ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (atrial fibrillation): สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (AF) คือภาวะที่หัวใจเต้นผิดจังหวะอย่างรวดเร็วและไม่สม่ำเสมอ อาการต่างๆ ได้แก่ ใจสั่น อ่อนแรง หายใจถี่ และเกือบหมดสติ ลิ่มเลือดมักก่อตัวในหัวใจห้องบน ทำให้มีความเสี่ยงสูงต่อโรคหลอดเลือดสมองตีบ การวินิจฉัยทำได้โดยใช้ข้อมูลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การรักษา ได้แก่ การควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจด้วยยา การป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด และบางครั้งอาจฟื้นฟูจังหวะไซนัสด้วยยาหรือการกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (atrial fibrillation) เกิดจากแรงกระตุ้นขนาดเล็กจำนวนมากที่กลับเข้าสู่ห้องบนอย่างไม่เป็นระเบียบ ในขณะเดียวกัน ในหลายกรณี การเกิดจุดโฟกัสผิดที่ที่บริเวณลำต้นของหลอดเลือดดำที่เข้าสู่ห้องบน (โดยปกติจะอยู่ในบริเวณของหลอดเลือดดำของปอด) อาจทำให้เกิดการพัฒนาและอาจทำให้ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (atrial fibrillation) ยังคงอยู่ได้ ในภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะนั้น ห้องบนจะไม่หดตัว และระบบการนำไฟฟ้าของห้องบนและห้องล่าง (AV) จะถูกกระตุ้นด้วยแรงกระตุ้นไฟฟ้าจำนวนมาก ซึ่งส่งผลให้การนำไฟฟ้าของแรงกระตุ้นไม่ถูกต้องและไม่เป็นระเบียบ และจังหวะของห้องล่างที่ไม่สม่ำเสมอ โดยมักมีความถี่สูง (ประเภทหัวใจเต้นเร็ว)

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดเอเทรียลฟิบริลเลชัน (AF) เป็นภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดที่พบบ่อยที่สุดชนิดหนึ่ง โดยมีผู้ใหญ่ในสหรัฐอเมริกา 2.3 ล้านคนได้รับผลกระทบ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดเอเทรียลฟิบริลเลชันพบได้บ่อยในผู้ชายผิวขาวมากกว่าผู้หญิงและคนผิวดำ โดยอุบัติการณ์ดังกล่าวจะเพิ่มขึ้นตามอายุ โดยผู้ที่มีอายุมากกว่า 80 ปีเกือบ 10% มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดเอเทรียลฟิบริลเลชันพบได้บ่อยในผู้ที่มีโรคหัวใจ ซึ่งบางครั้งอาจนำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลวได้ เนื่องจากการไม่มีการบีบตัวของหัวใจห้องบนทำให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงหัวใจได้น้อยลง การไม่มีการบีบตัวของหัวใจห้องบนยังบ่งชี้ถึงการเกิดลิ่มเลือด โดยมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดสมองอุดตันประมาณ 7% ต่อปี ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองจะสูงขึ้นในผู้ป่วยที่มีโรคลิ้นหัวใจรูมาติก ไทรอยด์ทำงานมากเกินไป ความดันโลหิตสูง เบาหวาน การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายผิดปกติ หรือมีประวัติภาวะหลอดเลือดสมองอุดตัน การอุดตันของเส้นเลือดยังสามารถนำไปสู่ภาวะเนื้อตายของอวัยวะอื่นๆ (เช่น หัวใจ ไต ระบบทางเดินอาหาร ตา) หรือปลายแขนปลายขาได้

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

สาเหตุของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (atrial fibrillation)

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะคือ ความดันโลหิตสูง กล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ ความผิดปกติของลิ้นหัวใจไมทรัลหรือไตรคัสปิด ภาวะไทรอยด์ทำงานมากเกินไป และการดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป (Sunday Heart) สาเหตุที่พบได้น้อย ได้แก่ เส้นเลือดอุดตันในปอด ความผิดปกติของผนังกั้นหัวใจ และความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิดอื่นๆ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ และเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่ไม่ทราบสาเหตุในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 60 ปี เรียกว่าภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบแยกเดี่ยว

• ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเฉียบพลันคือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่เกิดขึ้นและคงอยู่เป็นเวลาน้อยกว่า 48 ชั่วโมง
• ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบพารอกซิสมาล (paroxysmal atrial fibrillation) คือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบที่เกิดซ้ำๆ มักกินเวลาไม่เกิน 48 ชั่วโมง และจะเปลี่ยนมาเป็นจังหวะไซนัสโดยอัตโนมัติ
• ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบต่อเนื่องจะกินเวลานานกว่า 1 สัปดาห์และต้องได้รับการรักษาเพื่อฟื้นฟูจังหวะไซนัส
• ไม่สามารถทำให้ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบถาวรกลับมาเป็นจังหวะไซนัสได้ ยิ่งภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอยู่เป็นเวลานานเท่าไร โอกาสที่ภาวะนี้จะกลับคืนสู่ภาวะปกติก็จะยิ่งน้อยลงเท่านั้น และการกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจด้วยไฟฟ้าจะทำได้ยากขึ้นเนื่องจากต้องปรับสภาพหัวใจด้วยไฟฟ้า

อาการของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะมักไม่มีอาการ แต่ผู้ป่วยหลายรายอาจมีอาการใจสั่น แน่นหน้าอก หรือมีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว (เช่น อ่อนแรง เวียนศีรษะ หายใจไม่ออก) โดยเฉพาะหากอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่างสูงมาก (มักอยู่ที่ 140-160 ครั้งต่อนาที) ผู้ป่วยอาจมีอาการของโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันหรืออวัยวะอื่นๆ ได้รับความเสียหายเนื่องจากเส้นเลือดอุดตันทั่วร่างกาย

ชีพจรไม่สม่ำเสมอ โดยสูญเสียคลื่นเอ (เมื่อตรวจชีพจรที่หลอดเลือดแดงคอ) อาจเกิดภาวะชีพจรขาด (อัตราการเต้นของหัวใจที่บริเวณหัวใจมากกว่าที่ข้อมือ) เนื่องจากปริมาตรของจังหวะการเต้นของหัวใจที่ห้องล่างซ้ายไม่เพียงพอที่จะสร้างคลื่นหลอดเลือดดำส่วนปลายที่มีจังหวะการเต้นของหัวใจห้องล่างที่รวดเร็ว

การวินิจฉัยภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ

การวินิจฉัยจะทำบน ECG การเปลี่ยนแปลงได้แก่ คลื่น R ที่ไม่มี คลื่น (การสั่นพลิ้ว) ระหว่างคอมเพล็กซ์ QRS (จังหวะไม่สม่ำเสมอ รูปร่างแปรผัน การสั่นของฐานที่มากกว่า 300 ครั้งต่อนาทีไม่สามารถมองเห็นได้ในทุกลีดเสมอไป) และช่วงจังหวะที่ไม่สม่ำเสมอ จังหวะที่ไม่สม่ำเสมออื่นๆ อาจเลียนแบบการสั่นพลิ้วของหัวใจบน ECG แต่สามารถแยกแยะได้จากการมีคลื่นที่ชัดเจนหรือคลื่นการสั่นพลิ้ว ซึ่งบางครั้งอาจมองเห็นได้ดีกว่าด้วยการเคลื่อนไหวแบบเวกัส อาการสั่นของกล้ามเนื้อหรือการกระตุ้นไฟฟ้าภายนอกอาจคล้ายกับคลื่น R แต่จังหวะจะสม่ำเสมอ ปรากฏการณ์ที่เลียนแบบการเต้นนอกห้องล่างและหัวใจเต้นเร็วของห้องล่าง (ปรากฏการณ์ Ashman) อาจเกิดขึ้นได้กับภาวะ AF ปรากฏการณ์นี้มักเกิดขึ้นเมื่อช่วงจังหวะสั้นๆ ต่อจากช่วงจังหวะ RR ที่ยาวขึ้น ช่วงจังหวะที่ยาวขึ้นจะเพิ่มระยะเวลาพักฟื้นของระบบการนำไฟฟ้าที่อยู่ใต้มัดของ His และคอมเพล็กซ์ QRS ที่เกิดขึ้นจะดำเนินไปอย่างผิดปกติ โดยปกติจะเปลี่ยนเป็นรูปแบบการนำไฟฟ้าของแขนงมัดด้านขวา

การตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรมและการทดสอบการทำงานของต่อมไทรอยด์มีความสำคัญในการตรวจเบื้องต้น การตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรมทำเพื่อตรวจหาโรคหัวใจโครงสร้าง (เช่น การขยายตัวของห้องบนซ้าย ความผิดปกติของการเคลื่อนตัวของผนังห้องล่างซ้ายที่บ่งชี้ถึงภาวะขาดเลือดในอดีตหรือปัจจุบัน ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ) และปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ของโรคหลอดเลือดสมอง (เช่น การคั่งของเลือดในหัวใจห้องบนหรือลิ่มเลือด โรคหลอดเลือดแดงแข็งในหลอดเลือดแดงใหญ่) ลิ่มเลือดในหัวใจห้องบนมักพบในส่วนประกอบของห้องบน โดยตรวจพบได้ง่ายกว่าด้วยการตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรมผ่านหลอดอาหารมากกว่าการตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรมผ่านทรวงอก

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

การรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ

หากสงสัยว่ามีสาเหตุสำคัญ ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดใหม่ควรเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล แต่ผู้ป่วยที่มีภาวะนี้กลับมาเป็นซ้ำไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (หากไม่มีอาการรุนแรง) วิธีการรักษาประกอบด้วยการติดตามอัตราการเต้นของหัวใจ การติดตามจังหวะการเต้นของหัวใจ และการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากภาวะลิ่มเลือดอุดตัน

การควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่าง

ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะไม่ว่าจะระยะเวลาใดก็ตาม จำเป็นต้องควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่าง (โดยปกติจะน้อยกว่า 80 ครั้งต่อนาทีขณะพัก) เพื่อป้องกันการเกิดอาการต่างๆ และภาวะกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติที่เกิดจากภาวะหัวใจเต้นเร็ว

ในอาการชักเฉียบพลันที่มีความถี่สูง (เช่น 140-160 ครั้งต่อนาที) จะมีการใช้ยาบล็อกการนำสัญญาณทางเส้นเลือดผ่านต่อมน้ำเหลือง AV

ข้อควรระวัง! ไม่ควรใช้ยาบล็อกการนำไฟฟ้าของโหนด AV ในผู้ป่วยโรค Wolff-Parkinson-White เมื่อมีกลุ่มอาการที่เกี่ยวข้องกับการนำไฟฟ้า (แสดงอาการโดยการยืดออกของคอมเพล็กซ์ QRS) ยาดังกล่าวจะเพิ่มอัตราการนำไฟฟ้าผ่านทางเดินบายพาส ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะหัวใจห้องล่างสั่นพลิ้วได้

เบต้าบล็อกเกอร์ (เช่น เมโทโพรลอล เอสโมลอล) ถือว่าดีกว่าหากคาดว่าจะมีคาเทโคลามีนในเลือดในระดับสูง (เช่น ในพยาธิวิทยาต่อมไทรอยด์ ในกรณีที่เกิดจากการออกแรงทางกายมากเกินไป) เบต้าบล็อกเกอร์ที่ไม่ใช่ไฮโดรไพริดีน (เวอราพามิล ดิลไทอาเซม) ก็มีประสิทธิภาพเช่นกัน ดิจอกซินมีประสิทธิภาพน้อยที่สุด แต่บางทีอาจดีกว่าในกรณีหัวใจล้มเหลว ยาเหล่านี้สามารถรับประทานทางปากเป็นเวลานานเพื่อควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ หากเบต้าบล็อกเกอร์ เบต้าบล็อกเกอร์ที่ไม่ใช่ไฮโดรไพริดีน และดิจอกซิน (เป็นยาเดี่ยวหรือร่วมกัน) ไม่ได้ผล อาจกำหนดให้ใช้อะมิโอดาโรน

ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเหล่านี้หรือไม่สามารถรับประทานยาควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจได้ อาจต้องทำการขจัดโหนด AV ด้วยคลื่นความถี่วิทยุเพื่อกระตุ้นให้เกิดการบล็อก AV อย่างสมบูรณ์ ซึ่งต้องฝังเครื่องกระตุ้นหัวใจแบบถาวร การทำลายเส้นทางการนำสัญญาณเพียงเส้นทางเดียว คือ จุดเชื่อมต่อ AV (การดัดแปลง AV) สามารถลดจำนวนพัลส์ของหัวใจห้องบนที่ไปถึงโพรงหัวใจและหลีกเลี่ยงความจำเป็นในการฝังเครื่องกระตุ้นหัวใจ แต่ถือว่ามีประสิทธิภาพน้อยกว่าการขจัดแบบสมบูรณ์

การควบคุมจังหวะ

สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวหรือความผิดปกติทางการไหลเวียนของเลือดอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ จำเป็นต้องฟื้นฟูจังหวะไซนัสให้ปกติเพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจ ในบางกรณี การเปลี่ยนจังหวะไซนัสให้กลับมาเป็นปกติถือเป็นวิธีที่ดีที่สุด แต่ยารักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่สามารถเปลี่ยนจังหวะดังกล่าวได้ (กลุ่ม la, lc, III) มีความเสี่ยงที่จะเกิดผลข้างเคียงและอาจเพิ่มอัตราการเสียชีวิตได้ การฟื้นฟูจังหวะไซนัสไม่ได้ทำให้ไม่จำเป็นต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอย่างถาวร

การช็อตหัวใจแบบซิงโครไนซ์หรือยาอาจใช้ในการฟื้นฟูจังหวะการเต้นของหัวใจแบบฉุกเฉินได้ ก่อนการฟื้นฟูจังหวะการเต้นของหัวใจ อัตราการเต้นของหัวใจควรน้อยกว่า 120 ครั้งต่อนาที และหากเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเอเทรียลฟิบริลลิลนานกว่า 48 ชั่วโมง ควรให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (ไม่ว่าจะใช้วิธีใด เพราะจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน) ควรให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดด้วยวาร์ฟารินเป็นเวลาอย่างน้อย 3 สัปดาห์ (จนกว่าจังหวะการเต้นของหัวใจจะกลับเป็นปกติ) และหากเป็นไปได้ ควรให้ยาต่อเนื่องเป็นเวลานาน เนื่องจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเอเทรียลฟิบริลลิลอาจกลับมาเป็นซ้ำได้ นอกจากนี้ อาจใช้โซเดียมเฮปารินในการบำบัดได้ นอกจากนี้ ควรทำการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจผ่านหลอดอาหารด้วย หากไม่พบลิ่มเลือดในหัวใจ สามารถทำการกระตุ้นการเต้นของหัวใจแบบแอคทีฟได้ทันที

การช็อตไฟฟ้าหัวใจแบบซิงโครไนซ์ (100 J จากนั้น 200 J และ 360 J หากจำเป็น) จะเปลี่ยนภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะให้กลับเป็นจังหวะไซนัสปกติในผู้ป่วย 75% ถึง 90% ถึงแม้ว่าความเสี่ยงของการเกิดอาการซ้ำจะสูงก็ตาม ประสิทธิผลของการรักษาจังหวะไซนัสหลังจากขั้นตอนนี้จะเพิ่มขึ้นโดยการให้ยา Ia, Ic หรือยาคลาส III 24 ถึง 48 ชั่วโมงก่อนการช็อตไฟฟ้าหัวใจ ขั้นตอนนี้จะมีประสิทธิภาพมากกว่าในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะระยะสั้น ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบแยกเดี่ยว หรือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเนื่องจากสาเหตุที่กลับคืนได้ การช็อตไฟฟ้าหัวใจจะมีประสิทธิภาพน้อยกว่าในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนซ้ายขยายใหญ่ (>5 ซม.) การไหลเวียนของเลือดในส่วนประกอบของหัวใจห้องบนลดลง หรือมีการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างที่สำคัญในหัวใจ

