เคตามีน

เคตามีนเป็นอนุพันธ์ของฟีนไซคลิดินเพียงชนิดเดียวจากทั้งหมดเกือบ 200 ชนิดที่นำมาใช้ในทางคลินิก ส่วนอนุพันธ์อื่นๆ ถูกปฏิเสธเนื่องจากมีผลข้างเคียงทางจิตจำนวนมาก เคตามีนมีจำหน่ายในรูปสารละลายกรดอ่อนๆ ร่วมกับเบนเซโทเนียมคลอไรด์ซึ่งเป็นสารคงตัว

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

เคตามีน: สถานที่ในการบำบัด

Ketamine เป็นยาพิเศษไม่เพียงแต่ในแง่ของผลการไหลเวียนโลหิตที่เป็นเอกลักษณ์เท่านั้น แต่ยังเป็นเพราะสามารถใช้เป็นยาก่อนการใช้ยา (ในเด็ก) และฉีดเข้ากล้ามเนื้อ การใช้ Ketamine เพื่อเหนี่ยวนำการดมยาสลบนั้นเป็นที่นิยมมากที่สุดในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัด (เหนือ ASA class III) เมื่อต้องการผลทางซิมพาโทมิเมติกและการขยายหลอดลมของ Ketamine มีข้อบ่งใช้สำหรับการวางยาสลบในผู้ป่วยที่มี:

• ภาวะเลือดน้อย
• กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (ไม่มีโรคหลอดเลือดหัวใจร่วมด้วย)
• ภาวะช็อกจากเลือดออกและพิษติดเชื้อ
• ภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน;
• เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบแบบกดทับ
• ความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิดที่มีท่อระบายน้ำจากขวาไปซ้าย
• โรคหลอดลมหดเกร็ง
• ทางเดินหายใจ (เช่น หอบหืด)

เคตามีนเป็นยาที่เลือกใช้สำหรับการเหนี่ยวนำลำดับอย่างรวดเร็วและการสอดท่อช่วยหายใจ สามารถใช้ในการบรรเทาอาการปวดขณะคลอดบุตรได้ พรอพอฟอล เคตามีน และเอโทมิเดตมีความปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะไฮเปอร์เทอร์เมียร้ายแรงและโรคพอร์ฟิเรียเฉียบพลัน

ในกรณีข้างต้นทั้งหมด เคตามีนถูกระบุให้ใช้เพื่อรักษาการดมยาสลบ สามารถให้ยาในรูปแบบการให้ยาทางเส้นเลือดหรือฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลานานเป็นยาสลบเดี่ยว หรือใช้ร่วมกับยาฉีดเข้าเส้นเลือดดำหรือยาสูดพ่นชนิดอื่น โปรดทราบว่าเมื่อใช้เคตามีนโดยไม่ใช้สารโอปิออยด์ในการผ่าตัดช่องท้องที่ได้รับบาดเจ็บ จำเป็นต้องใช้ยาในปริมาณมาก ซึ่งจะทำให้การฟื้นตัวช้าลงอย่างมาก เคตามีนเป็นยาสลบที่แพทย์สูติศาสตร์และนรีเวชนิยมใช้ในการรักษาและวินิจฉัยในระยะสั้น

การใช้ยา BD (มิดาโซแลม ไดอะซีแพม) และ/หรือโอปิออยด์ (อัลเฟนทานิล เรมิเฟนทานิล) ร่วมกันจะช่วยบรรเทาหรือขจัดอาการหัวใจเต้นเร็วและความดันโลหิตสูงที่ไม่พึงประสงค์ได้ ซึ่งจะช่วยขยายข้อบ่งชี้ในการใช้เคตามีนในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจและโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ นอกจากนี้ ยังช่วยป้องกันปฏิกิริยาการตื่นตัวได้อีกด้วย ความสามารถในการสร้างความเข้มข้นของออกซิเจนสูงเป็นที่ต้องการในการผ่าตัดทรวงอกและในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังร่วมด้วย

การใช้เคตามีนร่วมกับ BD และ/หรือโอปิออยด์ได้ผลดีในการทำให้สงบประสาทระหว่างการนำสัญญาณและการดมยาสลบเฉพาะจุด รวมถึงในช่วงหลังการผ่าตัด โดยได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์อย่างยิ่งในทางการแพทย์เด็ก ในเด็ก เคตามีนมีโอกาสน้อยที่จะทำให้เกิดผลข้างเคียงทางจิตเลียนแบบ ดังนั้น จึงใช้ไม่เพียงแต่ในการเหนี่ยวนำ การให้ยาสลบอย่างต่อเนื่อง และการทำให้สงบประสาทเท่านั้น แต่ยังใช้สำหรับการปิดกั้นเฉพาะจุดและขั้นตอนนอกห้องผ่าตัดอีกด้วย

• การแทรกแซงทางการผ่าตัดหลอดเลือด การวินิจฉัย และการรักษา
• การศึกษาทางรังสีวิทยา
• การรักษาแผลและเปลี่ยนผ้าพันแผล;
• ขั้นตอนการรักษาทางทันตกรรม;
• การรักษาด้วยรังสี ฯลฯ

โดยปกติแล้วจะใช้เคตามีนในขนาดที่ลดความเจ็บปวดเพื่อทำแผล ซึ่งเมื่อรวมกับการฟื้นตัวจากอาการหมดสติอย่างรวดเร็วแล้ว ยังช่วยให้รับประทานอาหารได้เร็วขึ้น ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยไฟไหม้ เนื่องจากเคตามีนสามารถระงับการหายใจเองได้เล็กน้อยและบรรเทาอาการปวดได้ดี จึงจำเป็นอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่ถูกไฟไหม้ที่ใบหน้าและทางเดินหายใจ

