การรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม: การใช้ยาสเตียรอยด์กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์

การใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์แบบเป็นระบบในโรคข้อเข่าเสื่อมไม่ได้ระบุไว้ แต่การฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์รูปแบบฉีดเข้าข้อและรอบข้อเป็นเวลานาน (แบบฉีดเข้าข้อ) จะทำให้เกิดผลทางอาการที่สำคัญ แม้ว่าจะเป็นเพียงชั่วคราวก็ตาม

NSAID ในตลาดยาสมัยใหม่มีหลากหลายชนิดและข้อมูลที่มักขัดแย้งกันเกี่ยวกับเภสัชพลศาสตร์ ประสิทธิผล และความปลอดภัยของยาเหล่านี้ทำให้การเลือกใช้ยาเป็นเรื่องยาก ไม่สามารถสรุปผลการศึกษาประสิทธิผลที่ควบคุมโดยศูนย์หลายแห่งกับผู้ป่วยแต่ละรายเสมอไป ดังที่กล่าวไว้ข้างต้น คุณลักษณะหลักที่ NSAID แตกต่างกันคือความสามารถในการยอมรับได้

ไม่มีหลักฐานว่า NSAID บางชนิดมีคุณสมบัติในการระงับปวดและต้านการอักเสบเหนือกว่าชนิดอื่น นอกจากนี้ เมื่อพิจารณาจากการค้นพบกลไกที่ซับซ้อนมากขึ้นของการมีส่วนร่วมของ COX-1 และ COX-2 ในกระบวนการทางพยาธิวิทยาและสรีรวิทยาเมื่อไม่นานนี้ จึงเห็นได้ชัดว่าสารยับยั้ง COX-2 แบบเลือกสรรหรือแบบจำเพาะ (coxibs) ไม่ใช่ NSAID "ในอุดมคติ" เพื่อให้แน่ใจว่าการรักษาจะได้ผลและปลอดภัย จำเป็นต้องตรวจร่างกายผู้ป่วยอย่างละเอียดก่อนเป็นอันดับแรกเพื่อแยกปัจจัยเสี่ยงที่อาจทำให้เกิดผลข้างเคียง หากตรวจพบความเสี่ยงต่อโรคกระเพาะอาหาร ควรกำหนดให้ใช้สารยับยั้ง COX-2 แบบเลือกสรรหรือแบบจำเพาะ หาก NSAID ที่ไม่เลือกสรรแสดงประสิทธิผลอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง ก็สามารถกำหนดให้ใช้ร่วมกับไมโซพรอสตอล สารยับยั้งโปรตอนปั๊ม หรือสารต้านตัวรับ_{H2 ได้}

ในกรณีที่มีอาการไตวาย ไม่ควรให้ NSAIDs แต่ถ้าจำเป็นต้องให้ NSAIDs ควรให้ยาเฉพาะกลุ่มยับยั้ง COX-2 และควรให้การรักษาภายใต้การเฝ้าติดตามระดับครีเอตินินในซีรั่มเลือดอย่างใกล้ชิด ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดระหว่างการรักษาด้วยยายับยั้ง COX-2 ควรรับประทานกรดอะซิติลซาลิไซลิกในขนาดต่ำต่อไป และติดตามสภาพทางเดินอาหารอย่างใกล้ชิด

เมื่อเลือก NSAID จากกลุ่มที่ไม่จำเพาะสำหรับผู้ป่วยสูงอายุ ควรเลือกอนุพันธ์กรดโพรพิโอนิก ซึ่งเป็น NSAID ที่มีอายุสั้น (ดูดซึมและกำจัดได้อย่างรวดเร็ว) ซึ่งจะไม่สะสมเมื่อกระบวนการเผาผลาญหยุดชะงัก หากผู้ป่วยไม่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียง สามารถเริ่มการรักษาด้วยยาต้าน COX-2 แบบไม่จำเพาะหรือแบบจำเพาะหรือเฉพาะเจาะจงก็ได้ หากยาไม่มีประสิทธิภาพหรือมีประสิทธิผลไม่เพียงพอ จะต้องเปลี่ยนยา

ยาหลักในรูปแบบดีโปของคอร์ติโคสเตียรอยด์

การตระเตรียม	ปริมาณสารออกฤทธิ์ในสารแขวนลอย 1 มล.
เคนาล็อก 40	ไตรแอมซิโนโลน อะเซนโทไนด์ 40 มก.
ไดโปรสแปน	เบตาเมทาโซนไดโซเดียมฟอสเฟต 2 มก. และเบตาเมทาโซนไดโพรพิโอเนต 5 มก.
เดโปเมดรอล	เมทิลเพรดนิโซโลนอะซิเตท 40 มก.

