การรักษาโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ

การรักษาโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อประกอบด้วยการบำบัดด้วยยาต้านจุลชีพเป็นเวลานาน อาจจำเป็นต้องผ่าตัดหากมีภาวะแทรกซ้อนที่รบกวนการทำงานของกลไกของลิ้นหัวใจหรือจุลินทรีย์ที่ดื้อยา โดยทั่วไป ยาปฏิชีวนะจะถูกฉีดเข้าเส้นเลือด เนื่องจากการบำบัดใช้เวลา 2-8 สัปดาห์ จึงมักฉีดเข้าเส้นเลือดโดยรับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก

ควรแก้ไขแหล่งที่มาของแบคทีเรียในกระแสเลือดอย่างจริงจัง รวมถึงการผ่าตัดตัดเนื้อเยื่อที่เน่าตายออก การระบายฝี และการเอาสิ่งแปลกปลอมและอุปกรณ์ที่ติดเชื้อออก ควรเปลี่ยนสายสวนหลอดเลือดดำ (โดยเฉพาะหลอดเลือดดำส่วนกลาง) หากเกิดโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบในผู้ป่วยที่ใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางใหม่ ควรเอาสายสวนออก เชื้อที่อยู่ในสายสวนและอุปกรณ์อื่นๆ ไม่น่าจะตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ ส่งผลให้การรักษาล้มเหลวหรือเกิดอาการซ้ำ หากใช้การให้สารน้ำทางเส้นเลือดอย่างต่อเนื่องแทนการให้สารน้ำทางเส้นเลือดเป็นช่วงๆ ช่วงเวลาระหว่างการให้สารน้ำทางเส้นเลือดไม่ควรนานเกินไป

สูตรการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียสำหรับโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ

ยาและขนาดยาขึ้นอยู่กับจุลินทรีย์และความต้านทานต่อการรักษาด้วยยาต้านจุลินทรีย์ การรักษาเบื้องต้นก่อนระบุจุลินทรีย์จะดำเนินการด้วยยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัมเพื่อครอบคลุมเชื้อก่อโรคที่น่าจะเป็นไปได้ทั้งหมด โดยทั่วไป ผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียมซึ่งไม่ได้ฉีดยาเข้าเส้นเลือด จะได้รับแอมพิซิลลิน 500 มก./ชม. อย่างต่อเนื่อง ฉีดเข้าเส้นเลือดร่วมกับแนฟซิลลิน 2 ก. ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 4 ชั่วโมง ร่วมกับเจนตามัยซิน 1 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 8 ชั่วโมง ผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียม จะได้รับแวนโคไมซิน 15 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับเจนตามัยซิน 1 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 8 ชั่วโมง ร่วมกับริแฟมพิน 300 มก. รับประทานทุก 8 ชั่วโมง ผู้ฉีดยาเข้าเส้นเลือดจะได้รับแนฟซิลลิน 2 ก. ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 4 ชั่วโมง ในทุกรูปแบบการรักษา ผู้ป่วยที่แพ้เพนนิซิลลินต้องให้แวนโคไมซิน 15 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 12 ชั่วโมงแทน ผู้ป่วยที่ฉีดยาเข้าเส้นเลือดดำมักไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำ ใช้ยาต่อไป และมักจะออกจากโรงพยาบาลอย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยดังกล่าวอาจได้รับการรักษาด้วยยาฉีดเข้าเส้นเลือดดำระยะสั้นหรือยารับประทาน (ไม่ค่อยดีนัก) สำหรับโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบด้านขวาที่เกิดจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส ออเรียสที่ไวต่อเมธิซิลลิน แนฟซิลลิน 2 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 4 ชั่วโมง ร่วมกับเจนตามัยซิน 1 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 2 สัปดาห์จะได้ผลดี เช่นเดียวกับซิโปรฟลอกซาซิน 750 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง ร่วมกับริแฟมพิน 300 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง โรคเยื่อบุหัวใจอักเสบด้านซ้ายไม่ตอบสนองต่อการรักษาเป็นเวลา 2 สัปดาห์