ยาที่ใช้ในการฟื้นฟูจังหวะไซนัส ได้แก่ Ia (procainamide, quinidine, disopyramide), Ic (flecainide, propafenone) และยาต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะประเภท III (amiodarone, dofetilide, ibutilide, sotalol) ยาเหล่านี้มีประสิทธิภาพในผู้ป่วยประมาณ 50% ถึง 60% แต่มีผลข้างเคียงที่แตกต่างกัน ไม่ควรใช้ยาเหล่านี้จนกว่าจะสามารถควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจได้ด้วยยาเบตาบล็อกเกอร์และยาบล็อกช่องแคลเซียมที่ไม่ใช่ไฮโดรไพริดีน ยาฟื้นฟูจังหวะเหล่านี้ยังใช้สำหรับการรักษาจังหวะไซนัสในระยะยาว (โดยมีหรือไม่มีการกระตุ้นหัวใจก่อน) การเลือกขึ้นอยู่กับความอดทนของผู้ป่วย ในเวลาเดียวกัน ในภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบพารอกซิสมาล ซึ่งเกิดขึ้นเฉพาะหรือส่วนใหญ่ในระหว่างพักผ่อนหรือนอนหลับ ซึ่งมีโทนของเส้นประสาทวากัสสูง ยาที่มีฤทธิ์สลายเส้นประสาทวากัส (เช่น ไดโซไพราไมด์) อาจมีประสิทธิผลเป็นพิเศษ และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่เกิดจากการออกกำลังกายอาจมีความไวต่อยาบล็อกเกอร์เบตามากกว่า

ยาต้าน ACE และยาบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน II อาจลดการเกิดพังผืดในกล้ามเนื้อหัวใจซึ่งสร้างสารตั้งต้นสำหรับภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว แต่บทบาทของยาเหล่านี้ในการรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบปกติยังไม่ได้รับการกำหนด

การป้องกันโรคหลอดเลือดอุดตัน

การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันเป็นสิ่งจำเป็นระหว่างการช็อตหัวใจด้วยไฟฟ้าและในระหว่างการรักษาในระยะยาวในผู้ป่วยส่วนใหญ่

ค่อยๆ เพิ่มขนาดยาของวาร์ฟารินจนกระทั่งถึง INR 2 ถึง 3 ควรใช้เป็นเวลาอย่างน้อย 3 สัปดาห์ก่อนการกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจในกรณีที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบแยกตัวที่กินเวลานานกว่า 48 ชั่วโมง และเป็นเวลา 4 สัปดาห์หลังจากการกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจที่มีประสิทธิผล ควรให้การรักษาด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดต่อไปในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเป็นพักๆ ต่อเนื่อง หรือถาวรซ้ำๆ ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ผู้ป่วยที่มีสุขภาพแข็งแรงซึ่งมีอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะเพียงครั้งเดียวจะได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดเป็นเวลา 4 สัปดาห์

แอสไพรินมีประสิทธิภาพน้อยกว่าวาร์ฟาริน แต่ใช้ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ห้ามใช้วาร์ฟาริน Ximelagatran (36 มก. วันละ 2 ครั้ง) ซึ่งเป็นยาที่ยับยั้งธรอมบินโดยตรงที่ไม่ต้องตรวจ INR มีผลเทียบเท่ากับวาร์ฟารินในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง แต่จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมก่อนที่จะแนะนำให้ใช้แทนวาร์ฟารินได้ ในกรณีที่มีข้อห้ามใช้วาร์ฟารินหรือยาต้านเกล็ดเลือดโดยสิ้นเชิง อาจใช้วิธีผูกหลอดเลือดหัวใจหรือปิดสายสวน