โรคไตอักเสบเรื้อรังรักษาได้อย่างไร?

เป้าหมายการรักษาโรคไตอักเสบเรื้อรัง

กลวิธีการรักษาโรคไตอักเสบเรื้อรังในเด็ก ได้แก่ การรักษาตามสาเหตุโดยใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ และยากดภูมิคุ้มกันหากจำเป็น รวมไปถึงการรักษาตามอาการด้วยยาขับปัสสาวะ ยาลดความดันโลหิต และการแก้ไขภาวะแทรกซ้อนของโรค

ในเด็กที่มีโรคไตพิการแต่กำเนิดหรือโรคไตในวัยทารก จำเป็นต้องทำการตรวจชิ้นเนื้อไตก่อนการให้กลูโคคอร์ติคอยด์และยากดภูมิคุ้มกัน การตรวจพบสาเหตุของโรคไตพิการแต่กำเนิดหรือโรคไตในวัยทารกในระยะเริ่มต้นจะช่วยหลีกเลี่ยงการให้ยาที่กดภูมิคุ้มกันโดยไม่เหมาะสม หากสงสัยว่าเด็กที่มีโรคไตพิการแต่กำเนิดหรือโรคไตในวัยทารกมีโรคทางพันธุกรรม ควรศึกษาทางพันธุศาสตร์โมเลกุลเพื่อระบุการกลายพันธุ์ที่เป็นไปได้ในยีนที่เกี่ยวข้องกับการสร้างอวัยวะในระบบทางเดินปัสสาวะ รวมถึงยีนที่เข้ารหัสโปรตีนของช่องไดอะแฟรม

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

ในโรคไตอักเสบเรื้อรังในเด็ก แนะนำให้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในกรณีต่อไปนี้

• ในกรณีของ CRNS หรือกลุ่มอาการไตที่ต้องพึ่งสเตียรอยด์ สำหรับการสั่งจ่ายยาที่กดภูมิคุ้มกันเพื่อหยุดการใช้เพรดนิโซโลนและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนจากพิษ
• ในกรณีของ SRNS เพื่อวัตถุประสงค์ในการทำการตรวจชิ้นเนื้อไตเพื่อระบุรูปแบบทางสัณฐานวิทยาของโรคไตอักเสบเรื้อรัง รวมถึงสำหรับการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันที่กดการสร้างโรคโดยการเลือกขนาดยาเป็นรายบุคคล
• ในกรณีของความดันโลหิตสูงที่ไม่ได้รับการควบคุม จำเป็นต้องตรวจวัดความดันโลหิตเป็นประจำทุกวัน โดยเลือกการบำบัดความดันโลหิตสูงแบบรวมเป็นรายบุคคล
• กรณีที่มีภาวะการทำงานของไตลดลงเพื่อการวินิจฉัยแยกโรคด้วยโรคไตอักเสบเรื้อรังชนิดต่างๆ และการบำบัดเพื่อการปกป้องไต
• เพื่อติดตามการทำงานของโรคไตอักเสบเรื้อรังและสถานะการทำงานของไตเมื่อใช้การบำบัดด้วยยากดภูมิคุ้มกันเพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษา

การรักษาภาวะไตอักเสบเรื้อรังแบบไม่ใช้ยา

ในกรณีที่มีกลุ่มอาการไตอักเสบหรือไตเสื่อม ผู้ป่วยโรคไตอักเสบเรื้อรังควรนอนพักรักษาตัวจนกว่าความดันโลหิตจะกลับสู่ภาวะปกติ อาการบวมน้ำจะหายไปหรือลดลงอย่างเห็นได้ชัด เมื่อสุขภาพแข็งแรงขึ้น ความดันโลหิตลดลง และอาการบวมน้ำหายไป แผนการรักษาจะค่อยๆ ขยายออกไป

ในช่วงเวลาเดียวกันนั้น การรับประทานอาหารจะจำกัดของเหลวและเกลือแกงเพื่อลดอาการบวมน้ำและความดันโลหิตสูง ของเหลวจะถูกกำหนดตามปริมาณการขับปัสสาวะของวันก่อนหน้าโดยคำนึงถึงการสูญเสียภายนอกไต (ประมาณ 500 มล. สำหรับเด็กวัยเรียน) เมื่อความดันโลหิตกลับมาเป็นปกติและอาการบวมน้ำหายไป การบริโภคเกลือจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นโดยเริ่มจาก 1.0 กรัมต่อวัน ในผู้ป่วยที่มีอาการไตวายเฉียบพลัน การรับประทานโปรตีนจากสัตว์จะถูกจำกัดเป็นระยะเวลาไม่เกิน 2-4 สัปดาห์เพื่อลดภาวะเลือดไหลไม่หยุด โปรตีนในปัสสาวะ และการกรองของเสียมากเกินไป

