การวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย

ในระหว่างกล้ามเนื้อหัวใจตาย จะสังเกตเห็นการปลดปล่อยสารต่างๆ (cardiomarker) ในปริมาณมากจากบริเวณเนื้อตายและบริเวณที่ได้รับความเสียหาย และการปลดปล่อยนี้ยิ่งมีปริมาณมากขึ้น กล้ามเนื้อหัวใจที่ได้รับผลกระทบก็จะมีมวลมากขึ้น การวัดระดับของสารบ่งชี้หัวใจจะช่วยเร่งและระบุเหตุการณ์ เช่น การวินิจฉัยกล้ามเนื้อหัวใจตาย รวมถึงความสามารถในการคาดการณ์การพัฒนาต่อไปของอาการดังกล่าว เครื่องหมายทางชีวเคมีหลักที่ใช้ในการวินิจฉัยกล้ามเนื้อหัวใจตาย ได้แก่ ไมโอโกลบิน โทรโปนิน I โทรโปนิน T ครีเอทีนฟอสโฟไคเนส และแลกเตตดีไฮโดรจีเนส

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

ไมโอโกลบิน

ไมโอโกลบินเป็นโปรตีนที่จับกับออกซิเจนของกล้ามเนื้อโครงร่างที่มีลายและกล้ามเนื้อหัวใจ โมเลกุลของไมโอโกลบินประกอบด้วยธาตุเหล็ก มีโครงสร้างคล้ายกับโมเลกุลของฮีโมโกลบิน และมีหน้าที่ในการขนส่งออกซิเจนในกล้ามเนื้อโครงร่าง ไมโอโกลบินเป็นหนึ่งในเครื่องหมายแรกๆ ของความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจ เนื่องจากระดับไมโอโกลบินในเลือดจะเพิ่มขึ้นภายใน 2-4 ชั่วโมงหลังจากเริ่มเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ความเข้มข้นสูงสุดจะถึงภายใน 12 ชั่วโมง จากนั้นจะลดลงสู่ระดับปกติภายใน 1-2 วัน เนื่องจากการปล่อยไมโอโกลบินอิสระเข้าสู่เลือดอาจเกิดจากภาวะทางพยาธิวิทยาอื่นๆ ได้ ดังนั้นเครื่องหมายนี้เพียงอย่างเดียวจึงไม่เพียงพอที่จะวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายได้อย่างแม่นยำ

โทรโปนิน

เครื่องหมายของการตายของกล้ามเนื้อหัวใจที่จำเพาะและเชื่อถือได้มากที่สุดคือโทรโปนินหัวใจ T และ I (ซึ่งช่วยให้ตรวจจับได้แม้ความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจที่เล็กน้อยที่สุด)

โทรโปนินเป็นโปรตีนที่มีส่วนเกี่ยวข้องในการควบคุมการหดตัวของกล้ามเนื้อ โทรโปนิน-I และโทรโปนิน-T ของกล้ามเนื้อหัวใจและกล้ามเนื้อโครงร่างมีโครงสร้างที่แตกต่างกัน ซึ่งทำให้สามารถแยกรูปแบบเฉพาะของหัวใจได้โดยใช้วิธีการทางอิมมูโนแอสเซย์ ประมาณ 5% ของโทรโปนิน-I เป็นอิสระในไซโตพลาซึมของกล้ามเนื้อหัวใจ เนื่องด้วยเศษส่วนนี้ โทรโปนิน-I จึงถูกตรวจพบในพลาสมาของเลือดได้เร็วที่สุดภายใน 3-6 ชั่วโมงหลังจากกล้ามเนื้อหัวใจได้รับความเสียหาย โทรโปนิน-I ส่วนใหญ่ในเซลล์จะถูกจับและถูกปล่อยออกมาอย่างช้าๆ เมื่อกล้ามเนื้อหัวใจได้รับความเสียหาย เป็นผลให้ความเข้มข้นของโทรโปนินที่เพิ่มขึ้นในเลือดคงอยู่เป็นเวลา 1-2 สัปดาห์ โดยทั่วไป ความเข้มข้นสูงสุดของโทรโปนิน-I จะสังเกตได้ 14-20 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการเจ็บหน้าอก ผู้ป่วยประมาณร้อยละ 95 มีระดับความเข้มข้นของโทรโปนิน-I เพิ่มขึ้น 7 ชั่วโมงหลังจากเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน

ควรตีความระดับโทรโปนิน-I ของหัวใจที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อยด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง เนื่องจากอาจเกิดจากภาวะทางพยาธิวิทยาต่างๆ ที่ทำให้เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจได้รับความเสียหาย กล่าวคือ ระดับโทรโปนินที่เพิ่มขึ้นเพียงอย่างเดียวไม่สามารถใช้เป็นพื้นฐานในการวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายได้

หากผู้ป่วยที่มีอาการสงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันโดยไม่มีระดับ ST segment elevation สูง มีระดับโทรโปนิน T และ/หรือโทรโปนิน I สูง ควรประเมินภาวะนี้ว่าเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตาย และควรให้การบำบัดที่เหมาะสม

การวัดค่าโทรโปนินสามารถตรวจพบการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจได้ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยที่ไม่มีค่า CPK-MB สูง จำเป็นต้องเจาะเลือดและวัดซ้ำภายใน 6 ถึง 12 ชั่วโมงหลังเข้ารับการรักษาและหลังจากมีอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรงเพื่อตรวจพบหรือแยกแยะการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจ

ครีเอตินฟอสโฟไคเนส (ครีเอตินไคเนส)

ครีเอตินฟอสโฟไคเนส (ครีเอตินไคเนส) เป็นเอนไซม์ที่มีอยู่ในกล้ามเนื้อหัวใจและกล้ามเนื้อโครงร่าง (ในปริมาณเล็กน้อยในกล้ามเนื้อเรียบของมดลูก ระบบทางเดินอาหาร และสมอง) สมองและไตประกอบด้วยไอโซเอ็นไซม์ BB (สมอง) กล้ามเนื้อโครงร่าง - MM (กล้ามเนื้อ) และเอนไซม์หัวใจ MB เป็นหลัก ครีเอตินไคเนส MB มีความจำเพาะสูงสุด มีความสัมพันธ์สูงระหว่างระดับกิจกรรมและมวลของเนื้อตาย เมื่อกล้ามเนื้อหัวใจและกล้ามเนื้อโครงร่างได้รับความเสียหาย เอนไซม์จะถูกปลดปล่อยออกจากเซลล์ ส่งผลให้กิจกรรมของครีเอตินไคเนสในเลือดเพิ่มขึ้น 2-4 ชั่วโมงหลังจากเกิดอาการเจ็บหน้าอก ระดับของครีเอตินไคเนสเอ็มบีในเลือดจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งการตรวจหาครีเอตินฟอสโฟไคเนสและครีเอตินไคเนสเอ็มบีในเลือดจึงถูกนำมาใช้กันอย่างแพร่หลายในการวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันในระยะเริ่มต้น ระดับปกติของครีเอตินไคเนสในเลือดในผู้ชายคือ < 190 U/L และ < 167 U/L ในผู้หญิง ปริมาณปกติของครีเอตินไคเนส-เอ็มบีในเลือดคือ 0-24 U/L ครีเอตินฟอสโฟไคเนส (CPK) และไอโซเอ็นไซม์เอ็มบี CPK ของครีเอตินนั้นไม่จำเพาะเจาะจงเพียงพอ เนื่องจากอาจให้ผลบวกปลอมในการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อโครงร่างได้ นอกจากนี้ ยังมีการเหลื่อมซ้อนกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างความเข้มข้นของเอนไซม์เหล่านี้ในซีรั่มปกติและในเชิงพยาธิวิทยา

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

แล็กเทตดีไฮโดรจีเนส (LDH)

