การวินิจฉัยอาการปวดหัว

ตาม ICGB-2 ในรูปแบบหลักของอาการปวดศีรษะ ประวัติการปวด การตรวจร่างกายและระบบประสาท และวิธีการวิจัยเพิ่มเติมไม่ได้เปิดเผยสาเหตุทางกายวิภาคของอาการปวด กล่าวคือ ไม่รวมถึงอาการปวดศีรษะแบบทุติยภูมิ อาการปวดศีรษะแบบทุติยภูมิมีลักษณะเฉพาะคือมีความสัมพันธ์ทางเวลาอย่างใกล้ชิดระหว่างการเริ่มมีอาการปวดศีรษะและการเกิดโรค มีอาการทางคลินิกของอาการปวดศีรษะเพิ่มขึ้นระหว่างการกำเริบของโรค และอาการปวดศีรษะบรรเทาลงพร้อมกับอาการที่ลดลงหรือโรคหายขาด สาเหตุของอาการปวดศีรษะสามารถระบุได้โดยการรวบรวมประวัติการปวด การตรวจร่างกายและระบบประสาท และวิธีการวิจัยเพิ่มเติม

การวินิจฉัยอาการปวดศีรษะประเภทหลักๆ จะขึ้นอยู่กับการบ่นและข้อมูลจากประวัติการรักษาเท่านั้น

คำถามที่ควรถามคนไข้ปวดศีรษะ

คุณมีอาการปวดศีรษะกี่ประเภท (ควรสอบถามแต่ละประเภทโดยละเอียด)

เวลาที่เกิดและระยะเวลา	ทำไมคุณถึงไปพบแพทย์ตอนนี้? คุณปวดหัวมานานแค่ไหนแล้ว? มันเกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน? อาการปวดประเภทใด เป็นอาการปวดเป็นครั้งคราว หรือ ปวดเรื้อรัง (คงที่หรือเกือบคงที่)? จะอยู่ได้นานแค่ไหน?
อักขระ	ความเข้มข้น. ลักษณะ (คุณภาพ) ของความเจ็บปวด การแปลและการจัดจำหน่าย สัญญาณเตือน (prodrome) อาการที่เกี่ยวข้อง อาการหลังจากเกิดอาการปวดศีรษะเฉียบพลัน (postdrome)
เหตุผล	ปัจจัยกระตุ้น (ตัวกระตุ้นความเจ็บปวด) ปัจจัยที่ทำให้ปวดศีรษะรุนแรงขึ้นและบรรเทาอาการปวดศีรษะ ประวัติอาการปวดศีรษะลักษณะเดียวกันในครอบครัว
ผลกระทบของอาการปวดศีรษะต่อผู้ป่วยและแนวทางการรักษา	พฤติกรรมของผู้ป่วยเมื่อเกิดอาการปวดศีรษะ ระดับความบกพร่องในการทำกิจกรรมประจำวันและประสิทธิภาพการทำงานระหว่างการโจมตี กินยาแก้ปวดหัวอะไรดีและได้ผลขนาดไหน?
สถานะระหว่างการโจมตี	อาการใด ๆ ยังคงอยู่หรือคุณรู้สึกสบายดีหรือไม่? อาการผิดปกติอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง (ร่วมด้วย) สภาพอารมณ์

การตรวจร่างกาย

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคปวดศีรษะแบบปฐมภูมิจะไม่แสดงอาการทางระบบประสาทใดๆ ในระหว่างการตรวจร่างกาย มีเพียงอาการปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์เท่านั้นที่มีอาการทางระบบประสาทร่วมด้วย ได้แก่ น้ำตาไหล น้ำมูกไหล เหงื่อออก อาการที่น่าตกใจของผู้ป่วยเมื่อเกิดอาการปวดศีรษะคือ ภาวะอุณหภูมิร่างกายสูงเกินไปและมีอาการทางระบบประสาทในบริเวณนั้น อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่แพทย์มีข้อสงสัยเกี่ยวกับอาการปวดศีรษะเพียงเล็กน้อย รวมถึงมีอาการ จำเป็นต้องทำการตรวจร่างกายอย่างละเอียด (CT, MRI, EEG, อัลตราซาวนด์ดอปเปลอร์, การเจาะน้ำไขสันหลัง, การตรวจทางระบบประสาทและจักษุวิทยา เป็นต้น) เพื่อแยกแยะสาเหตุทางกายของอาการปวดศีรษะ

