โรคตื่นตระหนกที่มีหรือไม่มีโรคกลัวที่โล่งแจ้ง - การรักษา

หากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคตื่นตระหนก (มีหรือไม่มีโรคกลัวที่โล่งแจ้ง) และแยกโรคทางร่างกายหรือทางระบบประสาทออกแล้ว โดยทั่วไปแล้วยา SSRI จะเป็นยาที่เลือกใช้ แต่ก็มีข้อยกเว้นในบางสถานการณ์

ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคตื่นตระหนก โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้าร่วมหรือมีประวัติการติดสารเสพติด ควรเริ่มการรักษาด้วย SSRI ในระยะแรก ผู้ป่วยที่เป็นโรคตื่นตระหนกจะได้รับการกำหนดให้ใช้ยาในปริมาณต่ำมาก ได้แก่ ฟลูออกซิทีน 5-10 มก. ฟลูวอกซามีน 25 มก. เซอร์ทราลีน 25 มก. หรือพารอกซิทีน 10 มก. ผู้ป่วยควรได้รับแจ้งผลข้างเคียงของ SSRI อย่างครบถ้วน โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการตื่นเต้นง่ายที่อาจเพิ่มขึ้น ควรระบุผลข้างเคียงทางเพศและความเสี่ยงในการเกิดภาวะคลั่งไคล้ด้วย แพทย์ควรให้ความสำคัญกับการบำบัดร่วมด้วย ในช่วงแรก แพทย์จะกำหนดให้ใช้ยา SSRI ในตอนเช้าโดยคำนึงถึงความเป็นไปได้ของการกระตุ้น อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยบางรายกลับมีอาการง่วงนอน ในกรณีนี้ ควรเลื่อนการใช้ยาไปเป็นตอนเย็น

ควรเพิ่มขนาดยา SSRI ทีละน้อย โดยปกติสัปดาห์ละครั้ง โดยต้องติดตามอย่างใกล้ชิดเพื่อดูว่าขนาดยาเพิ่มขึ้นในภาวะวิตกกังวลหรือตื่นตระหนกหรือไม่ หลังจากนั้นไม่กี่สัปดาห์ อาจเพิ่มขนาดยาได้เร็วขึ้น หากวิตกกังวลมากขึ้น ให้ลดหรือเพิ่มขนาดยาอย่างช้าๆ การติดตามความเข้มข้นของ SSRI ในเลือดไม่ได้ใช้ในทางคลินิก แต่อาจจำเป็นต้องติดตามความเข้มข้นของยาที่ใช้ร่วมกัน เช่น ยาต้านซึมเศร้าแบบไตรไซคลิก

ผลการลดความวิตกกังวลของ SSRI มักจะปรากฏให้เห็นไม่เร็วกว่าหนึ่งสัปดาห์หลังจากเริ่มการบำบัด ผลการบำบัดจะถึงจุดสูงสุดหลังจากผ่านไปหลายสัปดาห์หรือหลายเดือน ขึ้นอยู่กับความสามารถในการยอมรับยาและอัตราการเพิ่มขนาดยา ขนาดยาเดียวกันนี้มีผลกับโรคตื่นตระหนกและโรคซึมเศร้ารุนแรง ขนาดยาที่มีประสิทธิภาพต่ำสุดคือฟลูออกซิทีนและพารอกซิทีน 20 มก./วัน เซอร์ทราลีน 50 มก./วัน ฟลูวอกซามีน 150 มก./วัน และซิทาโลแพรม 40 มก./วัน สามารถรับประทาน SSRI ส่วนใหญ่ได้วันละครั้ง

