โรคพอร์ฟิเรียผิวหนังระยะท้าย: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

โรคพอร์ฟิเรีย คิวทาเนีย ทาร์ดา (Porphyria cutanea tarda) เป็นโรคที่พบได้ค่อนข้างบ่อย โดยมักเกิดขึ้นที่ผิวหนัง ไอออนของธาตุเหล็กมีบทบาทสำคัญในการก่อโรคพอร์ฟิเรียชนิดนี้ อาการทางคลินิก ได้แก่ ผิวหนังเปราะและเปราะบาง และมีตุ่มน้ำบนผิวหนังที่ถูกแสงแดดหรือมีรอยฟกช้ำ ผู้ป่วยโรคพอร์ฟิเรียชนิดนี้มีแนวโน้มที่จะเป็นโรคตับมากขึ้น ปัจจัยกระตุ้น ได้แก่ การได้รับแสงแดดมากเกินไป การดื่มแอลกอฮอล์ การใช้เอสโตรเจน การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีมาก่อน และอาจรวมถึงการติดเชื้อเอชไอวีด้วย อย่างไรก็ตาม ยาที่ไม่มีธาตุเหล็กและเอสโตรเจนไม่เป็นอันตราย การวินิจฉัยโรคจะพิจารณาจากการเรืองแสงในพลาสมาหรือการตรวจพบพอร์ฟิรินในปัสสาวะและอุจจาระ การรักษาประกอบด้วยการลดปริมาณธาตุเหล็กในเลือดโดยใช้การเจาะเลือด การให้คลอโรควิน และการเพิ่มการขับพอร์ฟิรินโดยใช้ไฮโดรคลอโรควิน การป้องกันประกอบด้วยการแนะนำผู้ป่วยให้หลีกเลี่ยงการสัมผัสแสงแดดโดยตรงบนผิวหนัง หลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์ และรับประทานยาที่มีธาตุเหล็ก

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

สาเหตุของโรคพอร์ฟิเรีย ผิวหนังอักเสบในระยะหลัง

โรคพอร์ฟิเรีย คิวทาเนีย ทาร์ดา (Porphyria cutanea tarda: PCT) เกิดจากการขาดเอนไซม์ยูโรพอร์ฟิริโนเจน ดีคาร์บอกซิเลสทางพันธุกรรม พอร์ฟิรินจะสะสมในตับและถูกส่งไปที่ผิวหนัง ซึ่งทำให้เกิดความไวต่อแสงเพิ่มขึ้น การที่กิจกรรม UPGD ลดลง 50% ในผู้ป่วยเฮเทอโรไซกัสไม่เพียงพอที่จะทำให้เกิดอาการทางคลินิกของ PCT ต้องมีปัจจัยอื่นที่รบกวนกิจกรรมของเอนไซม์จึงจะมีอาการได้ เหล็กมีบทบาทสำคัญ โดยอาจเกิดจากการสร้างอนุมูลอิสระออกซิเจนที่ยับยั้ง UPGD โดยเพิ่มออกซิเจนให้กับสารตั้งต้น ดังนั้น ภาวะฮีโมโครมาโทซิสจึงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ แอลกอฮอล์ เอสโตรเจน และการติดเชื้อไวรัสเรื้อรังอาจส่งผลต่อเส้นทางการก่อโรคของโรคพอร์ฟิเรียรูปแบบนี้ด้วยการเพิ่มกิจกรรมของไอออนเหล็กในตับ ยาต่างๆ ที่สามารถกระตุ้นโรคพอร์ฟิเรียเฉียบพลันไม่ถือเป็นตัวกระตุ้น PCT

โรคตับพบได้บ่อยในโรคพอร์ฟีเรีย คิวทาเนีย ทาร์ดา และเป็นผลมาจากการสะสมของพอร์ฟีรินบางส่วน การเกิดโรคตับอักเสบซีแบบติดเชื้อ ภาวะฮีโมไซเดอโรซิสร่วมด้วย หรือการดื่มสุรามากเกินไป ตับแข็งเกิดขึ้นในผู้ป่วยน้อยกว่า 35% และมะเร็งตับเกิดขึ้น 7-24% (พบได้บ่อยในผู้ชายวัยกลางคน)

โรคทั้งสองชนิดที่ทราบกันดี ได้แก่ ชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 มีอาการเริ่มต้นคล้ายกัน ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว มีอาการเหมือนกัน และได้รับการรักษาเหมือนกัน นอกจากนี้ยังมีโรคชนิดอื่นที่พบได้น้อยกว่าด้วย โดยอุบัติการณ์อยู่ที่ประมาณ 1 ใน 10,000