การให้ยาปฏิชีวนะสำหรับโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบ

จุลินทรีย์	ยา / ขนาดยาสำหรับผู้ใหญ่	ยา / ขนาดยาสำหรับผู้ใหญ่ที่แพ้ยาเพนิดิลิน
สเตรปโตค็อกคัสที่ไวต่อเพนนิซิลลิน(เพนนิซิลลิน จี MIC < 0.1 μg/ml) รวมถึง S. viridans ส่วนใหญ่	เบนซิลเพนิซิลลิน (เพนนิซิลลิน จี โซเดียมซอลต์สเตอไรล์) 12-18 ล้านยูนิตต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำอย่างต่อเนื่อง หรือ 2-3 ล้านยูนิต ทุก 4 ชั่วโมง เป็นเวลา 4 สัปดาห์ หรือเป็นเวลา 2 สัปดาห์ หากผู้ป่วยได้รับเจนตามัยซิน 1 มก./กก.* พร้อมกัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ (สูงสุด 80 มก.) ทุก 8 ชั่วโมง	Ceftriaxone 2 g วันละครั้ง ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลา 4 สัปดาห์ หรือเท่ากันเป็นเวลา 2 สัปดาห์ หากผู้ป่วยได้รับ gentamicin 1 mg/kg* ฉีดเข้าเส้นเลือดดำพร้อมกัน (สูงสุด 80 mg) ทุก ๆ 8 ชั่วโมง ยาจะถูกฉีดผ่านสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (สามารถฉีดได้แบบผู้ป่วยนอก) ผู้ป่วยไม่ควรมีอาการแพ้รุนแรงจากยาเพนิซิลลิน Vancomycin 15 mg/kg ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก ๆ 12 ชั่วโมงเป็นเวลา 4 สัปดาห์
เชื้อสเตรปโตค็อกคัสค่อนข้างต้านทานต่อเพนิซิลลิน (MIC เพนิซิลลิน จี > 0.1 ไมโครกรัม/มิลลิลิตร) รวมถึงเอนเทอโรคอค็อกคัสและเชื้อสเตรปโตค็อกคัสสายพันธุ์อื่น ๆ	เจนตาไมซิน 1 มก./กก.* ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 8 ชม. ร่วมกับเบนซิลเพนิซิลลิน (เพนิซิลลิน จี โซเดียมซอลสเตอไรล์) 18-30 ล้านหน่วยต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือด หรือแอมพิซิลลิน 12 ก./วัน ฉีดเข้าเส้นเลือดต่อเนื่อง หรือ 2 ก. ทุก 4 ชม. เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์++	การลดความไวต่อเพนนิซิลิน แวนโคไมซิน 15 มก./กก. IV (สูงสุด 1 ก.) ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับเจนตาไมซิน 1 มก./กก.* IV ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์
เชื้อนิวโมคอคคัส หรือ สเตรปโตคอคคัสกลุ่มเอ	เบนซิลเพนิซิลลิน (เพนิซิลลิน จี โซเดียมซอลต์สเตอไรล์) 12-18 ล้านหน่วยยูอีต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำอย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 4 สัปดาห์ หากจุลินทรีย์มีความอ่อนไหวต่อเพนิซิลลิน แวนโคไมซิน 15 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 12 ชั่วโมงเป็นเวลา 4 สัปดาห์สำหรับโรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมคอคคัสที่มีเพนิซิลลินจี MIC > 2 มคก./มล.	Ceftriaxone 2 กรัม ครั้งเดียวต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลา 4 สัปดาห์ผ่านทางสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (สามารถใช้ได้แบบผู้ป่วยนอก) หากไม่มีประวัติอาการแพ้รุนแรงต่อเพนิซิลลิน แวนโคไมซิน 15 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 12 ชั่วโมงเป็นเวลา 4 สัปดาห์
เชื้อ Staphylococcus aureus ที่ดื้อต่อออกซาซิลลินและนาฟซิลลิน	แวนโคไมซิน 15 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 12 ชั่วโมง - ยาปฏิชีวนะนี้เท่านั้น หากลิ้นหัวใจเดิมได้รับผลกระทบ เจนตามัยซิน 1 มก./กก.* ฉีดเข้าเส้นเลือด ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 2 สัปดาห์ ริแฟมพิซิน 300 มก. ทางปาก ทุก 8 ชั่วโมง หากลิ้นหัวใจเทียมได้รับผลกระทบเป็นเวลา 6-8 สัปดาห์
