลให้การไหลเวียนของเซลล์ไปยังบริเวณที่เกิดการอักเสบลดลง และด้วยเหตุนี้จึงยับยั้งการพัฒนาของปฏิกิริยาอักเสบได้
• การระงับการผลิตตัวกลางหลายชนิดที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินการและการคงอยู่ของการตอบสนองภูมิคุ้มกันและการอักเสบ (ไซโตไคน์ เมตาบอไลต์ของกรดอะราคิโดนิก อนุมูลอิสระออกซิเจนที่มีฤทธิ์ เอนไซม์โปรตีโอไลติก ฯลฯ) เช่นเดียวกับการลดลงของความไวของเซลล์อักเสบและภูมิคุ้มกันต่อตัวกลางเหล่านี้ (การระงับการสังเคราะห์ตัวรับเยื่อหุ้มเซลล์สำหรับไซโตไคน์ การผลิตตัวต่อต้านตัวรับเพิ่มขึ้น ฯลฯ)

ผลต่อการตอบสนองต่อการอักเสบ

กลูโคคอร์ติคอยด์จะเข้าไปขัดขวางการตอบสนองต่อการอักเสบในทุกระยะ ระดับของฤทธิ์ต้านการอักเสบของกลูโคคอร์ติคอยด์ขึ้นอยู่กับความเข้มข้นของกลูโคคอร์ติคอยด์ที่บริเวณที่มีการอักเสบ ดังนั้น จึงขึ้นอยู่กับขนาดยาและเส้นทางการให้ยา

กลูโคคอร์ติคอยด์จะไปทำลายการยึดเกาะของนิวโทรฟิลกับเอนโดทีเลียมของเส้นเลือดฝอย ยับยั้งการไหลเข้าของแมคโครฟาจ ส่งผลต่อการทำงานของเซลล์ บล็อคการปล่อยไซโตไคน์ (IL-1, IL-6, TNF-α เป็นต้น) และยับยั้งการผลิตเอนไซม์โปรตีโอไลติกบางชนิดโดยแมคโครฟาจ (คอลลาเจนเนส อีลาสเตส ตัวกระตุ้นพลาสมินเจน) ในเวลาเดียวกัน กลูโคคอร์ติคอยด์จะยับยั้งฤทธิ์ต้านเนื้องอกและฤทธิ์ต้านจุลินทรีย์ของแมคโครฟาจ

นอกจากนี้ เมื่อให้ทางเส้นเลือดดำในปริมาณสูง กลูโคคอร์ติคอยด์จะเปลี่ยนโครงสร้างทางเคมีของเยื่อฐานของไต ส่งผลให้โปรตีนในปัสสาวะลดลง

ผลกระทบต่อการตอบสนองภูมิคุ้มกัน

ในมนุษย์ กลูโคคอร์ติคอยด์ทำให้เกิดภาวะลิมโฟไซต์ต่ำชั่วคราว ระงับการนำเสนอแอนติเจนต่อเซลล์ T โดยแมคโครฟาจ และกระตุ้นเซลล์ T (เนื่องจากการผลิต IL-2 ลดลง) - กลุ่มย่อยที่ช่วยเหลือ กลุ่มที่กด และกลุ่มที่เป็นพิษต่อเซลล์

เซลล์ B มีความไวต่อกลูโคคอร์ติคอยด์น้อยกว่าเซลล์ T ผลของกลูโคคอร์ติคอยด์ต่อการผลิตแอนติบอดีขึ้นอยู่กับขนาดยา โดยขนาดยาต่ำไม่มีผลต่อการสร้างแอนติบอดี ในขณะที่ขนาดยาสูงสามารถลดระดับของอิมมูโนโกลบูลินได้ (เนื่องจากยับยั้งการทำงานของทีเฮลเปอร์)

เมื่อให้กลูโคคอร์ติคอยด์เข้าทางเส้นเลือดดำในปริมาณสูง จะมีผลต่อเซลล์ T มากขึ้น ได้แก่ การยับยั้งการสร้างไซโตไคน์หลายชนิดที่เพิ่มการซึมผ่านของเยื่อฐานของไต และการลดลงของการซึมผ่านของหลอดเลือดที่เกิดจากคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกัน

จากมุมมองทางคลินิก สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่า จำเป็นต้องใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ในปริมาณที่น้อยลงเพื่อระงับการเคลื่อนที่ของเม็ดเลือดขาวไปยังบริเวณที่มีการอักเสบและการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของเซลล์ ในขณะที่จำเป็นต้องใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ในปริมาณที่สูงกว่าเพื่อระงับการทำงานทางการทำงานของเม็ดเลือดขาวและภูมิคุ้มกันของเหลว

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

ข้อบ่งชี้ในการใช้ยากลูโคคอร์ติคอยด์ในโรคไตอักเสบ

ข้อบ่งชี้ทั่วไปสำหรับการให้กลูโคคอร์ติคอยด์สำหรับโรคไตอักเสบ ได้แก่:

• การทำงานของกระบวนการไตที่เด่นชัด
• การมีกลุ่มอาการไตวายโดยไม่มีความดันโลหิตสูงและปัสสาวะเป็นเลือดอย่างชัดเจน (ทางสัณฐานวิทยา - มีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยในไต, mesangioproliferative และไตอักเสบแบบเยื่อ)

การรักษาในโรคไตอักเสบแบบแยกส่วนแบบโฟกัส โรคไตอักเสบจากหลอดเลือดฝอยบริเวณเมซานจิโอและโรคไตอักเสบแบบแพร่กระจายซึ่งเกิดจากโรคไตอักเสบชนิดใดๆ ก็ตามนั้นมีแนวโน้มไม่ค่อยดีนัก

ข้อบ่งชี้เฉพาะสำหรับรูปแบบทางคลินิกและสัณฐานวิทยาเฉพาะบุคคลของโรคไตอักเสบจะมีการหารือด้านล่าง

วิธีการ (แผนการ) ของการบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์สำหรับโรคไตอักเสบ

