โรคโลหิตจางของการคลอดก่อนกำหนด

ทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 1.0 กก. เมื่อแรกเกิด (โดยทั่วไปเรียกว่าน้ำหนักแรกเกิดต่ำมาก (ELBW)) มีครรภ์ครบ ≤29 สัปดาห์ และเกือบทั้งหมดจะต้องได้รับการถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดงในช่วงสัปดาห์แรกของชีวิต ในแต่ละสัปดาห์ในสหรัฐอเมริกา ทารกประมาณ 10,000 คนเกิดก่อนกำหนด (เช่น อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์) โดยทารกคลอดก่อนกำหนดเหล่านี้ 600 (6%) มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำมาก ประมาณ 90% ของทารก ELBW จะได้รับการถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดงอย่างน้อยหนึ่งครั้ง [1], [2]

สาเหตุ โรคโลหิตจางของการคลอดก่อนกำหนด

ปัจจัยหลักที่ทำให้เกิดโรคโลหิตจางในปีแรกของชีวิตในทารกที่คลอดก่อนกำหนดหรือในเด็กที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำคือการหยุดของเม็ดเลือดแดง การขาดธาตุเหล็ก การขาดโฟเลต และการขาดวิตามินอี

สาเหตุของการเกิดภาวะโลหิตจางในระยะแรกในทารกคลอดก่อนกำหนดในทารกบางคนอาจเกิดจากการขาดกรดโฟลิก ซึ่งปริมาณสำรองในทารกแรกเกิดที่คลอดก่อนกำหนดมีน้อยมาก ความต้องการกรดโฟลิกในทารกที่คลอดก่อนกำหนดที่เติบโตอย่างรวดเร็วนั้นดีมาก โดยปกติคลังเก็บกรดโฟลิกจะบริโภคภายใน 2-4 สัปดาห์ ซึ่งนำไปสู่การขาดวิตามินนี้ ซึ่งกำเริบขึ้นโดยการแต่งตั้งยาปฏิชีวนะ (ยับยั้งจุลินทรีย์ในลำไส้และดังนั้นจึงเป็นการสังเคราะห์กรดโฟลิก) และการติดเชื้อในลำไส้. การขาดกรดโฟลิกพัฒนาอย่างรวดเร็วโดยเฉพาะอย่างยิ่งในทารกที่คลอดก่อนกำหนดโดยขาดสารอาหารในแม่ระหว่างตั้งครรภ์และให้นมบุตร ด้วยการขาดกรดโฟลิก เม็ดเลือดจากนอร์โมบลาสติกสามารถเปลี่ยนเป็นเมกาโลบลาสติกด้วยการสร้างเม็ดเลือดแดงที่ไม่มีประสิทธิภาพ: เมกะโลบลาสโตซิสในไขกระดูก เพิ่มการทำลายของเม็ดเลือดแดงในเส้นเลือด มาโครไซโตซิสของเม็ดเลือดแดงในเลือด

ในทารกที่คลอดก่อนกำหนด วิตามินอีมีบทบาทสำคัญในการรักษาเสถียรภาพของเซลล์เม็ดเลือดแดง ซึ่งช่วยปกป้องเยื่อหุ้มเซลล์จากการเกิดออกซิเดชันและมีส่วนร่วมในการสังเคราะห์ สาเหตุของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกที่เพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดแดงอธิบายได้จากการขาดวิตามินอี ปริมาณสำรองในทารกคลอดก่อนกำหนดเมื่อแรกเกิดมีน้อย: 3 มก. มีน้ำหนัก 1,000 กรัม (ในระยะเวลาเต็ม 20 มก. มีน้ำหนัก 3500 กรัม ) และการดูดซึมในลำไส้ไม่เพียงพอ ดังนั้นการคลอดก่อนกำหนดอาจเป็นสาเหตุของภาวะ hypovitaminosis E การดูดซึมวิตามินอีจะส่งผลเสียจากภาวะขาดอากาศหายใจ, การบาดเจ็บจากระบบประสาทส่วนกลาง, การติดเชื้อที่มักพบในทารกที่คลอดก่อนกำหนด การให้อาหารเทียมด้วยนมวัวช่วยเพิ่มความต้องการวิตามินอีและการเสริมธาตุเหล็กทำให้การบริโภคเพิ่มขึ้นอย่างมาก ทั้งหมดนี้นำไปสู่การขาดวิตามินอีในร่างกายของทารกที่คลอดก่อนกำหนดในช่วงเดือนแรกของชีวิต ซึ่งส่งผลให้เม็ดเลือดแดงแตกเพิ่มขึ้น