จุลินทรีย์กลุ่ม NACEK	Ceftriaxone 2 กรัม ครั้งเดียวต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลา 4 สัปดาห์ แอมพิซิลลิน 12 กรัม/วัน ฉีดเข้าเส้นเลือดอย่างต่อเนื่อง หรือ 2 กรัม ทุก 4 ชั่วโมง ร่วมกับเจนตามัยซิน 1 มก./กก.* ฉีดเข้าเส้นเลือด ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 4 สัปดาห์	Ceftriaxone 2 กรัม วันละครั้ง ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลา 4 สัปดาห์ หรือเป็นเวลา 2 สัปดาห์ หากผู้ป่วยได้รับ gentamicin 1 มก./กก.* พร้อมกันทางเส้นเลือดดำ (สูงสุด 80 มก.) ทุก ๆ 8 ชั่วโมง ผู้ป่วยไม่ควรมีประวัติอาการแพ้รุนแรงต่อเพนิซิลลิน
แบคทีเรียกลุ่มลำไส้	ยาปฏิชีวนะ B-Lactam หากพิสูจน์ได้ว่าไวต่อยา (เช่น ceftriaxone 2 กรัม IV ทุก 12-24 ชม. หรือ ceftazidime 2 กรัม IV ทุก 8 ชม.) ร่วมกับ aminoglycoside (เช่น gentamicin 2 มก./กก.* IV ทุก 8 ชม.) เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์
ซูโดโมแนสแอรูจิโนซา	เซฟตาซิดีม 2 กรัม IV ทุก 8 ชั่วโมง หรือเซเฟพิม 2 กรัม IV ทุก 8 ชั่วโมง หรืออิมิพีเนม 500 มิลลิกรัม IV ทุก 6 ชั่วโมง ร่วมกับโทบราไมซิน 2.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 6-8 สัปดาห์ อะมิคาซิน 5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 12 ชั่วโมง ทดแทนโทบราไมซิน หากแบคทีเรียไวต่อยา	เซฟตาซิดีม 2 กรัม IV ทุก 8 ชั่วโมง หรือเซเฟพิม 2 กรัม IV ทุก 8 ชั่วโมง ร่วมกับโทบราไมซิน 2.5 มก./กก. ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 6-8 สัปดาห์ อะมิคาซิน 5 มก./กก. ทุก 12 ชั่วโมง ทดแทนโทบราไมซิน หากแบคทีเรียไวต่อคามิคาซินเท่านั้น
เชื้อ Staphylococcus aureus ที่ดื้อต่อเพนนิซิลลิน	สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสียหายต่อลิ้นหัวใจด้านซ้าย: ออกซาซิลลินหรือนาฟซิลลิน 2 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 4 ชั่วโมงเป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสียหายต่อลิ้นหัวใจด้านขวา: ออกซาซิลลินหรือแนฟซิลลิน 2 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 4 ชั่วโมงเป็นเวลา 2-4 สัปดาห์ ร่วมกับเจนตามัยซิน 1 มก./กก.* ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 2 สัปดาห์ สำหรับผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียม: ออกซาซิลลินหรือนาฟซิลลิน 2 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 4 ชั่วโมงเป็นเวลา 6-8 สัปดาห์ ร่วมกับเจนตามัยซิน 1 มก./กก.* ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 2 สัปดาห์ ร่วมกับริแฟมไพซิน 300 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 6-8 สัปดาห์	เซฟาโซลิน 2 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ หากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสไวต่อออกซาซิลลินหรือนาฟซิลลินและไม่มีประวัติอาการแพ้รุนแรงต่อเพนิซิลลิน เซฟาโซลิน 2 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 2-4 สัปดาห์ ร่วมกับเจนตามัยซิน 1 มก./กก.* ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 2 สัปดาห์ เซฟาโซลิน 2 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ ร่วมกับเจนตาไมซิน 1 มก./กก.* ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 2 สัปดาห์ ร่วมกับริแฟมพิซิน 300 มก. รับประทานทางปากทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 6-8 สัปดาห์ แวนโคไมซิน 15 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 12 ชั่วโมง - ยาปฏิชีวนะนี้เท่านั้น หากลิ้นหัวใจเดิมได้รับผลกระทบ เจนตามัยซิน 1 มก./กก.* ฉีดเข้าเส้นเลือด ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 2 สัปดาห์ ริแฟมพิซิน 300 มก. ทางปาก ทุก 8 ชั่วโมง หากลิ้นหัวใจเทียมได้รับผลกระทบเป็นเวลา 4-6 สัปดาห์