มีวิธีต่างๆ ในการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ในโรคไตอักเสบ เพื่อให้ได้กลูโคคอร์ติคอยด์เข้มข้นอย่างมีประสิทธิภาพในบริเวณที่มีการอักเสบของภูมิคุ้มกันและอาการบวมน้ำในเนื้อเยื่อไต ซึ่งการไหลเวียนของเลือดลดลงอย่างมาก จึงมีวิธีการให้กลูโคคอร์ติคอยด์ที่มีประสิทธิภาพ 2 วิธี ได้แก่ การให้กลูโคคอร์ติคอยด์ในปริมาณสูงและปานกลาง (เพรดนิโซโลน) ในระยะยาวทุกวัน และการให้กลูโคคอร์ติคอยด์ (เมทิลเพรดนิโซโลนหรือเพรดนิโซโลน) ในปริมาณสูงมาก (เรียกว่าพัลส์) ทางเส้นเลือดดำ

การรับประทานเพรดนิโซโลนในปริมาณสูงทุกวัน

ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคไตอักเสบ อาจให้เพรดนิโซโลนในปริมาณสูง [1-2 มก./กก./วัน] เป็นเวลา 1-2 เดือน โดยรับประทานทางปากเป็น 2-3 ครั้ง (โดยให้ยาหลักในตอนเช้า) หรือครั้งเดียวในตอนเช้า ในกรณีแรก การให้เพรดนิโซโลนแบบแบ่งส่วนจะช่วยให้ควบคุมการอักเสบของไตได้ดีขึ้น แต่ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นทันทีจะเกิดขึ้นบ่อยขึ้นและชัดเจนขึ้น ดังนั้น ผู้เขียนบางคนจึงแนะนำให้เปลี่ยนผู้ป่วยจากการให้เพรดนิโซโลนแบบแบ่งส่วนเป็นครั้งเดียวในโอกาสแรก (มีสัญญาณทางคลินิกว่าอาการดีขึ้น) จากนั้น เมื่อได้ผลดีแล้ว จะค่อยๆ ลดขนาดยาประจำวันลงเหลือขนาดยาบำรุงรักษาขั้นต่ำที่เป็นไปได้

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

การรับประทานเพรดนิโซโลนในปริมาณสูงทุกวันเว้นวัน

เมื่อรับประทานกลูโคคอร์ติคอยด์ทุกวันเว้นวัน การทำงานของระบบไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไตจะถูกระงับในระดับที่น้อยกว่ามากเมื่อเทียบกับการรับประทานทุกวัน ในกรณีนี้ ปริมาณเพรดนิโซโลนที่ผู้ป่วยรับประทานทุกวันเว้นวัน วันละครั้ง เทียบเท่ากับปริมาณยาที่รับประทานทุกวันเป็นสองเท่า วิธีนี้มักใช้ในเด็กเป็นส่วนใหญ่ และใช้น้อยกว่าในผู้ใหญ่ ประสิทธิผลใกล้เคียงกับแผนการที่ยอมรับกันโดยทั่วไป แต่พบผลข้างเคียงน้อยกว่า และไม่พบภาวะการเจริญเติบโตช้าในเด็ก การรักษาแบบสลับกันนี้เหมาะสำหรับการบำบัดรักษาโดยเฉพาะ

การบำบัดด้วยพัลส์เมทิลเพรดนิโซโลน

เพื่อให้ได้ระดับกลูโคคอร์ติคอยด์ในพลาสมาในปริมาณสูงอย่างรวดเร็ว จึงมีการใช้พัลส์เมทิลเพรดนิโซโลนทางเส้นเลือดดำเพื่อรักษาภาวะวิกฤตจากการปฏิเสธการปลูกถ่ายไตมาเป็นเวลาหลายปี โดยทั่วไปแล้ว อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจะต่ำ แนวทางที่คล้ายคลึงกันนี้ใช้ในการรักษาไตอักเสบรูปเสี้ยวจันทร์ที่ลุกลามอย่างรวดเร็วและไตอักเสบรูปแบบรุนแรงอื่นๆ ที่มีหรือไม่มีรูปเสี้ยวจันทร์ (เช่น ไตอักเสบแบบแพร่กระจายในผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเอง) ขั้นตอนนี้เกี่ยวข้องกับการให้เมทิลเพรดนิโซโลน 0.5-1.5 กรัมทางเส้นเลือดดำ (หรือเพรดนิโซโลน ซึ่งมีประสิทธิภาพน้อยกว่าเล็กน้อยในสถานการณ์นี้) เป็นเวลา 20-40 นาที ทำซ้ำอีกสองครั้งในวันถัดมา เพื่อให้ได้ขนาดยาทั้งหมด 3-4 กรัม ด้วยประสบการณ์เกือบ 30 ปีในการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์วิธีนี้ (ตั้งแต่ปี 1977) เราถือว่าเป็นวิธีที่ค่อนข้างปลอดภัยในการควบคุมการอักเสบของไตอย่างรุนแรงได้อย่างรวดเร็ว วิธีนี้มีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงรุนแรง เช่นเดียวกับโรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบหรือกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติขั้นรุนแรง

การบำบัดแบบสนับสนุน

หลังจากการรักษาด้วยยาขนาดสูง (โดยปกติคือ 2 เดือน) ให้ลดขนาดยา (โดยปกติคือระยะเวลาเดียวกัน และจะลดช้าลงในกรณีของโรคระบบ) ลงมาเป็นขนาดยาบำรุงรักษา (10-20 มก./วัน) ระยะเวลาของการรักษาบำรุงรักษาจะพิจารณาจากประสบการณ์ โดยปกติคือ 2 เดือน บางครั้ง (โดยเฉพาะในกรณีของโรคไตอักเสบจากโรคระบบ) อาจต้องใช้การรักษาบำรุงรักษานานกว่านั้น แม้จะนานหลายปีก็ตาม ในขณะที่การใช้ยาทุกวันเว้นวันจะก่อให้เกิดผลข้างเคียงน้อยกว่าการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ทุกวัน รวมถึงเมื่อขนาดของกลูโคคอร์ติคอยด์สำหรับการรักษาสลับกันนั้นสูงกว่าการให้ยาทุกวันถึง 2-3 เท่า ในเรื่องนี้ วิธีที่ดีที่สุดของการรักษาบำรุงรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์คือการลดขนาดยารายวันลงให้เหลือน้อยที่สุดเท่าที่จะทำได้ จากนั้นจึงเปลี่ยนไปใช้การรักษาสลับกันโดยให้ยาเป็น 2 เท่าของขนาดยาต่อวัน

