การรักษาโรคไอเซนโก-คุชชิง

การรักษาโรคอิทเซนโก-คุชชิง การรักษาโรคนี้ใช้แนวทางพยาธิวิทยาและอาการ วิธีการพยาธิวิทยามีเป้าหมายเพื่อทำให้ความสัมพันธ์ระหว่างต่อมใต้สมองและต่อมหมวกไตเป็นปกติ ส่วนวิธีการตามอาการมีเป้าหมายเพื่อชดเชยความผิดปกติของระบบเผาผลาญ

การทำให้การผลิต ACTH และคอร์ติซอลกลับสู่ปกติทำได้โดยใช้การฉายรังสีต่อมใต้สมอง การผ่าตัดต่อมใต้สมองออก หรือยาบล็อกระบบต่อมใต้สมอง-ไฮโปทาลามัส ผู้ป่วยบางรายมีการตัดต่อมหมวกไตข้างเดียวหรือทั้งสองข้างออก และได้รับยาที่ยับยั้งการสังเคราะห์ฮอร์โมนในเปลือกต่อมหมวกไต การเลือกใช้วิธีขึ้นอยู่กับระดับการแสดงออกและความรุนแรงของอาการทางคลินิกของโรค

ปัจจุบัน ทั่วโลก การรักษาโรคอิทเซนโก-คุชชิง มักนิยมใช้วิธีการผ่าตัดต่อมใต้สมองผ่านช่องสฟีนอยด์ (transsphenoidal adenomectomy) โดยใช้เทคนิคการผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์ วิธีนี้ถือเป็นวิธีหลักในการรักษาพยาธิวิทยาของโรคร้ายแรงนี้ โดยให้ผลทางคลินิกในเชิงบวกอย่างรวดเร็ว และช่วยให้ผู้ป่วย 90% สามารถหายจากโรคได้อย่างสมบูรณ์ โดยที่การทำงานของไฮโปทาลามัส ต่อมใต้สมอง และต่อมหมวกไตกลับคืนสู่สภาพปกติ

ในกรณีที่โรคมีความรุนแรงระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ให้ใช้การฉายรังสีบริเวณระหว่างต่อมใต้สมอง - การรักษาด้วยรังสีภายนอก ได้แก่ รังสีแกมมา (ขนาด 40-50 Gy) และรังสีโปรตอน (ขนาด 80-100 Gy ต่อครั้ง)

การใช้อนุภาคโปรตอนหนักในการฉายรังสีต่อมใต้สมองทำให้สามารถเพิ่มปริมาณรังสี ลดปริมาณรังสีที่เนื้อเยื่อโดยรอบได้อย่างมีนัยสำคัญ และทำการบำบัดด้วยรังสีแกมมาได้เพียงครั้งเดียวแทนที่จะต้องทำ 20-30 ครั้ง ข้อดีของการบำบัดด้วยโปรตอนคือช่วยให้โรคหายเร็วขึ้นและมีเปอร์เซ็นต์การฟื้นตัวสูง (90%) การฉายรังสีบริเวณระหว่างต่อมใต้สมองจะทำให้อาการทางคลินิกส่วนใหญ่หรืออาการบางอย่างหายไป การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้เกิดขึ้น 6-12 เดือนหลังจากสิ้นสุดการรักษา

