ขี้ทูด (โรคของ Hansen, โรคเรื้อน)

Lepra (Lat. lepra, โรค Hansen, hanseniasis, โรคเรื้อน, โรค St. Lazarus, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, ความตายขี้เกียจ, หมดสติสีดำ, โรคเศร้า) เป็นโรคติดเชื้อเรื้อรังกับแบคทีเรียที่เป็นกรดได้อย่างรวดเร็ว Micobacterium leprae, ซึ่งมี tropism ที่ไม่ซ้ำกันไปเส้นประสาทส่วนปลายผิวหนังและเยื่อเมือก อาการของโรคเรื้อน (โรคเรื้อน) มีความหลากหลายมากและรวมถึงแผลผิวหนังที่ไม่เจ็บปวดและโรคระบบประสาทรอบข้าง การวินิจฉัยโรคเรื้อน (โรคเรื้อน) เป็นการตรวจทางคลินิกและได้รับการยืนยันโดยข้อมูล biopsy การรักษาโรคเรื้อน (โรคเรื้อน) ดำเนินการโดย dapsone ร่วมกับสารต้านเชื้อแบคทีเรียอื่น ๆ.

[1], [2], [3],

ระบาดวิทยา

แม้ว่าโรคเอดส์ส่วนใหญ่จะพบในเอเชีย แต่โรคดีบุกก็แพร่หลายในแอฟริกา โรคติดต่อเฉพาะถิ่นยังมีอยู่ในเม็กซิโกใต้และอเมริกากลางหมู่เกาะแปซิฟิค จากจำนวนหมื่นห้าพันรายในสหรัฐอเมริกาเกือบทั้งหมดได้รับการตรวจพบในผู้ลี้ภัยจากประเทศกำลังพัฒนาที่พำนักอยู่ในแคลิฟอร์เนียฮาวายและเท็กซัส มีหลายรูปแบบของโรค รูปโรคเรื้อรังที่รุนแรงที่สุดคือพบได้บ่อยในผู้ชาย โรคเรื้อนอาจอยู่ในวัยใด ๆ แม้ว่าจะมีความถี่สูงสุดระหว่างอายุ 13-19 ปีและ 20 ปี

จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้คนถูกพิจารณาว่าเป็นโรคเรื้อนตามธรรมชาติเพียงอย่างเดียว แต่มันกลับกลายเป็นว่ามีการติดเชื้อ armadilloes ถึง 15% สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมยังเป็นแหล่งสะสมของโรคติดเชื้อ อย่างไรก็ตามยกเว้นเส้นทางการแพร่กระจายของเชื้อ (ผ่านข้อบกพร่องยุง) การติดเชื้อจากสัตว์ไม่ได้เป็นปัจจัยที่สำคัญสำหรับโรคในมนุษย์ นอกจากนี้ยังพบใน.

[4],

สาเหตุ prokazы

โรคเรื้อน (โรค Hansen, โรคเรื้อน) เกิดจากแบคทีเรีย Micobacterium leprae ซึ่งเป็นปรสิตภายในเซลล์

เป็นที่เชื่อกันว่าสาเหตุที่เป็นสาเหตุของโรคเรื้อนจะถูกส่งโดยการจามและการหลั่งของผู้ป่วย ผู้ป่วยโรคเรื้อนที่ไม่ได้รับการรักษาเป็นผู้ป่วยที่มีเชื้อโรคจำนวนมากอยู่ในเยื่อบุจมูกและในความลับแม้กระทั่งก่อนการปรากฏตัวของคลินิก ประมาณ 50% ของผู้ป่วยมีการติดต่อใกล้ชิดกับคนที่ติดเชื้อมักจะมีสมาชิกในครอบครัว การสัมผัสแบบสั้นทำให้ความเสี่ยงในการรับส่งน้อย รูปแบบ tuberculoid ที่ไม่รุนแรงมักไม่สามารถติดต่อได้ ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องส่วนใหญ่ (95%) ไม่ป่วยแม้กระทั่งการสัมผัส ผู้ที่ป่วยอาจมีความบกพร่องทางพันธุกรรม