หากจำเป็นต้องใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ในปริมาณที่สูงจนไม่สามารถยอมรับได้เพื่อระงับการทำงานของไตอักเสบหรือรักษาการทำงานของไตให้เป็นปกติ หากผลข้างเคียงของการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ปรากฏขึ้นอย่างรวดเร็ว แนะนำให้กำหนดยาไซโตสแตติก วิธีนี้ช่วยให้ใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ในปริมาณน้อยลงได้ จึงลดความเสี่ยงของผลข้างเคียงได้

ผลข้างเคียงของกลูโคคอร์ติคอยด์

ผลข้างเคียงของกลูโคคอร์ติคอยด์อาจเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว (อาการสบายตัว ซึมเศร้า นอนไม่หลับ ความอยากอาหารเพิ่มขึ้น อาการทางจิตจากคอร์ติโคสเตียรอยด์ การกักเก็บของเหลว ความทนทานต่อกลูโคสลดลง) และอาจเกิดขึ้นได้สักระยะหนึ่งหลังจากเริ่มการรักษา (โรคอ้วน กล้ามเนื้ออ่อนแรง รอยแตกลาย ผิวหนังฝ่อ ขนดก ต้อกระจก การเจริญเติบโตช้า เบาหวานจากสเตียรอยด์ โรคกระดูกพรุน เนื้อตายจากการติดเชื้อและกระดูกหัก สิวและการติดเชื้อฉวยโอกาส) อาการแรกจะหายไปหลังจากหยุดการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ ส่วนอาการหลังอาจคงอยู่เป็นเวลานาน

การหยุดใช้กลูโคคอร์ติคอยด์กะทันหันหลังจากใช้เป็นเวลานานอาจส่งผลให้เกิดภาวะต่อมหมวกไตวิกฤตซึ่งเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ อาการของภาวะต่อมหมวกไตวิกฤตที่กำลังจะเกิดขึ้น ได้แก่ อ่อนแรง มีไข้ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อและปวดศีรษะ เหงื่อออก และความดันโลหิตต่ำร่วมกับอาการร้อนบริเวณปลายแขนขาเนื่องจากหลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว

ยาที่ทำลายเซลล์ (cytotoxic) และการรักษาโรคไตอักเสบ

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

สารอัลคิลเลตติ้ง (ไซโคลฟอสฟามายด์และคลอร์บูติน)

ไซโคลฟอสฟาไมด์ (CFA) และคลอร์บูตินเป็นสารประกอบอัลคิลเลตที่เมื่อรับประทานเข้าไปจะถูกดูดซึมในลำไส้และเปลี่ยนเป็นเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ในตับ กลไกการออกฤทธิ์หลักของเมแทบอไลต์เหล่านี้คือการเชื่อมโยงของกรดนิวคลีอิก ซึ่งจะไปขัดขวางกระบวนการถอดรหัสข้อมูลที่จำเป็นต่อการสังเคราะห์โปรตีนและการแบ่งเซลล์

[ 26 ], [ 27 ]

ไซโคลฟอสฟามายด์

ไซโคลฟอสฟามายด์มีครึ่งชีวิต 6 ชั่วโมง และจะยาวนานขึ้นหากใช้ร่วมกับอัลโลพูรินอล ไซโคลฟอสฟามายด์ในขนาดที่สูงมากจะยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ทั้งหมดในร่างกาย โดยผลทางคลินิกของการยับยั้งไขกระดูกมีความสำคัญสูงสุด เมื่อรับประทานในขนาดที่ลดจำนวนเม็ดเลือดขาวลงเหลือ 3,000 เซลล์/µl (จำนวนนิวโทรฟิล 1,500 เซลล์/µl) การตอบสนองของภูมิคุ้มกันต่อแอนติเจนใหม่ (ซึ่งควบคุมโดยทั้งเซลล์ T และ B) จะถูกยับยั้ง ในขนาดดังกล่าว ไซโคลฟอสฟามายด์มีผลน้อยลงต่อการอักเสบ อาจยับยั้งการแบ่งตัวของไฟโบรบลาสต์และการเกิดพังผืด แต่ผลหลักคือการยับยั้งระบบภูมิคุ้มกัน

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

การรับประทานไซโคลฟอสฟามายด์ทางปาก

ไซโคลฟอสฟามายด์มักรับประทานทางปากในขนาด 2-2.5 มก. / กก. x วัน ในกรณีที่ไตได้รับความเสียหายอย่างรุนแรง (เช่น glomerulonephritis ที่ลุกลามอย่างรวดเร็ว) ในหลอดเลือดอักเสบแบบระบบ อาจเริ่มให้ยาในขนาด 3.5-4 มก. / กก. x วันได้) คาดว่าจำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือดส่วนปลายจะลดลงเหลือประมาณ 3,500 เซลล์ / μl (แต่ไม่น้อยกว่า 3,000 เซลล์ / μl) ในขณะที่ปริมาณนิวโทรฟิลควรอยู่ที่ 1,000-1,500 เซลล์ / μl จำนวนเม็ดเลือดขาวจะลดลงภายในไม่กี่วันหรือสัปดาห์ ในช่วงเวลาของการเหนี่ยวนำภูมิคุ้มกันนี้ การตรวจจำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือดส่วนปลายอย่างน้อยวันเว้นวันเป็นสิ่งสำคัญมาก เพื่อว่าหากจำนวนเม็ดเลือดขาวลดลงต่ำกว่าระดับที่อนุญาต ก็สามารถลดหรือยกเลิกขนาดยาได้

ตั้งแต่ที่ระดับเม็ดเลือดขาวคงที่ ควรตรวจติดตามระดับเม็ดเลือดขาวอย่างน้อย 1 ครั้งทุก 2 สัปดาห์ เมื่อเวลาผ่านไป จะต้องลดขนาดยาไซโคลฟอสฟามายด์ที่จำเป็นเพื่อรักษาระดับเม็ดเลือดขาวให้เหมาะสม หากกำหนดให้ใช้เพรดนิโซโลน (ซึ่งปกป้องไขกระดูกจากการกดการทำงานของไขกระดูก) ร่วมกับไซโคลฟอสฟามายด์ เมื่อลดขนาดยาเพรดนิโซโลนแล้ว จะต้องลดขนาดยาไซโคลฟอสฟามายด์ลงด้วย