คุณสมบัติของคอร์ติโคสเตียรอยด์ที่ใช้ฉีดเข้าข้อคือมีฤทธิ์ต้านการอักเสบและระงับปวดได้ยาวนาน เมื่อพิจารณาถึงระยะเวลาการออกฤทธิ์แล้ว สามารถจัดคอร์ติโคสเตียรอยด์แบบฉีดเข้าข้อได้ตามลำดับต่อไปนี้:

1. ไฮโดรคอร์ติโซนอะซิเตท - มีจำหน่ายในรูปแบบสารแขวนลอยไมโครคริสตัลไลน์ในขวดขนาด 5 มล. (ยา 125 มก.) เมื่อให้ยาเข้าข้อ แทบจะไม่ถูกดูดซึมจากโพรงเลย ผลจะคงอยู่ 3 ถึง 7 วัน เนื่องจากฤทธิ์ที่ค่อนข้างอ่อนแอและระยะสั้น จึงได้ใช้น้อยมากในช่วงหลังมานี้
2. ไตรแอมซิโนโลนอะซีโทไนด์ - มีอยู่ในรูปแบบสารแขวนลอยผลึกในน้ำ ในแอมพูลขนาด 1 และ 5 มล. (40 มก./มล.) ฤทธิ์ต้านการอักเสบและแก้ปวดจะเกิดขึ้น 1-2 วันหลังการฉีดและคงอยู่ 2-3 (น้อยกว่านั้นคือ 4) สัปดาห์ ข้อเสียเปรียบหลักคือการฝ่อตัวของผิวหนังและไขมันใต้ผิวหนังบ่อยครั้ง การตายของเส้นเอ็น เส้นเอ็นหรือกล้ามเนื้อที่บริเวณที่ฉีด
3. เมทิลเพรดนิโซโลนอะซิเตท - มีจำหน่ายในรูปแบบสารแขวนลอยในน้ำ ในแอมพูลขนาด 1, 2 และ 5 มล. (40 มก./มล.); ในแง่ของระยะเวลาและความรุนแรงของผลนั้นแทบไม่แตกต่างไปจากยาไตรแอมซิโนโลนอะซิโทไนด์; เมื่อใช้ในปริมาณที่แนะนำ ความเสี่ยงในการเกิดการฝ่อและเนื้อตายของเนื้อเยื่ออ่อนที่บริเวณที่ฉีดจะน้อยมาก; แทบไม่มีกิจกรรมของมิเนอรัลคอร์ติคอยด์;
4. ยาผสม (ชื่อทางการค้าจดทะเบียนในยูเครน - Diprospan, Flosteron) ประกอบด้วยเบตาเมธาโซนไดโซเดียมฟอสเฟต 2 มก. (เอสเทอร์ที่ละลายได้สูง ดูดซึมเร็ว ให้ผลรวดเร็ว) และเบตาเมธาโซนไดโพรพิโอเนต 5 มก. (ส่วนที่ละลายได้น้อย ดูดซึมช้า มีผลยาวนาน) มีจำหน่ายในแอมพูลขนาด 1 มล. องค์ประกอบของยาทำให้ออกฤทธิ์เร็ว (หลังจากฉีดเข้าข้อแล้ว 2-3 ชั่วโมง) และออกฤทธิ์ยาวนาน (3-4 สัปดาห์) โครงสร้างไมโครไนซ์ของผลึกแขวนลอยทำให้ฉีดได้โดยไม่เจ็บปวด