เมื่อทำการสวนหัวใจในเด็ก จะต้องคำนึงถึงผลการกระตุ้นที่แท้จริงของเคตามีนในการตีความข้อมูลที่ได้

โดยทั่วไปแล้วยาเคตามีนจะถูกฉีดเข้าเส้นเลือดดำ ในเด็ก ยานี้สามารถฉีดเข้ากล้ามเนื้อ รับประทาน พ่นจมูก หรือฉีดเข้าช่องทวารหนักก็ได้ หากฉีดเข้ากล้ามเนื้อ จำเป็นต้องใช้ยาในปริมาณที่มากขึ้น เนื่องจากยาออกฤทธิ์ผ่านตับในครั้งแรก

ในบางประเทศ การให้คีตามีนผ่านทางช่องไขสันหลังและช่องใต้เยื่อหุ้มสมองจะใช้ได้ในระดับจำกัด การให้คีตามีนผ่านทางช่องไขสันหลังและช่องใต้เยื่อหุ้มสมองจะไม่ทำให้การระงับความรู้สึกทางระบบทางเดินหายใจเกิดการกด อย่างไรก็ตาม ประสิทธิภาพของยาชาที่ฉีดเข้าช่องไขสันหลังด้วยคีตามีนนั้นยังน่าสงสัย เนื่องจากคีตามีนมีความสัมพันธ์กับตัวรับโอปิออยด์ของไขสันหลังน้อยกว่ามอร์ฟีนหลายพันเท่า ยานี้อาจไม่เพียงแต่มีผลกับไขสันหลังเท่านั้น แต่ยังมีผลกับระบบทั่วร่างกายด้วย การให้คีตามีนเข้าช่องไขสันหลังทำให้เกิดการระงับความรู้สึกทางระบบทางเดินหายใจที่เปลี่ยนแปลงได้และในระยะสั้น การเพิ่มไอโซเมอร์ S-(+) ของคีตามีนลงในบูพิวกาอีนจะทำให้ระยะเวลาการบล็อกช่องไขสันหลังเพิ่มขึ้น แต่ไม่ได้ทำให้ความรุนแรงของการบล็อกช่องไขสันหลังเพิ่มขึ้น

กลไกการออกฤทธิ์และผลทางเภสัชวิทยา

เคตามีนมีผลหลักที่ระดับทาลามิคอร์ติคัล การกระทำที่ซับซ้อนเกี่ยวข้องกับการยับยั้งการส่งสัญญาณของเซลล์ประสาทในคอร์เทกซ์สมองโดยเฉพาะในบริเวณที่เกี่ยวข้องกับการเชื่อมโยงและทาลามัส ในเวลาเดียวกัน ส่วนต่างๆ ของระบบลิมบิก รวมถึงฮิปโปแคมปัส จะถูกกระตุ้น ส่งผลให้เกิดการจัดระเบียบการทำงานของการเชื่อมต่อที่ไม่จำเพาะในสมองส่วนกลางและทาลามัส นอกจากนี้ การส่งสัญญาณแรงกระตุ้นในโครงสร้างเรติคูลาร์ของเมดัลลาอ็อบลองกาตาจะถูกยับยั้ง และสิ่งกระตุ้นที่รับความรู้สึกเจ็บปวดจากไขสันหลังไปยังศูนย์กลางสมองส่วนบนจะถูกบล็อก

สันนิษฐานว่ากลไกการออกฤทธิ์ของเคตามีนในการสะกดจิตและระงับปวดนั้นเกิดจากผลต่อตัวรับหลายประเภท ฤทธิ์ระงับความรู้สึกทั่วไปและฤทธิ์ระงับปวดบางส่วนนั้นสัมพันธ์กับการปิดกั้นตัวรับ NMDA ที่ไม่แข่งขันหลังซินแนปส์ซึ่งซึมผ่านไอออน Ca2+ ได้ เคตามีนครอบครองตัวรับโอปิออยด์ในสมองและบริเวณหลังของไขสันหลัง นอกจากนี้ ยังมีความสัมพันธ์แบบต่อต้านกับตัวรับโมโนอะมิเนอร์จิก ตัวรับมัสคารินิก และช่องแคลเซียมอีกด้วย ผลต้านโคลีนเนอร์จิกนั้นแสดงออกมาด้วยการขยายหลอดลม ฤทธิ์กระตุ้นซิมพาโทมิเมติก อาการเพ้อคลั่ง และถูกกำจัดบางส่วนด้วยยาต้านโคลีนเอสเทอเรส ผลของเคตามีนไม่เกี่ยวข้องกับผลต่อตัวรับ GABA และการปิดกั้นช่องโซเดียมใน CNS เห็นได้ชัดว่ากิจกรรมที่มากขึ้นที่สัมพันธ์กับคอร์เทกซ์มากกว่าธาลามัสนั้นสัมพันธ์กับการกระจายตัวของตัวรับ NMDA ที่ไม่สม่ำเสมอใน CNS

ผลต่อระบบประสาทส่วนกลาง

การวางยาสลบด้วยเคตามีนแตกต่างจากการวางยาสลบชนิดอื่น ๆ อย่างสิ้นเชิง ประการแรก สภาวะนี้คล้ายกับภาวะกล้ามเนื้อกระตุก แตกต่างจากการนอนหลับปกติ ผู้ป่วยอาจลืมตาได้ รูม่านตาขยายเล็กน้อย มีอาการตาสั่น ปฏิกิริยาหลายอย่างยังคงอยู่ แต่ไม่ควรพิจารณาว่าเป็นการป้องกัน ดังนั้น ปฏิกิริยาการไอและการกลืนจึงไม่ถูกระงับอย่างสมบูรณ์ กล้ามเนื้อโครงร่างจะตึงขึ้น น้ำตาไหลและน้ำลายไหลมากขึ้น การเคลื่อนไหวของแขนขา ลำตัว และศีรษะที่ควบคุมไม่ได้อาจเกิดขึ้นได้ โดยไม่ต้องมีการกระตุ้นด้วยการผ่าตัด เพื่อให้แน่ใจว่าจะวางยาสลบได้ ความเข้มข้นในพลาสมาจะแตกต่างกันในแต่ละบุคคล ตั้งแต่ 0.6 ถึง 2 μg/ml สำหรับผู้ใหญ่ และตั้งแต่ 0.8 ถึง 4 μg/ml สำหรับเด็ก