แม้ว่าจะไม่มีหลักฐานที่น่าเชื่อถือว่ายาชนิดใดชนิดหนึ่งมีประสิทธิภาพเหนือกว่ากัน แต่ก็มีปัจจัยหลายประการที่ส่งผลต่อการเลือกใช้ยาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย ตัวอย่างเช่น หากผู้ป่วยต้องรับประทานยาอื่นร่วมกับ SSRI การเลือก SSRI จะขึ้นอยู่กับผลต่อไซโตโครม P450 ซึ่งจำเป็นต้องหลีกเลี่ยงการจ่ายยาที่ส่งผลต่อการเผาผลาญของยาอีกชนิดหนึ่งและอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ นอกจากนี้ จำเป็นต้องคำนึงถึงความแตกต่างของพารามิเตอร์ทางเภสัชจลนศาสตร์ด้วย ดังนั้น ผู้ป่วยที่ "ไม่มีวินัย" ควรจ่ายยาที่มีระยะเวลาการขับถ่ายยาครึ่งหนึ่งที่ยาวนาน เช่น ฟลูออกซิทีน หากผู้ป่วยลืมรับประทานยาที่มีระยะเวลาการขับถ่ายยาครึ่งหนึ่งที่สั้น อาจเกิดอาการถอนยาและความวิตกกังวลเพิ่มขึ้นได้ แต่เมื่อใช้ยาที่มีระยะเวลาการขับถ่ายยาครึ่งหนึ่งที่ยาวนาน อาการเหล่านี้จะเกิดขึ้นได้น้อย แต่หากผู้ป่วยจำเป็นต้องจ่ายยาอื่น ควรเลือก SSRI ที่มีระยะเวลาการขับถ่ายยาครึ่งหนึ่งที่สั้นกว่า เนื่องจากฟลูออกซิทีนมีอายุใช้งานยาวนาน ความเข้มข้นของฟลูออกซิทีนในเลือดจึงยังคงค่อนข้างสูงเป็นเวลาหลายสัปดาห์หลังจากหยุดใช้ยา ทำให้ยากต่อการจ่ายยาอื่นๆ โดยเฉพาะยาที่ยับยั้งเอนไซม์ MAO และยาต้านซึมเศร้าแบบไตรไซคลิก ซึ่งมักจะจ่ายให้ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษา

เบนโซไดอะซีพีนที่มีฤทธิ์แรงมักถูกใช้สำหรับโรคตื่นตระหนกในสองสถานการณ์หลัก ประการแรก เบนโซไดอะซีพีนอาจเป็นยาที่เลือกใช้ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการติดยาทางจิตเวชและโรคซึมเศร้าร่วม เมื่อจำเป็นต้องบรรเทาความวิตกกังวลที่ทำให้ผู้ป่วยเป็นอัมพาตอย่างรวดเร็ว (ผลของ SSRIs เกิดขึ้นช้าเกินไป) แต่แม้ว่าจะไม่มีข้อบ่งชี้ถึงการใช้สารเสพติดที่ทำให้สูญเสียความทรงจำ ผู้ป่วยจะต้องได้รับข้อมูลอย่างละเอียดเกี่ยวกับความเสี่ยงของการติดยาทางร่างกาย เนื่องจากความเสี่ยงนี้เองที่เบนโซไดอะซีพีนจึงถือเป็นยาทางเลือกที่สองในการรักษาโรคตื่นตระหนก โดยทั่วไป ผู้ป่วยจะได้รับ SSRIs และเบนโซไดอะซีพีนจะใช้เฉพาะในระยะเริ่มต้นเพื่อบรรเทาอาการอย่างรวดเร็วเท่านั้น

นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่มีประวัติอาการคลั่งไคล้มักจะใช้เบนโซไดอะซีพีนมากกว่า ซึ่งแตกต่างจากการรักษาโรคแพนิคอื่นๆ เบนโซไดอะซีพีนไม่กระตุ้นให้เกิดอาการคลั่งไคล้และสามารถใช้รักษาอาการนี้ได้