การฉีดไตรแอมพิโนโลนเฮกซาเซโทไนด์เข้าข้อเฉพาะที่ทำให้เกิดอาการปวดข้อเข่าที่ได้รับผลกระทบจากโรคข้อเสื่อมลดลงในระยะสั้น ผลการรักษาดีขึ้นในกรณีที่มีการดูดของเหลวออกจากช่องข้อก่อนฉีด RA Dieppe และคณะ (1980) แสดงให้เห็นว่าการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์เข้าข้อเฉพาะที่ทำให้เกิดอาการปวดลดลงอย่างเห็นได้ชัดมากกว่ายาหลอก

ข้อบ่งชี้หลักสำหรับการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในโรคข้อเข่าเสื่อมคืออาการข้ออักเสบเรื้อรังแม้จะได้รับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม รวมถึงอาการอักเสบเรื้อรังของเนื้อเยื่อรอบข้อ (เอ็นช่องคลอดอักเสบ ถุงน้ำในข้ออักเสบ ฯลฯ) เมื่อวางแผนการให้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ในข้อเป็นเวลานาน จำเป็นต้องจำไว้ว่ายาในกลุ่มนี้มีข้อห้ามในโรคข้ออักเสบติดเชื้อจากสาเหตุต่างๆ การติดเชื้อของผิวหนังและไขมันใต้ผิวหนังหรือกล้ามเนื้อในบริเวณที่ฉีด การติดเชื้อในกระแสเลือด โรคข้ออักเสบชนิดเลือดคั่ง (ฮีโมฟีเลีย บาดแผล ฯลฯ) กระดูกหักภายในข้อ ในกรณีที่มีอาการปวดเรื้อรังและไม่มีอาการข้ออักเสบที่ไม่ได้รับการบรรเทาด้วยการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม ไม่ควรฉีดกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์เข้าข้อ แต่ควรให้รอบข้อ ในระยะ III-IV ตาม Kellgren และ Lawrence ควรใช้การฉีดกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์เข้าข้อด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง เฉพาะในกรณีที่วิธีการรักษาแบบเดิมไม่ได้ผลเท่านั้น

ข้อกำหนดที่สำคัญเมื่อทำการฉีดเข้าข้อคือการปฏิบัติตามกฎปลอดเชื้อ:

• มือของแพทย์จะต้องสะอาด โดยควรสวมถุงมือผ่าตัด
• ใช้เฉพาะเข็มฉีดยาแบบใช้แล้วทิ้งเท่านั้น
• หลังจากดึงยาเข้ากระบอกฉีดยาแล้ว ก่อนฉีดยา ให้เปลี่ยนเข็มเป็นแบบปลอดเชื้อทันที
• การระบายของเหลวภายในข้อและการให้ยาจะต้องทำโดยใช้เข็มฉีดยาที่แตกต่างกัน
• บริเวณที่ฉีดจะถูกบำบัดด้วยแอลกอฮอล์ไอโอดีน 5% จากนั้นจึงด้วยแอลกอฮอล์ 70%
• หลังจากการบริหารให้กดบริเวณที่ฉีดด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์ 70% และปิดด้วยพลาสเตอร์หรือผ้าพันแผลเป็นเวลาอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
• ระหว่างการทำหัตถการเจ้าหน้าที่และคนไข้ไม่ควรพูดคุยกัน

หลังจากแทงเข็มเข้าไปในช่องข้อแล้ว จำเป็นต้องดูดของเหลวในข้อออกให้ได้มากที่สุด ซึ่งจะช่วยลดอาการปวดได้บ้าง (ความดันภายในข้อลดลง ตัวกระตุ้นการอักเสบทางกลและทางชีวเคมีจะถูกเอาออกจากช่องพร้อมกับของเหลวในข้อ) และยังช่วยเพิ่มพื้นที่สำหรับการใช้ยาครั้งต่อไปอีกด้วย

ตามที่ HJ Kreder และคณะ (1994) กล่าวไว้ ผลข้างเคียงของการฉีดกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์เข้าข้อในกระต่ายนั้นรุนแรงขึ้นเนื่องจากการเคลื่อนไหวของกระต่าย หลังจากฉีดกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ในรูปแบบดีโปเข้าข้อแล้ว ไม่ควรให้ข้อได้รับแรงกดเป็นระยะเวลาหนึ่ง เนื่องจากการพักผ่อนหลังจากฉีดจะทำให้ผลข้างเคียงรุนแรงขึ้นและยาวนานขึ้น