ผลข้างเคียงของการรักษาด้วยไซโคลฟอสเฟไมด์

ผลข้างเคียงในระหว่างการรักษาด้วยไซโคลฟอสฟามายด์อาจเป็นระยะสั้น หายไปหลังจากหยุดการรักษา (คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ผมร่วง และการติดเชื้อที่เกิดขึ้นในช่วงที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ) และระยะยาว (ต่อมเพศล้มเหลวซึ่งอาจมีภาวะมีบุตรยากตามมา ซึ่งผู้ป่วยควรได้รับคำเตือน โรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบมีเลือดออก ผลต่อทารกในครรภ์ เนื้องอก และการติดเชื้อเรื้อรัง) หากใช้ขนาดยาสะสมสูงถึง 200 มก./กก. โอกาสเกิดผลข้างเคียงรุนแรงจะต่ำ แต่จะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหากใช้ขนาดยาสะสมสูงกว่า 700 มก./กก. ในเรื่องนี้ เมื่อตัดสินใจใช้ไซโคลฟอสฟามายด์ในระยะยาว ควรแจ้งให้ผู้ป่วย (โดยเฉพาะชายหนุ่ม) ทราบถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น หากใช้ขนาดยาสูงมาก อาจเกิดกลุ่มอาการหลั่ง ADH ที่ไม่เหมาะสมได้

การบำบัดด้วยพัลส์ไซโคลฟอสฟาไมด์ทางเส้นเลือด

กลุ่มแพทย์โรคไตที่นำโดย J. Balow และ A. Steinberg (สถาบันสุขภาพแห่งชาติ สหรัฐอเมริกา) เสนอ "การบำบัดด้วยการกระตุ้น" ของไซโคลฟอสฟามายด์สำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสในช่วงต้นทศวรรษ 1980 ปัจจุบันถือว่ามีประสิทธิภาพสูงและมีผลข้างเคียงน้อยกว่าไซโคลฟอสฟามายด์แบบรับประทานทั่วไป โดยใช้ยาในขนาด 0.5-2.0 g/m2 ของพื้นผิวร่างกาย ส่งผลให้ระดับเม็ดเลือดขาวลดลงเหลือสูงสุด 2,000-3,000 เซลล์/μl ซึ่งเกิด ^ขึ้นระหว่างวันที่ 8 ถึง 12 จากนั้นเม็ดเลือดขาวจะกลับมาเป็นปกติประมาณในสัปดาห์ที่ 3 มีการใช้การกระตุ้นทุก 3 เดือน ระยะเวลาการรักษาคือ 2 ปีขึ้นไป พบว่าความถี่ของภาวะแทรกซ้อนจากกระเพาะปัสสาวะด้วยการรักษาแบบนี้ (1 การกระตุ้นใน 3 เดือน) ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ สาเหตุน่าจะมาจากระยะเวลาที่สารพิษของไซโคลฟอสฟามายด์สัมผัสกับผนังกระเพาะปัสสาวะลดลงเหลือประมาณ 36 ชั่วโมงทุก 3 เดือน และขนาดยาโดยรวมตลอด 3 เดือนนี้ก็ลดลงเช่นกัน การติดเชื้อทั้งรุนแรงและไม่รุนแรง (เช่น เริมงูสวัด) ยังคงพบได้ โดยเฉพาะในช่วงที่จำนวนเม็ดเลือดขาวลดลงสูงสุด อาการหยุดมีประจำเดือนยังคงเป็นปัญหาที่ร้ายแรง แม้ว่าอุบัติการณ์จะลดลงบ้าง (45% แทนที่จะเป็น 71% ซึ่งสังเกตได้จากการบำบัดทางปากในระยะยาว)

ในปีต่อๆ มา ศูนย์ของเราและศูนย์อื่นๆ อีกหลายแห่งได้เสนอแนวทางใหม่ในการใช้ไซโคลฟอสฟามายด์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเพิ่มอัตราการเต้นของชีพจรเป็นเดือนละครั้งในระยะเริ่มต้นของการบำบัดโรคลูปัสและโรคไตอักเสบเรื้อรังโดยไม่ทราบสาเหตุ ประสิทธิภาพของการรักษาสามารถตัดสินได้ไม่เร็วกว่า 6 เดือน หากมีอาการดีขึ้น ให้รักษาโรคไตอักเสบต่อไปอีก 3 เดือน จากนั้น หากจำเป็นต้องรักษาต่อไป ควรเพิ่มระยะเวลาระหว่างการเต้นของชีพจรเป็น 2-3 เดือน ความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงขึ้นอยู่กับขนาดยาโดยรวมของยา

เมื่อใช้การบำบัดด้วยชีพจรด้วยไซโคลฟอสเฟไมด์ จะต้องเป็นไปตามเงื่อนไขต่อไปนี้:

• เพื่อป้องกันการกดการทำงานของไขกระดูกอย่างรุนแรง ขนาดยาควรสอดคล้องกับระดับ SCF เนื่องจากเมแทบอไลต์ของไซโคลฟอสเฟไมด์จะถูกขับออกทางไต (ยาจะถูกให้ทางหลอดเลือดดำในสารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิก 150-200 มล. เป็นเวลา 30-60 นาที):
  • โดยที่ CF ปกติคือ 15 มก./กก. ของน้ำหนักตัวผู้ป่วย (หรือประมาณ 0.6-0.75 ก./ตร.ม. ^ของพื้นผิวร่างกาย)
  • ที่มี CF น้อยกว่า 30 มล./นาที - 10 มก./กก. (หรือประมาณ 0.5 ก./ม. 2 ⁾
• จำเป็นต้องติดตามระดับเม็ดเลือดขาวอย่างเข้มงวดในวันที่ 10 และ 14 หลังการบำบัดด้วยชีพจร: หากระดับเม็ดเลือดขาวลดลงเหลือ < 2000 เซลล์/μl ให้ลดขนาดยาครั้งต่อไปลง 25%; หากระดับเม็ดเลือดขาวมากกว่า 4000 เซลล์/μl ให้เพิ่มขนาดยาครั้งต่อไปของไซโคลฟอสเฟไมด์ 25% (สูงสุด 1 g/ m2 ⁾
• เพื่อป้องกันอาการคลื่นไส้และอาเจียน แนะนำให้ใช้ยาต้านตัวรับเซโรโทนิน ได้แก่ เซรูคัล 10 มก. วันละ 3 ครั้ง, ออนแดนเซตรอน 4-8 มก. รับประทาน 3-4 ครั้ง ทุก 4 ชั่วโมง (เป็นทางเลือก - นาโวบันหรือลาทราน) สามารถใช้ร่วมกับเดกซาเมทาโซน 10 มก. รับประทานครั้งเดียวได้
• เพื่อป้องกันผลกระทบที่เป็นพิษของเมแทบอไลต์ของไซโคลฟอสฟามายด์ต่อเยื่อเมือกของกระเพาะปัสสาวะ: การกระตุ้นการปัสสาวะบ่อย (เพิ่มการดื่มน้ำ) และการใช้เมสนาซึ่งจะจับกับเมแทบอไลต์ที่เป็นพิษในกระเพาะปัสสาวะ (4 ครั้งทุก 3 ชั่วโมง ขนาดยาโดยรวมสอดคล้องกับ 80% ของขนาดยาไซโคลฟอสฟามายด์)