การรักษาด้วยเบนโซไดอะซีพีน เช่นเดียวกับ SSRIs จะเริ่มด้วยขนาดยาต่ำ โดยทั่วไปแล้ว โคลนาซีแพมจะได้รับความนิยมมากกว่า เนื่องจากมีความเสี่ยงต่ออาการถอนยาสูงกว่าเมื่อใช้อัลปราโซแลม อย่างไรก็ตาม มีรายงานบางส่วนที่ระบุว่าโคลนาซีแพมมักทำให้เกิดภาวะซึมเศร้ามากกว่าอัลปราโซแลม ในผู้ป่วยหลายราย โคลนาซีแพมมีประสิทธิภาพในขนาดยา 0.25-0.5 มก. วันละ 2-3 ครั้ง (หากจำเป็น อาจให้ยาเพิ่มได้) ในโรคตื่นตระหนกระดับปานกลาง ขนาดยาที่มีผลในแต่ละวันมักจะไม่เกิน 2 มก. อย่างไรก็ตาม บางครั้งอาจต้องเพิ่มขนาดยาเป็น 4 มก./วันเพื่อให้หายขาดอย่างสมบูรณ์ การรักษาด้วยอัลปราโซแลมเริ่มต้นด้วยขนาดยา 0.25-0.5 มก. วันละ 3 ครั้ง จากนั้นจึงเพิ่มเป็น 2-6 มก./วัน อย่างไรก็ตาม ในบางกรณี อาจต้องเพิ่มขนาดยาเป็น 10 มก./วัน ซึ่งเป็นขนาดยาสูงสุดที่แนะนำ เนื่องจากอัลปราโซแลมมีอายุครึ่งชีวิตสั้น จึงกำหนดให้ใช้ 4 ครั้งต่อวัน โดยอาจเพิ่มขนาดยาได้หากจำเป็น

หากผลเป็นบวก ควรขยายเวลาการใช้ยาออกไปอย่างน้อย 6 เดือน อาการถอนยาอาจเกิดขึ้นได้เมื่อหยุดใช้ยาเบนโซไดอะซีปีน ในกรณีดังกล่าว แนะนำให้ลดขนาดยาลงอย่างช้าๆ เป็นเวลา 1-2 เดือน การหยุดยาเบนโซไดอะซีปีนอาจทำได้โดยการบำบัดทางพฤติกรรมและความคิดเสริม หากผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อการลดขนาดยาลงอย่างช้าๆ ได้ แนะนำให้เปลี่ยนยาเป็นเบนโซไดอะซีปีนที่มีระยะเวลาการหยุดยาครึ่งหนึ่งนานขึ้น หรือเพิ่ม SSRI แล้วจึงพยายามหยุดยาเบนโซไดอะซีปีน หากผลดี แนะนำให้รักษาต่อไปเป็นเวลานาน อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยจำนวนมากยังคงต้องการหยุดยาโดยเร็วที่สุด

หาก SSRIs ไม่ได้ผล อาจกำหนดให้ใช้เบนโซไดอะซีพีน ยาต้านซึมเศร้าแบบไตรไซคลิก หรือยาต้านการดูดกลับของเซโรโทนิน-นอร์เอพิเนฟรินชนิดผสมใหม่ (เช่น เวนลาแฟกซีน) ก่อนกำหนดให้ใช้ยาต้านซึมเศร้าแบบไตรไซคลิก ผู้ป่วยโรคทางกาย เด็ก และผู้สูงอายุต้องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) เพื่อแยกความผิดปกติของการนำไฟฟ้าของหัวใจออก ผู้ป่วยควรได้รับคำเตือนเกี่ยวกับผลข้างเคียงของยาต้านโคลิเนอร์จิกและความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืน ควรเริ่มใช้เวนลาแฟกซีนเช่นเดียวกับ SSRIs ในขนาดต่ำ เนื่องจากยาอาจทำให้เกิดความวิตกกังวลเพิ่มขึ้นชั่วคราว