สัญญาณอันตรายของอาการปวดหัว

สัญญาณ	สาเหตุที่เป็นไปได้
อาการปวดศีรษะรุนแรงแบบฉับพลันและคล้ายฟ้าผ่า	เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง
อาการปวดศีรษะแบบมีออร่าผิดปกติ (ปวดนานกว่า 1 ชั่วโมง หรือมีอาการอ่อนแรงที่แขนขา)	ภาวะขาดเลือดชั่วคราวหรือโรคหลอดเลือดสมอง
ออร่าไร้อาการปวดศีรษะในผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติไมเกรนมาก่อน	ภาวะขาดเลือดชั่วคราวหรือโรคหลอดเลือดสมอง
ออร่าที่ปรากฎครั้งแรกเมื่อทานยาคุมกำเนิดแบบฮอร์โมน	ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง
อาการปวดศีรษะเริ่มใหม่ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปี	หลอดเลือดแดงขมับอักเสบ
อาการปวดหัวครั้งแรกในเด็ก	เนื้องอกในช่องกะโหลกศีรษะ
อาการปวดศีรษะจะค่อยๆ รุนแรงขึ้นในเวลาหลายสัปดาห์หรือหลายเดือน	กระบวนการเชิงปริมาตรแบบก้าวหน้า
อาการปวดศีรษะเพิ่มขึ้นพร้อมกับการเปลี่ยนแปลงของตำแหน่งศีรษะหรือการรับน้ำหนักที่เกี่ยวข้องกับความดันภายในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น (การออกกำลังกาย การไอ การเบ่ง การจาม)	เนื้องอกในช่องกะโหลกศีรษะ

อาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นใหม่ในผู้ป่วยที่มีประวัติมะเร็ง การติดเชื้อ HIV หรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง

สัญญาณอันตรายอื่นๆ: การเปลี่ยนแปลงของจิตสำนึก (อาการมึนงง สับสน หรือสูญเสียความทรงจำ) มีอาการทางระบบประสาทเฉพาะที่หรืออาการของโรคระบบ (ไข้ ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ)

วิธีการตรวจวินิจฉัยอาการปวดศีรษะด้วยห้องปฏิบัติการและเครื่องมือ

ในโรคปวดศีรษะชนิดปฐมภูมิ วิธีการวิจัยแบบดั้งเดิมส่วนใหญ่ (EEG, REG, รังสีเอกซ์กะโหลกศีรษะ, วิธีการสร้างภาพประสาท เช่น CT และ MRI) มักไม่ได้ให้ข้อมูลมากนัก กล่าวคือ ไม่สามารถระบุพยาธิสภาพที่อธิบายสาเหตุของอาการปวดศีรษะได้ ในการตรวจ TCDG และการสแกนหลอดเลือดสมองแบบดูเพล็กซ์ ผู้ป่วยหลายรายแสดงการเปลี่ยนแปลงที่ไม่เฉพาะเจาะจง เช่น สัญญาณของความผิดปกติของการไหลเวียนของหลอดเลือดดำ ความเร็วของการไหลเวียนของเลือดที่ลดลงในแอ่งของหลอดเลือดแดงบางเส้น ผลกระทบจากกระดูกสันหลังต่อการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลัง การเอกซเรย์กระดูกสันหลังส่วนคอมักจะเผยให้เห็นการเปลี่ยนแปลงที่ผิดรูปและผิดปกติ การตรวจเพิ่มเติม เช่น การสร้างภาพประสาทและการปรึกษาหารือกับผู้เชี่ยวชาญ (จักษุแพทย์ประสาท แพทย์ระบบประสาท ศัลยแพทย์ประสาท จิตแพทย์) มีข้อบ่งชี้หากสงสัยว่ามีอาการปวดศีรษะในรูปแบบที่มีอาการ

ควรทราบว่าผู้ป่วยคนหนึ่งอาจมีอาการปวดศีรษะหลายชนิดในเวลาเดียวกัน ดังนั้น ผู้ป่วยหนึ่งคนอาจได้รับการวินิจฉัยหลายรายการ (หากมีการวินิจฉัยหลายรายการ ควรเรียงลำดับตามลำดับความสำคัญสำหรับผู้ป่วย)