Micobacterium leprae เติบโตช้า (ระยะเวลาของการเสแสร้งคือ 2 สัปดาห์) โดยปกติระยะฟักตัวคือ 6 เดือน - 10 ปี เมื่อการติดเชื้อเกิดขึ้นการแพร่กระจายของฮีมเมอร์จะเกิดขึ้น

[5], [6], [7], [8],

อาการ prokazы

ประมาณ 3/4 ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อจะมีแผลที่ผิวหนังเพียงครั้งเดียว ผู้ป่วยที่เหลือพัฒนาโรคเรื้อนทางคลินิก อาการของโรคเรื้อนและความรุนแรงของโรคแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภูมิคุ้มกันของเซลล์กับ M. Leprae

Tuberculoid โรคเรื้อน (Hansen's oligobacillary disease) เป็นโรคเรื้อนที่ง่ายที่สุด ผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันของเซลล์ที่เป็นสื่อกลางที่เข้มแข็งซึ่งจะ จำกัด การแพร่กระจายของโรคไปยังบริเวณต่างๆบนผิวหนังหรือเพื่อแยกเส้นประสาท ความเสียหายมีจำนวนน้อยแบคทีเรียหรือไม่มีสารใด ๆ แผลที่ผิวหนังมีจุดที่ไม่สมมาตรอย่างน้อยหนึ่งจุดโดยมีขอบยกคมและมีความไวลดลง ผื่นคันเช่นเดียวกับทุกรูปแบบของโรคเรื้อนไม่คัน แผลจะแห้งเนื่องจากการรบกวนของเส้นประสาทอัตโนมัติทำให้เกิดความเสียหายต่อการเป็นมดลูกของต่อมเหงื่อ เส้นประสาทส่วนปลายได้รับความเสียหายไม่สมมาตรและเล็ดลอดโดยคนที่ขยายใหญ่ขึ้นในบริเวณที่มีแผลที่ติดกัน

Lepromatous โรคเรื้อน (โรค polybacillary ของ Haneana) เป็นรูปแบบที่รุนแรงที่สุดของโรค ผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบมีภูมิคุ้มกันไม่เพียงพอต่อเชื้อ M. Leprae รวมถึงการติดเชื้อที่เป็นระบบด้วยการแพร่กระจายเชื้อแบคทีเรียในผิวหนังเส้นประสาทและอวัยวะอื่น ๆ (จมูกอัณฑะและอื่น ๆ ) พวกเขาสามารถปรากฏบนผิวหนังจุด papules นอตและ plaques มักสมมาตร (ยัดไส้ mycobacteria เรณู) Gynecomastia การสูญเสียนิ้วมือและโรคระบบประสาทส่วนปลายที่รุนแรงมักจะสามารถพัฒนาได้ ผู้ป่วยลงขนตาและคิ้ว โรคในเม็กซิโกตะวันตกและที่อื่น ๆ ในละตินอเมริกาทำให้เกิดการแพร่กระจายของเชื้อแพร่กระจายในผิวหนังที่มีการสูญเสียเส้นผมในร่างกายและแผลที่ผิวหนังอื่น ๆ แต่ไม่มีสัญญาณของ foci นี้เรียกว่า lepromatosis กระจายหรือ leptra bonita ผู้ป่วยอาจพัฒนากึ่งเฉียบพลัน erythema nodosum และในผู้ป่วยที่มี lepromatozom กระจาย - ปรากฏการณ์ของลาซิโอที่มีแผลโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ขาซึ่งมักจะทำหน้าที่เป็นแหล่งที่มาของการติดเชื้อรองที่นำไปสู่แบคทีเรียและความตาย

โรคเรื้อนชายแดน (multibacillary) มีลักษณะเป็นตัวกลางและเป็นที่พบบ่อยที่สุด แผลผิวหนังคล้ายกับโรคหลอดเลือดอักเสบในกระเพาะอาหาร แต่มีมากขึ้นและผิดปกติ มีผลต่อแขนขาทั้งเส้นประสาทส่วนปลายที่มีลักษณะของความอ่อนแอการสูญเสียความไว ประเภทนี้มีหลักสูตรที่ไม่แน่นอนและสามารถไปโรค lepromatous lepromatous หรือมีการพัฒนาย้อนกลับกับการเปลี่ยนรูปแบบ tuberculoid