ในกรณีของโรคไตอักเสบเรื้อรังที่มีอาการไม่รุนแรงและในเด็กที่มีโรคไตอักเสบเรื้อรังแบบมีเลือดปน มักไม่จำเป็นต้องจำกัดการรับประทานอาหารและรูปแบบการรักษา โดยใช้ตารางอาหารตับ (อาหารหมายเลข 5 ตามคำแนะนำของ Pevzner)

ผู้ป่วยโรคไต IgA สามารถรับประทานอาหารที่ปราศจากกลูเตนได้ โดยหลีกเลี่ยงผลิตภัณฑ์ที่มีโปรตีนจากธัญพืชกลูเตนในปริมาณสูง (ขนมปังทุกประเภท พาสต้า เซโมลินา ข้าวโอ๊ต ข้าวฟ่าง ข้าวสาลี ขนมหวานที่ทำจากแป้งข้าวสาลีและแป้งข้าวไรย์) โดยต้องมีแอนติบอดีต่อแอนติเจนของผลิตภัณฑ์ที่มีกลูเตน (มีกลูเตนหนาแน่น) เท่านั้น อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการพิสูจน์ว่ามีผลในเชิงบวกที่ชัดเจนต่อสภาวะการทำงานของไต

การรักษาด้วยยาสำหรับโรคไตอักเสบเรื้อรัง

การรักษาโรคไตอักเสบเรื้อรังจะขึ้นอยู่กับลักษณะของการดำเนินโรค ความไวต่อกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ในกรณีที่มีอาการไตวาย การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาของพยาธิวิทยา และระดับของความผิดปกติของไต

ในเด็กที่มีรูปแบบทางสัณฐานวิทยาต่างๆ ของโรคไตอักเสบเรื้อรัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับ SRNS จำเป็นต้องทำการบำบัดตามกลุ่มอาการ เนื่องจากอาการบวมน้ำและความดันโลหิตสูงมักเกิดขึ้นบ่อยครั้ง เพื่อแก้ไขอาการบวมน้ำ ให้ใช้ฟูโรเซไมด์รับประทาน ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ และฉีดเข้าเส้นเลือดดำในขนาด 1-2 มก. / กก. วันละ 1-2 ครั้ง หากจำเป็น ให้เพิ่มขนาดยาเป็น 3-5 มก. / กก. ในกรณีที่เด็กที่มีภาวะไตอักเสบและอาการบวมน้ำดื้อต่อฟูโรเซไมด์ ให้กำหนดสารละลายอัลบูมิน 20% ฉีดเข้าเส้นเลือดดำโดยหยดในอัตรา 0.5-1 ก. / กก. ต่อครั้งเป็นเวลา 30-60 นาที สไปโรโนแลกโทน (Veroshpiron) ยังใช้รับประทานในขนาด 1-3 มก. / กก. (สูงสุด 10 มก. / กก.) วันละ 2 ครั้งในช่วงบ่าย (ตั้งแต่ 16.00 น. ถึง 18.00 น.) ฤทธิ์ขับปัสสาวะจะเกิดขึ้นไม่เร็วกว่าวันที่ 5-7 ของการรักษา

ภาษาไทยในฐานะยาต้านความดันโลหิตในเด็กที่มีภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดจากโรคไตอักเสบเรื้อรัง แพทย์จะจ่ายยา ACE inhibitor ซึ่งส่วนใหญ่จะออกฤทธิ์นาน (enalapril รับประทาน 5-10 มก. ต่อวัน แบ่งเป็น 2 ครั้ง เป็นต้น) ยาบล็อกช่องแคลเซียมแบบช้าใช้กันอย่างแพร่หลาย (nifedipine รับประทาน 5 มก. วันละ 3 ครั้ง ในวัยรุ่นอาจเพิ่มขนาดยาเป็น 20 มก. วันละ 3 ครั้ง แอมโลดิพีนรับประทานสูงสุด 5 มก. วันละ 1 ครั้ง) ในฐานะยาต้านความดันโลหิตในวัยรุ่นที่มีโรคไตอักเสบเรื้อรัง อาจใช้ยาบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน II ได้ ดังนี้ cozaar (losartan) - 25-50 มก. วันละ 1 ครั้ง, diovan (valsartan) - 40-80 มก. วันละ 1 ครั้ง การใช้ยาเบต้าบล็อกเกอร์เฉพาะทางหัวใจ (อะทีโนลอลรับประทานทางปากสูงสุด 12.5-50 มก. ครั้งเดียวต่อวัน) ในเด็กที่เป็นโรคไตอักเสบเรื้อรังนั้นไม่ค่อยเกิดขึ้นบ่อยนัก

ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือดมีข้อบ่งใช้สำหรับป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในเด็กที่มีภาวะไตอักเสบเรื้อรังร่วมกับ NS ที่รุนแรงโดยมีระดับอัลบูมินในเลือดต่ำกว่า 20-15 g/l ระดับเกล็ดเลือดสูง (>400x10 ⁹ /l) และไฟบริโนเจน (>6 g/l) ในเลือด ยาต้านเกล็ดเลือดมักจะใช้ไดไพริดาโมลรับประทานในขนาด 5-7 มก./กก. ต่อวัน แบ่งเป็น 3 โดส เป็นเวลา 2-3 เดือน โดยกำหนดให้ใช้เฮปารินใต้ผิวหนังบริเวณผนังหน้าท้องในอัตรา 200-250 U/กก. ต่อวัน แบ่งเป็น 4 โดส ระยะเวลา 4-6 สัปดาห์ เฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำก็ใช้ได้เช่นกัน ได้แก่ เฟร็กซิพาริน (ฉีดใต้ผิวหนังวันละครั้ง ในขนาด 171 IU/กก. หรือ 0.1 มล./10 กก. เป็นเวลา 3-4 สัปดาห์) หรือแฟรกมิน (ฉีดใต้ผิวหนังวันละครั้ง ในขนาด 150-200 IU/กก. โดยขนาดยาเดียวไม่ควรเกิน 18,000 IU เป็นเวลา 3-4 สัปดาห์)

ในกรณีที่มีอาการของโรคไต [ยกเว้นโรคไตแต่กำเนิด (โรคไตในทารก) และโรคไตที่เกี่ยวข้องกับพยาธิวิทยาทางพันธุกรรมหรือโรคทางพันธุกรรม] ให้กำหนดเพรดนิโซโลนรับประทาน 2 มก./กก. ต่อวัน หรือ 60 มก./ตร.ม. ⁽น้อยกว่า 80 มก./วัน) ทุกวัน โดยแบ่งเป็น 3-4 ครั้ง (2/3 ของขนาดยาในตอนเช้า) เป็นเวลา 8 สัปดาห์ จากนั้นจึงเปลี่ยนเป็นกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์สลับกันในอัตรา 1.5 มก./กก. วันเว้นวันเป็นเวลา 6 สัปดาห์ จากนั้นจึงค่อย ๆ ลดขนาดยาลงจนกระทั่งหยุดยาอย่างสมบูรณ์ภายใน 1-2 เดือน เมื่อระยะเวลาการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ลดลง เด็กส่วนใหญ่ที่มีอาการของโรคไตเรื้อรังจะกลับมาเป็นโรคซ้ำอีกในอีก 6 เดือนหลังจากหยุดใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ ซึ่งบ่งชี้ว่ามีโอกาสสูงที่จะเกิดโรคไตเรื้อรังในอีก 3 ปีข้างหน้า

การรักษา SSNS ที่เกิดซ้ำไม่บ่อยประกอบด้วยการกำหนดเพรดนิโซโลนรับประทานในขนาด 2 มก./กก. ต่อวัน หรือ 60 มก./ตร.ม. ⁽ <80 มก./วัน) ทุกวัน แบ่งเป็น 3-4 ครั้ง (2/3 ของขนาดยาในตอนเช้า) จนกระทั่งโปรตีนในปัสสาวะหายไปในการตรวจปัสสาวะ 3 ครั้งติดต่อกัน จากนั้นเปลี่ยนเป็นเพรดนิโซโลนสลับกันในอัตรา 1.5 มก./กก. วันเว้นวันเป็นเวลา 4 สัปดาห์ แล้วค่อยลดขนาดยาลงทีละน้อยจนกระทั่งหยุดยาอย่างสมบูรณ์ภายใน 2-4 สัปดาห์

