โรคโลหิตจางจากภาวะคลอดก่อนกำหนด

ทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 1.0 กก. (โดยทั่วไปเรียกว่าทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยมาก (ELBW)) มีอายุครรภ์ไม่เกิน 29 สัปดาห์ และเกือบทั้งหมดจะต้องได้รับการถ่ายเลือดเม็ดเลือดแดงในช่วงสัปดาห์แรกของชีวิต ในแต่ละสัปดาห์ในสหรัฐอเมริกา ทารกประมาณ 10,000 รายคลอดก่อนกำหนด (กล่าวคือ มีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์) โดยทารกคลอดก่อนกำหนด 600 ราย (6%) มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยมาก ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยมากประมาณ 90% จะได้รับการถ่ายเลือดเม็ดเลือดแดงอย่างน้อย 1 ครั้ง[ 1 ],[ 2 ]

สาเหตุ โรคโลหิตจางจากภาวะคลอดก่อนกำหนด

ปัจจัยหลักที่ส่งผลต่อการเกิดภาวะโลหิตจางในปีแรกของชีวิตในทารกคลอดก่อนกำหนดหรือในเด็กที่เกิดมามีน้ำหนักน้อย ได้แก่ การหยุดการสร้างเม็ดเลือดแดง การขาดธาตุเหล็ก การขาดโฟเลต และการขาดวิตามินอี การเกิดภาวะโลหิตจางก่อนวัยอันควรในทารกคลอดก่อนกำหนดส่วนใหญ่เกิดจากการที่การสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง

สาเหตุของภาวะโลหิตจางก่อนกำหนดในเด็กบางคนอาจเกิดจากการขาดกรดโฟลิก ซึ่งกรดโฟลิกสำรองในทารกแรกเกิดมีน้อยมาก ความต้องการกรดโฟลิกในทารกคลอดก่อนกำหนดที่เติบโตอย่างรวดเร็วนั้นสูงมาก กรดโฟลิกที่สะสมไว้มักจะหมดลงภายใน 2-4 สัปดาห์ ซึ่งนำไปสู่การขาดวิตามินนี้ ซึ่งจะรุนแรงขึ้นเมื่อได้รับยาปฏิชีวนะ (ยับยั้งจุลินทรีย์ในลำไส้และส่งผลให้มีการสังเคราะห์กรดโฟลิก) และการติดเชื้อในลำไส้ การขาดกรดโฟลิกจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วโดยเฉพาะในทารกคลอดก่อนกำหนด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในแม่ที่ขาดกรดโฟลิกในระหว่างตั้งครรภ์และให้นมบุตร หากขาดกรดโฟลิก การสร้างเม็ดเลือดจากเซลล์ปกติอาจกลายเป็นเซลล์เมกะโลบลาสติกได้ โดยการสร้างเม็ดเลือดแดงไม่มีประสิทธิภาพ: เซลล์เมกะโลบลาสติกในไขกระดูก เม็ดเลือดแดงถูกทำลายในไขกระดูกมากขึ้น เม็ดเลือดแดงมีเม็ดเลือดแดงโตในเลือด

ในทารกคลอดก่อนกำหนด วิตามินอีมีบทบาทสำคัญในการรักษาเสถียรภาพของเม็ดเลือดแดง ปกป้องเยื่อหุ้มเซลล์จากการเกิดออกซิเดชัน และมีส่วนร่วมในการสังเคราะห์วิตามินอี สาเหตุของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเพิ่มขึ้นนั้นอธิบายได้จากการขาดวิตามินอี ปริมาณสำรองของวิตามินอีในทารกคลอดก่อนกำหนดนั้นต่ำ: 3 มก. โดยมีน้ำหนัก 1,000 กรัม (ในทารกครบกำหนด 20 มก. โดยมีน้ำหนัก 3,500 กรัม) และการดูดซึมในลำไส้ไม่เพียงพอ ดังนั้น การคลอดก่อนกำหนดเองอาจเป็นสาเหตุของภาวะขาดวิตามินอีได้ การดูดซึมวิตามินอีได้รับผลกระทบในทางลบจากภาวะขาดออกซิเจน การบาดเจ็บของระบบประสาทส่วนกลางขณะคลอด การติดเชื้อ ซึ่งมักพบในทารกคลอดก่อนกำหนด การให้อาหารเทียมด้วยนมวัวจะเพิ่มความต้องการวิตามินอี และการให้ธาตุเหล็กจะทำให้การบริโภคเพิ่มขึ้นอย่างมาก ทั้งหมดนี้นำไปสู่การขาดวิตามินอีในร่างกายของทารกคลอดก่อนกำหนดในช่วงเดือนแรกของชีวิต ซึ่งส่งผลให้เม็ดเลือดแดงแตกเพิ่มขึ้น