นอกจากนี้ เคตามีนยังทำให้เกิดการบรรเทาปวดได้ค่อนข้างชัดเจน ซึ่งแตกต่างจากยานอนหลับชนิดฉีดเข้าเส้นเลือดชนิดอื่นๆ นอกจากนี้ ยังพบการบรรเทาปวดได้เมื่อยามีความเข้มข้นในพลาสมาต่ำกว่าการหมดสติอย่างเห็นได้ชัด ด้วยเหตุนี้ ยาขนาดต่ำกว่าการดมยาสลบจึงมีฤทธิ์ในการบรรเทาปวด และหลังจากดมยาสลบด้วยเคตามีนแล้ว จะมีการบรรเทาปวดเป็นระยะเวลานาน การบรรเทาปวดจะส่งผลต่อความเจ็บปวดทางกายมากกว่าความเจ็บปวดในช่องท้อง

หลังจากให้ยาเคตามีนขนาดเหนี่ยวนำ (2 มก./กก.) ทางเส้นเลือดดำแล้ว อาการจะดีขึ้นภายใน 10-20 นาที อย่างไรก็ตาม อาการจะกลับคืนสู่สภาวะปกติอย่างสมบูรณ์ทั้งในด้านบุคคล สถานที่ และเวลา หลังจากผ่านไปอีก 15-30 นาที บางครั้งอาจนานถึง 60-90 นาที ในช่วงเวลานี้ อาการหลงลืมแบบย้อนหลังจะยังคงอยู่ แต่ไม่รุนแรงเท่ากับอาการที่เกิดจากยาเบนโซไดอะซีพีน

ผลต่อการไหลเวียนเลือดในสมอง

เคตามีนเป็นยาขยายหลอดเลือดในสมอง เพิ่ม MBF (ประมาณ 60%) PMO2 และเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ ความไวของหลอดเลือดในสมองต่อคาร์บอนไดออกไซด์ยังคงอยู่ ดังนั้นภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงจะลดการเพิ่มขึ้นของความดันในกะโหลกศีรษะที่เกิดจากเคตามีน อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีฉันทามติเกี่ยวกับความสามารถของเคตามีนในการเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บที่สมองและไขสันหลัง

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

ภาพถ่ายคลื่นไฟฟ้าสมอง

เมื่อใช้เคตามีน EEG จะมีความเฉพาะเจาะจงเป็นส่วนใหญ่ ในกรณีที่ไม่มีจังหวะอัลฟา กิจกรรม 9 แบบไฮเปอร์ซิงโครนัสทั่วไปจะครอบงำ ซึ่งสะท้อนถึงการกระตุ้นของ CNS และกิจกรรมคล้ายลมบ้าหมูในทาลามัสและระบบลิมบิก (แต่ไม่ใช่ในคอร์เทกซ์) นอกจากนี้ คลื่น 6 บ่งชี้ถึงกิจกรรมการระงับปวด ในขณะที่คลื่นอัลฟาบ่งชี้ถึงการไม่มีกิจกรรมดังกล่าว การปรากฏของกิจกรรม 5 เกิดขึ้นพร้อมกับการหมดสติ ในปริมาณสูง เคตามีนอาจทำให้เกิดการกดประสาทเป็นระยะๆ การกำหนดความลึกของยาสลบด้วยเคตามีนโดยอาศัยการวิเคราะห์ EEG และการเปลี่ยนแปลงของยาทำให้เกิดความยากลำบากบางประการ เนื่องจากมีเนื้อหาข้อมูลต่ำ นอกจากนี้ ความเสี่ยงของอาการกระตุกตาเมื่อใช้ยังไม่ได้รับการช่วยเหลือด้วย เคตามีนจะเพิ่มแอมพลิจูดของการตอบสนอง SSEP ของคอร์เทกซ์ และในระดับที่น้อยกว่า ความล่าช้าของการตอบสนองเหล่านี้ การตอบสนองต่อ SEP ในก้านสมองจะถูกระงับ

เคตามีนไม่เปลี่ยนเกณฑ์ของอาการชักในผู้ป่วยโรคลมบ้าหมู แม้ว่าจะมีความเป็นไปได้ที่จะเกิดอาการกระตุกกล้ามเนื้อแม้ในผู้ป่วยที่มีสุขภาพดี แต่ยานี้ไม่มีฤทธิ์ในการชัก

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

ผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด

เคตามีนเป็นยาชาเฉพาะทางที่ออกฤทธิ์ต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด การใช้เคตามีนมักมาพร้อมกับความดันโลหิตที่เพิ่มขึ้น (โดยเฉลี่ย 25%) อัตราการเต้นของหัวใจ (โดยเฉลี่ย 20%) และการทำงานของหัวใจที่เพิ่มขึ้น ซึ่งจะมาพร้อมกับการทำงานและการบริโภคออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจที่เพิ่มขึ้น ในหัวใจที่แข็งแรง ความต้องการออกซิเจนที่เพิ่มขึ้นจะได้รับการชดเชยด้วยการทำงานของหัวใจที่เพิ่มขึ้นและความต้านทานของหลอดเลือดหัวใจที่ลดลง เคตามีนสามารถเพิ่มความดันในหลอดเลือดแดงปอด ความต้านทานของหลอดเลือดปอด และทางเชื่อมภายในปอดได้อย่างมาก