ผู้ป่วยที่มี CRNS และ SNS ซึ่งส่วนใหญ่มักมีภาวะแทรกซ้อนจากพิษสเตียรอยด์อย่างรุนแรง เมื่อโรคสงบลงด้วยการใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ร่วมกับการใช้เพรดนิโซโลนสลับกัน จะได้รับยาที่กดภูมิคุ้มกันซึ่งจะช่วยยืดระยะเวลาการสงบของโรค หลังจากนั้น ค่อย ๆ ลดขนาดยาเพรดนิโซโลนลงจนกระทั่งหยุดยาได้อย่างสมบูรณ์ภายใน 2-4 สัปดาห์ แนะนำให้ควบคุมขนาดยาอย่างเคร่งครัด โดยไม่ควรเกินขนาดสูงสุดที่อนุญาต (สำหรับคลอร์บูติน - 10-11 มก./กก. สำหรับไซโคลฟอสฟามายด์ - 200 มก./กก.) เมื่อเพิ่มขนาดยาเหล่านี้ ความเสี่ยงที่อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนระยะไกล โดยเฉพาะภาวะแทรกซ้อนจากต่อมเพศจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

• ใช้คลอร์บูตินทางปากในอัตรา 0.15-0.2 มก./กก./วันเป็นเวลา 8-10 สัปดาห์ภายใต้การควบคุมการทดสอบเลือดทางคลินิกเพื่อแยกแยะผลการลดไซโตพีนิก
• ไซโคลฟอสเฟไมด์ให้รับประทานในขนาด 2.5-3 มก./กก./วันเป็นเวลา 8-10 สัปดาห์ ภายใต้การควบคุมความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง
• ไซโคลสปอรินเอใช้รับประทานในอัตรา 5 มก./กก. ต่อวัน โดยแบ่งเป็น 2 ครั้ง โดยควบคุมความเข้มข้นของยาในเลือด (ระดับเป้าหมาย 80-160 นาโนกรัม/มล.) เมื่อเปลี่ยนเป็นเพรดนิโซโลนสลับกันเป็นเวลา 3 เดือน จากนั้นจึงค่อยๆ ลดขนาดยาไซโคลสปอรินเอลงเหลือ 2.5 มก./กก. ต่อวัน และให้การรักษาต่อเนื่องนานถึง 9 เดือน (บางครั้งอาจนานกว่านั้น) ควรหยุดยาโดยค่อยๆ ลดขนาดยาลง 0.1 มก./กก. ต่อสัปดาห์
• ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิลใช้รับประทานทางปากในอัตรา 1-2 กรัมต่อวัน แบ่งเป็น 2 โดส เป็นเวลา 6 เดือน หากได้ผล การรักษาจะดำเนินต่อไปได้นานถึง 12 เดือน เมื่อเปรียบเทียบกับยาที่กดภูมิคุ้มกันชนิดอื่น ผลข้างเคียงจากพิษของไมโคฟีโนเลต โมเฟทิลมีน้อยที่สุด
• เลวามิโซลในขนาด 2.5 มก./กก. ทุกวันเว้นวันเป็นเวลา 6-12 เดือน ใช้เป็นยาทางเลือกในเด็กที่มี CHRNS และ SZNS ซึ่งการกำเริบของโรคไตจาก ARVI ทำให้เกิดการกำเริบของโรคไต การใช้ยานี้ช่วยลดความถี่ของการกำเริบของโรคและยกเลิกกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ในผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่ง เมื่อรับประทานเลวามิโซล จะทำการตรวจเลือดควบคุมทุกสัปดาห์ หากตรวจพบภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (< 2,500 มล.) ให้ลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่งหรือหยุดยาชั่วคราวจนกว่าปริมาณเม็ดเลือดขาวในเลือดจะกลับคืนมา ในกรณีที่เกิดโรคไตซ้ำในขณะที่รับประทานเลวามิโซล แพทย์จะสั่งจ่ายเพรดนิโซโลนตามแผนการรักษาปกติ หยุดใช้เลวามิโซลชั่วคราวและสั่งจ่ายอีกครั้งเมื่อเปลี่ยนมารับประทานเพรดนิโซโลนสลับกัน

การเลือกวิธีการรักษาแบบกดภูมิคุ้มกันในผู้ป่วย SRNS ขึ้นอยู่กับทั้งสภาวะการทำงานของไตและลักษณะทางสัณฐานวิทยาของโรคไตอักเสบจากไต ความรุนแรงของส่วนประกอบของท่อไตและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในเนื้อเยื่อไต การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมส่วนใหญ่เกี่ยวกับประสิทธิผลของยาที่กดภูมิคุ้มกันต่างๆ ในผู้ป่วย SRNS ในเด็กนั้นดำเนินการใน MI และ FSGS

โดยทั่วไป ยาที่กดภูมิคุ้มกันทั้งหมดที่ใช้ใน SRNS จะถูกกำหนดให้ใช้ร่วมกับเพรดนิโซโลนรับประทานขนาด 1 มก./กก. สลับกันทุกวัน (<60 มก. ใน 48 ชั่วโมง) เป็นเวลา 6-12 เดือน โดยค่อยๆ ลดขนาดยาลงจนกระทั่งหยุดยาอย่างสมบูรณ์

