การรักษาอาการกลุ่มอาการการผลิต ACTH นอกมดลูก

การรักษากลุ่มอาการที่เกิดจากการผลิต ACTH นอกสถานที่สามารถรักษาได้ทั้งทางพยาธิวิทยาและอาการ วิธีแรกเกี่ยวข้องกับการเอาเนื้องอกซึ่งเป็นแหล่งที่มาของ ACTH ออกและทำให้การทำงานของต่อมหมวกไตเป็นปกติ การเลือกวิธีการรักษากลุ่มอาการที่เกิดจากการผลิต ACTH นอกสถานที่ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเนื้องอก ขอบเขตของกระบวนการเนื้องอก และสภาพทั่วไปของผู้ป่วย การตัดเนื้องอกออกโดยสิ้นเชิงถือเป็นวิธีการรักษาที่ประสบความสำเร็จมากที่สุดสำหรับผู้ป่วย แต่บ่อยครั้งที่การรักษาไม่สามารถทำได้เนื่องจากการวินิจฉัยเนื้องอกนอกสถานที่ในระยะหลังและกระบวนการเนื้องอกแพร่กระจายไปทั่วหรือแพร่กระจายอย่างกว้างขวาง ในกรณีที่ไม่สามารถผ่าตัดเนื้องอกได้ จะใช้การฉายรังสี เคมีบำบัด หรือทั้งสองวิธีร่วมกัน การรักษาตามอาการมีจุดมุ่งหมายเพื่อชดเชยกระบวนการเผาผลาญในผู้ป่วย ได้แก่ การกำจัดความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ การเสื่อมของโปรตีน และทำให้การเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตเป็นปกติ

เนื้องอกส่วนใหญ่ที่ทำให้เกิดกลุ่มอาการ ACTH นอกมดลูกเป็นมะเร็ง ดังนั้นจึงกำหนดให้มีการฉายรังสีหลังจากการผ่าตัดเอาเนื้องอกออก MO Tomer และคณะได้บรรยายถึงผู้ป่วยอายุ 21 ปีที่มีภาวะคอร์ติซอลสูงผิดปกติซึ่งเกิดจากมะเร็งต่อมไทมัส ผลการตรวจทำให้แยกแหล่งของ ACTH สูงเกินจากต่อมใต้สมองได้ ตรวจพบเนื้องอกในช่องกลางทรวงอกโดยใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอก ก่อนการผ่าตัด จะให้เมโทไพโรน (750 มก. ทุก 6 ชั่วโมง) และเดกซาเมทาโซน (0.25 มก. ทุก 8 ชั่วโมง) เพื่อลดการทำงานของเปลือกต่อมหมวกไต เนื้องอกต่อมไทมัสขนาด 28 ก. ถูกนำออกระหว่างการผ่าตัด หลังการผ่าตัด กำหนดให้ฉายรังสีจากภายนอกที่ช่องกลางทรวงอกในปริมาณ 40 Gy เป็นเวลา 5 สัปดาห์ จากผลการรักษา ผู้ป่วยจึงหายจากอาการทางคลินิกและทางชีวเคมี นักเขียนจำนวนมากเห็นว่าการใช้การผ่าตัดร่วมกับการฉายรังสีเพื่อรักษาเนื้องอกในช่องกลางทรวงอกเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการรักษาเนื้องอกนอกมดลูก

การรักษาด้วยเคมีบำบัดสำหรับกลุ่มอาการที่เกิดจากการผลิต ACTH นอกมดลูกนั้นค่อนข้างจำกัด ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาแบบทั่วไปสำหรับเนื้องอก APUD และเนื้องอกที่หลั่ง ACTH โดยเฉพาะ การรักษาสามารถทำได้เป็นรายบุคคลและขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเนื้องอก FS Marcus และคณะได้บรรยายถึงผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการ Itsenko-Cushing และมะเร็งกระเพาะอาหารที่มีการแพร่กระจาย เมื่อพิจารณาจากเคมีบำบัดเพื่อต่อต้านเนื้องอก ระดับ ACTH ของผู้ป่วยกลับมาเป็นปกติและมีการปรับปรุงทางคลินิกอย่างชัดเจนในด้านภาวะคอร์ติซอลสูง