ในโรคพอร์ฟิเรียชนิดที่ 1 (แบบสุ่ม) ภาวะพร่องเอนไซม์ดีคาร์บอกซิเลสที่เกิดขึ้นจะจำกัดอยู่แต่ที่ตับ โรคประเภทนี้มักจะปรากฏอาการทางคลินิกเมื่ออายุกลางคนหรือหลังจากนั้น

ในโรคพอร์ฟิเรีย คิวทาเนีย ทาร์ดา ชนิดที่ 2 (แบบถ่ายทอดทางพันธุกรรม) ภาวะพร่องเอนไซม์ดีคาร์บอกซิเลสที่เกิดขึ้นนั้นถ่ายทอดทางพันธุกรรม โดยถ่ายทอดทางยีนเด่นแบบออโตโซม โดยมีการแทรกซึมได้จำกัด ภาวะพร่องเอนไซม์นี้เกิดขึ้นในเซลล์ทั้งหมด รวมถึงเซลล์เม็ดเลือดแดง อาการทางคลินิกของภาวะนี้สังเกตได้เร็วกว่าชนิดที่ 1 บางครั้งตั้งแต่ในวัยเด็ก

ภาวะคล้าย PCT รอง (pseudoporphyria) อาจเกิดขึ้นได้จากการใช้ยาที่เพิ่มความไวต่อแสงบางชนิด (เช่น ฟูโรเซไมด์ เตตราไซคลิน กรดเพนทาโนอิก ซัลโฟนาไมด์ NSAID บางชนิด) เนื่องจากมีการขับพอร์ฟีรินออกจากไตไม่ดี ผู้ป่วยบางรายจึงต้องฟอกไตเรื้อรังและเกิดโรคทางผิวหนังคล้ายกับพอร์ฟีเรีย คิวทาเนีย ทาร์ดา (pseudoporphyria of end stage renal failure)

อาการของโรคพอร์ฟิเรีย ผิวหนังอักเสบในระยะปลาย

ผู้ป่วยจะมีผิวบางและเปราะบาง โดยเฉพาะในบริเวณที่ถูกแสงแดด ความไวต่อแสงของผิวหนังจะลดลง ผู้ป่วยอาจไม่แสดงอาการเฉพาะตัวเมื่อถูกแสงแดด

โรคเพมฟิกัสเกิดขึ้นเองตามธรรมชาติหรือหลังจากได้รับบาดเจ็บเล็กน้อย การสึกกร่อนของผิวหนังและแผลเป็นอาจเกิดจากการติดเชื้อแทรกซ้อน ซึ่งจะหายช้าและทิ้งรอยแผลเป็นที่ฝ่อไว้ การถูกแสงแดดอาจทำให้เกิดอาการแดง บวม และคัน เยื่อบุตาอาจเกิดภาวะเลือดคั่ง แต่เยื่อเมือกอื่นๆ ยังคงสภาพเดิม อาจเกิดบริเวณที่มีการสร้างเม็ดสีน้อยลงหรือสีเข้มขึ้น รวมถึงอาจมีขนบนใบหน้ามากเกินไปและการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังเทียม

การวินิจฉัย porphyria cutanea tarda

ในบางกรณี บุคคลที่มีสุขภาพแข็งแรงโดยทั่วไปอาจมีผิวหนังบางและเปราะบาง รวมถึงผื่นตุ่มน้ำ ซึ่งเป็นสัญญาณบ่งชี้ PCT ดังนั้น การวินิจฉัยแยกโรคพอร์ฟิเรียเฉียบพลันที่มีอาการทางผิวหนัง [พอร์ฟิเรียหลากสี (VP) และโคโพรพอร์ฟิเรียทางพันธุกรรม (HCP)] จึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากการใช้ยาที่ทำให้เกิดพอร์ฟิริโนเจนในผู้ป่วย VP และ HCP อาจทำให้เกิดอาการทางระบบประสาทและอวัยวะภายใน อาการทางระบบประสาท จิตใจ และอาการทางช่องท้องที่ไม่ทราบสาเหตุก่อนหน้านี้อาจเป็นสัญญาณบ่งชี้โรคพอร์ฟิเรียเฉียบพลัน นอกจากนี้ ควรคำนึงถึงประวัติการใช้สารเคมีของผู้ป่วยที่อาจทำให้เกิดอาการพอร์ฟิเรียเทียมด้วย