ในโรควิตกกังวล ยาต้านซึมเศร้าแบบไตรไซคลิกมีประสิทธิภาพในขนาดเดียวกับโรคซึมเศร้า การรักษาโรคตื่นตระหนกด้วยอิมิพรามีนเริ่มต้นด้วยขนาดยา 10 มก. วันละ 1-2 ครั้ง จากนั้นจึงเพิ่มเป็น 200 มก./วัน (1.5-3 มก./กก./วัน) ขนาดยาที่เหมาะสมคือ 2.25 มก./กก./วัน เช่นเดียวกับ SSRIs ควรค่อยๆ เพิ่มขนาดยาต้านซึมเศร้าแบบไตรไซคลิกในช่วงเริ่มต้นการรักษา โดยปกติคือ 10 มก. 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ ระดับยาอิมิพรามีนและ N-desmethylimipramine ที่เหมาะสมคือ 110-140 นาโนกรัม/มล.

ข้อมูลไม่เพียงพอเกี่ยวกับขนาดยาและความเข้มข้นของยาต้านซึมเศร้าแบบไตรไซคลิกชนิดอื่นที่เหมาะสมในเลือดสำหรับการรักษาโรคตื่นตระหนก ดังนั้นเมื่อทำการบำบัด ควรเน้นที่ขนาดยาและความเข้มข้นที่ใช้ในการรักษาภาวะซึมเศร้า ความเข้มข้นของยาเดซิพรามีนในเลือดเพื่อการบำบัดคือ 125 นาโนกรัม/มล. สำหรับนอร์ทริปไทลีนคือ 50-150 นาโนกรัม/มล. (นี่เป็นยาต้านซึมเศร้าแบบไตรไซคลิกชนิดเดียวที่ช่วงการรักษาภาวะซึมเศร้ามีจำกัดจากข้างต้น) ขนาดยาเริ่มต้นของเดซิพรามีนโดยปกติคือ 25 มก./วัน จากนั้นจึงเพิ่มเป็น 150-200 มก./วัน ในบางกรณีอาจเพิ่มเป็น 300 มก./วัน โดยปกติแล้วการรักษาด้วยนอร์ทริปไทลีนจะเริ่มด้วยขนาดยา 10-25 มก./วัน จากนั้นจึงเพิ่มเป็น 100-150 มก./วัน ในผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพแข็งแรงส่วนใหญ่นั้น ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) แต่ในเด็กและผู้สูงอายุ ควรบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) ก่อนเปลี่ยนขนาดยาแต่ละครั้ง เนื่องจากอาจเกิดผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับการรบกวนการนำสัญญาณของหัวใจได้

หากการรักษาด้วยยากลุ่มแรกและกลุ่มที่สองไม่ได้ผล อาจกำหนดให้ใช้สารยับยั้ง MAO สารยับยั้ง MAO มีประสิทธิภาพสูงในการรักษาโรคตื่นตระหนก แต่การใช้ยามีข้อจำกัดเนื่องจากอาจเกิดผลข้างเคียงร้ายแรงได้ ความไม่สะดวกหลักประการหนึ่งในการรักษา MAOI คือ ความจำเป็นในการหยุดใช้ยา (ช่วง "พักการใช้ยา") ระหว่างการหยุดยา SSRI และการแต่งตั้งสารยับยั้ง MAO เมื่อผลของยาทั้งสองกลุ่มทับซ้อนกัน อาจเกิดกลุ่มอาการเซโรโทนินได้ หลังจากการรักษาด้วย SSRI ที่ออกฤทธิ์สั้น ควรหยุดใช้ยาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ หลังจากรับประทานยาที่มีครึ่งชีวิตยาวนาน (เช่น ฟลูออกซิทีน) ควรหยุดใช้ยานานถึง 2 เดือน การรักษาด้วย MAOI มักเริ่มต้นด้วยขนาดยาต่ำ (ฟีเนลซีน 15 มก. หรือทรานิลไซโพรมีน 10 มก.) จากนั้นจึงเพิ่มขนาดยาสัปดาห์ละครั้งหรือสองครั้ง

