โรคตื่นตระหนกที่มีหรือไม่มี agoraphobia: การรักษา

ถ้ามีการวินิจฉัยว่าเป็นโรคตื่นตระหนก (ที่มีหรือไม่มีอาการหวาดกลัว) และไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคทางระบบประสาทหรือระบบทางเดินปัสสาวะ SSRIs มักถูกใช้เป็นตัวยาที่เลือกไว้ แต่ในบางกรณีมีข้อยกเว้น

ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีความตื่นตระหนกโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับภาวะซึมเศร้าที่สำคัญร่วมกับหรือมีประวัติของการใช้สารเสพติดการรักษาควรเริ่มต้นด้วย SSRIs ในขั้นแรกผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของความตื่นตระหนกจะได้รับการกำหนดปริมาณที่ต่ำมาก: 5-10 มก. Fluoxetine, 25 mg fluvoxamine, 25 mg sertraline หรือ 10 mg paroxetine ผู้ป่วยควรได้รับข้อมูลอย่างเต็มที่เกี่ยวกับผลข้างเคียงของ SSRIs ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษเพื่อเพิ่มความตื่นเต้นในการใช้งาน นอกจากนี้ยังควรกล่าวถึงผลข้างเคียงในรูปทรงกลมทางเพศและความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะที่คลั่งไคล้ แพทย์ควรให้ความสำคัญกับการรักษาด้วยกัน ในตอนแรก SSRIs จะถูกกำหนดในตอนเช้าโดยให้ความเป็นไปได้ในการกระตุ้น แต่ในบางกรณีผู้ป่วยบางรายรู้สึกง่วงนอน - ในกรณีนี้ควรย้ายยาไปจนถึงตอนเย็น

ปริมาณของ SSRIs จะเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ โดยปกติจะเป็นสัปดาห์ละครั้งสังเกตอย่างระมัดระวังว่าเป็นเพราะการเพิ่มปริมาณความวิตกกังวลเพิ่มขึ้นหรือการเพิ่มขึ้นของการโจมตีด้วยความตื่นตระหนก หลังจากนั้นไม่กี่สัปดาห์ปริมาณสามารถเพิ่มขึ้นได้เร็วขึ้น เมื่อความวิตกกังวลเพิ่มมากขึ้นปริมาณยาจะลดลงหรือเพิ่มขึ้นอย่างช้าๆ การควบคุมความเข้มข้นของ SSRI ในเลือดในการปฏิบัติการทางคลินิกไม่ได้ใช้ แต่อาจจำเป็นต้องติดตามความเข้มข้นของยาที่ใช้ร่วมกันตัวอย่างเช่นยาซึมเศร้า tricyclic

ผล anxiolytic ของ SSRIs มักจะปรากฏตัวเองไม่ได้ก่อนหน้านี้กว่าหนึ่งสัปดาห์หลังจากการเริ่มต้นของการรักษา ผลการรักษาจะมีผลสูงสุดภายในไม่กี่สัปดาห์หรือเป็นเดือนทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความสามารถในการให้ยาและอัตราการสร้างยาขึ้น ในปริมาณที่เท่ากันจะมีผลเช่นเดียวกับในภาวะซึมเศร้าที่สำคัญ ขีด จำกัด ล่างของปริมาณที่มีประสิทธิภาพสอดคล้องกับยา fluoxetine และ paroxetine 20 มก. / วันยา sertraline 50 มก. / วันยา fluvoxamine 150 มก. / วัน citalopram 40 มก. / วัน สามารถรับประทาน SSRIs ได้ทุกวันวันละครั้ง