การผ่าตัดเอาต่อมหมวกไตทั้งสองข้างออกในกรณีที่โรคร้ายแรงจะทำเป็น 2 ระยะ ระยะแรกคือการผ่าตัดเอาต่อมหมวกไตข้างหนึ่งออกและแผลผ่าตัดหายดีแล้ว ระยะที่สองคือการผ่าตัดเอาต่อมหมวกไตข้างที่สองออกโดยย้ายส่วนของเปลือกต่อมหมวกไตไปไว้ในเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง การผ่าตัดเอาเปลือกต่อมหมวกไตออกเองจะทำเพื่อลดปริมาณฮอร์โมนทดแทนซึ่งต้องใช้ตลอดชีวิตในผู้ป่วยหลังการผ่าตัดต่อมหมวกไตทั้งสองข้าง ผู้ป่วยประมาณ 1 ใน 3 รายมีอาการเนลสันซินโดรมในเวลาต่างๆ หลังจากการผ่าตัดเอาต่อมหมวกไตออก ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือมีเนื้องอกของต่อมใต้สมองโตขึ้น ผิวหนังมีสีเข้มขึ้นอย่างรุนแรง และต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติแบบชั่วคราว ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา จำนวนผู้ป่วยที่ผ่าตัดเอาต่อมหมวกไตออกลดลงอย่างรวดเร็วเนื่องมาจากการพัฒนาวิธีการรักษาใหม่ๆ

ในกรณีส่วนใหญ่ที่มีความรุนแรงของโรคปานกลาง จะใช้การรักษาแบบผสมผสาน ได้แก่ การผ่าตัดเอาต่อมหมวกไตหนึ่งข้างออก และการฉายรังสีบริเวณระหว่างกระดูกสันหลัง-ต่อมใต้สมอง

วิธีการรักษาด้วยยา ได้แก่ การบำบัดเพื่อลดการทำงานของต่อมใต้สมองและต่อมหมวกไตภายใต้อิทธิพลของยาที่ยับยั้งการหลั่ง ACTH และสารที่ปิดกั้นการสังเคราะห์คอร์ติโคสเตียรอยด์ในเปลือกต่อมหมวกไต กลุ่มแรก ได้แก่ รีเซอร์พีน ไดเฟนิน ไซโปรเฮปตาดีน โบรโมคริพทีน (พาร์โลเดล) กลุ่มที่สอง ได้แก่ อีลิปเทน โคลดิแทน

กำหนดให้ใช้ Reserpine ในขนาด 1 มก./วัน ในช่วงเวลาต่อมาเป็นเวลา 3-6 เดือน เพื่อทำให้ความดันโลหิตเป็นปกติและลดการทำงานของต่อมใต้สมอง การหายจากโรคด้วยการรักษาแบบผสมผสานดังกล่าวจะเกิดขึ้นเร็วขึ้น นอกจากการฉายรังสีแล้ว ยังใช้ไซโปรเฮปทาดีนในขนาด 80-100 มก. หรือพาร์โลเดล 5 มก./วัน เป็นเวลา 6-12 เดือนด้วย ไม่แนะนำให้ใช้ยาบล็อกระบบต่อมใต้สมอง-ไฮโปทาลามัสเป็นยาเดี่ยวหรือก่อนการฉายรังสีต่อมใต้สมอง เนื่องจากยาเหล่านี้ไม่ได้ทำให้โรคดีขึ้นอย่างต่อเนื่องและลดความไวต่อรังสีของเนื้องอกต่อมใต้สมองเสมอไป

ยาที่ยับยั้งการสังเคราะห์ฮอร์โมนในต่อมหมวกไต อีลิปเทนและโคลดิแทน ใช้ร่วมกับการรักษาประเภทอื่น ในกรณีที่อาการไม่ทุเลาลงอย่างสมบูรณ์หลังการฉายรังสีหรือร่วมกับการผ่าตัดต่อมหมวกไตข้างเดียว โคลดิแทนจะถูกกำหนดให้รับประทานในขนาด 3-5 กรัม/วัน จนกว่าการทำงานของเปลือกต่อมหมวกไตจะกลับสู่ภาวะปกติ จากนั้นจึงให้รับประทานยาเพื่อการบำรุงรักษา (1-2 กรัม) เป็นเวลานาน (6-12 เดือน) อีลิปเทนและโคลดิแทนยังใช้เพื่อฟื้นฟูการทำงานของเปลือกต่อมหมวกไตชั่วคราว เพื่อเตรียมผู้ป่วยหนักให้พร้อมสำหรับการผ่าตัดต่อมหมวกไตข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้าง อีลิปเทนจะถูกกำหนดให้รับประทานในขนาด 1-1.5 กรัม/วัน

