การรักษาโรคลิมโฟฮิสโตไซโตซิส

ในกรณีส่วนใหญ่ โรคนี้ถึงแก่ชีวิต การตรวจสอบครั้งแรกเกี่ยวกับภาวะลิมโฟฮิสติโอไซโตซิสของเม็ดเลือดแดงที่กินเลือดรายงานว่าอัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยตั้งแต่เริ่มมีอาการของโรคอยู่ที่ประมาณ 6-8 สัปดาห์ ก่อนที่จะนำโปรโตคอลการบำบัดด้วยเคมีบำบัดและยากดภูมิคุ้มกันสมัยใหม่และการปลูกถ่ายไขกระดูก/การปลูกถ่ายไขกระดูกมาใช้ อัตรารอดชีวิตเฉลี่ยอยู่ที่ 2-3 เดือน

ตามข้อมูลของ G. Janka ซึ่งนำเสนอในการทบทวนวรรณกรรมในปี 1983 ผู้ป่วย 40 รายในจำนวน 101 รายเสียชีวิตในเดือนแรกของการเจ็บป่วย อีก 20 รายเสียชีวิตในเดือนที่สองของการเจ็บป่วย ผู้ป่วยเพียง 12% เท่านั้นที่มีชีวิตอยู่ได้นานกว่า 6 เดือน และมีเด็กเพียง 3 รายเท่านั้นที่รอดชีวิต

ความสำเร็จในการบำบัดรักษาครั้งแรกในโรคลิมโฟฮิสติโอไซโตซิสจากการกินเลือดคือการใช้เอพิโปโดฟิลโลทอกซิน VP16-213 (VP-16) ในเด็ก 2 คน ซึ่งทำให้โรคหายขาดได้อย่างสมบูรณ์ (1980) อย่างไรก็ตาม ในเวลาต่อมา เด็กทั้ง 2 คนเกิดอาการกำเริบอีกครั้งพร้อมกับความเสียหายต่อระบบประสาทส่วนกลาง ซึ่งส่งผลให้เสียชีวิตในเวลา 6 เดือนและ 2 ปีหลังจากการวินิจฉัย จากข้อเท็จจริงที่ว่า VP-16 ไม่สามารถทะลุผ่านอุปสรรคเลือด-สมองได้ ในปี 1985 A. Fischer และคณะได้ทำการรักษาเด็ก 4 คนด้วย VP-16 สเตียรอยด์ร่วมกับเมโธเทร็กเซตเข้าช่องไขสันหลัง หรือการฉายรังสีที่กะโหลกศีรษะ เด็กทั้ง 4 คนหายขาดในเวลาที่ตีพิมพ์ผลงาน โดยมีการติดตามผลเป็นเวลา 13-27 เดือน

การใช้สารอนุพันธ์เอพิโปโดฟิลโลทอกซินในปริมาณสูงเนื่องจากอาจเกิดเนื้องอกรองได้เป็นประเด็นที่ถกเถียงกันอยู่ แต่จนถึงปัจจุบันมีรายงานในเอกสารเพียงฉบับเดียวเกี่ยวกับการเกิดกลุ่มอาการ MDS (myelodysplastic syndrome) ในเด็กที่มีภาวะลิมโฟฮิสโตไซโตซิสแบบเฮโมฟาโกไซต์ขั้นต้นที่ได้รับเอโทโพไซด์รวม 6.9 กรัม/ตร.ม. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำและ 13.6 กรัม/ตร.ม. รับประทานทางปาก รวมถึงเทนิโพไซด์ 3.4 กรัม/ตร.ม. นอกจากนี้^ความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากภาวะลิมโฟฮิสโตไซโตซิสแบบเฮโมฟาโกไซต์ยังสูงกว่าความเสี่ยงที่จะเกิดเนื้องอกรองในอนาคตมาก ดังนั้นเอโทโพไซด์จึงยังคงเป็นยาพื้นฐานสำหรับการรักษาภาวะลิมโฟฮิสโตไซโตซิส