แม้ว่าจะไม่มีข้อมูลสรุปเกี่ยวกับประโยชน์ของประสิทธิภาพของยาที่กำหนด แต่ก็มีปัจจัยหลายอย่างที่มีอิทธิพลต่อการเลือกใช้ยาในผู้ป่วยรายนี้ ตัวอย่างเช่นหากผู้ป่วยพร้อมกับกลุ่ม SSRIs ควรใช้ยาเสพติดอื่น ๆ SSRI ทางเลือกขึ้นอยู่กับผลกระทบต่อ cytochrome P450 - ไม่จำเป็นต้องหลีกเลี่ยงการสั่งจ่ายยายาที่มีผลต่อการเผาผลาญอาหารของวิธีการอื่น ๆ ที่อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน นอกจากนี้จำเป็นต้องคำนึงถึงความแตกต่างในพารามิเตอร์เภสัชจลนศาสตร์ ดังนั้นผู้ป่วยที่ "ไม่ใช้วินัย" ชอบสั่งยาที่มีระยะเวลาในการเลิกยานาน ๆ เช่น fluoxetine หากผู้ป่วยไม่ได้รับประทานยาที่มีระยะเวลาการกำจัดครึ่งหนึ่งสั้น ๆ อาการลุกลามอาจเกิดขึ้นพร้อมกับการฟื้นตัวของความวิตกกังวล แต่เมื่อรับประทานยาที่มีระยะเวลานานในการกำจัดครึ่งหนึ่งปรากฏการณ์เหล่านี้หาได้ยาก แต่ถ้าผู้ป่วยจำเป็นต้องกำหนดให้ยาอื่น ๆ ควรเลือก SSRI ที่มีระยะเวลากำจัดครึ่งสั้นลง ดังนั้นเนื่องจากอายุการใช้งานที่ยาวนานความเข้มข้นของ fluoxetine ในเลือดยังคงสูงเพียงพอสำหรับหลายสัปดาห์หลังจากเลิกยา ซึ่งทำให้ยากที่จะกำหนดให้ยาอื่น ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสารยับยั้ง MAO และยาซึมเศร้า tricyclic ซึ่งมักมีการกำหนดไว้ในกรณีที่ไม่สามารถรักษาได้

Benzodiazepine ที่มีศักยภาพสูงจะแสดงอาการโรคตื่นตระหนกส่วนใหญ่อยู่ในสองสถานการณ์ ครั้งแรกที่เบนโซอาจจะเป็นยาเสพติดของทางเลือกในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีการพึ่งพายาเสพติดที่ออกฤทธิ์ต่อจิตและโรคซึมเศร้า comorbid เมื่อคุณจำเป็นต้องหยุดอย่างรวดเร็วเป็นอัมพาตความวิตกกังวลของผู้ป่วย (SSRI ผลช้าเกินไป) แม้ในกรณีที่ไม่มีข้อบ่งชี้ถึงการใช้สาร psychotropic ที่ไม่เหมาะสมผู้ป่วยจะต้องได้รับแจ้งรายละเอียดเกี่ยวกับความเสี่ยงในการพึ่งพาอาศัยกันทางกายภาพ เป็นเพราะความเสี่ยงที่ benzodiazepines นี้ถือเป็นยาอันดับสองในการรักษาโรคตื่นตระหนก โดยปกติผู้ป่วยจะได้รับยา SSRIs และ benzodiazepine ใช้เฉพาะในระยะเริ่มแรกเพื่อบรรเทาอาการอย่างรวดเร็ว

นอกจากนี้การใช้ benzodiazepine เป็นที่นิยมในผู้ป่วยที่มีอาการคลั่งไคล้ใน anamnesis ซึ่งแตกต่างจากการรักษาอื่น ๆ สำหรับโรคตื่นตระหนก, benzodiazepine ไม่ได้กระตุ้นความบ้าและสามารถใช้ในการรักษาสภาพนี้

การรักษาด้วยเบนโซเช่นเดียวกับ SSRIs เริ่มต้นด้วยปริมาณที่ต่ำ มักเป็นที่ต้องการของ clonazepam ส่วนหนึ่งเป็นเพราะความเสี่ยงที่สูงขึ้นของกลุ่มอาการถอนเมื่อทาน alprazolam อย่างไรก็ตามมีรายงานแยกว่า clonazepam มักทำให้เกิดภาวะซึมเศร้าเพิ่มขึ้นกว่า alprazolam ในผู้ป่วยจำนวนมาก clonazepam มีประสิทธิภาพในขนาด 0.25-0.5 มิลลิกรัมวันละ 2-3 ครั้ง (ถ้าจำเป็นให้รับปริมาณที่เพิ่มขึ้นของขนาดเดียวกัน) ยาที่มีประสิทธิภาพในแต่ละวันจะต้องไม่เกิน 2 มก. แต่บางครั้งเพื่อให้ได้รับการปลดปล่อยอย่างเต็มที่ควรเพิ่มขนาดยาเป็น 4 มิลลิกรัมต่อวัน การรักษาด้วย alprazolam เริ่มต้นด้วยยา 0.25-0.5 มก. 3 ครั้งต่อวันตามด้วยการเพิ่มขึ้นเป็น 2-6 มก. / วัน แต่ในบางกรณีควรเพิ่มขนาดยาเป็น 10 มิลลิกรัมต่อวัน - ขนาดที่แนะนำสูงสุด เนื่องจากระยะเวลาการกำจัดครึ่งสั้น alprazolam มีกำหนด 4 ครั้งต่อวันหากจำเป็นให้ใช้ปริมาณเพิ่มขึ้น