การขาดธาตุ โดยเฉพาะทองแดง แมกนีเซียม ซีลีเนียม อาจทำให้ภาวะโลหิตจางในระยะแรกเกิดรุนแรงขึ้นได้

[3],   [4], [5], [6], [7]

กลไกการเกิดโรค

พบว่าเมื่อการหายใจเกิดขึ้นเองความอิ่มตัวของเลือดแดงที่มีออกซิเจนเพิ่มขึ้นจาก 45 เป็น 95% อันเป็นผลมาจากการยับยั้งการสร้างเม็ดเลือดแดงอย่างรวดเร็ว ในเวลาเดียวกันระดับของ erythropoietin (ในครรภ์สูง) จะลดลงจนตรวจไม่พบ ช่วงชีวิตที่สั้นลงของเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ยังก่อให้เกิดโรคโลหิตจาง ปริมาณเลือดทั้งหมดที่เพิ่มขึ้นอย่างมาก ประกอบกับน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วง 3 เดือนแรกของชีวิต ทำให้เกิดสถานการณ์ที่เรียกว่า "เลือดออกในระบบไหลเวียนโลหิต" ในช่วงภาวะโลหิตจางในช่วงต้นของการคลอดก่อนกำหนดนี้ ไขกระดูกและระบบ reticuloendothelial มีธาตุเหล็กในปริมาณที่เพียงพอและปริมาณสำรองของมันเพิ่มขึ้นเนื่องจากปริมาณของเซลล์เม็ดเลือดแดงหมุนเวียนลดลง อย่างไรก็ตามในทารกที่คลอดก่อนกำหนดในช่วงเดือนแรกของชีวิตความสามารถในการรีไซเคิลธาตุเหล็กภายในร่างกายลดลงความสมดุลของธาตุเหล็กเป็นลบ (การขับธาตุเหล็กในอุจจาระเพิ่มขึ้น) เมื่ออายุ 3-6 สัปดาห์ ระดับฮีโมโกลบินต่ำสุดคือ 70-90 g / l และในเด็กที่มีน้ำหนักตัวต่ำมากก็จะยิ่งต่ำลงอีก

ประเภทของโรคโลหิตจาง	กลไก	เวลาการตรวจจับสูงสุด สัปดาห์
แต่แรก	การสร้างเม็ดเลือดแดงล่าช้า + เพิ่มปริมาณเลือด (มวล)	4-8
ระดับกลาง	Erythroposes ต่ำกว่าที่จำเป็นสำหรับการเพิ่มปริมาณเลือด	8-16
ช้า	การสะสมของธาตุเหล็กที่จำเป็นต่อการอิ่มตัวของมวลที่เพิ่มขึ้นของเซลล์เม็ดเลือดแดง	16 ขึ้นไป
เมก้าโลบลาสติก	การขาดโฟเลตเนื่องจากความสมดุลที่ผิดปกติ + การติดเชื้อ	6-8
เม็ดเลือด	การขาดวิตามินอีระหว่างความไวพิเศษของเซลล์เม็ดเลือดแดงต่อการเกิดออกซิเดชัน	6-10