แล็กเทตดีไฮโดรจีเนส (LDH) เป็นเอนไซม์ที่เกี่ยวข้องกับการออกซิไดซ์กลูโคสและการสร้างกรดแลกติก พบได้ในอวัยวะและเนื้อเยื่อของมนุษย์เกือบทั้งหมด ส่วนใหญ่พบในกล้ามเนื้อ แล็กเทตมักเกิดขึ้นในเซลล์ระหว่างการหายใจ และเมื่อได้รับออกซิเจนเต็มที่ แล็กเทตจะไม่สะสมในเลือด แล็กเทตจะถูกทำลายจนเหลือเป็นสารที่เป็นกลาง จากนั้นจึงขับออกจากร่างกาย ในสภาวะที่ขาดออกซิเจน แล็กเทตจะสะสม ทำให้กล้ามเนื้อรู้สึกเมื่อยล้าและขัดขวางการหายใจของเนื้อเยื่อ

การศึกษาไอโซเอนไซม์ของเอนไซม์ LDH1-5 นี้มีความจำเพาะเจาะจงมากขึ้น โดย LDH1 มีความจำเพาะสูงสุด ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย อัตราส่วนของ LDH1 และ LDH2 ที่เกิน 1 ถือว่ามีความเฉพาะเจาะจง (ปกติ LDP/LDH2 < 1) ค่าปกติของแลคเตตดีไฮโดรจีเนสสำหรับผู้ใหญ่คือ 250 U/l

ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย การเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของตัวบ่งชี้เหล่านี้ในซีรั่มเลือดจะไม่เกิดขึ้นพร้อมกัน ตัวบ่งชี้แรกสุดคือไมโอโกลบิน การเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของ MB CPK และโทรโปนินจะเกิดขึ้นในภายหลัง ควรคำนึงว่าที่ระดับของตัวบ่งชี้หัวใจที่ไม่ชัดเจน มีแนวโน้มดังต่อไปนี้:

• ยิ่งระดับต่ำลง การวินิจฉัยเชิงบวกเท็จก็จะมีมากขึ้น
• ยิ่งสูง การวินิจฉัยผลลบเท็จจะยิ่งมากขึ้น

การกำหนดระดับโทรโปนินและเครื่องหมายของหัวใจ

การวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันสามารถทำได้ง่ายทุกเมื่อโดยใช้ระบบทดสอบคุณภาพสูงต่างๆ เพื่อตรวจหา "โทรโปนิน ที" โดยจะทราบผลภายใน 15 นาทีหลังจากหยดเลือดลงบนแถบทดสอบ หากผลการทดสอบเป็นบวกและปรากฏแถบทดสอบที่สอง แสดงว่าระดับโทรโปนินเกิน 0.2 นาโนกรัม/มล. แสดงว่ามีอาการหัวใจวาย การทดสอบนี้มีความไวและความจำเพาะมากกว่า 90%

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

การเปลี่ยนแปลงในพารามิเตอร์ห้องปฏิบัติการอื่น ๆ

พบว่าระดับ AST เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันขนาดใหญ่ร้อยละ 97-98 โดยระดับ AST จะตรวจพบหลังจาก 6-12 ชั่วโมง และจะถึงระดับสูงสุดหลังจาก 2 วัน โดยปกติแล้วตัวบ่งชี้จะกลับสู่ปกติในวันที่ 4-7 นับจากวันที่เริ่มเป็นโรค

เมื่อเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน จะมีการเพิ่มจำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือด อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (ESR) เพิ่มระดับแกมมาโกลบูลิน เพิ่มระดับอัลบูมิน และตรวจพบโปรตีนซี-รีแอคทีฟเป็นบวก

พบภาวะเม็ดเลือดขาวสูงในผู้ป่วยประมาณ 90% ความรุนแรงของภาวะนี้ขึ้นอยู่กับระดับของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย (โดยเฉลี่ย 12-15 x 109/l) ภาวะเม็ดเลือดขาวสูงจะปรากฏหลังจากเริ่มมีอาการปวดหลายชั่วโมง โดยจะถึงระดับสูงสุดในวันที่ 2-4 และในกรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ภาวะนี้จะค่อยๆ ลดลงจนกลับมาเป็นปกติภายใน 1 สัปดาห์ ภาวะเม็ดเลือดขาวสูงส่วนใหญ่เกิดจากจำนวนนิวโทรฟิลที่เพิ่มขึ้น

ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ESR จะเริ่มเพิ่มขึ้นในวันที่ 2-3 และจะถึงจุดสูงสุดในสัปดาห์ที่ 2 และจะกลับมาสู่ระดับเริ่มต้นภายใน 3-4 สัปดาห์ โดยทั่วไป การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้บ่งชี้ถึงการอักเสบหรือเนื้อตายในร่างกาย และไม่จำเพาะเจาะจงต่ออวัยวะใดๆ

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย

การตรวจเอกซเรย์หัวใจเป็นวิธีที่ไม่รุกรานซึ่งสามารถให้ข้อมูลที่เชื่อถือได้เกี่ยวกับสถานะของการหดตัวในระดับภูมิภาคและโดยทั่วไปของกล้ามเนื้อหัวใจ ศึกษาการเคลื่อนที่ของเลือดในโพรงของหัวใจ และศึกษาโครงสร้างและหน้าที่ของอุปกรณ์ลิ้นหัวใจ ด้วยความช่วยเหลือของการตรวจเอกซเรย์หัวใจ สามารถรับข้อมูลเกี่ยวกับตัวบ่งชี้ต่างๆ เช่น ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ ปริมาตรปลายซิสโตลิกและปลายไดแอสโตลิกของห้องล่างซ้าย เศษส่วนการขับเลือด ฯลฯ

การตรวจเอกซเรย์หัวใจเมื่อใช้ในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน จะช่วยให้:

• การแยกหรือยืนยันการวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
• ระบุภาวะที่ไม่ขาดเลือดซึ่งทำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก
• ประเมินการพยากรณ์ระยะสั้นและระยะยาว
• ระบุภาวะแทรกซ้อนของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันทำให้เกิดการหดตัวของห้องล่างซ้ายผิดปกติในระดับความรุนแรงที่แตกต่างกัน โครงสร้างของเนื้อเยื่อในบริเวณที่มีการหดตัวผิดปกติอาจบ่งบอกถึงระยะเวลาของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน มักมองเห็นเส้นแบ่งที่ชัดเจนที่ขอบเขตของส่วนที่ปกติ เส้นแบ่งระหว่างกล้ามเนื้อหัวใจที่เคลื่อนไหวไม่ได้และปกติบางครั้งสามารถมองเห็นได้ชัดเจน

สำหรับการพัฒนาของความบกพร่องของการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจแบบแยกส่วน ซึ่งตรวจพบได้จากการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ จะต้องมีผนังห้องหัวใจเสียหายมากกว่า 20% สามารถระบุตำแหน่งและขอบเขตของกล้ามเนื้อหัวใจตายได้

การตรวจเอกซเรย์ด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจมีประโยชน์อย่างยิ่งในระยะเริ่มต้น ความผิดปกติของลิ้นหัวใจไมทรัล ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ลิ่มเลือดอุดตันในผนังหลอดเลือด และภาวะแทรกซ้อนทางกลจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันสามารถระบุได้ง่าย ในระหว่างภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด อาจตรวจพบการเคลื่อนไหวเฉพาะที่หรือการเคลื่อนไหวผิดปกติของผนังห้องล่างซ้าย เมื่อภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหายไป อาจสังเกตเห็นการหดตัวตามปกติ

จำนวนส่วนที่เกี่ยวข้องซึ่งได้มาจากคะแนนการเคลื่อนไหวของผนัง เป็นตัววัดการทำงานของห้องล่างซ้ายที่เหลือ มีค่าการพยากรณ์ล่วงหน้าและภายหลังในการทำนายภาวะแทรกซ้อนและการอยู่รอด การบางลงของผนังห้องล่างซ้ายบ่งชี้ถึงภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายก่อนหน้านี้ หากมองเห็นเยื่อบุหัวใจทั้งหมดได้ชัดเจน การหดตัวของห้องล่างซ้ายปกติจะเกือบไม่รวมถึงภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]