ที่น่าสนใจคือ ผลของเฮโมไดนามิกของเคตามีนนั้นไม่ขึ้นอยู่กับขนาดยาที่ใช้ และการใช้ยาซ้ำหลายครั้งจะทำให้เกิดผลที่น้อยลงหรือตรงกันข้าม เคตามีนมีผลกระตุ้นเฮโมไดนามิกในโรคหัวใจในลักษณะเดียวกัน เมื่อความดันหลอดเลือดแดงปอดสูงขึ้นในช่วงแรก (เช่น ในโรคไมทรัลหรือความผิดปกติแต่กำเนิดอื่นๆ) ระดับการเพิ่มขึ้นของความต้านทานหลอดเลือดปอดจะสูงกว่าระดับปกติ

กลไกของผลการกระตุ้นของเคตามีนต่อการไหลเวียนของเลือดยังไม่ชัดเจน มีเหตุผลให้เชื่อได้ว่าไม่ใช่ผลที่เกิดขึ้นกับส่วนนอก แต่เป็นผลที่เกิดขึ้นกับส่วนกลางผ่านตัวรับ NMDA ในนิวเคลียสของทางเดินประสาทเดี่ยว ดังนั้น การกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติกส่วนกลางจึงมีผลเหนือกว่าผลทางอ้อมเชิงลบโดยตรงของเคตามีนต่อกล้ามเนื้อหัวใจ นอกจากนี้ ยังเกิดการปล่อยอะดรีนาลีนและนอร์เอพิเนฟรินในระบบประสาทซิมพาเทติกด้วย

ผลต่อระบบทางเดินหายใจ

ผลของเคตามีนต่อความไวของศูนย์การหายใจต่อคาร์บอนไดออกไซด์มีน้อยมาก อย่างไรก็ตาม การลด MV ชั่วคราวหลังจากขนาดยาเหนี่ยวนำก็เป็นไปได้ การใช้ยาในปริมาณที่สูงเกินไป การให้ยาอย่างรวดเร็ว หรือการให้ยาโอปิออยด์ร่วมกันอาจทำให้เกิดภาวะหยุดหายใจได้ ในกรณีส่วนใหญ่ ก๊าซในเลือดแดงจะไม่เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ (PaCO2 เพิ่มขึ้นภายใน 3 มม. ปรอท) เมื่อใช้ร่วมกับยาสลบหรือยาแก้ปวดชนิดอื่น อาจทำให้เกิดภาวะหยุดหายใจอย่างรุนแรง ในเด็ก ผลของเคตามีนต่อการหายใจจะเด่นชัดมากขึ้น

เคตามีน เช่นเดียวกับฮาโลเทนหรือเอนฟลูเรน จะทำให้กล้ามเนื้อเรียบของหลอดลมคลายตัว ลดความต้านทานของปอด และเมื่อใช้ยาขนาดต่ำกว่าสลบจะบรรเทาอาการหลอดลมหดเกร็งได้ เคตามีนมีประสิทธิผลแม้ในผู้ที่เป็นโรคหอบหืด กลไกการออกฤทธิ์ขยายหลอดลมของเคตามีนยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด สันนิษฐานว่าเคตามีนมีความเกี่ยวข้องกับผลต่อระบบประสาทซิมพาโทมิเมติกของคาเทโคลามีน รวมถึงการกดการทำงานของตัวรับนิโคตินิก มัสคารินิก หรือฮีสตามีนหลังซินแนปส์โดยตรงในหลอดลม

สิ่งสำคัญที่ต้องพิจารณา (โดยเฉพาะในเด็ก) คือ ปริมาณน้ำลายที่เพิ่มขึ้นที่เกี่ยวข้องกับการใช้เคตามีนและความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการอุดตันทางเดินหายใจและภาวะกล่องเสียงหดเกร็ง นอกจากนี้ ยังมีกรณีของการสำลักโดยไม่ทันรู้ตัวระหว่างการใช้ยาสลบด้วยเคตามีน แม้ว่าจะยังคงกลืน ไอ จาม และสะอื้นอยู่ก็ตาม

ผลต่อระบบทางเดินอาหารและไต

เคตามีนไม่ส่งผลต่อการทำงานของตับหรือไตแม้จะใช้ซ้ำหลายครั้ง แม้ว่าจะมีหลักฐานว่าเคตามีนช่วยลดการไหลเวียนเลือดในตับได้ประมาณ 20%

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

ผลต่อการตอบสนองของระบบต่อมไร้ท่อ

ผลของการใช้คีตามีนต่อระบบต่อมไร้ท่อนั้นขัดแย้งกันเป็นส่วนใหญ่ การไหลเวียนของเลือดที่มากเกินไปนั้นเกิดจากการกระตุ้นระบบต่อมหมวกไต การหลั่งของนอร์เอพิเนฟรินและอะดรีนาลีนในร่างกาย ต่อมามีหลักฐานเพิ่มเติมเกี่ยวกับกลไกหลักของปฏิกิริยาต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดเหล่านี้ หลังจากการให้คีตามีนในระยะเริ่มต้นแล้ว ระดับของฮอร์โมนโพรแลกตินและลูทีไนซิ่งก็เพิ่มขึ้นด้วย