ระยะแรกจะสิ้นสุดลงเมื่อการสร้างเม็ดเลือดแดงกลับคืนมาเนื่องจากการหลั่งของ erythropoietin ซึ่งกระตุ้นโดยโรคโลหิตจางที่พัฒนาแล้ว นี่เป็นหลักฐานจากการปรากฏตัวของ reticulocytes ในเลือดรอบข้างซึ่งไม่เคยมีมาก่อน ระยะนี้เรียกว่าขั้นกลาง การลดลงของระดับฮีโมโกลบินส่วนใหญ่หยุดลงเนื่องจากการฟื้นฟูการสร้างเม็ดเลือดแดง (เมื่ออายุ 3 เดือนฮีโมโกลบินตามกฎคือ 100-110 g / l) แต่ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกและปริมาณเลือดเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องซึ่งอาจล่าช้า การเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของเฮโมโกลบิน อย่างไรก็ตาม ขณะนี้มีการบริโภคธาตุเหล็กสำรองและจะน้อยกว่าปกติเมื่อเทียบกับน้ำหนักแรกเกิดอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ภายในสัปดาห์ที่ 16-20 ธาตุเหล็กสำรองจะหมดลง จากนั้นจึงตรวจพบเม็ดเลือดแดงในเลือดต่ำ ซึ่งบ่งชี้ว่าภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ซึ่งทำให้ระดับฮีโมโกลบินลดลงอีก - ภาวะโลหิตจางในครรภ์ก่อนกำหนดหากไม่เริ่มการรักษาด้วยธาตุเหล็ก จากคำอธิบายของกลไกการก่อโรคนี้ เป็นที่ชัดเจนว่าการให้ธาตุเหล็กสามารถกำจัดหรือป้องกันได้เฉพาะภาวะโลหิตจางตอนปลายเท่านั้น

ในระยะทารก ระดับฮีโมโกลบินก็ลดลงในช่วง 8-10 สัปดาห์แรกของชีวิตเช่นกัน ปรากฏการณ์นี้เรียกว่าภาวะโลหิตจางทางสรีรวิทยาของทารกแรกเกิด มีสาเหตุจากกลไกเดียวกันกับภาวะโลหิตจางในทารกเกิดก่อนกำหนด แต่ในระยะแรกในทารก อายุขัยของเม็ดเลือดแดงสั้นลงและปริมาณเลือดไม่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ดังนั้น ภาวะโลหิตจางจึงลึกซึ้งน้อยกว่า ในทารกที่คลอดก่อนกำหนดที่มีน้ำหนักตัวต่ำ ระดับฮีโมโกลบินสามารถสูงถึง 80 g / l แล้วเมื่ออายุ 5 สัปดาห์ ในขณะที่ทารกที่คลอดก่อนกำหนด ฮีโมโกลบินไม่ค่อยลดลงต่ำกว่า 100 g / l และตรวจพบระดับต่ำสุดที่ 8-10 สัปดาห์ ชีวิต.

อาการ โรคโลหิตจางของการคลอดก่อนกำหนด

อาการของโรคโลหิตจางในช่วงต้นของการคลอดก่อนกำหนดนั้นมีลักษณะเป็นสีซีดของผิวหนังและเยื่อเมือก ด้วยการลดลงของฮีโมโกลบินต่ำกว่า 90 g / l ความซีดเพิ่มขึ้นกิจกรรมมอเตอร์และกิจกรรมในระหว่างการดูดลดลงเล็กน้อยเสียงพึมพำ systolic อาจปรากฏขึ้นที่ปลายหัวใจ โรคโลหิตจางในเด็กส่วนใหญ่เป็นเรื่องปกติ

ภาวะโลหิตจางตอนปลายของการคลอดก่อนกำหนดเนื่องจากความต้องการธาตุเหล็กสูงซึ่งสัมพันธ์กับความรุนแรงมากกว่าระยะเต็มอัตราของการพัฒนาอาการทางคลินิกแสดงออกเป็นสีซีดของผิวหนังและเยื่อเมือกที่เพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ ความเกียจคร้านความอ่อนแอการสูญเสีย ของความอยากอาหาร เปิดเผยเสียงพึมพำของหัวใจ, systolic murmur, อิศวร ในการวิเคราะห์ทางคลินิกของเลือด - โรคโลหิตจาง hypochromic ในความรุนแรงสัมพันธ์กับระดับของการคลอดก่อนกำหนด (ไม่รุนแรง - ฮีโมโกลบิน 83-110 g / l ปานกลาง - ฮีโมโกลบิน 66-82 g / l และรุนแรง - ฮีโมโกลบินน้อยกว่า 66 g / l - โรคโลหิตจาง ). ในการตรวจเลือดจะกำหนด microcytosis, anisocytosis, polychromasis เนื้อหาของธาตุเหล็กในซีรัมลดลงค่าสัมประสิทธิ์ความอิ่มตัวของ Transferrin กับธาตุเหล็กจะลดลง