การใช้แบบจำลองทางคณิตศาสตร์ทำให้สามารถระบุลักษณะการพยากรณ์โรคได้ ซึ่งช่วยให้สามารถคาดการณ์ความไวของผู้ป่วยต่อการรักษาด้วยไซโคลฟอสฟามายด์ในปริมาณสูงมากได้ล่วงหน้า จึงหลีกเลี่ยงการจ่ายยาที่กดภูมิคุ้มกันโดยไม่เหมาะสม ผลการวิเคราะห์ที่ดำเนินการในผู้ป่วยโรคไตอักเสบ 44 รายระบุว่า:

• การรักษาโรคไตอักเสบด้วยไซโคลฟอสเฟไมด์ในปริมาณสูงมาก ได้รับการยอมรับอย่างน่าพอใจจากผู้ป่วยโรคไตอักเสบเรื้อรังส่วนใหญ่ (89%)
• เมื่อสิ้นสุดการรักษา พบผลดีในผู้ป่วยเกือบ 50% ที่เคยดื้อต่อการบำบัดด้วยยากดภูมิคุ้มกันชนิดรับประทาน
• ผู้ป่วยที่ระดับครีเอตินินปกติและโรคมีระยะเวลาไม่เกิน 2 ปี มักมีผลลัพธ์ที่ดีในระยะยาว ความแม่นยำของการพยากรณ์โรค (โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีระดับครีเอตินินสูงและโรคมีระยะเวลาเกิน 2 ปี) จะเพิ่มขึ้นเมื่อทำการตรวจชิ้นเนื้อไต โดยสามารถสันนิษฐานได้ว่ามีประสิทธิภาพสูงกว่าสำหรับ MN, MPGN และ MCGN ส่วนผู้ป่วยโรคไตอักเสบเรื้อรังแบบแบ่งส่วนจะมีประสิทธิภาพต่ำกว่า อย่างไรก็ตาม ระดับกิจกรรมของกระบวนการอักเสบของภูมิคุ้มกันมีความสำคัญอย่างยิ่ง โดยสำหรับตัวแปรทางสัณฐานวิทยาทั้งหมด การอยู่รอดจะสูงกว่าด้วยดัชนีกิจกรรมทางสัณฐานวิทยาที่สูง
• เพื่อให้ได้ผล (ในผู้ป่วยที่ไวต่อไซโคลฟอสฟามายด์) จำเป็นต้องรักษาโรคไตอักเสบเรื้อรัง (อย่างน้อย 6.0 กรัมของไซโคลฟอสฟามายด์เป็นเวลา 6 เดือนขึ้นไป) การรักษาที่ไม่เพียงพอจะทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลงอย่างมาก โดยเฉพาะในกรณีที่ระดับครีเอตินินสูง
• การตอบสนองเชิงบวกจากผู้ป่วยในตอนท้ายของการรักษา (การหายจากโรคสมบูรณ์หรือบางส่วน) ถือเป็นตัวบ่งชี้การพยากรณ์โรคที่ดีในระยะยาว
• การไม่มีคำตอบทันทีทำให้การพยากรณ์โรคที่ดีอาจไม่ดี

คลอร์บูติน

กำหนดให้ใช้ในขนาดยา 0.1-0.2 มก./กก. x วัน) ครึ่งชีวิตคือ 1 ชั่วโมง จะถูกเผาผลาญจนหมด คลอร์บูตินออกฤทธิ์ช้ากว่าไซโคลฟอสฟามายด์ และการกดการทำงานของไขกระดูกที่เกี่ยวข้องจะเกิดขึ้นช้ากว่าและมักจะกลับคืนสู่สภาวะปกติได้ ผลข้างเคียง ได้แก่ การรบกวนทางเดินอาหารและภาวะต่อมเพศล้มเหลว ผลข้างเคียงที่พบได้น้อย ได้แก่ พังผืดในปอด อาการชัก ผิวหนังอักเสบ และตับเสียหายจากพิษ เนื้องอกจะเกิดขึ้นน้อยกว่าเมื่อใช้ไซโคลฟอสฟามายด์

ในผู้ชายอายุน้อย ควรใช้ไซโคลฟอสเฟไมด์ (มีพิษต่อต่อมเพศน้อยกว่าคลอร์บูติน) ในปริมาณ < 2 มก./(กก. x วัน); ในผู้หญิงและผู้ชายสูงอายุ - คลอร์บูติน (รังไข่มีความไวต่อผลพิษของยาอัลคิเลตติ้งน้อยกว่า) ในปริมาณ 0.15 มก./(กก. x วัน)

[ 36 ], [ 37 ]

สารต้านเมตาบอไลต์และการรักษาโรคไตอักเสบ

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

อะซาไธโอพรีน

อะซาไธโอพรีน ซึ่งเป็นอนุพันธ์ของเบสพิวรีนไฮโปแซนทีน เป็นอนุพันธ์ของ 6-เมอร์แคปโทพิวรีน เมแทบอไลต์ของอะซาไธโอพรีนจะยับยั้งเอนไซม์ที่จำเป็นต่อการสังเคราะห์ดีเอ็นเอ จึงยับยั้งการตอบสนองของภูมิคุ้มกันที่จำเป็นต้องมีการแบ่งเซลล์ อะซาไธโอพรีนรับประทานในขนาด 1-3 มก./มก./กก./วัน โดยเลือกขนาดยาให้คงที่เพื่อรักษาจำนวนเม็ดเลือดขาวอย่างน้อย 5,000 เซลล์/μl ผลข้างเคียงหลักคือการกดการทำงานของไขกระดูก โดยเฉพาะภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำเมื่อเกิดการติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่ โรคโลหิตจาง เกล็ดเลือดต่ำ โรคตับอักเสบ ผิวหนังอักเสบ ปากอักเสบ ผมร่วง โรคทางเดินอาหาร และความเสี่ยงต่อเนื้องอกที่เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะมะเร็งผิวหนังและมะเร็งต่อมน้ำเหลือง