ด้านล่างนี้เป็นวิธีการบำบัดทางพยาธิวิทยาที่ใช้บ่อยสำหรับ SRNS

• ให้ไซโคลฟอสเฟไมด์ทางเส้นเลือดดำโดยการหยดหรือฉีดช้าๆ ในขนาด 10-12 มก./กก. ทุกๆ 2 สัปดาห์ (ทำซ้ำ 2 ครั้ง) จากนั้น 15 มก./กก. ทุกๆ 3-4 สัปดาห์ เป็นเวลา 6-12 เดือน (ขนาดยาทั้งหมดในหลักสูตร - สูงสุด 200 มก./กก.)
• ไซโคลฟอสเฟไมด์ให้รับประทานในปริมาณ 2-2.5 มก./กก./วันเป็นเวลา 12 สัปดาห์
• ไซโคลสปอรินเอใช้รับประทานในขนาด 5 มก./กก. ต่อวัน แบ่งเป็น 2 ครั้ง ภายใต้การควบคุมความเข้มข้นของยาในเลือด (ระดับเป้าหมายที่จุด C _0-80-160 ng/ml) เป็นเวลา 3 เดือน โดยให้เพรดนิโซโลนสลับกัน จากนั้นให้ขนาด 2.5 มก./กก. ต่อวันเป็นเวลา 9 เดือนขึ้นไป โดยค่อยๆ ลดขนาดยาลง 0.1 มก./กก. ต่อสัปดาห์ จนกระทั่งหยุดยาอย่างสมบูรณ์ หรือใช้ยาขนาด 2.5 มก./กก. ต่อวันเป็นเวลานาน
• กำหนดให้รับประทานไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล 1-2 กรัมต่อวัน โดยแบ่งเป็น 2 ขนาด โดยให้เพรดนิโซโลนสลับกันเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน หากได้ผล ควรให้การรักษาต่อเนื่องเป็นเวลา 12-18 เดือน เพื่อควบคุมอาการพิษที่อาจเกิดขึ้น ควรให้ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิลเริ่มต้นใน 1-2 สัปดาห์แรกของการบำบัดเป็นขนาด 2/3 ของขนาดยาที่ใช้ในการรักษาเต็มที่

การคำนวณขนาดเริ่มต้นและขนาดรักษาของไมโคฟีโนเลตโมเฟทิลสำหรับการรักษาโรคไตอักเสบเรื้อรังในเด็ก

น้ำหนักตัวผู้ป่วย กก.	ขนาดเริ่มต้น, มก.		ขนาดยาเต็ม มก.		เต็มโดส
	เช้า	ตอนเย็น	เช้า	ตอนเย็น	มก./กก. ต่อวัน
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1,000	750	32-35
55 ปอนด์	500	500	1,000	1,000	<36

• Tacrolimus (Prograf) รับประทานทางปากในขนาด 0.1 มก./กก. ต่อวัน โดยสลับการให้เพรดนิโซโลนกับเพรดนิโซโลน จากนั้นอาจเพิ่มขนาดยาได้ภายใต้การควบคุมความเข้มข้นของยาในเลือด (ความเข้มข้นเป้าหมายคือ 5-10 นาโนกรัม/มล.) ใน SRNS และ FSGS ตามคำแนะนำของยาตามหลักฐานทางการแพทย์ ควรกำหนดให้ไซโคลสปอรินเอเป็นยาเดี่ยวและใช้ร่วมกับเพรดนิโซโลนรับประทานสลับกัน หรือใช้ร่วมกับการบำบัดด้วยพัลส์ด้วยเมทิลเพรดนิโซโลน เมทิลเพรดนิโซโลนให้ทางเส้นเลือดดำโดยหยดสารละลายกลูโคส 5% เป็นเวลา 20-40 นาที (ขนาดยาสูงสุดต่อครั้งไม่ควรเกิน 1 ก./1.73 ม. 2 ⁾

การบำบัดด้วยพัลส์ด้วยเมทิลเพรดนิโซโลนตามแนวทางการรักษาของวอลโด เอฟบี (1998)

สัปดาห์	เมทิลเพรดนิโซโลน 30 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือด	เพรดนิโซโลน	ไซโคลสปอริน เอ
1-2	สัปดาห์ละ 3 ครั้ง	-	-
3-8	1 ครั้งต่อรองเท้า 1 คู่	2 มก./กก. ทุกวันเว้นวัน	6 มก./กก. ต่อวัน
9-29	-	1 มก./กก. ทุกวันเว้นวัน	3 มก./กก. ต่อวัน
30-54	-	0.5 มก./กก. ทุกวันเว้นวัน	3 มก./กก. ต่อวัน