ปฏิกิริยา Lepromatous

ผู้ป่วยมีปฏิกิริยาตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน มีปฏิกิริยาสองประเภท

ปฏิกิริยาชนิด 1 เกิดขึ้นเนื่องจากภูมิคุ้มกันของเซลล์เพิ่มมากขึ้น พวกเขาเกิดขึ้นในประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยโรคเรื้อนเส้นขอบโดยปกติหลังจากเริ่มการรักษา ในทางคลินิกมีอาการอักเสบเพิ่มขึ้นภายในแผลที่มีอยู่แล้วโดยมีอาการบวมน้ำที่ผิวหนังมีเม็ดเลือดแดงเนื้องอกอักเสบและปวดเมื่อยตามร่างกาย แผลใหม่อาจพัฒนาขึ้น ปฏิกิริยาเหล่านี้มีบทบาทสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ไม่มีการรักษาในช่วงต้น เมื่อการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้นสิ่งนี้เรียกว่าปฏิกิริยาย้อนกลับแม้ว่าอาการทางคลินิกจะลดลงก็ตาม

ปฏิกิริยาประเภทที่สองคือปฏิกิริยาการอักเสบที่เป็นระบบอันเนื่องมาจากการสะสมตัวของสารประกอบของระบบภูมิคุ้มกัน นอกจากนี้ยังเรียกว่าโรคเรื้อน subacute erythema nodosum ก่อนหน้านี้ในช่วงปีแรก ๆ ของการรักษาพบผู้ป่วยโรคเรื้อนในรูปแบบเส้นขอบและโรคเรื้อนที่เกิดขึ้นประมาณครึ่งหนึ่ง ตอนนี้ได้รับความสนใจน้อยลงเนื่องจาก clofazimine ถูกเพิ่มเข้าไปในการรักษา นอกจากนี้ยังสามารถพัฒนาก่อนการรักษา เป็น vasculitis polymorphonuclear หรือ panniculitis กับการมีส่วนร่วมที่เป็นไปได้ของการหมุนเวียนของระบบภูมิคุ้มกันและการเพิ่มขึ้นของการทำงานของ T-helpers ระดับเนื้องอกเนื้องอกเพิ่มขึ้น Leprosy subacute nodosum เป็นเนื้องอกที่มีแผลพุพองหรือมีโหนกและมีแผลพุพอง กับมันพัฒนามีไข้อักเสบอักเสบ lymphadenitis, orchitis, arthritis (ข้อต่อขนาดใหญ่โดยเฉพาะอย่างยิ่งเข่า), glomerulonephritis อันเนื่องมาจากการลดระดับเม็ดเลือดและการปราบปรามของไขกระดูกทำให้เกิดโรคโลหิตจางโรคตับอักเสบเพิ่มขึ้นในระดับปานกลางในการทดสอบการทำงาน

[9], [10], [11],

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

โรคเรื้อน (โรคเรื้อน) มีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากโรคประสาทอักเสบส่วนปลายอันเป็นผลมาจากการติดเชื้อหรือโรคเรื้อน มีความอ่อนไหวและอ่อนแอลดลง อาจมีผลต่อเส้นประสาทและเส้นประสาทของผิวหนังโดยเฉพาะบริเวณเส้นประสาทที่อาจทำให้เกิดการงอของนิ้วมือที่ 4 และ 5 นอกจากนี้อาจมีผลต่อเส้นประสาทในใบหน้า (ปาก, โกรธ) และเส้นประสาทหูข้างหลัง เส้นใยประสาทส่วนบุคคลที่รับผิดชอบต่อความเจ็บปวดอุณหภูมิและความไวสัมผัสที่ดีอาจได้รับผลกระทบในขณะที่เส้นใยประสาทขนาดใหญ่ที่รับผิดชอบต่อการสั่นสะเทือนและความไวตำแหน่งมักจะได้รับผลกระทบน้อยลง การเคลื่อนไหวของเส้นเอ็นช่วยให้สามารถปรับอาการ lagophthalmia และความผิดปกติด้านการทำงานของแขนขาบนได้ แต่ควรทำ 6 เดือนหลังจากเริ่มการรักษา