โดยทั่วไปแล้ว เมื่อเปรียบเทียบกับไซโคลฟอสฟามายด์ อะซาไทโอพรีนจะออกฤทธิ์ต่อการอักเสบของไตได้น้อยกว่า แต่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงน้อยกว่า ในผู้ป่วยที่มีอาการไตวาย ไม่แนะนำให้ใช้อะซาไทโอพรีนร่วมกับอัลโลพิวรินอล เพราะจะขัดขวางการทำงานของยา

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

ยากดภูมิคุ้มกันแบบเลือกสรรและการรักษาโรคไตอักเสบ

ไซโคลสปอริน เอ

ไซโคลสปอรินเอเป็นโพลีเปปไทด์แบบวงแหวนที่มีต้นกำเนิดจากเชื้อรา สังเคราะห์ขึ้นในปี 1980 โดยถูกขับออกจากร่างกายโดยตับผ่านทางท่อน้ำดี ผลของไซโคลสปอรินเอต่อการตอบสนองของภูมิคุ้มกันเกิดจากการยับยั้งไม่เพียงแต่กิจกรรมของทีเฮลเปอร์ในช่วงเวลาที่มีการนำเสนอแอนติเจนเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการผลิตอินเตอร์ลิวคิน-2 การเพิ่มจำนวนของเซลล์ทีที่เป็นพิษต่อเซลล์ และการกระตุ้นเซลล์บีโดยอ้อม (ผ่านการยับยั้งเซลล์ที) ไซโคลสปอรินเอไม่มีผลต่อการตอบสนองของแอนติบอดีที่พัฒนาแล้ว

ประสบการณ์ที่ยอดเยี่ยมที่สุดจากการใช้ยาไซโคลสปอรินเอในการปลูกถ่ายไต ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ยานี้ถูกนำมาใช้รักษาโรคไตที่ดื้อต่อสเตียรอยด์ โดยกำหนดให้ใช้ยาในขนาดที่ต่ำกว่าเพื่อป้องกันพิษต่อไตเมื่อเทียบกับการปลูกถ่ายไต จากข้อมูลบางส่วน พบว่าประสิทธิภาพของยาไซโคลสปอรินเอในผู้ป่วยโรคไตอักเสบไม่เกี่ยวข้องกับความเข้มข้นของยาในพลาสมาของเลือดเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไต

ไซโคลสปอรินเออาจเป็นการรักษาทางเลือกสำหรับผู้ป่วยโรคไตอักเสบที่มีกลุ่มอาการไตเสื่อมที่ดื้อต่อสเตียรอยด์หรือต้องพึ่งสเตียรอยด์ โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีอาการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย (ไตเสื่อมแบบลิพิด) และไตเสื่อมแบบเฉพาะส่วน ซึ่งเกิดจากการผลิตลิมโฟไคน์มากเกินไปซึ่งถูกยับยั้งด้วยไซโคลสปอรินเอ

ความถี่ของผลการรักษาในเชิงบวกอยู่ที่ประมาณ 80% โดยมีการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อย และ 50% หากใช้ FSGS จากการสังเกตของเรา การรักษาโรคไตอักเสบด้วยไซโคลสปอรินเอ พบว่าผู้ป่วย 20 รายจาก 25 รายที่มีกลุ่มอาการไตเสื่อมที่ต้องพึ่งสเตียรอยด์และดื้อต่อสเตียรอยด์มีอาการสงบ

ก่อนการรักษา ต้องมีการ ตรวจชิ้นเนื้อไตเนื่องจากอาจเกิดภาวะเนื้อเยื่อแข็งระหว่างไต ท่อไตฝ่อ หรือหลอดเลือดเสียหาย ทำให้ไม่สามารถใช้ไซโคลสปอรินเอได้ ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปี ยาจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดเนื้องอก

ขนาดยาเริ่มต้นของไซโคลสปอรินเอสำหรับผู้ใหญ่คือ 2.5-5 มก./กก. สำหรับเด็กคือ 6 มก./กก. โดยปกติแล้วปริมาณโปรตีนในปัสสาวะจะลดลงภายใน 1-3 เดือน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับลักษณะทางสัณฐานวิทยาของโรคไตอักเสบ ระดับไซโคลสปอรินเอในเลือดไม่ได้สัมพันธ์กับประสิทธิผลของการรักษาเสมอไป แต่มีประโยชน์ในการติดตามความแม่นยำของการใช้ยาของผู้ป่วยและตรวจหาปฏิกิริยาระหว่างยาที่อาจเกิดขึ้นระหว่างไซโคลสปอรินเอกับยาอื่น การติดตามการทำงานของไตเป็นสิ่งจำเป็น โดยหากระดับครีเอตินินเพิ่มขึ้น 30% เมื่อเทียบกับระดับเริ่มต้น จะต้องลดขนาดยาไซโคลสปอรินเอลง 30-50%

ผลข้างเคียงที่ร้ายแรงที่สุด ได้แก่ ความเป็นพิษต่อไต ซึ่งขึ้นอยู่กับขนาดยาและมักกลับคืนสู่สภาวะปกติ และการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงซึ่งสัมพันธ์กับการกระตุกของหลอดเลือดแดงไตที่รับเข้ามา

ผลข้างเคียงอื่นๆ ได้แก่การมีขนมากเกินไปและเหงือกโต (อะซิโธรมัยซินช่วยในเรื่องหลัง และเมโทรนิดาโซลอาจช่วยได้เช่นกัน)