แม้ว่าโรคพอร์ฟิเรียทุกชนิดที่ทำให้เกิดรอยโรคบนผิวหนังจะมีระดับพอร์ฟิรินในพลาสมาที่สูงขึ้น แต่ระดับยูโรพอร์ฟิรินในปัสสาวะและเฮปตาคาร์บอกซิลพอร์ฟิรินและไอโซโคโพรพอร์ฟิรินในอุจจาระที่สูงขึ้นจะช่วยสนับสนุน PCT ระดับของพอร์โฟบิลิโนเจนซึ่งเป็นสารตั้งต้นของพอร์ฟิริน (PBG) และกรด 5-อะมิโนเลฟูลินิก (ALA) ในปัสสาวะจะอยู่ในเกณฑ์ปกติใน PCT กิจกรรม UPGD ของเม็ดเลือดแดงก็อยู่ในเกณฑ์ปกติใน PCT ประเภท 1 แต่จะสูงขึ้นในประเภท 2

เนื่องจากการพัฒนาพร้อมกันของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเป็นลักษณะเฉพาะของพยาธิวิทยานี้ และอาการทางคลินิกของไวรัสตับอักเสบไม่ชัดเจนหรือไม่สามารถระบุได้ จึงจำเป็นต้องตรวจหาเครื่องหมายในซีรั่มสำหรับไวรัสตับอักเสบซี (ดูหน้า 292)

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

การรักษาและป้องกันโรคพอร์ฟิเรีย คิวทาเนีย ทาร์ดา

มีวิธีการรักษาที่แตกต่างกันสองวิธี ได้แก่ การลดการสะสมธาตุเหล็กในร่างกายและเพิ่มการขับพอร์ฟีริน วิธีการรักษาทั้งสองวิธีนี้สามารถใช้ร่วมกันได้

การกำจัดธาตุเหล็กด้วยวิธีการเจาะเลือดและการปล่อยเลือดมักจะได้ผลดี ผู้ป่วยจะเสียเลือดประมาณ 0.5 ลิตรทุก 2 สัปดาห์ เมื่อระดับธาตุเหล็กในซีรั่มลดลงเล็กน้อยต่ำกว่าปกติ การเจาะเลือดจะหยุดลง โดยปกติจะต้องทำการรักษาเพียง 5-6 ครั้งเท่านั้น ระดับพอร์ฟีรินในปัสสาวะและพลาสมาจะลดลงเรื่อยๆ ในระหว่างการรักษา ตามด้วยการลดลงของธาตุเหล็กในซีรั่มควบคู่ไปด้วย ในที่สุดผิวหนังก็จะกลับมาเป็นปกติ หลังจากอาการทุเลาลง จำเป็นต้องเจาะเลือดอีกครั้งหากโรคกำเริบอีกครั้ง

คลอโรควินและไฮโดรคลอโรควินในขนาดต่ำ (100 ถึง 125 มก. รับประทานสัปดาห์ละ 2 ครั้ง) จะช่วยกำจัดพอร์ฟีรินส่วนเกินออกจากตับโดยเพิ่มการขับออก การใช้ยาในขนาดสูงอาจทำให้ตับเสียหายชั่วคราวและอาการพอร์ฟีเรียแย่ลง เมื่ออาการสงบลงแล้ว การบำบัดจะหยุดลง

การใช้คลอโรควินและไฮโดรคลอโรควินไม่มีประสิทธิภาพสำหรับผู้ป่วยที่มีโรคไตอย่างรุนแรง การเจาะเลือดมักเป็นข้อห้ามในกรณีนี้ เนื่องจากอาจเกิดภาวะโลหิตจางได้ อย่างไรก็ตาม อีริโทรโพอีตินแบบรีคอมบิแนนท์จะดึงธาตุเหล็กส่วนเกินออกมา ลดความรุนแรงของภาวะโลหิตจาง ซึ่งเพียงพอที่จะใช้การเจาะเลือดเป็นวิธีการรักษาต่อไป

ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสแสงแดด พยายามเลือกหมวกและเสื้อผ้าที่มีคุณสมบัติในการป้องกันแสงแดดที่ดีกว่า และใช้ครีมกันแดดที่มีส่วนผสมของสังกะสีหรือไททาเนียม (ไททาเนียมออกไซด์) ครีมกันแดดทั่วไปที่ป้องกันเฉพาะรังสี UV ไม่ได้ผล แต่ครีมกันแดดที่ดูดซับรังสี UV ซึ่งประกอบด้วยไดเบนซิลมีเทนสามารถช่วยปกป้องผู้ป่วยได้ในระดับหนึ่ง ควรหลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์โดยเด็ดขาด แต่สามารถกลับมาใช้เอสโตรเจนบำบัดได้สำเร็จหลังจากโรคหายแล้ว