ใน SRNS อาจใช้การบำบัดด้วยพัลส์เมทิลเพรดนิโซโลนร่วมกับเพรดนิโซโลนและไซโคลฟอสเฟไมด์ชนิดรับประทานร่วมกันได้เช่นกัน

การบำบัดด้วยพัลส์ด้วยเมทิลเพรดนิโซโลนตามโครงการของ Mendoza SA (1990)

สัปดาห์	เมทิลเพรดนิโซโลน 30 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือด	จำนวนครั้งในการฉีด	เพรดนิโซโลน 2 มก./กก. ทุกวันเว้นวัน	ไซโคลฟอสเฟไมด์ 2-2.5 มก./กก. ต่อวันต่อครั้ง
1-2	ทุกวันเว้นวัน (3 ครั้งต่อสัปดาห์)	6	พวกเขาไม่ได้กำหนด	-
3-10	สัปดาห์ละ 1 ครั้ง	8	-	-
11-18	1 ครั้งใน 2 สัปดาห์	4	-	-
19-50	1 เรฟเมส	8	การลดลงอย่างช้าๆ	-
51-82	1 ครั้งใน 2 เดือน	4	การลดลงอย่างช้าๆ	-

ในโรคไตอักเสบชนิดเยื่อพังผืดที่มีโปรตีนในปัสสาวะแยกเดี่ยว (น้อยกว่า 3 กรัมต่อวัน) โดยไม่มีอาการของโรคไตและการทำงานของไตบกพร่อง แนะนำให้ใช้วิธีการรอและดูอาการก่อนที่จะจ่ายยาที่กดภูมิคุ้มกัน เนื่องจากอุบัติการณ์การหายเองตามธรรมชาติมีสูง ในช่วงเวลานี้ จะมีการจ่ายยา ACE inhibitor เท่านั้น

ในโรคไตอักเสบแบบเยื่อพังผืดที่มีกลุ่มอาการไตอักเสบหรือโปรตีนในปัสสาวะแยกเดี่ยวที่มีการทำงานของไตบกพร่อง การบำบัดด้วยเมทิลเพรดนิโซโลนร่วมกับเพรดนิโซโลนชนิดรับประทานและคลอแรมบูซิลสามารถทำได้ตามรูปแบบการรักษาต่อไปนี้ของ Ponticelli (1992): เมทิลเพรดนิโซโลนฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 30 มก./กก. ครั้งเดียวต่อวันเป็นเวลา 3 วัน จากนั้นเพรดนิโซโลนรับประทาน 0.4 มก./กก. ต่อวันเป็นเวลา 27 วัน จากนั้นคลอแรมบูซิลรับประทาน 0.2 มก./กก. ต่อวันเป็นเวลา 1 เดือน หลักสูตรการรักษาคือ 6 เดือนโดยสลับกัน: กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ (เมทิลเพรดนิโซโลนฉีดเข้าเส้นเลือดดำและเพรดนิโซโลนทางปาก) เป็นเวลา 1 เดือน และคลอแรมบูซิล 1 เดือน รวมทั้งหมด 3 รอบการรักษา

หากการบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันไม่ได้ผลในผู้ป่วย SRNS จะมีการกำหนดให้ใช้ ACE inhibitor เป็นระยะเวลานาน โดยเป็นยาเดี่ยวหรือร่วมกับ angiotensin II receptor blockers (ในเด็กโตและวัยรุ่น) เพื่อวัตถุประสงค์ในการปกป้องไต

• Captopril รับประทาน 0.5-1.0 มก./กก. ต่อวัน แบ่งเป็น 2-3 ครั้ง
• เอนาลาพริล รับประทาน 5-10 มก. ต่อวัน แบ่งรับประทาน 1-2 ครั้ง
• วาซาซานทาน (Diovan) 40-80 มก. ต่อวันต่อโดส
• Losartan (Cozaar) รับประทาน 25-50 มก. ต่อวัน ต่อครั้ง

ยาเหล่านี้ช่วยลดความรุนแรงของความดันโลหิตสูงและโปรตีนในปัสสาวะแม้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตปกติ ทำให้อัตราการดำเนินของโรคลดลง