[8], [9], [10]

 

การรักษา โรคโลหิตจางของการคลอดก่อนกำหนด

ลักษณะของการเตรียมธาตุเหล็กสำหรับใช้ทางลำไส้ที่ผลิตในรูปของเหลว

การเตรียมธาตุเหล็ก	แบบฟอร์มการเปิดตัว	ธาตุเหล็ก	ข้อมูลเพิ่มเติม
Aktiferrin ลดลง	ขวด 30 มล.	ใน 1 มล. - 9.8 มก. Fe 2+	ยา 1 มล. เท่ากับ 18 หยด
Hemofer หยด	ขวดปิเปต 10 มล.	1 หยด - 2.2 มก. Fe 2+	ยา 1 มล. เท่ากับ 20 หยด
Maltofer หยด	ขวด 30 มล.	ใน 1 มล. - ธาตุเหล็ก 50 มก. ในรูปแบบของโพลีมอลโตสคอมเพล็กซ์ของ Fe 3+ไฮดรอกไซด์	ยา 1 มล. เท่ากับ 20 หยด
Totem	หลอด 10 มล.	50 มก. ใน 1 หลอด	ประกอบด้วยธาตุแมงกานีส 1.3 มก. และธาตุทองแดง 0.7 มก. ใน 1 หลอด

เนื่องจากภาวะโลหิตจางในระยะเริ่มต้นหมายถึงสภาวะที่สะท้อนถึงกระบวนการพัฒนา การรักษาจึงมักไม่จำเป็นสำหรับมัน ยกเว้นการให้สารอาหารที่เพียงพอสำหรับการสร้างเม็ดเลือดตามปกติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการรับประทานกรดโฟลิกและวิตามินอี วิตามินบี และกรดแอสคอร์บิก

โดยปกติการถ่ายเลือดจะไม่ดำเนินการ อย่างไรก็ตาม หากระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่า 70 g/L และค่าฮีมาโตคริตน้อยกว่า 0.3 L/L หรือโรคที่เกิดร่วมกัน อาจจำเป็นต้องถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดงในปริมาณเล็กน้อย (ปริมาตรของเลือด การถ่ายเลือดควรเพิ่มฮีโมโกลบินเป็น 90 กรัมต่อลิตร) การถ่ายเลือดในปริมาณมากอาจทำให้กระบวนการฟื้นตัวช้าลงเนื่องจากการยับยั้งการสร้างเม็ดเลือดแดง

สำหรับการรักษาโรคโลหิตจางในช่วงปลายของการคลอดก่อนกำหนด การจัดระเบียบที่ถูกต้องของการพยาบาลเป็นสิ่งสำคัญ - โภชนาการที่มีเหตุผล การเดินและนอนในที่ที่มีอากาศบริสุทธิ์ การนวด ยิมนาสติก การป้องกันโรคในกระแสเลือด เป็นต้น

การบำบัดด้วยการเตรียมธาตุเหล็กภายในกำหนดในอัตรา 4-6 มก. ของธาตุเหล็กต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน

ระยะเวลาในการรักษาด้วยธาตุเหล็กขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคโลหิตจาง โดยเฉลี่ย การฟื้นตัวของจำนวนเม็ดเลือดแดงจะเกิดขึ้นหลังจาก 6-8 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม การรักษาด้วยการเตรียมธาตุเหล็กในทารกที่คลอดก่อนกำหนดจะต้องดำเนินต่อไปเป็นเวลา 6-8 สัปดาห์ จนกว่าเหล็กที่เก็บในคลังจะกลับคืนมา การบำบัดด้วยการเตรียมธาตุเหล็กในปริมาณการบำรุงรักษา (2-3 มก. / กก. / วัน) ควรดำเนินการป้องกันต่อไปจนถึงสิ้นปีแรกของชีวิต

ควบคู่ไปกับการเตรียมธาตุเหล็ก แนะนำให้กำหนดกรดแอสคอร์บิก วิตามิน B ₆  และ B ₁₂. ด้วยการแพ้อย่างต่อเนื่องต่อการเตรียมธาตุเหล็กโดยรับประทานโดยมีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กในระดับรุนแรงจะมีการระบุการให้ยาเตรียมธาตุเหล็ก (ferrum-lek)