การขาดธาตุ โดยเฉพาะทองแดง แมกนีเซียม และซีลีเนียม อาจทำให้ภาวะโลหิตจางก่อนกำหนดรุนแรงขึ้น

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

กลไกการเกิดโรค

ได้มีการพิสูจน์แล้วว่าเมื่อเริ่มหายใจเอง ความอิ่มตัวของเลือดแดงกับออกซิเจนจะเพิ่มขึ้นจาก 45 เป็น 95% ส่งผลให้การสร้างเม็ดเลือดแดงลดลงอย่างรวดเร็ว ในขณะเดียวกัน ระดับของอีริโทรโปอีติน (สูงในทารกในครรภ์) จะลดลงจนตรวจไม่พบ อายุขัยที่สั้นลงของเม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ยังส่งผลต่อภาวะโลหิตจางอีกด้วย ปริมาณเลือดทั้งหมดที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญซึ่งมาพร้อมกับน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วง 3 เดือนแรกของชีวิตสร้างสถานการณ์ที่เรียกกันโดยนัยว่า "เลือดออกในระบบไหลเวียนโลหิต" ในช่วงภาวะโลหิตจางระยะเริ่มต้นของทารกคลอดก่อนกำหนดนี้ ไขกระดูกและระบบเรติคูโลเอนโดทีเลียมจะมีธาตุเหล็กในปริมาณที่เพียงพอ และปริมาณสำรองยังเพิ่มขึ้นด้วย เนื่องจากปริมาณเม็ดเลือดแดงที่ไหลเวียนลดลง อย่างไรก็ตาม ทารกคลอดก่อนกำหนดในช่วงเดือนแรกของชีวิตมีความสามารถในการนำธาตุเหล็กในร่างกายกลับมาใช้ใหม่ได้ลดลง สมดุลธาตุเหล็กในทารกเป็นลบ (การขับธาตุเหล็กออกทางอุจจาระเพิ่มขึ้น) เมื่ออายุ 3-6 สัปดาห์ ระดับฮีโมโกลบินต่ำสุดคือ 70-90 กรัม/ลิตร และในทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยมาก ระดับฮีโมโกลบินจะต่ำลงอีก

ประเภทของโรคโลหิตจาง	กลไก	เวลาการตรวจจับสูงสุด สัปดาห์
แต่แรก	การสร้างเม็ดเลือดแดงล่าช้า + ปริมาณเลือด (มวล) เพิ่มขึ้น	4-8
ระดับกลาง	การสร้างเม็ดเลือดแดงต่ำกว่าระดับที่จำเป็นต่อการเพิ่มปริมาณเลือด	8-16
ช้า	การสูญเสียธาตุเหล็กที่จำเป็นในการนำไปเลี้ยงเม็ดเลือดแดงซึ่งมีจำนวนเพิ่มมากขึ้น	16 ปีขึ้นไป
เมกะโลบลาสติก	ขาดโฟเลตเนื่องจากสมดุลไม่คงที่ + การติดเชื้อ	6-8
โรคเม็ดเลือดแดงแตก	ภาวะขาดวิตามินอีในช่วงที่เม็ดเลือดแดงไวต่อปฏิกิริยาออกซิเดชันมากขึ้น	6-10