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

ผลต่อการส่งผ่านประสาทและกล้ามเนื้อ

เคตามีนช่วยเพิ่มโทนของกล้ามเนื้อ อย่างไรก็ตาม เชื่อกันว่าเคตามีนช่วยเสริมการทำงานของสารคลายกล้ามเนื้อที่ไม่ทำให้เกิดการดีโพลาไรซ์ กลไกของปฏิกิริยานี้ยังไม่ได้รับการยืนยัน เชื่อกันว่าเคตามีนจะไปรบกวนการจับหรือการขนส่งแคลเซียม และลดความไวของเยื่อหลังซินแนปส์ต่อสารคลายกล้ามเนื้อ ระยะเวลาของภาวะหยุดหายใจที่เกิดจากซัคซาเมโทเนียมจะเพิ่มขึ้น ซึ่งอาจสะท้อนถึงการยับยั้งกิจกรรมโคลีนเอสเทอเรสในพลาสมาของเคตามีน

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

ความอดทนและการพึ่งพา

การใช้เคตามีนเป็นเวลานานจะกระตุ้นให้เกิดการทำงานของเอนไซม์ ซึ่งสาเหตุส่วนหนึ่งอาจเป็นสาเหตุของการดื้อยาลดอาการปวดในผู้ป่วยที่ได้รับยาซ้ำหลายครั้ง โดยสังเกตพบภาวะดังกล่าวได้ในผู้ป่วยไฟไหม้ที่ต้องเปลี่ยนผ้าพันแผลบ่อยครั้งภายใต้การใช้ยาเคตามีนเพื่อระงับความรู้สึก ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่เชื่อถือได้เกี่ยวกับขีดจำกัดความปลอดภัยของการใช้เคตามีนซ้ำหลายครั้ง นอกจากนี้ การเกิดการดื้อยายังสอดคล้องกับรายงานการติดเคตามีนอีกด้วย เคตามีนเป็นยาที่มักถูกนำไปใช้ในทางที่ผิดโดยไม่ได้มีวัตถุประสงค์ทางการแพทย์

เภสัชจลนศาสตร์

ยังไม่มีการศึกษาเภสัชจลนศาสตร์ของเคตามีนอย่างละเอียดถี่ถ้วนเท่ากับยาชาฉีดเข้าเส้นเลือดชนิดอื่นๆ เคตามีนมีความสามารถในการละลายในไขมันสูง (มากกว่าโซเดียมไทโอเพนทัล 5-10 เท่า) ซึ่งสะท้อนให้เห็นได้จากปริมาณการกระจายตัวที่ค่อนข้างมาก (ประมาณ 3 ลิตรต่อกิโลกรัม) เนื่องจากความสามารถในการละลายในไขมันและมีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ จึงสามารถแทรกซึมเข้าสู่ BBB ได้ง่ายและมีผลอย่างรวดเร็ว ความเข้มข้นสูงสุดในพลาสมาจะเกิดขึ้น 1 นาทีหลังฉีดเข้าเส้นเลือด และ 20 นาทีหลังฉีดเข้ากล้ามเนื้อ เมื่อรับประทานเข้าไป ฤทธิ์สงบประสาทจะเกิดขึ้นหลังจาก 20-45 นาที (ขึ้นอยู่กับขนาดยา) การจับกับโปรตีนในพลาสมาไม่มีนัยสำคัญ

กลไกการออกฤทธิ์ของยาอธิบายโดยใช้แบบจำลองสองภาคส่วน หลังจากการให้ยาแบบโบลัส ยาจะกระจายอย่างรวดเร็วระหว่างอวัยวะและเนื้อเยื่อ (ในเวลา 11-16 นาที) เคตามีนจะถูกเผาผลาญในตับโดยมีเอนไซม์ไซโตโครม P450 ไมโครโซมเข้ามาเกี่ยวข้อง มีการสร้างเมแทบอไลต์หลายชนิด โดยหลักแล้ว N-demethylation จะเกิดขึ้นพร้อมกับการสร้างนอร์เคตามีน ซึ่งจะถูกไฮดรอกซิเลตเป็นไฮดรอกซีนอร์เคตามีน นอร์เคตามีนมีฤทธิ์น้อยกว่าเคตามีนประมาณ 3-5 เท่า ยังไม่มีการศึกษาการทำงานของเมแทบอไลต์อื่นๆ (ไฮดรอกซีเคตามีน) อย่างดี เมแทบอไลต์จะถูกขับออกทางไตในรูปของอนุพันธ์กลูคูโรไนด์ที่ไม่ทำงาน เคตามีนที่ไม่เปลี่ยนแปลงน้อยกว่า 4% ถูกขับออกทางปัสสาวะ น้อยกว่า 5% ถูกขับออกทางอุจจาระ

การขับเคตามีนออกจากร่างกายทั้งหมดนั้นเกือบจะเท่ากับการไหลเวียนของเลือดในตับ (1.4 ลิตร/นาที) ดังนั้น หากการไหลเวียนของเลือดในตับลดลง การขับเคตามีนก็จะลดลงด้วย การขับเคตามีนออกจากตับในปริมาณมากและการกระจายตัวในปริมาณมากทำให้ช่วง T1/2 ของยาในช่วงการขับออกนั้นสั้นลง ซึ่งอยู่ที่ 2 ถึง 3 ชั่วโมง