แผลพุพองที่ติดเชื้อทุติยภูมิทุติยภูมิเป็นสาเหตุหลักของความพิการและควรได้รับการรักษาด้วยการกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วและยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม ผู้ป่วยควรแยกน้ำหนักและสวมผ้าพันแผลที่ไม่ได้ยึด (Unna's boot) ซึ่งจะช่วยให้สามารถเคลื่อนย้ายได้ สำหรับการป้องกันการกลับเป็นซ้ำควรใช้ข้าวโพดในการรักษาผู้ป่วยควรสวมรองเท้าแบบพิเศษในแต่ละรูปแบบหรือรองเท้าที่ลึกเพื่อป้องกันไม่ให้เท้าถู

ตาของคุณอาจได้รับผลกระทบมาก ด้วย lepromatous โรคเรื้อนหรือโรคเรื้อน rumoroscopic nodosum, irites สามารถนำไปสู่โรคต้อหิน ความรู้สึกไม่ได้ของกระจกตาและรอยโรคของเส้นประสาทของเส้นประสาทใบหน้า (ซึ่งเป็นสาเหตุของอาการตาเหล่) อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บที่กระจกตาแผลเป็นและการสูญเสียการมองเห็น ในผู้ป่วยดังกล่าวจำเป็นต้องใช้สารหล่อลื่นเทียม (หยด)

เยื่อเมือกและกระดูกอ่อนของจมูกอาจได้รับผลกระทบซึ่งจะนำไปสู่โรคจมูกอักเสบเรื้อรังและบางครั้งก็มีอาการเลือดคั่ง มักไม่ค่อยสามารถพัฒนาการเจาะทะลุของกระดูกอ่อนทางจมูกการเปลี่ยนรูปของจมูกซึ่งมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษา

ในผู้ชายผู้ป่วยโรคเรื้อนอาจพัฒนา hypogonadism เนื่องจากการลดลงของฮอร์โมนเพศชายในซีรั่มและการเพิ่มขึ้นของ FSH และ luteinizing ฮอร์โมนที่มีการพัฒนาของการหย่อนสมรรถภาพทางเพศภาวะมีบุตรยากและ genikomastii การบำบัดทดแทนฮอร์โมนเพศชายสามารถช่วยบรรเทาอาการได้

ในคนไข้ที่เป็นโรคตาเหล่แบบกึ่งเฉียบพลันรุนแรงอาจทำให้เกิดโรค amyloidosis ที่มีความก้าวหน้าไตวายได้

[12],

การวินิจฉัย prokazы

การวินิจฉัยโรคเรื้อน (โรคเรื้อน) ขึ้นอยู่กับภาพทางคลินิกของแผลผิวหนังและโรคระบบประสาทส่วนปลายและได้รับการยืนยันโดยกล้องจุลทรรศน์ชิ้นเนื้อเยื่อ; เกี่ยวกับสื่อเทียมจุลินทรีย์ไม่เติบโต การตรวจชิ้นเนื้อทำจากขอบที่ยกขึ้นของแผล tuberculoid ในผู้ป่วยที่มีรูปโรคเรื้อนควรตรวจชิ้นเนื้อจากก้อนและโล่แม้ว่าการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาอาจเกิดขึ้นในบริเวณผิวหนังตามปกติ