ในโรค Itsenko-Cushing จำเป็นต้องมีการบำบัดตามอาการเพื่อชดเชยและแก้ไขการเผาผลาญโปรตีน อิเล็กโทรไลต์ และคาร์โบไฮเดรต ความดันโลหิต และภาวะหัวใจและหลอดเลือดทำงานไม่เพียงพอ จำเป็นต้องรักษาโรคกระดูกพรุน ภาวะแทรกซ้อนจากหนอง ไตอักเสบ และความผิดปกติทางจิตสเตียรอยด์อนาโบลิกใช้กันอย่างแพร่หลาย โดยส่วนใหญ่มักใช้เรตาโบลิล 0.5 กรัมฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 1 ครั้งทุก ๆ 10-15 วัน ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคเสื่อม ในการรักษาภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ แนะนำให้ใช้โพแทสเซียมและเวโรชิไพรอนร่วมกัน ในโรคเบาหวานจากสเตียรอยด์ ให้ใช้บิ๊กวไนด์ บางครั้งใช้ร่วมกับซัลโฟนาไมด์ กำหนดให้ใช้อินซูลินก่อนการผ่าตัด ภาวะหัวใจและหลอดเลือดทำงานไม่เพียงพอต้องได้รับการรักษาด้วยไกลโคไซด์ของหัวใจหรือยาดิจิทาลิส ควรจำกัดการใช้ยาขับปัสสาวะ ในกรณีที่มีอาการติดเชื้อ กำหนดให้ใช้ยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัม โดยคำนึงถึงความไวต่อยา

การรักษาตามอาการของโรคกระดูกพรุนถือเป็นปัญหาที่สำคัญมาก เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของกระดูกสามารถย้อนกลับการพัฒนาได้ช้าและไม่ใช่ในผู้ป่วยทุกราย โดยเฉพาะในวัยรุ่นและหลังจาก 50 ปี การรักษาโรคกระดูกพรุนจากสเตียรอยด์ควรดำเนินการใน 3 ขั้นตอน คือ เร่งกระบวนการดูดซึมเกลือแคลเซียมจากลำไส้ ส่งเสริมการตรึงเกลือแคลเซียมด้วยเมทริกซ์ของกระดูก และฟื้นฟูองค์ประกอบโปรตีนของเนื้อเยื่อกระดูก การดูดซึมแคลเซียมที่เพิ่มขึ้นทำได้โดยการกำหนดอนุพันธ์ของวิตามินดี₃โดยเฉพาะอย่างยิ่งออกซิเดวิตา หรือยาอัลฟา-ดี_3-เทวา

ในการรักษาภาวะกระดูกพรุนจากสเตียรอยด์ จะมีการใช้ยาที่ช่วยลดการสลายตัวของกระดูกและกระตุ้นการสร้างกระดูก

กลุ่มแรกประกอบด้วยสารเตรียมแคลซิโทนินและไบสฟอสโฟเนต

แคลซิโทนินนอกจากจะยับยั้งการสลายของกระดูกแล้วยังมีผลในการระงับปวดอีกด้วย ปัจจุบันยาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดคือ Miacalcic ซึ่งใช้ในรูปแบบยา 2 รูปแบบ ได้แก่ แอมพูลสำหรับฉีดเข้ากล้ามเนื้อและใต้ผิวหนัง 100 หน่วย และขวดสเปรย์พ่นจมูก 200 หน่วย การรักษาด้วยแคลซิโทนินจะดำเนินการเป็นเวลา 2-3 เดือนโดยเว้นระยะเวลาการรักษาเท่าๆ กัน จากนั้นจึงสั่งจ่ายยาอีกครั้ง ในช่วงพักการรักษาด้วยแคลซิโทนิน จะมีการใช้บิสฟอสโฟเนต ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็น Kydofon ในประเทศ หรือ alendronate (Fosamax) จำเป็นต้องเพิ่มการเตรียมแคลเซียม (500-1000 มก. ต่อวัน) ให้กับการรักษาทั้งสองประเภท