ข้อห้ามใช้

ห้ามใช้ส่วนผสมของคีตามีนและเอส-เอนันติโอเมอร์แบบราเซมิกในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บภายในกะโหลกศีรษะและ ICP ที่เพิ่มขึ้นเนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะเกิดการเพิ่มขึ้นและหยุดหายใจ เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นเร็ว และการบริโภคออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจที่เพิ่มขึ้น จึงไม่ควรใช้เป็นยาสลบเพียงอย่างเดียวในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ หัวใจเต้นเร็วแบบพารอกซิสมาลในโพรงหัวใจ ในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดโป่งพอง ความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดง และความดันโลหิตสูงที่มีอาการ ตลอดจนความดันโลหิตสูงในปอด ห้ามใช้คีตามีนในผู้ป่วยที่มีความดันลูกตาสูงขึ้น (โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บที่ดวงตาขณะเปิด) และห้ามใช้ในโรคทางจิต (เช่น โรคจิตเภท) เช่นเดียวกับในกรณีที่มีปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ต่อคีตามีนหรือยาที่คล้ายกันในอดีต ไม่ควรใช้เคตามีนในกรณีที่มีความเสี่ยงต่ออาการเพ้อหลังผ่าตัด (ในผู้ติดสุรา ผู้ติดยาเสพติด) มีโอกาสบาดเจ็บที่ศีรษะ และต้องมีการประเมินภาวะทางจิตประสาทแยกประเภท

[ 37 ], [ 38 ]

ความทนทานและผลข้างเคียง

มีหลักฐานบ่งชี้ความเป็นพิษต่อระบบประสาทของคลอโรบิวทานอลซึ่งเป็นสารคงตัวของเคตามีนเมื่อฉีดเข้าใต้เยื่อหุ้มสมองและช่องไขสันหลัง โอกาสที่เคตามีนซึ่งเป็นไอโซเมอร์ S-(+) จะเกิดพิษดังกล่าวถือว่าต่ำ

เจ็บเมื่อใส่เข้าไป

เมื่อให้คีตามีน แทบจะไม่มีปฏิกิริยาใดๆ จากผนังหลอดเลือดดำ

ในระหว่างการเหนี่ยวนำและแม้กระทั่งระหว่างการรักษาการดมยาสลบด้วยเคตามีน (โดยไม่ใช้ยาคลายกล้ามเนื้อ) โทนของกล้ามเนื้อจะเพิ่มขึ้น การกระตุกของกล้ามเนื้อโครงร่าง และการเคลื่อนไหวของแขนขาโดยไม่ได้ตั้งใจอาจเกิดขึ้นได้ ส่วนใหญ่แล้ว ไม่ใช่สัญญาณของการดมยาสลบที่ไม่เพียงพอ แต่เป็นผลจากการกระตุ้นระบบลิมบิก

เมื่อเทียบกับยาสเตียรอยด์ชนิดอื่นแล้ว เพร็กเนนโลนจะไม่ก่อให้เกิดการกระตุ้นในระหว่างการเหนี่ยวนำ

ภาวะหยุดหายใจ

ในกรณีส่วนใหญ่ เคตามีนทำให้เกิดภาวะหยุดหายใจในระยะสั้น อย่างไรก็ตาม การให้ยาอย่างรวดเร็ว การใช้ยาในปริมาณมาก ร่วมกับยาโอปิออยด์ ในผู้ป่วยที่อ่อนแอ มักจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์ช่วยหายใจ ผลทางอ้อมของเคตามีนก็มีความสำคัญเช่นกัน เช่น กล้ามเนื้อเคี้ยวมีโทนมากขึ้น รากลิ้นหดกลับ น้ำลายและเสมหะในหลอดลมเพิ่มขึ้น เพื่อป้องกันอาการไอและกล่องเสียงหดเกร็งที่เกี่ยวข้องกับน้ำลายไหลมากเกินไป แนะนำให้ใช้ไกลโคไพร์โรเลต ดีกว่าแอโทรพีนหรือสโคโปลามีน เพราะสามารถแทรกซึมเข้าไปใน BBB ได้ง่ายและอาจเพิ่มความเสี่ยงต่ออาการเพ้อคลั่ง

การเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนเลือด

การกระตุ้นหลอดเลือดหัวใจเป็นผลข้างเคียงของเคตามีนและมักไม่เป็นที่ต้องการ ผลกระทบดังกล่าวสามารถป้องกันได้ดีที่สุดด้วย BD เช่นเดียวกับบาร์บิทูเรต โดรเพอริดอล และยาสลบชนิดสูดพ่น ตัวบล็อกอะดรีเนอร์จิก (ทั้งอัลฟ่าและเบตา) โคลนิดีน หรือยาขยายหลอดเลือดชนิดอื่นๆ มีประสิทธิภาพ นอกจากนี้ พบว่าการใช้เทคนิคการฉีดเคตามีน (ร่วมกับหรือไม่รวม BD) จะทำให้หัวใจเต้นเร็วและความดันโลหิตสูงน้อยลง

ควรคำนึงถึงผลไฮเปอร์ไดนามิกของเคตามีนในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดต่ำอย่างรุนแรงซึ่งเติมเลือดหมุนเวียนไม่ทันเวลาและการรักษาด้วยยาต้านไฟฟ้าช็อตไม่เพียงพอ อาจทำให้ความสามารถในการชดเชยของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง เมื่อเกิดภาวะช็อกเป็นเวลานาน การควบคุมกิจกรรมของหัวใจในระดับโครงสร้างของสมองกลางและเมดัลลาอ็อบลองกาตาจะถูกขัดขวาง ดังนั้น จึงไม่เกิดการกระตุ้นการไหลเวียนของเลือดเมื่อเทียบกับการใช้เคตามีน

อาการแพ้

เคตามีนไม่ใช่สารปลดปล่อยฮีสตามีนและโดยปกติแล้วจะไม่ก่อให้เกิดอาการแพ้

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

อาการคลื่นไส้อาเจียนหลังผ่าตัด

เคตามีนและโซเดียมออกซิเบตในระดับน้อยกว่า เป็นยาที่ทำให้เกิดอาการอาเจียนอย่างรุนแรง