เนื่องจากการศึกษาในสัตว์ได้แสดงให้เห็นถึงความสามารถของกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ในการทำลายกระดูกอ่อนข้อ และการฉีดกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ในรูปแบบดีโปเข้าข้อบ่อยครั้งนั้นเกี่ยวข้องกับการทำลายเนื้อเยื่อภายในข้อ จึงไม่แนะนำให้ฉีดบ่อยกว่า 3-4 ครั้งต่อปี อย่างไรก็ตาม HW Balch และคณะ (1977) ซึ่งประเมินภาพเอ็กซ์เรย์ข้อย้อนหลังหลังจากฉีดซ้ำหลายครั้งในช่วง 4-15 ปี โต้แย้งว่าการใช้ยาดังกล่าวฉีดซ้ำอย่างมีเหตุผลไม่ได้ทำให้โรคดำเนินไปเร็วขึ้นตามข้อมูลเอ็กซ์เรย์

ภาวะแทรกซ้อนจากการบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์เฉพาะที่แบ่งได้เป็นภายในข้อและนอกข้อ:

ภายในข้อ:

• พบว่าการบำบัดด้วย GCS แบบฉีดเข้าข้อไม่ได้ผลเนื่องจากเนื้อเยื่อข้อดื้อต่อกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ในผู้ป่วย 1-10% เชื่อกันว่ากลไกของกระบวนการนี้ขึ้นอยู่กับการขาดตัวรับ GK ในเนื้อเยื่อบุข้อที่อักเสบ
• พบอาการปวดและบวมที่ข้อเพิ่มขึ้นในผู้ป่วย 2-3% ซึ่งเกี่ยวข้องกับการพัฒนาการจับกินผลึกไฮโดรคอร์ติโซนโดยเม็ดเลือดขาวของน้ำในข้อ
• โรคกระดูกพรุนและการทำลายกระดูกอ่อน JL Hollander วิเคราะห์ผลการรักษาผู้ป่วย 200 รายในระยะยาวร่วมกับผลทางคลินิกที่ดี พบว่าโรคกระดูกพรุนมีความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วในผู้ป่วย 16% มีการสึกกร่อนของกระดูกอ่อนข้อในผู้ป่วย 4% และมีการทำลายกระดูกบนพื้นผิวข้อเพิ่มขึ้นในผู้ป่วย 3%
• โรคข้อเสื่อม; GP Matveenkov และผู้เขียนร่วม (1989) สังเกตเห็นโรคข้อเสื่อม 2 กรณีจากการเจาะข้อ 19,000 ครั้ง
• การติดเชื้อในช่องข้อพร้อมกับการพัฒนาของโรคข้ออักเสบแบบหนองในภายหลัง ส่วนใหญ่การติดเชื้อเกิดขึ้นที่ข้อเข่า โดยทั่วไปอาการอักเสบจะปรากฏ 3 วันหลังการฉีด

นอกข้อ:

• การฝ่อของผิวหนังที่บริเวณที่ฉีดเกิดขึ้นเมื่อยาเข้าสู่เนื้อเยื่อนอกข้อและมักสังเกตได้หลังจากฉีดกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์เข้าในข้อต่อเล็ก ๆ เช่น ขากรรไกร กระดูกระหว่างกระดูกนิ้ว กระดูกฝ่ามือ มีการอธิบายไว้ว่าเกิดการฝ่อของผิวหนังหลังจากฉีดเข้าที่ข้อเข่า
• การสร้างเม็ดสีแบบเส้นตรงที่ขยายไปบริเวณใกล้ข้อต่อ
• การสะสมแคลเซียมรอบข้อ - อาจมาพร้อมกับการฝ่อของผิวหนังบริเวณข้อ
• ปฏิกิริยาการเกิดเนื้อเยื่อเป็นเม็ด
• อาการเอ็นและเส้นเอ็นฉีกขาด กระดูกหักจากพยาธิสภาพ