ในกรณีของโรคไตอักเสบเรื้อรังที่ลุกลามอย่างรวดเร็ว จะใช้การแลกเปลี่ยนพลาสมาและการบำบัดด้วยพัลส์ร่วมกับเมทิลเพรดนิโซโลนและไซโคลฟอสเฟไมด์ โดยกำหนดให้ใช้เพรดนิโซโลนทางปากในขนาด 1 มก./กก. ต่อวันเป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ จากนั้น 1 มก./กก. วันเว้นวันเป็นเวลา 6-12 เดือน แล้วจึงค่อยๆ ลดขนาดยาลงจนกระทั่งหยุดยาโดยสิ้นเชิง

ในเด็กที่มีภาวะไตอักเสบเรื้อรังแบบมีเลือดในปัสสาวะ (โดยปกติคือโรคไต MsPGN และ IgA) โดยเกิดร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะน้อยกว่า 1 กรัมต่อวัน หรือมีเลือดในปัสสาวะเดี่ยวๆ และไตยังทำงานได้ปกติ การรักษาประกอบด้วยการใช้ยา ACE inhibitor เป็นเวลานาน (หลายปี) เพื่อป้องกันไต

ผู้ป่วยที่มีโรคไต IgA ที่มีโปรตีนในปัสสาวะรุนแรงมากกว่า 3 กรัมต่อวัน หรือมีกลุ่มอาการไตเสื่อมและไตทำงานได้ปกติ จะได้รับกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ (เพรดนิโซโลนรับประทานในขนาด 1-2 มก./กก. ต่อวัน สูงสุด 60 มก. ต่อวัน เป็นเวลา 6-8 สัปดาห์ จากนั้น 1.5 มก./กก. วันเว้นวัน โดยค่อยๆ ลดขนาดยาลง รวมระยะเวลาการรักษาคือ 6 เดือน) ร่วมกับยากดภูมิคุ้มกัน (ไซโคลฟอสฟามายด์ ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล) เช่นเดียวกับการรับประทานยากลุ่ม ACE inhibitor และ/หรือ angiotensin II receptor blockers

ในโรคไต IgA ที่เกิดขึ้นพร้อมกับโปรตีนในปัสสาวะที่เด่นชัดมากกว่า 3 กรัมต่อวันและการทำงานของไตลดลง (SCF <70 มล./นาที) การบำบัดเพื่อปกป้องไตจะดำเนินการด้วยสารยับยั้ง ACE และกรดไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน - โอเมก้า 3 รับประทาน 1 แคปซูล วันละ 2-3 ครั้ง เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน กรดไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนสามารถช่วยชะลอการลดลงของ SCF ได้โดยลดการสังเคราะห์ตัวกลางของความเสียหายต่อไตและการรวมตัวของเกล็ดเลือดในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง โดยไม่ส่งผลต่อโปรตีนในปัสสาวะ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับโรคไตอักเสบเรื้อรัง

จำเป็นต้องทำการผ่าตัดต่อมทอนซิลเฉพาะในกรณีที่มีการเชื่อมโยงที่ชัดเจนระหว่างอาการกำเริบของต่อมทอนซิลอักเสบเรื้อรังหรืออาการเจ็บคอกับการเกิดโรคไตอักเสบเรื้อรัง การเกิดภาวะเลือดออกในปัสสาวะ การเพิ่มขึ้นของระดับ ASLO ในเลือดระหว่างการดำเนินของโรค และการพบจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรคในสเมียร์ที่ลำคอ

การผ่าตัดต่อมทอนซิลสามารถลดความถี่ของอาการเลือดออกในปัสสาวะได้ และช่วยลดความรุนแรงของอาการเลือดออกในปัสสาวะได้ โดยไม่ส่งผลอย่างมีนัยสำคัญต่อสภาวะการทำงานของไต

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น

ในกรณีที่มีความดันโลหิตสูงเรื้อรัง ควรปรึกษาจักษุแพทย์เพื่อตรวจดูบริเวณก้นตาเพื่อแยกโรคหลอดเลือดจอประสาทตาผิดปกติ ในกรณีที่มีโรคไตตั้งแต่กำเนิดหรือในวัยทารกร่วมกับความผิดปกติในการพัฒนาของอวัยวะอื่นๆ (ตา ระบบสืบพันธุ์ ฯลฯ) ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านพันธุศาสตร์เพื่อแยกโรคทางพันธุกรรมหรือโรคทางพันธุกรรม ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านหู คอ จมูก หากสงสัยว่ามีต่อมทอนซิลอักเสบเรื้อรังหรือต่อมอะดีนอยด์อักเสบ เพื่อตัดสินใจว่าจะรักษาด้วยวิธีใด (แบบอนุรักษ์นิยม ผ่าตัด) หากเด็กมีฟันผุ ควรปรึกษาทันตแพทย์เพื่อทำความสะอาดช่องปาก