หากมีอาการปวดศีรษะหลายประเภท แพทย์อาจแนะนำให้ผู้ป่วยจดบันทึกอาการปวดศีรษะไว้ เพื่อจะได้แยกแยะอาการปวดศีรษะแต่ละประเภทออกจากกัน การบันทึกดังกล่าวจะช่วยให้แพทย์วินิจฉัยและประเมินจำนวนยาแก้ปวดที่ผู้ป่วยใช้ได้ง่ายขึ้น อาการปวดศีรษะประเภทหลักๆ มีดังนี้:

• ไมเกรน;
• ปวดหัวจากความเครียด;
• อาการปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์และอาการปวดศีรษะอัตโนมัติแบบสมองคู่อื่นๆ
• อาการปวดศีรษะชนิดอื่น ๆ

นอกจากนี้ หัวข้อนี้จะเน้นที่อาการปวดศีรษะรองที่ไม่ร้ายแรงประเภทหนึ่ง ซึ่งได้แก่ อาการปวดศีรษะที่เกิดจากการใช้ยาหรือการใช้ยามากเกินไป ซึ่งมักเกิดร่วมกับไมเกรนและอาการปวดศีรษะจากความเครียด อัตราการเกิดอาการปวดศีรษะจากการใช้ยามากเกินไปเพิ่มขึ้นอย่างมากในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา

การตรวจหาอาการปวดศีรษะรุนแรง

การรักษาผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในแผนกฉุกเฉินด้วยอาการปวดศีรษะรุนแรงนั้นไม่สามารถทำได้หากไม่ได้รับการวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว ขั้นตอนแรกคือการตัดสินใจว่าผู้ป่วยกำลังประสบกับอาการปวดศีรษะเฉียบพลันรุนแรงหรือเป็นอาการปวดที่เกิดขึ้นจากโรคที่อาจเป็นอันตรายได้ ประวัติและการตรวจร่างกายบางส่วนเป็นปัจจัยสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรคนี้

ข้อมูลทางประวัติความจำบ่งชี้ถึงความเชื่อมโยงระหว่างอาการปวดศีรษะและอาการป่วย “ร้ายแรง”

1. หากผู้ป่วยไม่เคยมีอาการปวดศีรษะลักษณะนี้มาก่อน โอกาสที่ผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะแบบมีสัญญาณจะเพิ่มมากขึ้น หากเคยมีอาการคล้ายกันนี้มาก่อนเป็นเวลาหลายเดือนหรือหลายปี แสดงว่าเป็นโรคที่ไม่ร้ายแรง เมื่ออายุมากกว่า 40 ปี โอกาสที่ผู้ป่วยจะเกิดอาการปวดศีรษะไมเกรนครั้งแรกจะลดลง และโอกาสเกิดเนื้องอกหรือโรคในกะโหลกศีรษะอื่นๆ จะเพิ่มขึ้นด้วย
2. หากอาการปวดศีรษะเริ่มรุนแรงขึ้นอย่างกะทันหัน รุนแรงถึงขีดสุดภายในไม่กี่นาที และคงอยู่นานหลายชั่วโมง มักต้องเข้ารับการตรวจร่างกายอย่างจริงจัง อาการปวดศีรษะที่เกิดจากเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง ผู้ป่วยจะรู้สึก "เหมือนมีคนเอาไม้เบสบอลตีหัว" สำหรับอาการปวดศีรษะประเภทหลัก เช่น ไมเกรนหรือปวดศีรษะจากความเครียด อาการปวดจะรุนแรงถึงขีดสุดในเวลาอย่างน้อยครึ่งชั่วโมงหรือหนึ่งชั่วโมง แม้ว่าอาการปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์จะรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็ว แต่โดยทั่วไปจะคงอยู่ไม่เกิน 3 ชั่วโมง
3. หากเกิดการเปลี่ยนแปลงของสติสัมปชัญญะหรือสถานะทางจิตก่อนหรือพร้อมกันกับอาการปวดศีรษะ จำเป็นต้องประเมินเพิ่มเติม แม้ว่าผู้ป่วยไมเกรนอาจมีอาการเหนื่อยล้า โดยเฉพาะหลังจากอาเจียนเป็นเวลานานหรือร่วมกับการใช้ยาแก้ปวดในปริมาณมาก แต่อาการสับสนหรือมึนงงของสติสัมปชัญญะพบได้น้อยมากในอาการปวดศีรษะขั้นต้น อาการเหล่านี้มักบ่งชี้ถึงเลือดออกในกะโหลกศีรษะหรือการติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง แม้ว่าอาการเหล่านี้อาจเกิดขึ้นได้ในกลุ่มอาการที่ไม่ชัดเจนและวินิจฉัยได้ยาก เช่น ไมเกรนฐาน
4. การติดเชื้อที่เกิดขึ้นล่าสุดหรือเกิดขึ้นพร้อมกันในบริเวณนอกกะโหลกศีรษะ (เช่น ปอด ไซนัสข้างจมูก ส่วนกระดูกกกหู) จะเพิ่มความเสี่ยงต่ออาการปวดศีรษะรอง จุดติดเชื้อเหล่านี้อาจเป็นแหล่งของการติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลางในภายหลัง เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบหรือฝีในสมอง
5. หากเกิดอาการปวดศีรษะจากการออกกำลังกายหรือออกแรงอย่างหนัก หรือหลังจากได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะและคอไม่นาน ควรพิจารณาถึงภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองหรือหลอดเลือดแดงคอฉีกขาด อาการปวดศีรษะที่เกิดจากการออกกำลังกายและไมเกรนร่วมรักนั้นพบได้ค่อนข้างน้อย อาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วจากการออกกำลังกายอย่างหนัก โดยเฉพาะในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะและคอเล็กน้อย ควรมีความสงสัยว่าอาจเกิดภาวะหลอดเลือดแดงคอฉีกขาดหรือเลือดออกในกะโหลกศีรษะ
6. อาการปวดที่แพร่กระจายจากคอลงไปถึงหลังถือเป็นอาการที่ไม่ปกติของไมเกรน และอาจบ่งบอกถึงการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมองเนื่องจากการติดเชื้อหรือเลือดออก