มีผลดีการกินยาควรจะยืดเยื้อเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน กับการถอนตัวของเบนโซอาการเว้นอาจเกิดขึ้น ในกรณีเหล่านี้แนะนำให้ลดปริมาณลงอย่างน้อย 1-2 เดือน การอดนอนของเบนโซสามารถทำได้โดยการบำบัดด้วยจิตบำบัดที่มีลักษณะพิเศษเกี่ยวกับความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับพฤติกรรม ถ้าผู้ป่วยไม่อดทนแม้แต่การลดขนาดยาช้า ๆ ก็ขอแนะนำให้เปลี่ยนยาด้วย benzodiazepine ที่มีครึ่งชีวิตที่ยาวนานขึ้นหรือเพิ่ม SSRIs และพยายามที่จะยกเลิกยา benzodiazepine ด้วยผลดีการรักษาควรทำต่อไปเป็นเวลานาน แต่ผู้ป่วยจำนวนมากยังคงชอบที่จะยกเลิกยาเสพติดให้เร็วที่สุด

เมื่อเบนโซอาจขาดประสิทธิภาพ SSRIs, ยากล่อมประสาท tricyclic หรือยับยั้งผสมใหม่ของการ reuptake serotonin noradrenaline และ (เช่น venlafaxine) ก่อนที่จะได้รับการแต่งตั้ง tricyclic antidepressant ในผู้ป่วยโรค somatic เด็กและผู้สูงอายุจำเป็นต้องมี ECG เพื่อไม่ให้เกิดความผิดปกติของการพาหัวใจ ผู้ป่วยควรได้รับการเตือนเกี่ยวกับความเป็นไปได้ในการเกิด cholinolytic side effects และความดันเลือดต่ำ orthostatic การรักษาด้วย venlafaxine และ SSRIs ควรเริ่มต้นด้วยปริมาณที่ต่ำเนื่องจากอาจทำให้ความวิตกกังวลเพิ่มขึ้นได้ชั่วคราว

ในความวิตกกังวลความผิดปกติซึมเศร้า tricyclic มีประสิทธิภาพในปริมาณเช่นเดียวกับภาวะซึมเศร้าที่สำคัญ การรักษาภาวะตื่นตระหนกด้วย imipramine เริ่มต้นที่ 10 มก. 1-2 ครั้งต่อวันจากนั้นเพิ่มขึ้นเป็น 200 มก. / วัน (1.5-3 มก. / กก. / วัน) ปริมาณที่เหมาะสมคือ 2.25 มก. / กก. / วัน เช่นเดียวกับ SSRIs การเพิ่มปริมาณยาซึมเศร้า tricyclic ในช่วงเริ่มต้นของการรักษาจะค่อยๆโดยปกติคือ 10 มก. 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ ระดับที่เหมาะสมคือ imipramine และ N-desmethylimipramine ในช่วง 110-140 ng / ml

มีข้อมูลไม่เพียงพอในปริมาณที่เหมาะสมและระดับเลือดของ tricyclic ซึมเศร้าอื่น ๆ ในการรักษาโรคตื่นตระหนกและระหว่างการรักษาควรได้รับคำแนะนำจากปริมาณและความเข้มข้นที่ใช้ในการรักษาภาวะซึมเศร้าที่สำคัญ ความเข้มข้นของเลือดการรักษาสำหรับ desipramine 125 ng / ml, nortriptyline - 50-150 ng / ml (นี้เป็นเพียงยากล่อมประสาท tricyclic ซึ่งมีช่วงการรักษามากขึ้นสำหรับภาวะซึมเศร้าอยู่ทางทิศเหนือ) ยาเริ่มต้น desipramine คือ 25 มก. / วันจากนั้นจะเพิ่มขึ้นเป็น 150-200 มก. / วันในบางกรณี - สูงถึง 300 มก. / วัน การรักษาด้วย nortriptyline มักเริ่มต้นด้วย 10-25 มก. / วันและต่อมาจะเพิ่มขึ้นเป็น 100-150 มก. / วัน ผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพร่างกายส่วนใหญ่ไม่มีความจำเป็นในการตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ แต่ในเด็กและผู้สูงอายุควรได้รับการบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจก่อนที่จะมีการเปลี่ยนแปลงแต่ละยาที่ได้รับผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นที่เกี่ยวข้องกับการนำหัวใจบกพร่อง