ในปี 1993 JL Stephan รายงานผลสำเร็จของการใช้ยาที่กดภูมิคุ้มกัน angiotensin-deficient globulin (ATG) และ cyclosporine A ในผู้ป่วยที่มี lymphohistiocytosis ขั้นต้น โดยเด็ก 5 คนจาก 6 คนที่ได้รับ ATG และ cyclosporine A หายจากโรคได้ ผู้ป่วย 1 คนเสียชีวิตจากความเสียหายของระบบประสาทส่วนกลางที่รุนแรงและคืบหน้ามากขึ้น การปรับปรุงโปรโตคอลการรักษาเพิ่มเติมเกี่ยวข้องกับการรวมยาที่กดภูมิคุ้มกัน - cyclosporine A และ ATG รวมถึงตัวหลัง - เป็นหนึ่งในส่วนประกอบ (ร่วมกับ busulfan และ cyclophosphamide) ของระบอบการปรับสภาพก่อนการปลูกถ่าย

ควรสังเกตว่าแม้จะมีความเป็นไปได้สูงที่จะบรรลุการหายจากโรคทางคลินิกด้วยการใช้การบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันร่วมกัน แต่สัญญาณทางคลินิกหรือทางชีววิทยาเฉพาะของโรคก็ยังคงมีอยู่เสมอ (ตับหรือม้ามโต โลหิตจาง ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง กิจกรรมของเซลล์ NK ลดลง ระดับลิมโฟไซต์ที่ถูกกระตุ้นในเลือดเพิ่มขึ้น เป็นต้น) ซึ่งทำให้เราพูดถึงการหายจากโรคลิมโฟฮิสติโอไซโตซิสจากการจับกินเม็ดเลือดได้อย่างสมบูรณ์ แต่เป็นเพียงบางส่วนเท่านั้น วิธีการรักษาแบบรุนแรงเพียงวิธีเดียวคือการปลูกถ่ายไขกระดูกจากผู้บริจาคจากคนอื่น

ปัจจุบัน มีการเสนอทางเลือกในการรักษาสองทางเพื่อชักนำให้เกิดการสงบของโรคลิมโฟฮิสติโอไซโตซิสที่เกิดจากการกินเลือดเป็นหลัก ได้แก่ โปรโตคอล HLH-94 ซึ่งได้แก่ อีโทโพไซด์ เดกซาเมทาโซน ไซโคลสปอริน เอ และเมโทเทร็กเซตในช่องไขสันหลัง หรือโปรโตคอลที่เสนอโดย N. Oabado จากโรงพยาบาล Necker ในปารีสในปี 1997 (โปรโตคอลที่แนะนำโดยคณะทำงาน ESID/EBMT) ซึ่งได้แก่ เมทิลเพรดนิโซโลน ไซโคลสปอริน เอ เอทีจี และเมโทเทร็กเซตในช่องไขสันหลัง และเดโปเมดรอล โปรโตคอลทั้งสองบ่งชี้ถึงการปลูกถ่ายไขกระดูก/การปลูกถ่ายไขกระดูกแบบบังคับจากผู้บริจาคที่เกี่ยวข้องหรือทางเลือกอื่นที่เกี่ยวข้องหรือที่เข้ากันได้ไม่เข้ากันได้

พิธีสารการบำบัดด้วย HLH (Nada Jabado, Hopital Necker - Enfants Halades), 1997

ตั้งแต่การวินิจฉัย:

1. เมทิลเพรดนิโซโลน:

• d 1 -» d 2: 5 มก./กก./วัน สำหรับการบริหาร 2 ครั้ง (48 ชั่วโมง)
• d 3 -» d 4: 3 มก./กก./วัน (48 ชั่วโมง);
• d 4: 2 มก./กก./วัน
• จากนั้นค่อยๆ ลดขนาดลงจนกระทั่งหยุดยาหากสามารถควบคุมโรคได้ (ภายใน 1 เดือน)

2. กระต่าย ATG:

• 10 มก./กก./วัน ทุกวันเป็นเวลา 5 วัน
• โดยการให้ทางเส้นเลือดดำเป็นเวลา 6-8 ชั่วโมง (50 มล. ของกลูโคส 5% ต่อ ATG 25 มก.) เริ่มในวันที่ 1

3. ไซโคลสปอริน เอ:

• เริ่มต้น 48-72 ชั่วโมงหลังจากเริ่ม ATG
• 3 มก./กก./วัน โดยให้ทางเส้นเลือดดำอย่างต่อเนื่องจนกระทั่งถึงระดับไซโคลสปอรินในเลือด 200 นาโนกรัม/มล. หากเป็นไปได้ ให้รักษาด้วยการกิน

4. การผ่าตัด MTX ในช่องไขสันหลัง:

ขนาดยา: อายุ:

6 มก. / 0-1 ปี

8 มก. / 1-2 ปี

10 มก. / 2-3 ปี

12 มก. / 3 ปี

+ Depomedrol 20 มก. หรือเดกซ่าในขนาดที่เหมาะสม

4. รูปแบบการบำบัดทางช่องไขสันหลัง:

• เมื่อระบบประสาทส่วนกลางมีส่วนเกี่ยวข้อง:
  • สัปดาห์ละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 2 สัปดาห์
  • สัปดาห์ละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 1 สัปดาห์
  • ต่อไปให้ปรับเปลี่ยนตามการตอบสนอง โดยตามกฎแล้ว จะเป็นสัปดาห์ละครั้งจนถึง HSCT
• ในกรณีที่ไม่มีการมีส่วนร่วมของ CNS:
  • ทุกๆ 6 สัปดาห์ จนถึง HSCT
  • การบำบัดผ่านทางช่องไขสันหลังจะต้องหยุดลงหากไม่มีการวางแผนทำ HSCT ในอนาคตอันใกล้นี้
  • ฉีดไอทีไม่เกิน 8 ครั้ง

ในปี 2002 International Society for the Study of Histiocytic Diseases ได้สรุปผลของโปรโตคอลดังกล่าว ในผู้ป่วย 88 รายจาก 113 รายที่วิเคราะห์ พบว่าการบำบัดมีประสิทธิผล โดยผู้ป่วยรอดชีวิตจนกระทั่งได้รับ HSCT หรืออยู่ในระยะสงบของโรคเมื่อถึงเวลาสังเกตอาการครั้งสุดท้าย Chardin M และคณะ (กลุ่มนักวิจัยชาวฝรั่งเศสที่นำโดย A. Fischer จากโรงพยาบาล Necker-Enfants Malades) ได้เผยแพร่ข้อมูลที่น่าประทับใจในปี 2006 เกี่ยวกับการวิเคราะห์ผลของ HSCT ในผู้ป่วย 48 รายที่มี HLH จากผู้บริจาคที่เกี่ยวข้องและผู้บริจาคทางเลือก ซึ่งดำเนินการในศูนย์ของผู้ป่วย อัตราการรอดชีวิตโดยรวมอยู่ที่ 58.5% (ระยะเวลาติดตามผลเฉลี่ย 5.8 ปี ระยะเวลาติดตามผลสูงสุด 20 ปี) ตามรายงานของผู้เขียน ผู้ป่วยในระยะที่โรคดำเนินอยู่ซึ่งได้รับ HSCT จากผู้บริจาคที่มีโครโมโซมคู่เดียวกันมีแนวโน้มว่าจะมีอาการแย่ลง เนื่องจากในสภาวะเช่นนี้ HLH มักมีความถี่ของการปฏิเสธการปลูกถ่ายที่สูงกว่า ผู้ป่วย 12 รายได้รับการปลูกถ่าย 2 ครั้ง แต่ละครั้งเกิดจากการปฏิเสธ (n = 7) หรือการสูญเสียกราฟต์รองที่นำไปสู่การกำเริบของ HLH (n < 5) ผู้ป่วยทุกรายที่มีไคเมอริซึมจากผู้บริจาค >20% (โดยเม็ดเลือดขาว) สามารถหายจากโรคได้อย่างเสถียร นอกจากนี้ ยังเน้นย้ำซ้ำแล้วซ้ำเล่าก่อนหน้านี้ว่าสำหรับผู้ป่วย HLH (ซึ่งต่างจากข้อบ่งชี้อื่นๆ ส่วนใหญ่สำหรับ HSCT) ไคเมอริซึมแบบผสมก็เพียงพอที่จะรักษาการหายจากโรคและป้องกันการกำเริบของลิมโฟไซต์/กลุ่มอาการกระตุ้นแมคโครฟาจ สำหรับผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นภายหลังหลัง HSCT ผู้ป่วยที่รอดชีวิตเพียง 2 รายจาก 28 ราย (7%) มีอาการทางระบบประสาทเล็กน้อย การศึกษานี้ยืนยันความคิดเห็นของแพทย์ที่ว่า HSCT เป็นวิธีการบำบัด HLH แบบรุนแรงเพียงวิธีเดียวในปัจจุบัน ไม่ว่าจะมีหรือไม่มี "อุดมคติ" เช่น ผู้บริจาคที่เกี่ยวข้องกับ HLA ที่เข้ากันได้กับ HLA