ข้อมูลประวัติอื่นๆ ที่อาจช่วยในการวินิจฉัยอาการปวดศีรษะรุนแรง

1. ประวัติครอบครัว:ไมเกรนมักเกิดขึ้นในครอบครัว ในขณะที่อาการปวดศีรษะรองมักเกิดขึ้นเป็นครั้งคราว
2. การรับประทานยายาบางชนิดอาจทำให้ปวดศีรษะได้ และยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดและยาปฏิชีวนะที่รับประทานทางปากอาจบ่งชี้ถึงความเสี่ยงของเลือดออกหรือการติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลางที่ไม่ได้รับการรักษา
3. ประวัติความผิดปกติทางระบบประสาทอาการทางระบบประสาทที่หลงเหลืออยู่ก่อนหน้านี้อาจทำให้การตีความผลการตรวจมีความซับซ้อน
4. อาการปวด ศีรษะแบบเฉพาะที่ อาการปวดศีรษะแบบปกติมักมีตำแหน่งและด้านที่เปลี่ยนไปอย่างน้อยก็บางครั้ง

ข้อมูลการตรวจวินิจฉัยที่สำคัญ

1. อาการคอแข็งบ่งบอกว่ามีเยื่อหุ้มสมองอักเสบหรือมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง
2. อาการบวมของเส้นประสาทตาเป็นสัญญาณของความดันในช่องกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น ซึ่งบ่งบอกถึงความเป็นไปได้ของเนื้องอกหรือเลือดออก และดังนั้นจึงเป็นสัญญาณว่าจำเป็นต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม
3. ความผิดปกติทางสติหรือการวางแนวใดๆ จำเป็นต้องได้รับการตรวจสอบเพิ่มเติมอย่างเร่งด่วน
4. อาการภายนอกของอาการมึนเมา ไข้ไม่ใช่อาการทั่วไปของอาการปวดศีรษะแบบเฉียบพลัน แม้แต่อุณหภูมิร่างกายที่เพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย รวมถึงหัวใจเต้นเร็วหรือหัวใจเต้นช้าอย่างต่อเนื่อง ก็ควรพิจารณาว่าเป็นสัญญาณของโรคติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้นได้
5. อาการทางระบบประสาทใดๆ ที่ไม่เคยสังเกตเห็นมาก่อน

อาการใหม่ เช่น รูม่านตาไม่สมมาตรเล็กน้อย แขนห้อยลงพร้อมการหมุนเข้าด้านในในการทดสอบ Barre อาการเท้าผิดปกติ จะเพิ่มโอกาสในการตรวจพบโรคในกะโหลกศีรษะที่ร้ายแรง การตรวจผู้ป่วยแบบไดนามิกในช่วงเวลาสั้นๆ เป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากสถานะทางระบบประสาทอาจเปลี่ยนแปลงได้

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]