ถ้ายาในซีรีส์ที่หนึ่งและที่สองไม่ได้ผลคุณสามารถกำหนด MAO inhibitors ได้ สารยับยั้ง MAO มีประสิทธิภาพสูงในความตื่นตระหนก แต่การใช้ยาเหล่านี้ถูก จำกัด ด้วยความเป็นไปได้ที่จะมีผลข้างเคียงที่ร้ายแรง ข้อเสียที่สำคัญอย่างหนึ่งในการรักษา MAOI ก็คือความจำเป็นที่จะต้องหยุดพักในการรับประทานยา ("ล้างออก" ระยะเวลา) ระหว่างการยกเลิก SSRIs และการแต่งตั้งสารยับยั้ง MAO เมื่อใช้การกระทำของพวกเขา serotonin syndrome เป็นไปได้ หลังจากได้รับยา SSRI แบบสั้นแล้วควรหยุดพักอย่างน้อย 2 สัปดาห์หลังจากรับประทานยาที่มีอายุการใช้งานยาวนาน (เช่น fluoxetine) การพักตัวของยาควรมีอายุการใช้งานไม่เกินสองเดือน การรักษาด้วย MAOI มักจะเริ่มต้นด้วยยาที่มีขนาดต่ำ (15 มิลลิกรัมของ phenelzine หรือ 10 มก. Tranylcypromine) และเพิ่มขึ้นหนึ่งครั้งหรือสองครั้งต่อสัปดาห์

ถกเถียงกันในความเป็นไปได้ของการตรวจสอบกิจกรรม MAO เกล็ดเลือดในโรคซึมเศร้าเป็นผลการรักษาจะทำได้เฉพาะในกรณีที่มีนัยสำคัญของการยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ ในการรักษาความวิตกกังวลความจำเป็นในเทคนิคนี้เกิดขึ้นน้อยมาก ในความหวาดกลัวความผิดปกติมักจะ MAOIs ยาวันละ 2-3 ครั้งและ phenelzine ยาที่มีประสิทธิภาพคือ 60-75 มิลลิกรัม / วัน (ประมาณ 1 มิลลิกรัม / กิโลกรัม) และ tranylcypromine - 20-30 มิลลิกรัม / วัน

ถ้าการใช้ MAOI เป็นสิ่งที่ไม่พึงประสงค์ในกรณีที่มีอาการแพ้ยาสองชนิดรวมกันสามารถเพิ่มผลต่อกันได้ ตัวอย่างเช่นเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของ SSRIs, benzodiazepine หรือในทางกลับกันจะถูกเพิ่ม นอกจากนี้ยังใช้กันอย่างแพร่หลายในกลุ่มยา tripleclic antidepressants กับ benzodiazepine ข้อเสียของวิธีนี้ก็คือผลข้างเคียงของยาแต่ละตัวก็สามารถทำให้เกิดความกระปรี้กระเปร่ากันได้ นอกจากนี้ยังไม่มีหลักฐานแน่ชัดที่จะยืนยันถึงประสิทธิภาพของแนวทางนี้ สำหรับการรวมกันมากที่สุด (รวมทั้งการรวมกันของยากับจิตบำบัด) การทดลองทางคลินิกแบบสุ่มไม่ได้รับการดำเนินการที่จะยืนยันข้อได้เปรียบของพวกเขามากกว่าการรักษาด้วยวิธีเดียว การผสมผสานระหว่างยารักษาควรหลีกเลี่ยงยาเสพติดที่มีปฏิสัมพันธ์สามารถนำไปสู่อันตราย (เช่น SSRIs และ MAOIs) ในการรักษาด้วยยาร่วมกันสามารถใช้ยาตัวที่สามรวมทั้งยากันชัก (ถ้ามีอาการของโรคสองขั้ว) หรือยาปฏิชีวนะแคลเซียม

แม้ว่ารูปแบบเหล่านี้จะประสบความสำเร็จในผู้ป่วยส่วนใหญ่ความผิดปกติของความตื่นตระหนกมักมีเป็นระยะเรื้อรังหรือเกิดขึ้นอีกดังนั้นการรักษาควรมีความยาว หลังจากได้รับผลกระทบแล้วผู้ป่วยควรให้ยาต่อไปในปริมาณคงที่เป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน หากผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาอย่างรวดเร็วความพยายามที่จะยกเลิกยาภายในหนึ่งปีเป็นเรื่องที่เหมาะสม ถ้าอาการของผู้ป่วยมีเสถียรภาพด้วยความยากลำบากจำเป็นต้องใช้การบำบัดอีกต่อไป ในทางปฏิบัติสำหรับยาเสพติดทั้งหมดเพื่อหลีกเลี่ยงอาการถอน, ขอแนะนำให้ลดขนาดลงอย่างช้าๆ ตามข้อมูลเบื้องต้นจิตบำบัดเสริมสามารถช่วยลดขั้นตอนในการลดขนาดยาในผู้ป่วยที่ได้รับยานี้หรือยารักษาโรคมาเป็นเวลานาน

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]