การใช้การรักษาเนื้องอกในผู้ป่วยกลุ่มอาการ ACTH นอกมดลูกบางครั้งอาจนำไปสู่การเสียชีวิต FD Johnson รายงานผู้ป่วย 2 รายที่มีเนื้องอกชนิด apudoma มะเร็งตับเซลล์เล็ก และอาการทางคลินิกของภาวะคอร์ติซอลสูง ในระหว่างการรักษาด้วยเคมีบำบัดเนื้องอก (ไซโคลฟอสฟามายด์ทางเส้นเลือดและวินคริสติน) ผู้ป่วยเสียชีวิตในวันที่ 7 และ 10 นับจากวันที่เริ่มการรักษา นอกจากนี้ SD Cohbe และคณะ รายงานผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ดำเนินโรคด้วยกลุ่มอาการ ACTH นอกมดลูก ผู้ป่วยเสียชีวิตหลังจากให้เคมีบำบัดไม่นาน มีการแนะนำว่าในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกนอกมดลูกและคอร์ติโคสเตียรอยด์มากเกินไป เมื่อได้รับยาต้านเนื้องอก จะเกิดสิ่งที่เรียกว่าวิกฤตคาร์ซินอยด์ ซึ่งอาจเกิดจากการแพ้สารเคมีซึ่งมีภูมิหลังเป็นภาวะคอร์ติซอลสูงเกินไป

การรักษาผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการการผลิต ACTH นอกมดลูกไม่ได้เกี่ยวข้องกับการกระทำโดยตรงต่อเนื้องอกเท่านั้น อาการทางคลินิกของกลุ่มอาการและความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยขึ้นอยู่กับระดับของภาวะคอร์เทกซ์ต่อมหมวกไตสูงเกินไป ดังนั้น ประเด็นสำคัญในการรักษาคือการทำให้การทำงานของต่อมหมวกไตเป็นปกติ เพื่อจุดประสงค์ดังกล่าว จึงใช้วิธีการรักษาแบบผ่าตัด ได้แก่ การผ่าตัดต่อมหมวกไตทั้งสองข้าง หรือใช้ยาที่ยับยั้งการสังเคราะห์ของต่อมหมวกไต

ในผู้ป่วยโรค ACTH ectopic การผ่าตัดเอาต่อมหมวกไตออกมีความเสี่ยงสูงต่อชีวิตเนื่องจากอาการรุนแรง ดังนั้นผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงได้รับการบล็อกการสังเคราะห์ฮอร์โมนในเปลือกต่อมหมวกไต การรักษาที่มุ่งเป้าไปที่การทำให้การทำงานของเปลือกต่อมหมวกไตเป็นปกติยังใช้ในการเตรียมการผ่าตัดเอาเนื้องอกออกหรือระหว่างการฉายรังสี เมื่อไม่สามารถใช้วิธีการที่รุนแรงในการรักษากลุ่มอาการ ACTH ectopic ได้ ยาที่บล็อกการสังเคราะห์คอร์ติโคสเตียรอยด์จะช่วยยืดอายุผู้ป่วยได้ ยาเหล่านี้ได้แก่ เมโทพิโรน อีลิปเทนหรือโอริเมเทนและมาโมมิท (กลูเตทิไมด์) โคลดิแทน (โอ'อาร์'ดีดีดี) หรือไตรโลสเทน ยาเหล่านี้ใช้ทั้งในโรคอิทเซนโก-คุชชิงและในผู้ป่วยโรค ACTH ectopic เมโทพิโรนถูกกำหนดให้รับประทานในขนาด 500-750 มก. วันละ 4-6 ครั้ง โดยรับประทานวันละ 2-4.5 กรัม Orimeten ยับยั้งการเปลี่ยนคอเลสเตอรอลเป็นเพร็กเนโนโลน ยานี้อาจมีผลข้างเคียง คือ มีฤทธิ์สงบประสาท ทำให้เบื่ออาหารและมีผื่นขึ้นตามผิวหนัง ดังนั้น ควรจำกัดขนาดยาไว้ที่ 1-2 กรัม/วัน