ในบรรดายาระงับประสาทและยานอนหลับที่ฉีดเข้าเส้นเลือด เคตามีนมีความสามารถที่เทียบเท่าในการกระตุ้น PONV ต่อเอโทมิเดตเท่านั้น อย่างไรก็ตาม ในกรณีส่วนใหญ่ ยาสามารถป้องกันผลกระทบดังกล่าวได้ด้วยการป้องกันที่เหมาะสม

ปฏิกิริยาการตื่นรู้

แม้ว่าเอกสารทางวิชาการจะรายงานว่าอุบัติการณ์ของปฏิกิริยาการตื่นนอนเมื่อใช้ยาเคตามีนเป็นยาสลบเพียงอย่างเดียวหรือยาหลักนั้นแตกต่างกันไปตั้งแต่ 3 ถึง 100% แต่ปฏิกิริยาที่สำคัญทางคลินิกในผู้ป่วยผู้ใหญ่เกิดขึ้น 10-30% ของกรณี อุบัติการณ์ของปฏิกิริยาการตื่นนอนนั้นได้รับอิทธิพลจากอายุ (มากกว่า 15 ปี) ขนาดยา (> 2 มก./กก. ทางเส้นเลือด) เพศ (พบได้บ่อยในผู้หญิง) ความไวต่อความรู้สึกทางจิตใจ ประเภทบุคลิกภาพ และการใช้ยาอื่นๆ ผู้ที่ฝันมักจะฝันได้ชัดเจนมากกว่า ดนตรีระหว่างการใช้ยาสลบไม่ได้ช่วยลดอุบัติการณ์ของปฏิกิริยาเลียนแบบจิต ปฏิกิริยาการตื่นนอนนั้นพบได้น้อยกว่าในเด็กทั้งสองเพศ การเปลี่ยนแปลงทางจิตใจในเด็กหลังจากใช้ยาเคตามีนและยาสลบแบบสูดดมนั้นไม่แตกต่างกัน ปฏิกิริยาการตื่นนอนที่รุนแรงพบได้น้อยกว่าเมื่อใช้เคตามีนซ้ำหลายครั้ง ตัวอย่างเช่น เกิดขึ้นได้น้อยหลังจากใช้ยาสลบเคตามีน 3 ครั้งขึ้นไป เคตามีนไม่มีสารต่อต้านเฉพาะ มีการใช้ยาหลายชนิดเพื่อลดและรักษาอาการแพ้จากการตื่นนอน ได้แก่ บาร์บิทูเรต ยาต้านซึมเศร้า BD และยาคลายประสาท แม้ว่าตามข้อมูลบางส่วนระบุว่า โดรเพอริดอลอาจเพิ่มความเสี่ยงของอาการเพ้อคลั่ง BD โดยเฉพาะมิดาโซแลม แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพที่ดีที่สุด กลไกของผลกระทบนี้ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่มีแนวโน้มว่าเกิดจากผลของ BD ที่ทำให้เกิดอาการสงบประสาทและสูญเสียความจำ การป้องกันโดยการใช้พิราเซตามในช่วงท้ายของการผ่าตัดได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพ

สาเหตุของปฏิกิริยาการตื่นนอนถือเป็นการรบกวนการรับรู้และ/หรือการตีความสิ่งเร้าทางการได้ยินและทางสายตาอันเป็นผลจากการกดทับนิวเคลียสรีเลย์การได้ยินและการมองเห็น การสูญเสียความไวต่อผิวหนังและกล้ามเนื้อและโครงกระดูกทำให้ความสามารถในการรับรู้แรงโน้มถ่วงลดลง

ผลกระทบต่อภูมิคุ้มกัน

เคตามีนไม่เพียงแต่ไม่กดภูมิคุ้มกัน แต่ยังช่วยเพิ่มปริมาณของเซลล์ทีและบีลิมโฟไซต์เพียงเล็กน้อยอีกด้วย

ปฏิสัมพันธ์

ไม่แนะนำให้ใช้เคตามีนร่วมกับยาสลบชนิดอื่น ประการแรก เคตามีนช่วยป้องกันอาการเลียนแบบจิตเมื่อตื่นนอน ซึ่งช่วยชดเชยความไม่สะดวกสบายที่เกี่ยวข้องกับการชะลอระยะเวลาการฟื้นตัว ประการที่สอง เคตามีนช่วยลดผลข้างเคียงอื่นๆ ของยาแต่ละชนิด ประการที่สาม ฤทธิ์ลดอาการปวดของเคตามีนไม่เพียงพอต่อการผ่าตัดช่องท้องที่กระทบกระเทือน และการให้ยาในปริมาณมากจะทำให้ระยะเวลาการฟื้นตัวยาวนานขึ้นอย่างมาก

เคตามีนช่วยทำให้ฤทธิ์กดประสาทของโซเดียมไทโอเพนทัลและพรอพอฟอลต่อการไหลเวียนของเลือดระหว่างการเหนี่ยวนำและการรักษาการดมยาสลบเป็นกลาง นอกจากนี้ ยังช่วยลดค่าใช้จ่ายในการดมยาสลบด้วยพรอพอฟอลได้อย่างมาก ปฏิกิริยาระหว่างยาทั้งสองมีผลเสริมกัน ดังนั้นควรลดขนาดยาแต่ละชนิดลงประมาณครึ่งหนึ่ง