การทดสอบการตรวจหาแอนติบอดีต่อแอนติบอดีต่อแอนติบอดีต่อเชื้อ M. Leprae มีความเฉพาะเจาะจงมาก แต่มีความไวต่ำ แอนติบอดีเหล่านี้เป็นจริงในผู้ป่วยทุกรายที่มีรูปโรคเรื้อน แต่เฉพาะในผู้ป่วย 2/3 รายที่เป็น tuberculoid เนื่องจากการตรวจหาแอนติบอดีดังกล่าวอาจบ่งบอกถึงการติดเชื้อที่ไม่มีอาการในโรคเฉพาะถิ่นค่าวินิจฉัยของการทดสอบมีจำนวน จำกัด พวกเขาสามารถเป็นประโยชน์สำหรับการตรวจสอบกิจกรรมของโรคที่เป็นระดับของแอนติบอดีตกอยู่กับยาเคมีบำบัดที่มีประสิทธิภาพและเพิ่มขึ้นด้วยการกำเริบของโรค

Lepramine (thermoinactivated leprae) สามารถใช้ได้สำหรับการทดสอบผิวหนัง แต่ไม่ได้มีความไวและความจำเพาะดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้ในทางคลินิก

[13], [14], [15], [16], [17],

การรักษา prokazы

โรคเรื้อนมีการพยากรณ์โรคที่ดีให้การรักษาทันเวลาของโรค แต่ความผิดปกติของเครื่องสำอางนำไปสู่การจำหน่ายของผู้ป่วยและครอบครัวของพวกเขา

ยาป้องกันโรคเรื้อน

ยาหลักสำหรับการรักษาโรคเรื้อนคือ dapsone 50-100 มก. รับประทานวันละครั้ง (สำหรับเด็ก 1-2 มก. / กก.) ผลข้างเคียง ได้แก่ hemolysis และ anemia (mild) โรคผิวหนังแพ้ซึ่งอาจรุนแรงมาก ไม่ค่อยมีอาการรวมทั้งโรคผิวหนังผื่นแดง, ไข้สูงและการเปลี่ยนแปลงในการวิเคราะห์เลือด (leukocytes) เช่นเดียวกับใน mononucleosis (dapsone syndrome) แม้ว่าความต้านทานต่อโรคเรื้อนของ dapsone จะอธิบายความต้านทานต่ำและผู้ป่วยตอบสนองต่อยาตามปกติ

ริฟฟินเป็นบัฟเฟอร์ตัวแรกที่ใช้รักษาโรคเล็บเรื้อรัง แต่ราคาแพงสำหรับประเทศกำลังพัฒนาหลายประเทศหากได้รับในปริมาณที่แนะนำ: 600 มก. รับประทานวันละครั้ง ผลข้างเคียงเกี่ยวข้องกับการหยุดการรักษาและรวมถึงความเป็นพิษต่อตับ, อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่และไม่ค่อยมีภาวะ thrombocytopenia และไตวาย

Clofazimine มีฤทธิ์คล้าย dapsone กับ M. Leprae ในปริมาณ 50 มก. รับประทานวันละครั้งถึง 100 มก. 3 ครั้งต่อสัปดาห์; 300 มก. ต่อเดือนเป็นประโยชน์ 1 (X ในการป้องกันปฏิกิริยาเซื่องซึมของชนิดที่ 2 และอาจเป็นประเภทที่ 1 ผลข้างเคียง ได้แก่ ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารและการเกิด dichromy ที่มีสีแดงอมชมพู

การรักษาโรคเรื้อนยังดำเนินการกับ ethionamide ในขนาด 250-500 มก. รับประทานวันละครั้ง อย่างไรก็ตามมักทำให้เกิดอาการไม่สบายทางเดินอาหารและความผิดปกติของตับโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้กับ rifampin และไม่แนะนำให้ใช้หากไม่สามารถตรวจสอบการทำงานของตับได้เป็นประจำ

เมื่อเร็ว ๆ นี้พบว่าสาม minocycline ยาปฏิชีวนะ (100 มิลลิกรัมรับประทานครั้งหนึ่งวัน), clarithromycin (500 mg รับประทานวันละสองครั้ง) และ Ofloxacin (400 มิลลิกรัมรับประทานวันละครั้ง 1) อย่างรวดเร็วฆ่า M. Leprae และลดการแทรกซึมผิว กิจกรรมที่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อโรคของพวกเขากับแมลง leprae สูงกว่า dapsone, clofazimine และ ethionamide แต่ไม่ใช่ rifampin มีเพียง minocycline เท่านั้นที่พิสูจน์ความปลอดภัยในการใช้ยาในระยะยาวซึ่งเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับโรคเรื้อน