พิษต่อไตของไซโคลสปอรินระหว่างการให้ยาในระยะยาวมักประเมินได้ยากในทางคลินิก การให้ไซโคลสปอรินอย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 12-38 เดือนจะมาพร้อมกับการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญของพังผืดในท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอด และความรุนแรงของพิษในการตรวจชิ้นเนื้อซ้ำจะสัมพันธ์กับจำนวนโกลเมอรูลัสที่มีอาการสเคอโรซิสแบบแบ่งส่วนในการตรวจชิ้นเนื้อครั้งแรก ระดับครีเอตินินในเวลาที่ทำการตรวจชิ้นเนื้อครั้งแรก และกับขนาดยาไซโคลสปอรินที่เกิน 5.5 มก./กก. ต่อวัน การเกิดพิษต่อไตอาจไม่ชัดเจนทางคลินิก เนื่องจากไม่มีความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างความรุนแรงของความเสียหายของโครงสร้างและสภาพการทำงานของไต เพื่อป้องกันพิษต่อไต จำเป็นต้องดื่มน้ำให้เพียงพอและหลีกเลี่ยงยาที่เป็นพิษต่อไตอื่นๆ โดยเฉพาะ NSAID เท่าที่จะทำได้ เนื่องจากในผู้ป่วยที่ปริมาณยาในเลือดต่ำ การปิดกั้นการผลิตพรอสตาแกลนดินอาจทำให้การไหลเวียนของเลือดในไตแย่ลงอย่างรวดเร็ว

หลังจากหยุดใช้ไซโคลสปอรินเอ อาจเกิดโรคไตวายซ้ำได้ และโรคไตวายที่ต้องพึ่งสเตียรอยด์อาจต้องพึ่งไซโคลสปอรินเอ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการบำบัดด้วยสเตียรอยด์สามารถทนต่อไซโคลสปอรินเอได้ค่อนข้างดี

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

ทาโครลิมัส (FK-506) และไมโคฟีโนเลตโมเฟทิล

ปัจจุบันกำลังพยายามใช้ยากดภูมิคุ้มกันชนิดใหม่ในด้านโรคไต ได้แก่ ทาโครลิมัสและไมโคฟีโนเลตโมเฟทิล

ทาโครลิมัส (FK-506) เป็นสารยับยั้งแคลซิเนอรินซึ่งมีกลไกการออกฤทธิ์คล้ายกับไซโคลสปอรินเอ โดยยับยั้งการทำงานของ T-helper ของ CD4 ได้ค่อนข้างเฉพาะเจาะจง อาจยับยั้งการหลั่งไซโตไคน์ได้รุนแรงกว่าเล็กน้อย ไม่สามารถตัดความเป็นไปได้ที่ยับยั้งการผลิตปัจจัยการซึมผ่านของหลอดเลือดออกไปได้ ในการทดลองหนึ่ง การนำ FK-506 มาใช้ช่วยป้องกันการเกิดโรคไตอักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองในหนูได้

Tacrolimus มีผลข้างเคียงเช่นเดียวกับไซโคลสปอรินเอหลายประการ ได้แก่ ความเป็นพิษต่อไตเฉียบพลันและเรื้อรัง ความเป็นพิษต่อระบบประสาท ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ระดับโพแทสเซียมและกรดยูริกสูง

ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล ซึ่งเป็นอนุพันธ์ของกรดไมโคฟีนอลิก เป็นสารยับยั้งอิโนซีนโมโนฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนสที่ทำลายนิวคลีโอไทด์กัวนิดีนในเซลล์ ยับยั้งการแพร่กระจายของเซลล์ลิมโฟไซต์ T และ B การผลิตแอนติบอดี และการก่อตัวของเซลล์ลิมโฟไซต์ T ที่เป็นพิษต่อเซลล์อย่างเลือกสรร นอกจากนี้ ยังยับยั้งการไกลโคซิเลชันของโมเลกุลการยึดเกาะ ซึ่งสามารถส่งผลต่อการไหลเข้าของเซลล์ลิมโฟไซต์ไปยังบริเวณที่มีการอักเสบในการปลูกถ่ายที่ถูกปฏิเสธ สารนี้ใช้เป็นหลักในการปลูกถ่ายอวัยวะ สารนี้ยับยั้งการแพร่กระจายของเซลล์เมแซนเจียลในหนูและมนุษย์ในการเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อโดยไม่ก่อให้เกิดการตายของเซลล์หรืออะพอพโทซิสของเซลล์

ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล ก่อให้เกิดผลข้างเคียงร้ายแรงต่อระบบทางเดินอาหารหลายประการ ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ซึ่งต้องลดขนาดยาหรืออาจต้องหยุดการรักษาโรคไตอักเสบ ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำเกิดขึ้นบ่อยเท่ากับเมื่อได้รับยาอะซาไทโอพรีน ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อฉวยโอกาสเพิ่มขึ้น

รูปแบบใหม่ของยา (Mayfortic) ซึ่งละลายได้ในลำไส้เท่านั้น ก่อให้เกิดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารน้อยลง และเปิดทางให้มีการใช้ยานี้กันอย่างแพร่หลายมากขึ้น

การสังเกตทางคลินิกของโรคไตอักเสบจากไตยังมีไม่มากนัก ดังนั้น F. Schweda et al. (1997) จึงสามารถบรรเทาอาการได้ในระหว่างการรักษาด้วยทาโครลิมัสกับหญิงสาวคนหนึ่ง โดยมีการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยในไตและเอ็นโดสเฟียร์ที่ดื้อต่อกลูโคคอร์ติคอยด์และไซโคลสปอรินเอ เป็นเวลา 20 เดือนโดยไม่มีผลข้างเคียงที่มองเห็นได้ M. Choi et al. (1997) ใช้ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิลในการรักษาผู้ป่วย 8 รายที่เป็นโรคไตอักเสบจากสเตียรอยด์หรือไซโคลสปอรินเอ (ที่มีพื้นฐานทางสัณฐานวิทยาที่แตกต่างกัน) โดยอาการดีขึ้นในผู้ป่วย 6 ราย ประสบการณ์ที่ดีที่สุดได้รับจากการทดลองแบบควบคุมในผู้ป่วยโรคไตอักเสบจากโรคลูปัสแบบแพร่กระจาย ซึ่งใช้ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิลเป็นยาระงับอาการ [Chan, 2000] หรือยาบำรุงรักษา [Contreras, 2004] ข้อสรุปที่สำคัญจากการศึกษาเหล่านี้ก็คือ ไมโคฟีโนเลตโมเฟทิลมีประสิทธิภาพเท่ากับไซโคลฟอสเฟไมด์ในการทำให้เกิดภาวะไตอักเสบ แต่ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยเนื่องจากจำนวนภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อน้อยกว่า