ระยะเริ่มต้นจะสิ้นสุดลงเมื่อการสร้างเม็ดเลือดแดงกลับคืนมาเนื่องจากการหลั่งของอีริโทรโปอิเอตินที่กระตุ้นด้วยภาวะโลหิตจางที่เกิดขึ้น ซึ่งจะเห็นได้จากการปรากฏตัวของเรติคิวโลไซต์ในเลือดส่วนปลาย ซึ่งก่อนหน้านี้ไม่มีเรติคิวโลไซต์ ระยะนี้เรียกว่าระยะกลาง การลดลงของระดับฮีโมโกลบินจะหยุดลงส่วนใหญ่เนื่องจากการสร้างเม็ดเลือดแดงใหม่ (เมื่ออายุ 3 เดือน ฮีโมโกลบินมักจะอยู่ที่ 100-110 กรัม/ลิตร) แต่การแตกของเม็ดเลือดแดงและปริมาณเลือดที่เพิ่มขึ้นจะยังคงดำเนินต่อไป ซึ่งอาจชะลอการเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของฮีโมโกลบินได้ อย่างไรก็ตาม ขณะนี้ ธาตุเหล็กสำรองถูกใช้ไปแล้ว และธาตุเหล็กจะน้อยกว่าปกติเมื่อเปรียบเทียบกับน้ำหนักตัวเมื่อแรกเกิดอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ เมื่อถึงสัปดาห์ที่ 16-20 ปริมาณธาตุเหล็กสำรองจะหมดลง จากนั้นจะตรวจพบเม็ดเลือดแดงที่มีสีซีดเป็นครั้งแรก ซึ่งบ่งชี้ถึงภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ซึ่งจะทำให้ระดับฮีโมโกลบินลดลงอีก เรียกว่าภาวะโลหิตจางในทารกคลอดก่อนกำหนด เว้นแต่จะเริ่มการรักษาด้วยธาตุเหล็ก จากคำอธิบายกลไกการก่อโรคดังกล่าว ชัดเจนว่าการให้ธาตุเหล็กสามารถกำจัดหรือป้องกันภาวะโลหิตจางในทารกได้เท่านั้น

ในทารกที่คลอดครบกำหนด ระดับฮีโมโกลบินจะลดลงในช่วง 8-10 สัปดาห์แรกของชีวิต ปรากฏการณ์นี้เรียกว่าภาวะโลหิตจางทางสรีรวิทยาของทารกแรกเกิด เกิดจากกลไกเดียวกันกับภาวะโลหิตจางก่อนกำหนด แต่ในทารกที่คลอดครบกำหนด อายุของเม็ดเลือดแดงจะสั้นลงและปริมาณเลือดจะไม่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ดังนั้นภาวะโลหิตจางจึงไม่รุนแรง ในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีน้ำหนักตัวน้อย ระดับฮีโมโกลบินอาจสูงถึง 80 กรัม/ลิตรเมื่ออายุ 5 สัปดาห์ ในขณะที่ทารกที่คลอดครบกำหนด ระดับฮีโมโกลบินจะลดลงต่ำกว่า 100 กรัม/ลิตรได้ไม่บ่อยนัก และตรวจพบระดับต่ำสุดเมื่ออายุ 8-10 สัปดาห์

อาการ โรคโลหิตจางจากภาวะคลอดก่อนกำหนด

อาการของโรคโลหิตจางระยะเริ่มต้นในทารกคลอดก่อนกำหนดมีลักษณะเป็นผิวหนังและเยื่อเมือกซีดเล็กน้อย เมื่อฮีโมโกลบินลดลงต่ำกว่า 90 กรัม/ลิตร สีซีดจะเพิ่มขึ้น การเคลื่อนไหวและการดูดลดลงเล็กน้อย และอาจเกิดเสียงหัวใจเต้นผิดจังหวะที่ปลายหัวใจ อาการโรคโลหิตจางระยะเริ่มต้นในเด็กส่วนใหญ่มีแนวโน้มดี

ภาวะโลหิตจางระยะท้ายของทารกคลอดก่อนกำหนด ซึ่งเกิดจากความต้องการธาตุเหล็กสูงเนื่องจากอัตราการพัฒนาที่เข้มข้นกว่าในทารกที่คลอดครบกำหนด มีอาการทางคลินิกคือ ผิวหนังและเยื่อเมือกซีดมากขึ้นเรื่อยๆ ซึม อ่อนแรง และเบื่ออาหาร ตรวจพบเสียงหัวใจที่เบาลง เสียงหัวใจเต้นผิดปกติ และหัวใจเต้นเร็ว การตรวจเลือดทางคลินิกพบภาวะโลหิตจางแบบไฮโปโครมิก ซึ่งความรุนแรงสัมพันธ์กับระดับการคลอดก่อนกำหนด (ระดับเล็กน้อย - ฮีโมโกลบิน 83-110 กรัม/ลิตร ระดับปานกลาง - ฮีโมโกลบิน 66-82 กรัม/ลิตร และระดับรุนแรง - ฮีโมโกลบินน้อยกว่า 66 กรัม/ลิตร - โลหิตจาง) การตรวจเลือดพบภาวะไมโครไซโทซิส อะนิโซไซโทซิส และโพลีโครมาเซีย ปริมาณธาตุเหล็กในซีรั่มลดลง ค่าสัมประสิทธิ์ทรานสเฟอร์รินอิ่มตัวลดลง