ภาวะกดระบบประสาทส่วนกลางที่เกิดจากยาสลบแบบระเหยและ BD ป้องกันผลข้างเคียงของระบบประสาทส่วนกลางที่ไม่พึงประสงค์ ดังนั้นการใช้ยาทั้งสองชนิดร่วมกับเคตามีนอาจมาพร้อมกับความดันโลหิตต่ำ นอกจากนี้ ยาสลบแบบระเหยอาจทำให้เกิดภาพหลอนทางหู ภาพหลอนทางการรับรู้ตำแหน่งของร่างกาย และความสับสน ความเสี่ยงของปฏิกิริยาการตื่นนอนอาจเพิ่มขึ้น โซเดียมไทโอเพนทัลและไดอาซีแพมจะบล็อกการเพิ่มขึ้นของ MBF ที่เกิดจากเคตามีน การใช้เคตามีนร่วมกับแอโทรพีนอาจทำให้เกิดหัวใจเต้นเร็วและจังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ นอกจากนี้ แอโทรพีนอาจเพิ่มโอกาสในการเกิดอาการเพ้อหลังผ่าตัด แพนคูโรเนียมอาจเพิ่มผลการกระตุ้นหัวใจของเคตามีน เวอราปามิลช่วยลดความดันโลหิตสูงที่เกิดจากเคตามีน แต่จะไม่ทำให้หัวใจเต้นช้าลง

การใช้ยาที่ลดการไหลเวียนของเลือดในตับอาจทำให้การขับเคตามีนลดลง ยาสลบที่มีฤทธิ์ระเหยได้อาจมีผลเช่นเดียวกัน ไดอะซีแพมและลิเธียมยังทำให้การขับเคตามีนออกไปช้าลง การใช้เคตามีนและอะมิโนฟิลลินร่วมกันจะลดเกณฑ์การชัก การผสมเคตามีนและบาร์บิทูเรตในเข็มฉีดยาเดียวกันจะทำให้เกิดตะกอน

ข้อควรระวัง

แม้ว่ายาระงับประสาทและยานอนหลับที่ไม่ใช่บาร์บิทูเรตจะมีข้อดีเฉพาะตัวที่ชัดเจนและมีความปลอดภัยค่อนข้างสูง แต่ก็ต้องคำนึงถึงปัจจัยต่อไปนี้ด้วย:

• อายุ ในผู้สูงอายุและผู้ป่วยที่ร่างกายอ่อนแอ ควรลดขนาดยาเพร็กเนนโลนและเคตามีนที่แนะนำสำหรับผู้ใหญ่ ในเด็ก การให้เคตามีนในปริมาณมากเพื่อเหนี่ยวนำอาจทำให้เกิดภาวะหยุดหายใจและต้องใช้การช่วยหายใจ
• ระยะเวลาของการแทรกแซง ในระหว่างการแทรกแซงเป็นเวลานานด้วยยาสลบด้วยเคตามีน อาจเกิดความยากลำบากในการประเมินความลึกของยาสลบและการกำหนดขนาดยา
• โรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วย ควรใช้ Ketamine ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงในระบบหรือในปอดเนื่องจากมีความเสี่ยงที่ความดันโลหิตจะเพิ่มขึ้นอีก ผลข้างเคียงของ Ketamine อาจทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยที่มีปริมาณ catecholamine ลดลงเนื่องจากอาการช็อกจากอุบัติเหตุหรือการติดเชื้อในกระแสเลือด ในกรณีดังกล่าว จำเป็นต้องเตรียมการก่อนการผ่าตัดเพื่อเติมปริมาตร
• โรคไตที่เกิดขึ้นพร้อมกันไม่เปลี่ยนแปลงเภสัชจลนศาสตร์และรูปแบบการใช้ยาเคตามีนอย่างมีนัยสำคัญ
• บรรเทาอาการปวดระหว่างการคลอดบุตร มีผลต่อทารกในครรภ์ GHB ไม่เป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ ไม่ยับยั้งการบีบตัวของมดลูก ช่วยให้ปากมดลูกขยายตัว จึงใช้บรรเทาอาการปวดระหว่างการคลอดบุตรได้ Ketamine ถือว่าปลอดภัยสำหรับทารกในครรภ์หากนำออกภายใน 10 นาทีหลังจากการเหนี่ยวนำ สถานะทางประสาทสรีรวิทยาของทารกแรกเกิดหลังคลอดทางช่องคลอดจะสูงขึ้นหลังจากใช้ Ketamine เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้โซเดียมไทโอเพนทัลร่วมกับไดไนโตรเจนออกไซด์ แม้ว่าในทั้งสองกรณีจะต่ำกว่าหลังการดมยาสลบทางช่องไขสันหลังก็ตาม ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับความปลอดภัยของเอโทมิเดตสำหรับทารกในครรภ์ รายงานที่แยกกันระบุถึงข้อห้ามในการใช้ในระหว่างตั้งครรภ์และให้นมบุตร การใช้เพื่อบรรเทาอาการปวดระหว่างการคลอดบุตรไม่เหมาะสมเนื่องจากไม่มีฤทธิ์ระงับปวด
• พยาธิวิทยาภายในกะโหลกศีรษะ การใช้เคตามีนในผู้ป่วยที่มีความเสียหายภายในกะโหลกศีรษะและความดันภายในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นถือเป็นข้อห้าม ควรทราบว่าการศึกษาในระยะเริ่มต้นจำนวนมากเกี่ยวกับผลของยาต่อ ICP นั้นดำเนินการโดยมีผู้ป่วยหายใจเอง ในผู้ป่วยกลุ่มเดียวกัน การใช้เคตามีนโดยมีเครื่องช่วยหายใจเป็นตัวช่วยนั้นมาพร้อมกับความดันภายในกะโหลกศีรษะที่ลดลง การให้มิดาโซแลม ไดอะซีแพม หรือโซเดียมไทโอเพนทัลในเบื้องต้นไม่ได้ทำให้ความดันภายในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และทำให้การใช้เคตามีนปลอดภัยยิ่งขึ้น
• การดมยาสลบในสถานพยาบาลผู้ป่วยนอก ควรคำนึงถึงการเพิ่มขึ้นของน้ำลายขณะใช้เคตามีน รวมถึงความเสี่ยงของปฏิกิริยาทางจิตเมื่อตื่นนอน

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]