สูตรการรักษาแบบผสมผสานสำหรับการรักษาโรคไตอักเสบ

ในบรรดารูปแบบการรักษาแบบผสมผสาน รูปแบบการรักษาที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ กลูโคคอร์ติคอยด์ ร่วมกับยาไซโตสแตติก และยาที่เรียกว่า 4 ส่วนประกอบ

สามารถให้กลูโคคอร์ติคอยด์ร่วมกับยาต้านเซลล์ชนิดต่างๆ ได้ทั้งทางปากและทางหลอดเลือด ตัวอย่างเช่น ให้การรักษาด้วยการกระตุ้นด้วยเมทิลเพรดนิโซโลน ตามด้วยการให้เพรดนิโซโลนและยาต้านเซลล์ทางปาก การรักษาด้วยการกระตุ้นด้วยไซโคลฟอสฟามายด์และเมทิลเพรดนิโซโลน การรักษาด้วยการกระตุ้นด้วยไซโคลฟอสฟามายด์และเมทิลเพรดนิโซโลน การรักษาด้วยการกระตุ้นด้วยไซโคลฟอสฟามายด์และเมทิลเพรดนิโซโลนแบบผสมผสานจะใช้ดังต่อไปนี้: ในวันที่ 1 ให้ไซโคลฟอสฟามายด์ 800-1200 มก. และเมทิลเพรดนิโซโลนหรือเพรดนิโซโลน 1,000 มก. เข้าทางเส้นเลือดดำ ในอีกสองวันถัดมา ให้เมทิลเพรดนิโซโลนหรือเพรดนิโซโลนเท่านั้น

S. Ponticelli et al. (1984) เสนอแผนการรักษาที่ไม่เหมือนใครโดยใช้กลูโคคอร์ติคอยด์และไซโตสแตติกสลับกัน ในช่วง 3 วันแรกของเดือนแรกของการรักษา จะให้เมทิลเพรดนิโซโลนทางเส้นเลือดดำ (1,000 มก.) ใน 27 วันถัดมา ให้เมทิลเพรดนิโซโลนทางปากทุกวันในขนาด 0.4 มก./กก. หรือ 28 มก. สำหรับน้ำหนักตัว 70 กก. ในช่วงเดือนที่ 2 ของการรักษา ผู้ป่วยจะรับประทานคลอร์บูตินในปริมาณสูงมากเท่านั้น (0.2 มก./กก. ต่อวัน) หรือ 14 มก. สำหรับน้ำหนักตัว 70 กก. วงจร 2 เดือนนี้จะทำซ้ำ 3 ครั้ง ระยะเวลาการรักษาทั้งหมดคือ 6 เดือน

[ 53 ], [ 54 ]

การบำบัดด้วยเมทิลเพรดนิโซโลนและคลอร์บูตินเป็นเวลา 6 เดือน (สูตร PONTICELLI)

ก. เดือนที่ 1, 3, 5

เมทิลเพรดนิโซโลน - 1,000 มก. ทางเส้นเลือดดำเป็นเวลา 3 วัน ตามด้วยเพรดนิโซโลนทางปาก 0.5 มก./กก./วัน) - เป็นเวลา 27 วัน

ข. เดือนที่ 2, 4, 6

คลอร์บูติน - 0.2 มก./กก./วัน) - เป็นเวลา 30 วัน

ข้อแนะนำ:

เมทิลเพรดนิโซโลนทางเส้นเลือด - อาจลดขนาดยาลงเหลือ 500 มก. ต่อพัลส์ในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 50 กก.

คลอร์บูติน - ควรลดขนาดยาลงเหลือ 0.1 มก./กก./วัน หากระดับเม็ดเลือดขาวต่ำกว่า 5,000 เซลล์/มม.3 ^และหยุดยาโดยสมบูรณ์หากระดับต่ำกว่า 3,000 เซลล์/ ^มม. 3

การปรับเปลี่ยนที่เป็นไปได้

คลอร์บูตินมีข้อบ่งชี้ในขนาดยา 0.1 มก./กก. ต่อวัน:

• ในชายหนุ่มเพื่อป้องกันภาวะไม่มีอสุจิ
• ในคนไข้ที่เกิดภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำหลังการรักษา 1 เดือน

ในปี 1968 P. Kincaid-Smith เสนอให้ใช้ยากดภูมิคุ้มกัน (เพรดนิโซโลนและไซโตสแตติก) ร่วมกับยาต้านการแข็งตัวของเลือด (เฮปารินแล้วจึงแทนที่ด้วยวาร์ฟาริน) และยาต้านเกล็ดเลือด (ไดไพริดาโมล 400 มก./วัน) ในการรักษาไตอักเสบที่ลุกลามอย่างรวดเร็ว ต่อมามีการเรียกการใช้ร่วมกันดังกล่าวว่ารูปแบบ 4 องค์ประกอบ นอกจากนี้ยังมีการใช้รูปแบบที่คล้ายคลึงกัน โดยกำหนดให้ใช้คลอร์บูตินแทนไซโคลฟอสฟาไมด์ นอกจากนี้ ยังมีการเสนอรูปแบบที่ปรับเปลี่ยนใหม่ ได้แก่ เพรดนิโซโลนในขนาด 60 มก./วัน, อะซาไทโอพรีนในขนาด 2 มก./กก. x วัน, ไดไพริดาโมลในขนาด 10 มก./กก. x วัน และเฮปารินในขนาดที่ทำให้เวลาของธรอมบินเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่า เป็นเวลา 8 สัปดาห์ จากนั้น รักษาโรคไตอักเสบด้วยอะซาไทโอพรีนและไดไพริดาโมลในขนาดเดิมต่อไปเป็นเวลา 1 ปี และเปลี่ยนเฮปารินเป็นฟีนิลิน (ในขนาดที่ทำให้เวลาโปรทรอมบินเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่า) แนะนำให้ใช้วิธีการรักษาที่คล้ายกันโดยไม่ใช้เพรดนิโซโลน

ในผู้ป่วยบางรายที่มีภาวะไตวายเรื้อรังที่ค่อยๆ ลุกลาม การรักษาอย่างเข้มข้นด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์และ/หรือยาต้านเซลล์อาจช่วยปรับปรุงการทำงานของไตได้ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายมักไวต่อผลข้างเคียงของยากดภูมิคุ้มกันมากกว่า ดังนั้น ควรใช้การรักษาโรคไตอักเสบเฉพาะในกรณีที่มีโอกาสดีขึ้นจริงเท่านั้น