แผนการแนะนำ

แม้ว่าการรักษาโรคเรื้อนด้วยยาต้านจุลชีพจะมีประสิทธิภาพ ในสหรัฐอเมริกาสำหรับผู้ป่วยที่มีรูปโรคเรื้อรังและเส้นเขตแดนโรคเรื้อนมักแนะนำให้ทำการทดสอบความไวต่อยาในหนู

WHO แนะนำให้ใช้สูตรผสมสำหรับการใช้ยาทุกรูปแบบของโรคเรื้อน การรักษาโรคเรื้อนในรูปโรคเรื้อนต้องมีแผนการใช้งานมากขึ้นและระยะเวลามากกว่าโรคเรื้อนของ tuberculoid ในผู้ใหญ่องค์การอนามัยโลกแนะนำ Dapsone 100 มิลลิกรัม 1 ครั้งต่อวัน, Clofazimine 50 มก 1 ครั้งต่อวัน + 300 มิลลิกรัม 1 ครั้งต่อเดือนและ rifampin 600 มิลลิกรัม 1 ครั้งต่อเดือนเป็นเวลาอย่างน้อย 2 ปีหรือจนกว่าจะมีผลลบตรวจชิ้นเนื้อผิวหนัง (โดยประมาณ ภายใน 5 ปี) WHO แนะนำให้ dapsone 100 มก. 1 ครั้งต่อวันและ rifampin 600 มก. ต่อเดือนเป็นเวลา 6 เดือนโดยไม่ต้องพึ่งพาโรคเรื้อนจากเชื้อ tuberculoid ผู้เขียนหลายคนจากอินเดียขอแนะนำการรักษานานกว่า 1 ปี

ในสหรัฐ lepromatous โรคเรื้อนได้รับการรักษาด้วย rifampin 600 มก. วันละครั้งเป็นเวลา 2-3 ปี + dapsone 100 มก. วันละครั้งสำหรับชีวิต Tuberculoid โรคเรื้อนได้รับการรักษาด้วย dapsone 100 มก. วันละครั้งเป็นเวลา 5 ปี

ปฏิกิริยา Lepromatous

ผู้ป่วยที่มีปฏิกิริยาเป็นครั้งแรก (ยกเว้นการอักเสบเล็กน้อย) จะได้รับ prednisolone 40-60 มก. รับประทานวันละครั้งโดยเริ่มจาก 10-15 มก. วันละครั้งและเพิ่มขึ้นเป็นเวลาหลายเดือน การอักเสบที่ผิวหนังขนาดเล็กไม่ได้รับการรักษา

เมื่อครั้งแรกหรือครั้งที่สองของเฉียบพลัน erythema nodosum leprosum กึ่งเฉียบพลันกรณีปอดแอสไพรินอาจจะบริหารในกรณีที่รุนแรงมากขึ้น - vnugr prednisolone 40-60 มิลลิกรัม 1 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 1 สัปดาห์บวกยาต้านจุลชีพ ในกำเริบกำหนดthalidomide 100-300 มิลลิกรัมรับประทาน 1 ครั้งต่อวัน แต่ได้รับ teratogenicity มันไม่ควรจะบริหารให้กับผู้หญิงที่มีการตั้งครรภ์อาจเกิดขึ้น ผลข้างเคียง ได้แก่ ท้องผูกอ่อนเพลีย leukopenia และง่วงนอน

การป้องกัน

วัคซีน BCG และ dapsone มีประสิทธิผล จำกัด และไม่แนะนำให้ใช้สำหรับการป้องกันโรค ตั้งแต่โรคเรื้อน (โรคเรื้อน) มีการติดต่อกันน้อยที่สุดการแยกใช้ในอดีตไม่มีพื้นฐานทางวิทยาศาสตร์ การป้องกันโรคเรื้อนประกอบด้วยการยกเว้นการสัมผัสโดยตรงกับความลับและเนื้อเยื่อของผู้ป่วยที่ติดเชื้อ

[18], [19]