การรักษาที่ได้ผลดีกว่าคือการบำบัดแบบผสมผสานระหว่างเมโทพิโรนและโอริเมเทน ซึ่งจะทำให้การทำงานของต่อมหมวกไตลดลงอย่างเห็นได้ชัด และฤทธิ์พิษของยาก็ลดลงด้วย การเลือกขนาดยาจะขึ้นอยู่กับความไวของผู้ป่วย

นอกจากผลกระทบต่อเนื้องอกและการทำงานของต่อมหมวกไตแล้ว ยังมีการระบุให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคกลุ่มอาการของการผลิต ACTH นอกมดลูกได้รับการรักษาตามอาการ ยานี้มุ่งเป้าไปที่การทำให้การรบกวนของอิเล็กโทรไลต์ การสลายตัวของโปรตีน โรคเบาหวานจากสเตียรอยด์ และอาการอื่นๆ ของภาวะคอร์ติซอลสูงเป็นปกติ เพื่อทำให้ระดับโพแทสเซียมในเลือดต่ำและอาการของภาวะด่างในเลือดต่ำเป็นปกติ จึงใช้เวโรชพีรอน ซึ่งกระตุ้นให้ไตขับโพแทสเซียมออกช้าลง ยานี้กำหนดในขนาด 150-200 มก./วัน ร่วมกับเวโรชพีรอน ผู้ป่วยจะได้รับโพแทสเซียมต่างๆ และจำกัดเกลือ ในกรณีที่มีอาการของโรคบวมน้ำ ควรใช้ยาขับปัสสาวะด้วยความระมัดระวัง เช่น ฟูโรเซไมด์ บรินัลดิกซ์ และอื่นๆ ร่วมกับเวโรชพีรอนและโพแทสเซียม ควรให้ผลิตภัณฑ์ที่ประกอบด้วยโพแทสเซียม รวมถึงเรตาโบลิลในขนาด 50-100 มก. ทุก 10-14 วัน เพื่อลดภาวะโปรตีนเสื่อม

ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและภาวะกลูโคสในปัสสาวะซึ่งมักพบในผู้ป่วย จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาลดน้ำตาล บิ๊กวนิด โดยเฉพาะซิลิบิน-รีทาร์ด ถือเป็นยาที่เหมาะสมที่สุดในการรักษาโรคเบาหวานจากสเตียรอยด์ ควรรับประทานอาหารที่ไม่มีคาร์โบไฮเดรตที่ย่อยง่าย

ผู้ป่วยที่มีคอร์ติซอลสูงเกินไปจะเกิดภาวะกระดูกพรุนของโครงกระดูก โดยส่วนใหญ่มักเกิดที่กระดูกสันหลัง อาการปวดอย่างรุนแรงร่วมกับการกดทับเส้นประสาทและอาการทางรากประสาทที่เกิดขึ้นตามมา มักทำให้ผู้ป่วยต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล แพทย์จะสั่งยาแคลเซียมและแคลซิไตรออล (แคลซิโทนิน) เพื่อลดภาวะกระดูกพรุน

ไกลโคไซด์ของหัวใจและการเตรียมดิจิทาลิสใช้สำหรับภาวะหัวใจและปอดทำงานไม่เพียงพอ ในมุมมองของโรคหัวใจที่เกิดจากสเตียรอยด์ซึ่งเกี่ยวข้องกับภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ความดันโลหิตสูง และโปรตีนผิดปกติ จำเป็นต้องกำหนดไอโซพติน พาแนงจิน โพแทสเซียมโอโรเทต ในกรณีที่มีภาวะหัวใจเต้นเร็วอย่างต่อเนื่อง แนะนำให้ใช้คอร์ดาโรน คอร์ดานัม และอัลฟาบล็อกเกอร์

ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในผู้ป่วยที่มีระดับคอร์ติซอลสูงมักรุนแรง ดังนั้นจำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะและยาต้านแบคทีเรียแบบกว้างสเปกตรัมตั้งแต่เนิ่นๆ เนื่องจากการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะมักเกิดขึ้นบ่อยครั้ง จึงควรให้ยาซัลฟานิลาไมด์ (ฟทาลาโซล แบคทริม) และอนุพันธ์ของไนโตรฟูแรน (ฟูราโดนิน ฟูราจิน)