* ให้คำนวณตามอุดมคติ ไม่ใช่น้ำหนักตัวจริง หากผู้ป่วยเป็นโรคอ้วน เมื่อสั่งจ่ายแวนโคไมซิน ควรตรวจสอบความเข้มข้นของแวนโคไมซินในซีรั่มเลือด หากปริมาณยาเกิน 2 กรัมใน 24 ชั่วโมง⁺⁺หากโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อเอนเทอโรคอคคัสกินเวลานานกว่า 3 เดือน และทำให้เกิดตุ่มน้ำขนาดใหญ่หรือมีตุ่มน้ำบนลิ้นหัวใจเทียม ควรให้การรักษาต่อเนื่องมากกว่า 6 สัปดาห์ แพทย์บางรายให้เจนตามัยซิน 1 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 3-5 วัน ในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียม

การผ่าตัดหัวใจเพื่อรักษาโรคลิ้นหัวใจ

การรักษาด้วยการผ่าตัด (การทำความสะอาด การซ่อมแซม หรือเปลี่ยนลิ้นหัวใจ) มักระบุไว้สำหรับฝี การติดเชื้อที่ต่อเนื่องแม้จะได้รับการบำบัดด้วยยาต้านจุลชีพแล้ว (ผลการเพาะเชื้อในเลือดเป็นบวกอย่างต่อเนื่องหรือการอุดตันหลอดเลือดที่เกิดซ้ำ) หรือลิ้นหัวใจรั่วอย่างรุนแรง

กำหนดเวลาของการผ่าตัดต้องอาศัยการพิจารณาทางคลินิก หากภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดจากรอยโรคที่อาจรักษาให้หายได้แย่ลง (โดยเฉพาะเมื่อเกิดจากเชื้อ Staphylococcus aureus แบคทีเรียแกรมลบ หรือเชื้อรา) อาจต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดทันทีหลังจากการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพเป็นเวลา 24 ถึง 72 ชั่วโมง สำหรับผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียม อาจต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดในสถานการณ์ต่อไปนี้:

• TTE แสดงให้เห็นการแยกตัวของลิ้นหัวใจ หรือมีฝีรอบลิ้นหัวใจ
• ภาวะหัวใจทำงานผิดปกติทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว
• ตรวจพบการอุดตันซ้ำๆ
• การติดเชื้อเกิดจากจุลินทรีย์ที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะ

[ 1 ], [ 2 ]

การตอบสนองต่อการรักษาโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ

หลังจากการบำบัดเบื้องต้น ผู้ป่วยโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อสเตรปโตค็อกคัสที่ไวต่อเพนิซิลลินมักจะรู้สึกดีขึ้นและไข้จะหายภายใน 3 ถึง 7 วัน ไข้อาจยังคงอยู่เนื่องจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่การติดเชื้อ (เช่น แพ้ยา หลอดเลือดดำอักเสบ ภาวะเส้นเลือดอุดตัน) ผู้ป่วยโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสมักจะตอบสนองต่อการรักษาช้ากว่า

ในกรณีส่วนใหญ่อาการกำเริบจะเกิดขึ้นภายใน 4 สัปดาห์ บางครั้งการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะซ้ำๆ ก็มีประสิทธิผล ในกรณีอื่นๆ จำเป็นต้องรักษาเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อด้วยการผ่าตัด ในผู้ป่วยที่ไม่มีลิ้นหัวใจเทียม อาการเยื่อบุหัวใจอักเสบกลับมาเป็นซ้ำหลังจาก 6 สัปดาห์มักเกิดจากการติดเชื้อใหม่มากกว่าการกลับเป็นซ้ำ แม้จะได้รับการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพสำเร็จแล้ว ก็อาจเกิดการอุดตันของหลอดเลือดที่ปราศจากเชื้อและลิ้นหัวใจแตกได้นานถึง 1 ปี

การป้องกันโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ

แนะนำให้ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในชั้นเยื่อบุหัวใจสูงหรือปานกลางใช้การป้องกันด้วยยาต้านจุลชีพก่อนเข้ารับการรักษาที่เกี่ยวข้องกับภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือดและการติดเชื้อในชั้นเยื่อบุหัวใจในเวลาต่อมา ในกรณีส่วนใหญ่ ควรให้ยาครั้งเดียวก่อนเริ่มการรักษาไม่นาน