ยาที่กระตุ้นการสร้างกระดูก ได้แก่ สารประกอบที่มีเกลือฟลูออไรด์ (ออสซิน ไตรดีน) และสเตียรอยด์อนาโบลิก

กลไกการออกฤทธิ์ของกลูโคคอร์ติคอยด์ส่วนเกินต่อเนื้อเยื่อกระดูกที่ส่งผลเสียอย่างหนึ่งคือการยับยั้งการทำงานของออสติโอบลาสต์และการลดการสร้างกระดูก การใช้ฟลูออไรด์และสเตียรอยด์อนาโบลิกในโรคกระดูกพรุนจากสเตียรอยด์นั้นขึ้นอยู่กับความสามารถในการเพิ่มการสร้างกระดูก

ในกรณีที่ภูมิคุ้มกันบกพร่องจากโรค Itsenko-Cushing แนะนำให้รักษาด้วยไทมาลินหรือ T-activin ซึ่งมีผลต่อระบบภูมิคุ้มกัน เร่งการแบ่งตัวและการเจริญเติบโตของเซลล์ T-lymphocytes ไทมาลินเป็นสารกระตุ้นชีวภาพที่ช่วยปรับปรุงกระบวนการซ่อมแซม กระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด เพิ่มการผลิตอัลฟาอินเตอร์เฟอรอนโดยเม็ดเลือดขาวแบบแบ่งส่วนและอินเตอร์เฟอรอน Y โดยเซลล์ T-lymphocytes การรักษาจะดำเนินการเป็นคอร์ส 20 วัน ปีละ 2 ครั้ง

การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับระยะเวลา ความรุนแรงของโรค และอายุของผู้ป่วย หากเป็นช่วงระยะเวลาสั้น ระยะรุนแรง และมีอายุไม่เกิน 30 ปี การพยากรณ์โรคจะดี หลังจากการรักษาสำเร็จจะพบว่าผู้ป่วยจะฟื้นตัว

ในกรณีปานกลาง โดยมีระยะเวลานานหลังจากการทำงานของเปลือกต่อมหมวกไตกลับสู่ปกติ มักมีอาการผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด ความดันโลหิตสูง การทำงานของไตผิดปกติ เบาหวาน และโรคกระดูกพรุนที่ไม่สามารถกลับคืนได้ มักยังคงอยู่

เนื่องจากการผ่าตัดต่อมหมวกไตทั้งสองข้าง ทำให้เกิดภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอเรื้อรัง ดังนั้น จำเป็นต้องให้การบำบัดทดแทนอย่างต่อเนื่องและการติดตามแบบไดนามิก รวมถึงการป้องกันการเกิดโรคเนลสันซินโดรม

เมื่ออาการของโรคหายเป็นปกติแล้ว ผู้ป่วยจะยังคงสามารถทำงานได้ตามปกติ แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการทำงานกะกลางคืนและการทำงานที่ต้องใช้แรงมาก หลังการผ่าตัดต่อมหมวกไต ผู้ป่วยมักจะสูญเสียความสามารถในการทำงาน

การป้องกันโรคอิเซนโกะ-คุชชิง

การป้องกันโรค Itsenko-Cushing ที่เกิดจากต่อมใต้สมองนั้นเป็นเรื่องที่ทำได้ยาก เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาสาเหตุอย่างถี่ถ้วน การป้องกันภาวะคอร์ติซอลสูงเกินปกติในโรคอ้วนและโรคพิษสุราเรื้อรังนั้นทำได้โดยการป้องกันโรคพื้นฐาน