• Recombinant erythropoietin สำหรับการรักษาภาวะโลหิตจางในทารกคลอดก่อนกำหนด

การรับรู้ระดับ erythropoietin ในเลือดต่ำ (EPO) และเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดแดงที่ตอบสนองตามปกติในทารกที่คลอดก่อนกำหนดเป็นพื้นฐานที่สมเหตุสมผลในการพิจารณา recombinant human erythropoietin (r-HuEPO) ในการรักษาภาวะโลหิตจางในทารกคลอดก่อนกำหนด เนื่องจากปริมาณ erythropoietin ในพลาสมาไม่เพียงพอเป็นสาเหตุหลักของโรคโลหิตจาง และไม่ใช่การตอบสนองที่ไม่ปกติของสารตั้งต้นของเม็ดเลือดแดงในไขกระดูกต่อ erythropoietin จึงมีเหตุผลที่จะสมมติว่า r-HuEPO จะแก้ไขการขาด EPO และรักษาภาวะโลหิตจางในทารกคลอดก่อนกำหนดได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยไม่คำนึงถึงตรรกะที่เสนอ r-HuEPO ไม่ได้ใช้กันอย่างแพร่หลายในการปฏิบัติทางคลินิกของทารกแรกเกิดเนื่องจากประสิทธิภาพยังไม่สมบูรณ์ ในอีกด้านหนึ่ง สารตั้งต้นที่ทำให้เกิดโคลนของเม็ดเลือดแดงในทารกแรกเกิดตอบสนองต่อ r-HuEPO ในหลอดทดลอง และ r-HuEPO ได้ดี และธาตุเหล็กช่วยกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงในร่างกายได้อย่างมีประสิทธิภาพ ดังที่เห็นได้จากการเพิ่มขึ้นของจำนวน reticulocytes และเม็ดเลือดแดงในเลือดของผู้รับทารกแรกเกิด ( คือประสิทธิภาพในระดับไขกระดูก) ในทางตรงกันข้ามเมื่อเป้าหมายหลักของการรักษาด้วย R-HuEPO คือการกำจัดการถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดง R-HuEPO มักจะล้มเหลวที่จะทำเช่นนั้น [11](เช่นประสิทธิภาพทางคลินิกไม่ได้เสมอที่ประสบความสำเร็จ) [12]

การป้องกัน

มาตรการป้องกันรวมถึงการสุขาภิบาลในเวลาที่เหมาะสมของการติดเชื้อและการรักษาพิษในหญิงตั้งครรภ์การปฏิบัติตามระบบการปกครองและโภชนาการที่เหมาะสมของหญิงตั้งครรภ์

การให้อาหารตามธรรมชาติและการป้องกัน sideropenia ในแม่เป็นสิ่งสำคัญ (ในกรณีของ sideropenia ในแม่นมของเธอมีธาตุเหล็กน้อยกว่าปกติ 3 เท่า, ทองแดง - 2 เท่า, ธาตุอื่น ๆ จะลดลงหรือขาดหายไป) เงื่อนไขที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการพยาบาล ทารกคลอดก่อนกำหนดและการป้องกันโรคในตัวเขา เพื่อป้องกันภาวะ hypovitaminosis E ขอแนะนำให้เด็กทุกคนที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 2,000 กรัมในช่วง 3 เดือนแรกของชีวิตได้รับวิตามินอีทางปากในขนาด 5-10 มก. / วัน สำหรับการป้องกันการขาดโฟเลตในช่วงไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์และทารกที่คลอดก่อนกำหนด ขอแนะนำให้กำหนดกรดโฟลิกในขนาด 1 มก. ต่อวันเป็นเวลา 14 วัน การป้องกันการขาดธาตุเหล็กในทารกที่คลอดก่อนกำหนดจะดำเนินการตั้งแต่อายุ 2 เดือนขึ้นไปตลอดปีแรกของชีวิต การเตรียมธาตุเหล็กถูกกำหนดโดยปากในอัตรา 2-3 มก. ของธาตุเหล็กต่อ 1 กิโลกรัมของน้ำหนักตัวต่อวัน