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

การรักษา โรคโลหิตจางจากภาวะคลอดก่อนกำหนด

ลักษณะของการเตรียมเหล็กสำหรับใช้รับประทานที่ผลิตในรูปแบบของเหลว

การเตรียมธาตุเหล็ก	แบบฟอร์มการปล่อยตัว	ปริมาณธาตุเหล็ก	ข้อมูลเพิ่มเติม
แอคติเฟอริน ชนิดหยด	ขวดขนาด 30 มล.	1 มล. ประกอบด้วย Fe 2+ 9.8 มก.	1 มล. ของการเตรียมเทียบเท่ากับ 18 หยด
เฮโมเฟอร์ หยด	ขวดขนาด 10 มล. พร้อมปิเปต	1 หยดประกอบด้วย Fe 2+ 2.2 มก.	1 มล. ของการเตรียมเทียบเท่ากับ 20 หยด
มัลโทเฟอร์ ดรอป	ขวดขนาด 30 มล.	1 มล. ประกอบด้วยธาตุเหล็ก 50 มก. ในรูปของสารประกอบโพลีมอลโตสของ Fe 3+ ไฮดรอกไซด์	1 มล. ของการเตรียมเทียบเท่ากับ 20 หยด
โทเท็ม	แอมเพิลขนาด 10 มล.	50 มก. ใน 1 แอมเพิล	ประกอบด้วยแมงกานีสธาตุ 1.33 มก. และทองแดงธาตุ 0.7 มก. ใน 1 แอมพูล

เนื่องจากภาวะโลหิตจางระยะเริ่มต้นเป็นภาวะที่สะท้อนถึงกระบวนการพัฒนา จึงมักไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา ยกเว้นการให้สารอาหารเพียงพอสำหรับการสร้างเม็ดเลือดปกติ โดยเฉพาะการรับประทานกรดโฟลิก วิตามินอี วิตามินบี และกรดแอสคอร์บิก

โดยปกติจะไม่ทำการถ่ายเลือด อย่างไรก็ตาม หากระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่า 70 กรัมต่อลิตร และค่าฮีมาโตคริตต่ำกว่า 0.3 ลิตรต่อลิตร หรือมีโรคร่วมด้วย อาจจำเป็นต้องถ่ายเลือดปริมาณเล็กน้อย (ปริมาณการถ่ายเลือดควรทำให้ฮีโมโกลบินเพิ่มขึ้นเป็น 90 กรัมต่อลิตร) การถ่ายเลือดในปริมาณมากอาจทำให้กระบวนการฟื้นตัวตามธรรมชาติล่าช้าลงเนื่องจากการสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง

สำหรับการรักษาโรคโลหิตจางระยะท้ายของคลอดก่อนกำหนด สิ่งสำคัญคือต้องจัดการพยาบาลอย่างเหมาะสม เช่น การโภชนาการที่เหมาะสม การเดินและการนอนหลับในอากาศบริสุทธิ์ การนวด การทำกายบริหาร การป้องกันโรคแทรกซ้อน และอื่นๆ

การบำบัดด้วยธาตุเหล็กทางปากกำหนดในอัตรา 4-6 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน

ระยะเวลาในการรักษาด้วยการเตรียมธาตุเหล็กขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคโลหิตจาง โดยเฉลี่ยแล้ว จำนวนเม็ดเลือดแดงจะกลับคืนมาหลังจาก 6-8 สัปดาห์ แต่การรักษาด้วยการเตรียมธาตุเหล็กในทารกคลอดก่อนกำหนดควรดำเนินต่อไปอีก 6-8 สัปดาห์ จนกว่าปริมาณธาตุเหล็กที่สะสมในคลังจะกลับคืนมา ควรให้การรักษาด้วยการเตรียมธาตุเหล็กในขนาดคงที่ (2-3 มก./กก./วัน) ต่อไปเพื่อวัตถุประสงค์ในการป้องกันจนถึงสิ้นปีแรกของชีวิต

แนะนำให้รับประทานกรดแอสคอร์บิก วิตามินบี 6 _และบี 12 _ร่วม กับยาธาตุเหล็กด้วย ในกรณีที่แพ้ยาธาตุเหล็กที่รับประทานทางปากอย่างต่อเนื่อง ในกรณีที่มีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กอย่างรุนแรง ควรให้ยาธาตุเหล็ก (เฟอร์รัม-เล็ค) ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ

• อีริโทรโพเอตินรีคอมบิแนนท์สำหรับการรักษาภาวะโลหิตจางในทารกคลอดก่อนกำหนด

การรับรู้ระดับอีริโทรโพอิเอตินในพลาสมาต่ำและเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดแดงที่ตอบสนองตามปกติในทารกคลอดก่อนกำหนดเป็นพื้นฐานที่สมเหตุสมผลสำหรับการพิจารณาอีริโทรโพอิเอตินในมนุษย์แบบรีคอมบิแนนท์ (r-HuEPO) เป็นการรักษาภาวะโลหิตจางในทารกคลอดก่อนกำหนด เนื่องจากอีริโทรโพอิเอตินในพลาสมาที่ไม่เพียงพอเป็นสาเหตุหลักของภาวะโลหิตจาง ไม่ใช่การตอบสนองของเม็ดเลือดแดงต้นกำเนิดในไขกระดูกต่ออีริโทรโพอิเอตินในระดับต่ำกว่าปกติ จึงสมเหตุสมผลที่จะสันนิษฐานว่า r-HuEPO จะสามารถแก้ไขภาวะขาด EPO และรักษาภาวะโลหิตจางในทารกคลอดก่อนกำหนดได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยไม่คำนึงถึงตรรกะที่สันนิษฐานไว้ r-HuEPO ยังไม่แพร่หลายในทางคลินิกของทารกแรกเกิดเนื่องจากประสิทธิผลของมันยังไม่สมบูรณ์ ในแง่หนึ่ง สารตั้งต้นของเม็ดเลือดแดงโคลนของทารกแรกเกิดตอบสนองต่อ r-HuEPO ในหลอดทดลองและ r-HuEPO ได้ดี และธาตุเหล็กกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงในร่างกายได้อย่างมีประสิทธิภาพ ดังจะเห็นได้จากการเพิ่มขึ้นของจำนวนเรติคิวโลไซต์และเม็ดเลือดแดงในผู้รับทารกแรกเกิด (กล่าวคือ ประสิทธิผลที่ระดับไขกระดูก) ในอีกแง่หนึ่ง เมื่อเป้าหมายหลักของการบำบัดด้วย r-HuEPO คือการกำจัดการถ่ายเลือดเม็ดเลือดแดง r-HuEPO มักจะล้มเหลว (กล่าวคือ ประสิทธิผลที่ระดับคลินิกไม่ประสบความสำเร็จเสมอไป) [ 11 ], [ 12 ]

การป้องกัน

มาตรการป้องกัน ได้แก่ การสุขาภิบาลบริเวณจุดติดเชื้อและการรักษาพิษในหญิงตั้งครรภ์อย่างทันท่วงที การปฏิบัติตามระบอบการรักษาและโภชนาการที่เหมาะสมของหญิงตั้งครรภ์

การให้นมบุตรและการป้องกันภาวะไซเดอโรพีเนียในแม่ (โดยที่ไซเดอโรพีเนียในแม่ น้ำนมของแม่จะมีธาตุเหล็กน้อยกว่าปกติ 3 เท่า ทองแดงน้อยกว่า 2 เท่า และธาตุอื่นๆ ลดลงหรือไม่มีเลย) เป็นสิ่งสำคัญเช่นเดียวกับสภาวะที่เหมาะสมในการให้นมบุตรก่อนกำหนดและการป้องกันโรคในทารก เพื่อป้องกันภาวะขาดวิตามินอี แนะนำให้เด็กทุกคนที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 2,000 กรัมได้รับวิตามินอีทางปากในปริมาณ 5-10 มก./วันในช่วง 3 เดือนแรกของชีวิต เพื่อป้องกันการขาดโฟเลตในไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์และในทารกคลอดก่อนกำหนด แนะนำให้กำหนดกรดโฟลิกในปริมาณ 1 มก./วัน เป็นเวลา 14 วัน การป้องกันการขาดธาตุเหล็กในทารกคลอดก่อนกำหนดจะดำเนินการตั้งแต่อายุ 2 เดือนตลอดปีแรกของชีวิต กำหนดให้เตรียมธาตุเหล็กทางปากในอัตรา 2-3 มก. ของธาตุเหล็กต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ต่อวัน