พยากรณ์

ในเด็กที่มีโรคไตอักเสบเรื้อรัง การพยากรณ์โรคจะขึ้นอยู่กับรูปแบบทางคลินิกของโรค การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาของพยาธิวิทยา สภาวะการทำงานของไต และประสิทธิภาพของการบำบัดทางพยาธิวิทยา ในเด็กที่มีโรคไตอักเสบเรื้อรังซึ่งเกิดร่วมกับมีเลือดในปัสสาวะแยกในรูปแบบของ MsPGN หรือที่มี SRNS โดยไม่มีความผิดปกติของไตและไม่มีความดันโลหิตสูง การพยากรณ์โรคจะดี โรคไตอักเสบเรื้อรังที่มี SRNS มีลักษณะเฉพาะคือโรคจะดำเนินไปอย่างค่อยเป็นค่อยไปโดยมีการพัฒนาของความไม่เพียงพอเรื้อรังเป็นเวลา 5-10 ปีในผู้ป่วยมากกว่าครึ่งหนึ่ง

ปัจจัยที่ทำให้การพยากรณ์โรค MZPGN ไม่ดี ได้แก่ โปรตีนในปัสสาวะรุนแรง การเกิดกลุ่มอาการไต และความดันโลหิตสูง

การดำเนินโรค MPGN เป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป ประมาณ 50% ของเด็กจะเกิดภาวะไตวายเรื้อรังภายใน 10 ปี ในขณะที่เด็กเพียง 20% เท่านั้นที่มีการทำงานของไตปกติเป็นเวลา 20 ปี มักพบการกำเริบของโรคในไตที่ได้รับการปลูกถ่าย

การพยากรณ์โรคสำหรับโรคไตอักเสบชนิดเยื่อเมือกนั้นค่อนข้างดี โดยอาจเกิดการหายเองได้เอง (มากถึง 30%)

ในผู้ป่วย FSGS ระยะเวลาเฉลี่ยตั้งแต่เริ่มมีโปรตีนในปัสสาวะจนกระทั่งเกิดภาวะไตวายเรื้อรังคือ 6-8 ปี ผู้ป่วย FSGS มากกว่า 50% กลับมาเป็นโรคซ้ำภายใน 2 ปีหลังการปลูกถ่ายไต

อาการของโรคไตจาก IgA มักดำเนินไปอย่างช้าๆ โดยหลังจาก 5 ปีนับจากเริ่มมีอาการของโรค ไตวายเรื้อรังจะเกิดขึ้นในเด็ก 5% หลังจาก 10 ปี 6% และหลังจาก 15 ปี 11% ปัจจัยที่บ่งชี้ว่าโรคมีแนวโน้มไม่ดี ได้แก่ ความดันโลหิตสูง โปรตีนในปัสสาวะรุนแรง โรคทางพันธุกรรม และการทำงานของไตลดลงเมื่อเริ่มมีอาการของโรค อาการทางสัณฐานวิทยาของโรคไตจาก IgA ที่มีแนวโน้มไม่ดี ได้แก่:

• พังผืดท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอด
• โรคไตเสื่อม;
• หลอดเลือดแดงแข็งแบบใส
• เซลล์รูปจันทร์เสี้ยว (>30%)

ภายหลังการปลูกถ่ายไต พบการกลับเป็นซ้ำของโรคไต IgA ในผู้รับไตที่เป็นผู้ใหญ่ร้อยละ 30-60 และพบการสูญเสียกราฟต์ในผู้ป่วยมากกว่าร้อยละ 15

การพยากรณ์โรคของผู้ป่วย RPGN จะพิจารณาจากขอบเขตของรอยโรคและอันดับแรกคือจำนวนของกลุ่มไตที่มีรูปเสี้ยว หากกลุ่มไตมีรูปเสี้ยวมากกว่า 50% กลุ่มไต RPGN จะไม่ค่อยหายขาด และหากไม่มีการบำบัดพิเศษ ไตจะอยู่รอดได้ไม่เกิน 6-12 เดือน หากกลุ่มไตได้รับผลกระทบน้อยกว่า 30% โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากรูปเสี้ยวทับซ้อนกับโรคไตอักเสบที่มีอยู่ก่อน เช่น ไตอักเสบจาก IgA การทำงานของไตที่บกพร่องสามารถฟื้นฟูได้ด้วยการบำบัดที่เหมาะสมในเวลาที่เหมาะสม หากเกิดความเสียหายปานกลาง (30-50% ของกลุ่มไต) การทำงานของไตจะสูญเสียไปช้าลง แต่หากไม่ได้รับการบำบัด ไตจะวายเรื้อรังในระยะสุดท้าย

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]