ความเหมาะสมของการตรวจติดตามกิจกรรมของ MAO ในเกล็ดเลือดในโรคซึมเศร้านั้นยังคงเป็นที่ถกเถียง เนื่องจากผลการรักษาจะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อมีการยับยั้งกิจกรรมของเอนไซม์อย่างมีนัยสำคัญเท่านั้น ในการรักษาความวิตกกังวล จำเป็นต้องใช้วิธีนี้น้อยมาก ในโรคตื่นตระหนก มักจะกำหนดให้ใช้ MAOIs วันละ 2-3 ครั้ง โดยขนาดยาที่มีประสิทธิภาพคือ phenelzine 60-75 มก./วัน (ประมาณ 1 มก./กก.) และ tranylcypromine 20-30 มก./วัน

หากการใช้ยา MAOI ไม่เหมาะสม ในกรณีที่ดื้อยา จะต้องใช้ยาต้านอาการตื่นตระหนก 2 ชนิดร่วมกัน ซึ่งอาจเสริมฤทธิ์ซึ่งกันและกันได้ ตัวอย่างเช่น เพื่อเพิ่มฤทธิ์ ให้ใช้เบนโซไดอะซีพีนร่วมกับ SSRI หรือในทางกลับกัน การใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าแบบไตรไซคลิกร่วมกับเบนโซไดอะซีพีนยังใช้กันอย่างแพร่หลาย ข้อเสียของวิธีนี้คือผลข้างเคียงของยาแต่ละชนิดอาจเพิ่มฤทธิ์ซึ่งกันและกันได้ นอกจากนี้ ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนที่จะยืนยันประสิทธิภาพของวิธีนี้ สำหรับการใช้ยาผสมส่วนใหญ่ (รวมถึงการใช้ยาชนิดใดชนิดหนึ่งร่วมกับจิตบำบัด) ยังไม่มีการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มที่ยืนยันข้อดีของการใช้ยาทั้งสองชนิดเมื่อเทียบกับการใช้ยาเพียงชนิดเดียว เมื่อใช้ร่วมกัน ควรใช้ความระมัดระวัง หลีกเลี่ยงยาที่มีปฏิกิริยาต่อกันซึ่งอาจก่อให้เกิดผลอันตรายได้ (เช่น SSRI และ MAOI) ในการบำบัดแบบผสม อาจใช้ยากลุ่มที่สามได้ เช่น ยากันชัก (หากมีสัญญาณของโรคอารมณ์สองขั้ว) หรือยาต้านแคลเซียม

แม้ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่จะประสบความสำเร็จกับการรักษาตามแนวทางข้างต้น แต่โรคตื่นตระหนกมักเป็นแบบเรื้อรังหรือกลับมาเป็นซ้ำ ดังนั้นการรักษาจึงควรเป็นระยะยาว หลังจากได้ผลแล้ว ผู้ป่วยควรรับประทานยาต่อไปในขนาดคงที่อย่างน้อย 6 เดือน หากผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาอย่างรวดเร็ว ก็ควรพยายามหยุดยาภายใน 1 ปี หากอาการของผู้ป่วยไม่ดีขึ้น จำเป็นต้องให้การรักษาต่อเนื่องเป็นเวลานานขึ้น สำหรับยาเกือบทั้งหมด แนะนำให้ลดขนาดยาลงอย่างช้าๆ เพื่อหลีกเลี่ยงอาการถอนยา จากข้อมูลเบื้องต้น พบว่าการบำบัดด้วยจิตวิเคราะห์เสริมสามารถอำนวยความสะดวกในการลดขนาดยาในผู้ป่วยที่รับประทานยาชนิดใดชนิดหนึ่งเป็นเวลานาน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]